Irisrekonstruktion (Irisnaht, Pupilloplastik)

Die Irisreparatur ist ein Sammelbegriff für Operationsverfahren, die angeborene, traumatische oder nach Kataraktoperationen entstandene Irisdefekte durch Naht und Plastik des patienteneigenen Irisgewebes reparieren.
Die wichtigsten Verfahren verwenden Prolene- (Polypropylen-) Faden und werden in drei Schritten durchgeführt: Irisdehnung, Fadendurchzug und Knoten.
Die drei repräsentativen Knotenmethoden sind die Siepser-Slipknot-Methode²⁾, die McCannel-Methode³⁾ und die SFT-Methode (Single-Pass Four-Throw)⁴⁾.
Wenn ausreichend Irisgewebe vorhanden ist, wird die Irisnaht gewählt. Bei ausgedehnten Schäden oder Irisatrophie ist ein künstliches Irisimplantat indiziert.
IOL mit Irisblende und künstliche Iris sind derzeit in Japan nicht zugelassen, und die Irisnaht ist eine leicht zugängliche Methode, da sie keine speziellen Instrumente erfordert.
Der angestrebte Pupillendurchmesser wird so eingestellt, dass Photophobie und Blendung unterdrückt werden, ohne die Fundusbeobachtung zu behindern. Eine zu große Pupille neigt zu höheren Aberrationen und Kontrastminderung⁵⁾.
Die durch α1-Blocker induzierte Irisatrophie und -degeneration beim IFIS (Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom) ist irreversibel und kann auch durch präoperatives Absetzen des Medikaments nicht verhindert werden.

1. Was ist eine Irisreparatur?

Die Irisreparatur (iris repair surgery) ist ein Sammelbegriff für Operationsverfahren, die angeborene, traumatische oder postoperative Irisdefekte oder -schäden chirurgisch reparieren. Dieser Artikel konzentriert sich auf Naht- und Plastikverfahren unter Erhaltung des patienteneigenen Irisgewebes (Pupilloplastik, Iridoplastik).

Die Indikation für eine Irisreparatur im Vergleich zu einem künstlichen Irisimplantat hängt von der Menge und Qualität des verbleibenden Irisgewebes ab. Wenn ausreichend Irisgewebe vorhanden ist, wird die Eigenirisnaht gewählt; bei ausgedehnten Schäden oder Atrophie, die eine Naht unmöglich machen, ist ein künstliches Irisimplantat (siehe separater Artikel) indiziert. IOL mit Irisblende und künstliche Iris sind derzeit in Japan nicht zugelassen, und die Pupilloplastik durch Irisnaht, die keine speziellen Instrumente erfordert, ist ein relativ leicht zugängliches Verfahren.

Klassifikation von Irisverletzungen nach Lokalisation (AAO PPP) ¹⁾:

Pupillenrand (Sphinkterschaden): fixierte Mydriasis, unregelmäßige Pupille
Mittelzone (mittelperiphere Defekte): Defekt jenseits des Sphinkters, aber nicht bis zur Iriswurzel reichend
Iriswurzel (Iridodialyse): Abriss an der Iriswurzel

Epidemiologie

Es gibt keine unabhängigen epidemiologischen Daten. In Japan werden jährlich etwa 1,6 Millionen Kataraktoperationen durchgeführt; die genaue Häufigkeit von Irisverletzungen als Komplikation ist unbekannt, aber die Prävalenz des IFIS wird mit etwa 1–2 % aller Kataraktoperationen angegeben.

Q Was ist der Unterschied zwischen Irisrekonstruktion und künstlichen Irisimplantaten?

Die Irisrekonstruktion ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem das verbliebene eigene Irisgewebe des Patienten genäht und geformt wird, um die Pupille wiederherzustellen. Sie ist indiziert, wenn ausreichend Irisgewebe vorhanden ist, erfordert keine speziellen Instrumente und kann in Japan ohne Verwendung eines künstlichen Implantats durchgeführt werden, das eine Zulassung benötigt. Künstliche Irisimplantate hingegen sind für ausgedehnte Irisverletzungen oder Irisatrophie (einschließlich Aniridie) indiziert, bei denen eine Naht nicht möglich ist. Ein erzwungenes Nähen könnte die Iris zerreißen und unnötige Traumata verursachen, daher ist die richtige Indikationsstellung wichtig.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Photophobie und Nahsehstörungen: Durch Irisdefekte oder irreversible Mydriasis fällt direkt Außenlicht ein, was die Patientenzufriedenheit verringert
Monokulare Diplopie: Streuung des Lichtwegs durch unregelmäßige Pupille
Pupillendeformität und fixierte Mydriasis: kann auch ein kosmetisches Problem nach Kataraktoperation sein
Sehverschlechterung: Eine zu große Pupille kann höhere Aberrationen und Blendung verstärken und die Kontrastempfindlichkeit verringern ⁵⁾

Klinische Befunde (nach Ursache)

Ursache	Typische Befunde	Komplikationen
Angeborenes Kolobom	Unterer (inferotemporal) Irisdefekt, am Pupillenrand am breitesten	Mikrophthalmus, Katarakt, Aderhautkolobom, Glaukom, Netzhautablösung
Traumatisch	Irisriss, Iridodialyse, Hyphäma	Linsenluxation, Zyklodialyse, Katarakt
Nach Kataraktoperation	Pupillendeformität, schlechte Transparenz, Iris-Capture	IOL-Dezentrierung, Hornhautendothelschaden
IFIS-Folgen	Irisatrophie, durchscheinender Irisdefekt	Paralytische Mydriasis, Zunahme höherer Aberrationen

Q Was passiert, wenn die Symptome einer Irisverletzung ignoriert werden?

Photophobie und Blendung bleiben bestehen und die Lebensqualität nimmt ab. Bei einer zu großen Pupille treten leicht höhere Aberrationen und Kontrastminderung auf ⁵⁾. Auch eine monokulare Diplopie durch eine unregelmäßige Pupille bleibt bestehen. Die Fundusuntersuchung wird durch erschwerte Pupillenerweiterung beeinträchtigt, was die Früherkennung von Makula- und Netzhauterkrankungen verzögern kann. Bei angeborenem Kolobom können Netzhautrisse und -ablösungen im Bereich des Aderhautdefekts auftreten, weshalb regelmäßige Fundusuntersuchungen wichtig sind.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Angeborene Faktoren

Unvollständiger Verschluss der Augenbecherspalte (embryonale Entwicklungsstörung). Der Augenbecher umschließt den Augeninhalt von oben nach unten und schließt sich schließlich unten, sodass der typische Defekt unten (nasal unten) liegt.
Kann auch als Symptom des CHARGE-Syndroms (Kolobom, Herzfehler, Choanalatresie, Wachstumsverzögerung, Genital-/Harnwegsanomalien, Ohrfehlbildungen) entdeckt werden.
Komplikationen: Mikrophthalmie, Mikrokornea, Sehnervkolobom, Katarakt, Linsenluxation, Glaukom, Netzhautablösung.

Erworbene Faktoren

Traumatisch: stumpfes Trauma (Augenprellung), Iridodialyse durch perforierendes Trauma, Sphinkterriss.
Operationsbedingt ¹⁾ :
- Versehentliches Ansaugen der Iris (Irisverfangen um die Phakospitze).
- Irisprolaps in die Inzision (bei IFIS oder schlechtem Wundverschluss).
- Übermäßige Dehnung oder Riss durch Pupillenerweiterungsvorrichtungen (Iris-Haken, Ringe).
- Sphinkterotomie.
- Iris-Capture: Die IOL tritt vor die Iris aus und verursacht eine Pupillendeformität.
Medikamenteninduziertes IFIS: α1-Blocker (Tamsulosin als Hauptvertreter) → atrophische Degeneration des Pupillendilatatormuskels (irreversibel). Präoperatives Absetzen des Medikaments kann nicht verhindern.
Postentzündlich: Irisatrophie und hintere Synechien nach Uveitis.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die für die präoperative Beurteilung der Irisnaht erforderlichen Untersuchungen sind unten aufgeführt.

Untersuchung	Ziel	Details
Spaltlampenuntersuchung	Beurteilung des Irisdefekts	Lage, Größe und Form des Defekts. Vorhandensein von Transilluminationsdefekten.
Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT)	Detaillierte Beurteilung der Irisstruktur und des Kammerwinkels	Bestätigung der Irisdicke, des Defektausmaßes und der IOL-Position.
Fundusuntersuchung	Beurteilung von Komplikationen	Bestätigung von Aderhautkolobom, Netzhautkolobom und Sehnervkolobom (bei angeborenen Fällen).
Untersuchung der Hornhaut-Endothelzellen	Präoperativer Ausgangswert	Messung der Hornhaut-Endothelzelldichte mittels Spekularmikroskopie
Augeninnendruckmessung	Bestätigung eines begleitenden Glaukoms	Risikobewertung eines postoperativen Augeninnendruckanstiegs
Erhebung der Medikamentenanamnese	Identifizierung von IFIS-auslösenden Medikamenten	Die Überprüfung der Einnahme von α₁-Blockern (Tamsulosin etc.) ist von größter Bedeutung
Systemische Untersuchung	Bestätigung angeborener Syndrome	Beurteilung assoziierter Erkrankungen (Herzerkrankungen, Choanalatresie, Schwerhörigkeit) wie beim CHARGE-Syndrom

Präoperative Simulation: Unter Verwendung des Iris-Cerclage-Rings als Marker die Position der Nahtstellen bestätigen und präoperativ beurteilen, ob die Iris beim Knoten ohne Schwierigkeiten zusammengeführt werden kann.

5. Standardbehandlung

Dieser Abschnitt ist der Kern dieses Artikels und beschreibt die Technik der Irisnaht im Detail.

5-A. Behandlungsalgorithmus

Konservative Behandlung

Kosmetische Kontaktlinsen (cosmetic CL)

Spontanreposition durch Mydriatika (bei Iris-Capture: Versuch der Spontanreposition in Rückenlage)

Beobachtung (bei leichter Pupillendeformität mit geringen Symptomen)

Irisnaht (Pupilloplastik)

Indikationen : partielles Iriskolobom, paralytische Mydriasis (IFIS-Folgen, nach Glaukomanfall), ausreichendes Irisgewebe vorhanden

Nahtmaterial : 10-0/9-0 Polypropylen (Prolene) Faden

Merkmale : kein spezielles Instrument erforderlich, in Japan leicht verfügbar

Künstliche Iris-Implantate (→ separater Artikel)

Indikationen : ausgedehnter Irisschaden, Irisatrophie mit nicht möglicher Naht, kongenitale Aniridie

Hinweis : In Japan sind künstliche Iris und Iris-IOL derzeit nicht zugelassen (Stand 2024)

Erzwungene Naht birgt das Risiko eines Irisrisses; bei ausgedehnten Schäden künstliche Iris-Implantate in Betracht ziehen

5-B. Technik der Irisnaht

Nahtmaterial

Prolene-Faden (Polypropylen-Faden) verwenden (geringe Degradation)
10-0 oder 9-0 Prolene-Faden: Manny IOL-Nahtfaden mit Nadel, Alcon PAIR PAK
Bei der intraokularen Irisnaht einen nicht resorbierbaren Faden mit feiner Nadel verwenden, um Manipulationen in der Vorderkammer zu minimieren und den Kontakt mit Hornhautendothel und Linse zu vermeiden¹⁾²⁾

Schritt 1: Irisdehnung

Nach Bildung der Vorderkammer mit OVD (ophthalmisches Viskoelastikum) die Iris mit einer in die Vorderkammer einführbaren Pinzette in Richtung Pupillenzentrum dehnen
Empfohlene Pinzetten: Kawai-Vorderkapselpinzette (flache Greiffläche → minimale Irisschädigung), MAXGRIP® (Alcon) Glaskörperpinzette
Pinzetten mit Loch (z. B. Ikeda-Vorderkapselpinzette) sind ungeeignet, da sie leicht Irisschäden verursachen
Die Nahtposition simulieren und prüfen, ob die Iris beim Knoten ohne übermäßige Spannung zusammengebracht werden kann
Achtung vor übermäßiger Spannung an der Iriswurzel: Risiko einer Kammerwinkeldissoziation
Bei paralytischer Mydriasis hat die Dehnung der Iris über den gesamten Umfang einen pupillenverengenden Effekt

Schritt 2: Fadendurchzug

Je nach Situation eine der folgenden drei Methoden wählen.

Lange Nadel-Methode: Eine lange Nadel durch einen Seitenport einführen und die Iris vom proximalen zum distalen Ende punktieren
Empfangsnadel-Methode (30-Gauge-Dünnnadel): Hornhautpunktion → Irispunktion → mit langer Nadel verriegeln → herausziehen. Gute Handhabung und hohe Genauigkeit. Das Nadeloch kann minimiert werden
Intraokulare Methode (Dünnnadel): Eine dünne Nadel durch einen Seitenport in die Vorderkammer einführen und den Irisrand direkt nähen. Die Nadelmanipulation in der Vorderkammer kurz halten und Kontakt mit Hornhautendothel und Linse vermeiden¹⁾²⁾

Schritt 3: Knoten

Knotenmethode	Prinzip	Merkmale
Siepser-Slipknot-Technik²⁾	Nur über Seitenportale durchgeführt. Der Faden auf der Iris wird mit einem Haken/einer Pinzette herausgezogen, um eine Schlaufe zu bilden → das Ende wird zweimal durch die Schlaufe geführt und außerhalb des Auges geknotet	Hohe Freiheit bei der Knotenposition. Vorsicht: unkontrolliertes Ziehen am Faden kann die Iris verletzen
McCannel-Methode³⁾	Eine lange Nadel durchsticht beide Irisenden und den Limbus durch den Hauptschnitt → doppelter Knoten außerhalb des Auges	Einfach durchzuführen, wenn Schnitt und Knotenposition nahe beieinander liegen. Einfache Handhabung
SFT-Methode (Single-Pass Four-Throw)⁴⁾	Das Ende wird viermal durch die Schlaufe geführt, um den Knoten in einem Durchgang zu vollenden	Effizient, da der Knotenvorgang innerhalb und außerhalb der Vorderkammer in einem Schritt erfolgt

Anzahl der Nähte und angestrebter Pupillendurchmesser

Irispartialdefekt: 1–2 Nähte an der Defektstelle
Paralytische Pupillenverengung: Zuerst bei 6 und 12 Uhr nähen (einfach zu fädeln), bei unzureichender Wirkung nach Bedarf ergänzen
Zielpupillendurchmesser: etwa 4 mm
Eine zu große Pupille neigt zu höheren Aberrationen und Kontrastminderung, daher auf einen Durchmesser einstellen, der Symptome und Fundusuntersuchbarkeit vereinbart⁵⁾
Traumatisches Auge / Netzhautablösungsauge: Manchmal auf etwa 5 mm eingestellt, um die postoperative Fundusuntersuchung zu erleichtern

5-C. Reparatur des Iriskoloboms

Herkömmliche Methoden (Inzision des oberen gesunden Pupillenrands oder einfache Naht unterhalb des Koloboms) hinterlassen oft Pupillenunregelmäßigkeiten und -dezentrierung. Modifizierte Techniken umfassen die folgenden.

Cionni-Methode⁶⁾: Inzision des Pupillensphinkters innerhalb des Koloboms → Naht der angrenzenden gesunden Iris. Verbessert die Pupillenrundheit
Ogawa-Methode⁷⁾: Resektion des Pupillensphinkters innerhalb des Koloboms → Naht der gesunden Iris. Weniger Pupillenunregelmäßigkeit und -dezentrierung

5-D. IOL-bezogene Irisreparatur

Pupilleneinfang / Kapselsackeinfang: Reposition mit Haken/Spatel über Seitenport möglich
Iris-Capture: Wenn Iris und IOL nicht verklebt sind, spontane Reposition durch Mydriasis + Rückenlage versuchen. Gelingt dies nicht, operative Reposition
Rezidiv eines Pupilleneinfangs: Bei umgekehrtem Pupillarblock ist Iridektomie wirksam
Bei Rezidiv trotz Iridektomie: Auch Methode, einen Haltefaden von Sklera zur kontralateralen Sklera zu führen

5-E. Entscheidung zur simultanen Operation

Wenn nach IOL-Insertion durch Miotikum und Iriszug eine Pupillenerweiterung von etwa 6 mm oder mehr verbleibt, simultane Pupilloplastik erwägen
Bei Mehrfachoperationen, die komplex werden, oder bei Entscheidungsunsicherheit: Zweizeitige Pupilloplastik in Betracht ziehen
Nach einem Trauma kann etwa 2 Wochen nach der Verletzung eine gleichzeitige Operation mit PEA + IOL-Implantation + Irisnaht durchgeführt werden

5-F. Nicht-Indikationen für Irisnaht

Bei ausgedehnten Irisschäden oder atrophischer Iris kann eine erzwungene Naht zu einem Irisriss und unnötiger Morbidität führen. Diese Fälle sind für künstliche Irisimplantate geeignet; siehe den Artikel Prosthetic-Iris-Devices.

Q Kann eine Kataraktoperation gleichzeitig mit einer Irisnaht durchgeführt werden?

Wenn nach IOL-Implantation trotz Miotika und Iriszug eine Mydriasis von etwa 6 mm oder mehr bestehen bleibt, ist eine gleichzeitige Pupilloplastik indiziert. Nach einem Trauma kann etwa 2 Wochen nach der Verletzung eine gleichzeitige Operation mit PEA + IOL + Irisnaht durchgeführt werden. Wenn die Operation jedoch komplex wird oder Unsicherheit besteht, ist eine zweizeitige Operation sicherer.

Q Was passiert, wenn die Irisnaht nicht gelingt?

Bei ausgedehnten Irisschäden oder schwerer Irisatrophie kann die Naht selbst schwierig oder unmöglich sein. Eine erzwungene Naht kann zu einem Irisriss und weiterer Schädigung des Irisgewebes führen. In solchen Fällen ist die Implantation einer künstlichen Iris eine Option. Da die künstliche Iris in Japan derzeit nicht zugelassen ist, ist eine Behandlung in spezialisierten Einrichtungen erforderlich.

6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese

Pathogenese des angeborenen Iriskoloboms

Der Augenbecher umschließt das Gewebe, das den Augeninhalt bilden soll, indem er es von oben einwickelt und sich schließlich unten schließt. Wenn dieser Verschluss in der Embryonalzeit unvollständig ist, entsteht ein typisches Iriskolobom unten (nasal inferior). Es kann mit Ziliarkörperkolobom, Aderhautkolobom oder Sehnervkolobom einhergehen. Bei angeborenem Iriskolobom mit Zonuladefekt wird die Linse instabil, was die Kataraktoperation erschwert.

Mechanismus traumatischer Irisschäden

Bei stumpfem Trauma kommt es durch Augenverformung zu einer Iridodialyse oder einem Sphinkterriss. Bei perforierendem Trauma kommt es zu einer direkten Schädigung oder einem Prolaps der Iris.

Mechanismus iatrogener Irisschäden¹⁾

Unbeabsichtigte Irisaspiration bei flacher Vorderkammer, Irisagitation durch Phakospitzenvibration
Irisprolaps aufgrund schlechter Wundkonstruktion
Übermäßige Dehnung des Pupillenerweiterungsgeräts → Sphinktereinriss
Sphinkternekrose: Kann bei Endophthalmitis, TASS oder plötzlichem Augeninnendruckanstieg auftreten

Pathophysiologie des IFIS

α₁-Adrenozeptor-Antagonisten (z. B. Tamsulosin) induzieren eine atrophische Degeneration des Pupillendilatatormuskels. Diese Degeneration ist irreversibel und kann auch durch präoperatives Absetzen des Medikaments nicht verhindert werden. Die degenerierte Iris ist fragil und birgt ein hohes Risiko für intraoperative Verletzungen, die zu einer Pupillendeformität nach Irisverletzung führen können.

7. Komplikationen und Prognose

Intraoperative Komplikationen

Übermäßiger Zug an der Iriswurzel → Blutung (meist spontan rückläufig) und Kammerwinkeldialyse
Irisruptur (verbleibendes Gewebe zu kurz, um Naht zu halten)
Schädigung der Hornhautendothelzellen (durch Manipulation der langen Nadel in der Vorderkammer)

Postoperative Komplikationen

Persistenz oder Rezidiv der Pupillendeformität
Augeninnendruckerhöhung
Abnahme der Hornhautendothelzellzahl
Entzündung der Vorderkammer
Exposition oder Degradation des Nahtmaterials (langfristig)

Prognosedaten aus Fallberichten

Fall 1 (Augenprellung, 74-jähriger Mann): PEA + IOL + Irisnaht. Nach 4 Monaten Sehschärfe 0,8 (korrigiert 1,2), Pupillendurchmesser ca. 5 mm, Pupille nahezu zentriert, keine Photophobie. Endothelzellverlustrate 1,8 %
Fall 2 (traumatische Pupillenverlagerung, 57-jähriger Mann): PEA + IOL + Iris-Synechien-Lösung + Iridotomie + Irisnaht. Nach 6 Monaten korrigierte Sehschärfe 1,0, Pupille rund und nahezu zentriert

Prognose des angeborenen Iriskoloboms

Die Sehschärfe ist oft gut, wird jedoch schlecht, wenn das Kolobom die Makula einbezieht. Eine Netzhautablösung kann durch Netzhautrisse innerhalb oder am Rand des Aderhautkoloboms auftreten, und die Prognose ist oft ungünstig. Wenn bei angeborenem Kolobom eine Katarakt vorliegt, ist die Operation aufgrund von Mikrophthalmie, Fehlen der Zonula Zinnii und schlechter Pupillenerweiterung oft schwierig. Verbesserte Techniken für das Iriskolobom (Cionni-Methode, Ogawa-Methode) wurden berichtet, um die Rundheit und Zentrierung der Pupille zu verbessern⁶⁾⁷⁾.

Q Wie stark verbessert sich die Sehschärfe nach einer Irisreparatur?

Fallberichte zeigen gute Ergebnisse mit einer postoperativen korrigierten Sehschärfe von 1,0 bis 1,2. Das Ausmaß der Sehschärfenverbesserung hängt jedoch von der Ursache und dem Ausmaß der Irisschädigung sowie von begleitenden Augenerkrankungen (Netzhauterkrankungen, Hornhautendothelstörungen usw.) ab. Die Hauptwirkungen der Irisreparatur sind oft die Verringerung von Photophobie und Blendung, das Verschwinden von monokularem Doppelsehen und die kosmetische Verbesserung, eher als die Verbesserung der Sehschärfe. Bei angeborenem Kolobom mit Makulabeteiligung ist die Sehschärfenverbesserung begrenzt.

8. Literaturverzeichnis

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