虹膜修復術（虹膜縫合術·瞳孔成形術）

本疾病的要點

• 虹膜修復術是修復先天性虹膜缺損、外傷或白內障術後虹膜損傷的統稱，採用自體虹膜縫合和成形術。
• 主要術式使用聚丙烯縫線，透過虹膜伸展、穿線、打結三個步驟進行。
• 代表性的打結方法有Siepser滑結法²⁾、McCannel法³⁾和單次通過四結（SFT）法⁴⁾三種。
• 如果虹膜組織足夠殘留，則選擇虹膜縫合術。廣泛損傷或虹膜萎縮的病例適用人工虹膜裝置。
• 帶虹膜的人工水晶體和人工虹膜目前在日本尚未獲得藥事核准，虹膜縫合術不需要特殊器械，是一種容易選擇的方法。
• 目標瞳孔大小應設定在抑制畏光和眩光的同時不干擾眼底檢查的範圍。瞳孔過大容易導致高階像差和對比度下降等問題⁵⁾。
• 由IFIS（術中虹膜鬆弛症候群）引起的α₁阻斷劑誘導的虹膜萎縮變性是不可逆的，術前停藥也無法預防。

1. 什麼是虹膜修復術？

虹膜修復術是修復先天性、外傷性或術後虹膜缺損和損傷的外科手術的總稱。本文重點介紹保留患者自身虹膜組織的縫合和成形術（瞳孔成形術、虹膜成形術）。

虹膜修復術和人工虹膜裝置的選擇取決於殘留虹膜組織的數量和品質。如果虹膜組織足夠殘留，則選擇自體虹膜縫合術；對於廣泛虹膜損傷或萎縮無法縫合的病例，適用人工虹膜裝置（參見另一篇文章）。帶虹膜的人工水晶體和人工虹膜目前在日本尚未獲得藥事核准，而虹膜縫合術不需要特殊器械，是一種相對容易選擇的術式。

虹膜損傷的部位分類（AAO PPP）¹⁾：

• 瞳孔緣部（括約肌損傷）：散瞳固定、瞳孔不規則
• 中間部（中周邊缺損）：位於括約肌周邊但未達根部的缺損
• 根部（虹膜根部斷離）：從虹膜根部脫離

流行病學

獨立的流行病學數據不存在。日本每年約進行160萬例白內障手術，虹膜損傷併發症的確切頻率未知，但IFIS的盛行率據報導約佔所有白內障手術的1-2%。

Q 虹膜修復術與人工虹膜裝置有何不同？

A

虹膜修復術是透過縫合和成形患者自身殘留的虹膜組織來重建瞳孔的手術。適用於虹膜組織足夠殘留的情況，無需特殊器械，目前在日本無需使用需要藥事批准的人工裝置即可實施。另一方面，人工虹膜裝置適用於廣泛虹膜損傷或虹膜萎縮無法縫合的病例（包括無虹膜症）。強行縫合只會導致虹膜斷裂並造成不必要的創傷，因此適應症的分支很重要。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

• 畏光及近距離視力障礙：因虹膜缺損或不可逆性散瞳，外界光線直接入射，降低患者滿意度。
• 單眼複視：不規則瞳孔導致光路分散。
• 瞳孔變形及散瞳固定：白內障術後也成為美容問題。
• 視力下降：瞳孔過大時，高階像差和眩光增加，對比敏感度可能下降 ⁵⁾。

臨床所見（依原因分類）

原因	典型發現	併發症
先天性虹膜缺損	下方（顳下側）虹膜缺損，瞳孔緣處最寬	小眼球、白內障、脈絡膜缺損、青光眼、視網膜剝離
外傷性	虹膜撕裂/虹膜根部離斷、前房積血	水晶體脫位、隅角後退、白內障
白內障術後	瞳孔變形/透照不良、虹膜夾持	人工水晶體偏移、角膜內皮損傷
IFIS後遺症	虹膜萎縮、透照性虹膜缺損	麻痺性瞳孔散大、高階像差增加

Q 虹膜損傷的症狀如果置之不理會怎樣？

A

畏光和眩光持續存在，生活品質下降。瞳孔過大時容易產生高階像差和對比度下降⁵⁾。此外，瞳孔不規則會導致單眼複視持續存在。眼底檢查時散瞳困難，可能延誤黃斑和視網膜疾病的早期發現。先天性虹膜缺損中，脈絡膜缺損區內可能發生視網膜裂孔或剝離，因此定期眼底檢查很重要。

3. 原因和風險因素

先天性因素

• 眼杯裂閉合不全（胚胎期發育異常）。眼杯從上方包裹眼球內容物，最終在下方閉合，因此典型缺損位於下方（鼻下側）。
• 也可能作為CHARGE症候群（缺損、心臟缺陷、後鼻孔閉鎖、生長遲緩、生殖器/泌尿系統異常、耳部異常）的症狀之一被發現。
• 併發症：小眼球、小角膜、視神經缺損、白內障、水晶體脫位、青光眼、視網膜剝離。

後天性因素

• 外傷性：鈍挫傷（眼挫傷）、穿孔傷導致虹膜根部斷裂、括約肌斷裂。
• 手術相關¹⁾：
  • 虹膜誤吸（虹膜捲入超音波乳化針頭周圍）。
  • 虹膜脫出至切口（IFIS時或切口構建不良時）。
  • 瞳孔擴張裝置（虹膜鉤、擴張環）導致的過度牽拉或撕裂。
  • 括約肌切開術。
  • 虹膜夾持：人工水晶體脫位至虹膜前，導致瞳孔變形。
• 藥物性IFIS：α₁阻斷劑（坦索羅辛為代表）→瞳孔擴張肌萎縮變性（不可逆）。術前停藥也無法預防。
• 發炎後：葡萄膜炎後的虹膜萎縮和虹膜後粘連。

4. 診斷與檢查方法

虹膜縫合術術前評估所需的檢查如下所示。

檢查	目的	詳細
裂隙燈顯微鏡檢查	評估虹膜缺損	缺損的位置、大小和形態。有無透光性缺損。
眼前段OCT（AS-OCT）	詳細評估虹膜結構和前房角	確認虹膜厚度、缺損範圍及IOL位置。
眼底檢查	評估併發症	確認脈絡膜缺損、視網膜缺損和視神經缺損（先天性病例）。
角膜內皮細胞檢查	術前基線	透過鏡面顯微鏡測量角膜內皮細胞密度
眼壓測量	確認是否合併青光眼	術後眼壓升高風險評估
用藥史收集	確定引起IFIS的藥物	α₁受體阻斷劑（坦索羅辛等）用藥史確認最為重要
全身檢查	確認先天性症候群	評估相關疾病如CHARGE症候群（心臟病、後鼻孔閉鎖、聽力損失）

術前模擬：以虹膜縮縫環為標誌，確認縫合位置，術前評估結紮時虹膜能否無張力地收攏。

5. 標準治療方法

本節是本文的核心部分，詳細描述虹膜縫合術的操作步驟。

5-A. 治療演算法

保守治療

有色隱形眼鏡（美容性CL）

散瞳藥物自然復位（虹膜嵌頓時：嘗試仰臥位自然復位）

觀察（輕度瞳孔變形且症狀輕微時）

虹膜縫合術（瞳孔成形術）

適應症：部分虹膜缺損、麻痺性瞳孔散大（IFIS後遺症或青光眼發作後）、虹膜組織足夠殘留

縫合材料：10-0/9-0聚丙烯（Prolene）縫線

特點：無需特殊器械，在日本易於選擇

人工虹膜裝置（→另文）

適應症：廣泛虹膜損傷、虹膜萎縮無法縫合、先天性無虹膜症

注意：人工虹膜和虹膜固定型IOL目前在日本尚未核准（截至2024年）

強行縫合有虹膜撕裂風險；廣泛損傷病例應考慮人工虹膜裝置

5-B. 虹膜縫合術的操作

縫合材料

• 使用聚丙烯縫線（Prolene）（降解少）
• 10-0或9-0 Prolene：MANI公司IOL縫線帶針、Alcon公司PAIR PAK
• 眼內虹膜縫合時，使用帶細針的非吸收縫線，盡量減少前房內操作，避免接觸角膜內皮和晶狀體¹⁾²⁾

步驟1：虹膜拉伸

• 用OVD（眼用黏彈劑）形成前房後，使用可插入前房的鑷子將虹膜向瞳孔中心方向拉伸
• 推薦鑷子：河合式前囊膜鑷（夾持面平坦→虹膜損傷最小）、MAXGRIP®（Alcon公司）玻璃體鑷
• 帶孔型（如池田式前囊膜鑷）容易造成虹膜損傷，不適用
• 模擬縫合位置，確認結紮時虹膜能否無張力地拉攏
• 注意虹膜根部過度張力：有隅角離斷的風險
• 在麻痺性散瞳病例中，全周拉伸虹膜本身具有瞳孔縮小效果

步驟2：穿線

根據情況從以下三種方法中選擇。

• 長針法：從側切口插入長針，穿刺虹膜近端→遠端
• 迎針法（30G薄壁針）：角膜穿刺→虹膜穿刺→與長針鎖定→拔出。操作性好，準確性高，針孔最小化
• 眼內法（細針）：從側切口將細針放入前房，直接縫合虹膜邊緣。縮短前房內針操作，避免接觸角膜內皮和晶狀體¹⁾²⁾

步驟3：打結

打結方法	原理	特點
Siepser滑結技術2)	僅通過側切口進行。用鉤子或鑷子將虹膜上的縫線拉出形成環，然後將線端穿過環兩次，在眼外打結。	打結位置自由度大。需注意，隨意拉線可能損傷虹膜。
McCannel法3)	從主切口用長針穿刺虹膜兩端和角膜緣，然後在眼外打雙結。	當切口與打結位置接近時易於操作。操作簡單。
SFT法（單次通過四圈）4)	將線端穿過環四次，一次完成打結。	高效，前房內外的打結操作一次完成。

縫合數量與目標瞳孔直徑

• 虹膜部分缺損：在缺損部位縫合1~2針。
• 麻痺性瞳孔縮小：首先縫合6點和12點方向（易於穿線），效果不充分時隨時追加。
• 目標瞳孔直徑：約4mm弱
• 瞳孔過大時，高階像差和對比度下降容易成為問題，因此調整到兼顧症狀和眼底觀察便利性的直徑⁵⁾。
• 外傷眼、視網膜剝離眼：考慮到術後眼底檢查，有時設定為約5mm。

5-C. 虹膜缺損修復術

傳統方法（上方健康瞳孔緣切開或缺損下方單純縫合）常遺留瞳孔不規則或偏位。改良術式有以下方法。

• Cionni法⁶⁾：在缺損內切開瞳孔括約肌，然後縫合鄰近的健康虹膜。提高瞳孔的圓度。
• Ogawa法⁷⁾：在缺損內切除瞳孔括約肌，然後縫合健康虹膜。瞳孔不規則或偏位較少。

5-D. IOL相關虹膜修復

• 瞳孔夾持或囊袋夾持：可通過側切口用鉤或鏟進行復位。
• 虹膜夾持：如果虹膜和IOL沒有粘連，嘗試散瞳加仰臥位自然復位。不成功則進行手術復位。
• 瞳孔夾持復發：如果涉及反向瞳孔阻滯，虹膜切除術有效。
• 即使虹膜切除術後仍復發：也有從鞏膜到對側鞏膜穿過固定線的方法。

5-E. 同時手術的判斷

• 如果IOL植入後，使用縮瞳藥和虹膜牽引仍殘留約6mm以上的散瞳，則考慮同時進行瞳孔成形術。
• 當多重手術使手術複雜化或難以決策時：考慮分期瞳孔成形術
• 外傷後，大約在受傷後2週左右，可進行PEA + IOL植入 + 虹膜縫合的同期手術

5-F. 虹膜縫合的非適應症

對於廣泛虹膜損傷或虹膜萎縮的病例，強行縫合只會導致虹膜撕裂並增加不必要的創傷。此類病例適合人工虹膜裝置，請參考Prosthetic-Iris-Devices文章。

Q 虹膜縫合術能否與白內障手術同時進行？

A

如果IOL植入後使用縮瞳藥和虹膜牽引後仍殘留約6mm以上的散瞳，則適合同期手術進行瞳孔成形。外傷後，大約在受傷後2週左右，可進行PEA + IOL + 虹膜縫合的同期手術。但如果手術複雜或難以決策，選擇分期手術更為安全。

Q 如果虹膜縫合不成功會怎樣？

A

對於廣泛虹膜損傷或嚴重虹膜萎縮的病例，縫合本身可能困難或不可能。強行縫合可能導致虹膜撕裂，進一步損傷虹膜組織。此類病例可選擇植入人工虹膜裝置。在日本，人工虹膜目前尚未核准，因此需要在專業機構進行處理。

6. 病理生理學與詳細發病機制

先天性虹膜缺損的發生機制

視杯從上方包裹應成為眼球內容物的組織，最終在下方閉合。如果胚胎期閉合不全，則會在下方（鼻下側）出現典型的虹膜缺損。可能伴有睫狀體缺損、脈絡膜缺損和視神經缺損。先天性虹膜缺損伴有Zinn小帶缺損時，水晶體不穩定，使白內障手術困難。

外傷性虹膜損傷的機制

鈍挫傷時，眼球變形導致虹膜根部斷離（iridodialysis）和括約肌斷裂。穿通傷時，發生虹膜直接損傷和脫出。

醫源性虹膜損傷的機制 ¹⁾

• 淺前房時虹膜誤吸引、超聲乳化針頭振動引起的虹膜攪動
• 傷口建構不良導致虹膜脫出
• 瞳孔擴張裝置過度拉伸→括約肌撕裂
• 括約肌壞死：可能發生於眼內炎、TASS或眼壓急劇升高時

IFIS的病理生理

α₁腎上腺素受體阻斷劑（如坦索羅辛）可誘發瞳孔開大肌萎縮變性。此變性是不可逆的，術前停藥也無法預防。變性的虹膜脆弱，術中損傷風險高，可能導致術後瞳孔變形。

7. 併發症與預後

術中併發症

• 虹膜根部過度牽拉→出血（多可自行消退）及隅角後退
• 虹膜撕裂（殘留組織過短無法縫合）
• 角膜內皮細胞損傷（長針在前房內操作所致）

術後併發症

• 瞳孔變形殘留或復發
• 眼壓升高
• 角膜內皮細胞計數減少
• 前房炎症
• 縫線暴露或退化（長期）

病例報告的預後數據

• 病例1（眼挫傷，74歲男性）：接受PEA+IOL+虹膜縫合術。術後4個月，視力0.8（矯正1.2），瞳孔直徑約5mm，瞳孔幾乎居中，無畏光。角膜內皮細胞損失率1.8%。
• 病例2（外傷性瞳孔散大，57歲男性）：接受PEA+IOL+虹膜粘連分離+虹膜切開+虹膜縫合術。術後6個月，矯正視力1.0，瞳孔圓形且幾乎居中。

先天性虹膜缺損的預後

視力通常良好，但如果缺損延伸至黃斑，則視力不良。脈絡膜缺損內或邊緣的視網膜裂孔可能導致視網膜剝離，常預後不良。先天性缺損合併白內障時，常伴有小眼球、水晶體懸韌帶缺損和瞳孔散大不良，手術困難。有報告指出，虹膜缺損的改良術式（Cionni法、Ogawa法）可改善瞳孔的圓度和居中程度⁶⁾⁷⁾。

Q 虹膜修復術後視力能改善多少？

A

病例報告顯示術後矯正視力可達1.0至1.2的良好結果。但視力改善程度取決於虹膜損傷的原因、範圍以及合併的眼部疾病（如視網膜疾病、角膜內皮障礙等）。虹膜修復的主要治療效果往往是減輕畏光和眩光、消除單眼複視以及改善外觀，而非視力改善。先天性缺損累及黃斑時，視力改善有限。

8. 參考文獻

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