Pupilleneinklemmung der Intraokularlinse (IOL-Capture)

Auf einen Blick

Die Pupillencapture der Intraokularlinse (IOL-Capture) ist eine postoperative Komplikation der Kataraktoperation, bei der ein Teil der IOL-Optik vor die Iris prolabiert.
Sie tritt häufiger nach extrakapsulärer Fixation, genähter IOL oder intraskleraler Fixation auf, und das Risiko steigt bei gleichzeitiger Gasinjektion während einer Vitrektomie.
Die Inzidenz bei genähter Skleral-IOL wird mit etwa 3,6 % (18 von 495 Augen) angegeben. ⁶⁾
Blendung und Photophobie durch den IOL-Rand sind charakteristisch, die Auswirkung auf den korrigierten Visus ist in der Regel gering.
Die spontane Reposition durch Mydriasis und Rückenlage ist die erste Wahl; bei Rezidiven erfolgt eine operative Reposition oder Laser-Iridotomie.
Ein umgekehrter Pupillarblock kann ein Rezidivfaktor sein, daher sind eine angemessene Beurteilung und Behandlung wichtig.
Wenn der Haptikteil der IOL das Hornhautendothel berührt, ist eine sofortige Reposition erforderlich.

1. Was ist Pupilleneinklemmung der Intraokularlinse?

Den Zustand, bei dem ein Teil des optischen Teils einer nicht vollständig im Kapselsack fixierten Intraokularlinse (IOL) vor die Iris prolabiert, nennt man Pupilleneinklemmung (pupillary capture). Sie tritt häufig nach extrakapsulärer Fixation oder Nahtfixation auf, kann aber auch bei intrakapsulärer Fixation vorkommen, wenn ein nicht von der Vorderkapsel bedeckter Teil vor die Iris tritt. Bekanntlich tritt sie häufig auf, wenn bei einer gleichzeitigen Vitrektomie Gas injiziert wird. Außerdem neigt sie nach IOL-Naht zu Rezidiven, und es wird vermutet, dass ein umgekehrter Pupillarblock (reverse pupillary block) die Ursache sein kann.

Da heutzutage die intrakapsuläre Fixation standardisiert ist, nimmt die Gesamthäufigkeit tendenziell ab, aber bei Fällen mit hinterem Kapselriss oder Kapselverlust nach Naht- oder intrakleraler Fixation bleibt sie ein Problem. Die Inzidenz bei skleral genähten IOL wird mit 18 von 495 Augen (3,6 %) angegeben, ⁶⁾ und in einer Langzeit-Follow-up-Studie zum Einsetzen genähter IOL gleichzeitig mit einer Vitrektomie wurde sie ebenfalls als Spätkomplikation dokumentiert. ¹⁾

Beachten Sie, dass das absichtliche Einführen des optischen Teils der IOL in die hintere Kapselöffnung durch eine hintere kontinuierliche kurvilineare Kapsulotomie (posterior CCC), der sogenannte „posteriore Optic Capture“, ein beabsichtigtes Verfahren zur Verhinderung des Nachstars ist und von der in diesem Artikel behandelten akzidentellen Pupilleneinklemmung unterschieden wird.

Zusammenhang mit UGH-Syndrom

Wenn der Haptikteil (Haptik) der IOL aufgrund extrakapsulärer oder asymmetrischer Fixation in direktem Kontakt mit der Iris oder dem umliegenden Gewebe steht, scheuert der Haptikteil mechanisch an der Iris (Iris-Chafing), wodurch Irispigment freigesetzt wird. Dieses Pigment lagert sich im Trabekelwerk ab und verursacht ein Pigmentglaukom; bei schwerer Irisschädigung können eine Iridozyklitis und eine Vorderkammerblutung auftreten. Diese Reihe von Zuständen wird als Uveitis-Glaukom-Hyphämie (UGH)-Syndrom bezeichnet. Die Fixation einer einteiligen (one-piece) Acryl-IOL im Sulcus ciliaris kann Transilluminationsdefekte, Pigmentdispersion, Augeninnendruckerhöhung, rezidivierende Vorderkammerblutungen und Entzündungen verursachen; daher ist die Insertion in den Sulcus ciliaris kontraindiziert. ⁷⁾

Q Wie lange nach einer Kataraktoperation tritt eine Pupilleneinklemmung auf?

Nach gleichzeitiger Vitrektomie oder Gasinjektion tritt sie häufig früh postoperativ (einige Tage bis Wochen) auf. Nach genähter IOL oder intrakleral fixierter IOL kann sie einige Monate bis Jahre nach der Operation auftreten und neigt zu Rezidiven. In der Studie von Vote et al. wurde sie als Spätkomplikation im Langzeit-Follow-up nach Vitrektomie und genähter IOL berichtet. ¹⁾

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Spaltlampenfotografie, die den vollständig vor die Iris prolabierten und die Pupillenfläche einnehmenden optischen Teil der IOL zeigt

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Spaltlampenfoto: Der optische Teil der IOL ist vollständig über den Irisrand hinaus nach vorne prolabiert, und das Irisgewebe wird hinter den optischen Teil gedrängt. Dies entspricht dem Spaltlampenbefund einer anterioren Irisprolaps des IOL-Optikteils (Pupillenfang), der im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.

Subjektive Symptome

Blendung und Photophobie durch den IOL-Rand : tritt charakteristisch auf, wenn der Rand des optischen Teils im Pupillarbereich freiliegt. Die direkte Auswirkung auf die korrigierte Sehschärfe ist in der Regel gering.
Refraktionsfehler : Durch IOL-Dezentrierung kommt es häufig zu Veränderungen des Astigmatismus und der sphärischen Brechkraft.
Augeninnendruckerhöhung : Wenn der prolabierte optische Teil einen Pupillarblock verursacht, kann der Augeninnendruck ansteigen und Symptome ähnlich einem akuten Winkelblockglaukom hervorrufen.
Sehverschlechterung : In der Regel gering, kann aber bei begleitendem UGH-Syndrom oder zystoidem Makulaödem (CME) auftreten. ⁶⁾
Pupillenabweichung und entrundete Pupille : Durch die Interaktion zwischen IOL und Iris kann sich die Pupillenform verändern.

Klinische Befunde

Anteriorer Irisprolaps des IOL-Optikteils : Bei der Spaltlampenuntersuchung unter Mydriasis gut erkennbar. Ein Teil oder der gesamte optische Teil wird vor der Iris beobachtet.
Veränderung der Vorderkammertiefe : Bei inversem Pupillarblock ist die Vorderkammer tief und die Iris nach hinten gewölbt, ein charakteristischer Befund.
Iris-Transilluminationsdefekte : Zeichen einer Irisabrasion durch die IOL-Stützteile. Als Hinweis auf ein UGH-Syndrom zu prüfen.
Pigmentdispersion und Pigmentablagerungen in der Vorderkammer : Pigmentablagerungen im Trabekelwerk deuten auf ein UGH-Syndrom hin.
Vorderkammerblutung : Kann rezidivierend auftreten.
Hornhautödem : Tritt auf, wenn die IOL-Stützteile das Hornhautendothel berühren.

Q Ist eine Behandlung auch dann erforderlich, wenn die Sehschärfe nicht abnimmt?

Auch wenn die Sehkraft nicht wesentlich beeinträchtigt ist, sollte eine Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn starke Blendung durch den IOL-Rand oder ein erhöhter Augeninnendruck durch Pupillarblock vorliegt. Bei Kontakt des IOL-Stützteils mit dem Hornhautendothel ist eine sofortige Reposition erforderlich; unbehandelt kann eine fortschreitende Hornhautendothelschädigung bis hin zur bullösen Keratopathie führen.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die grundlegende Ursache des Pupilleneinfangs ist, dass die IOL nicht vollständig im Kapselsack fixiert ist. Folgende Risikofaktoren wurden berichtet.

Risikofaktor	Mechanismus
Extrakapsuläre oder asymmetrische Fixation	IOL wird nicht vollständig vom Kapselsack bedeckt
IOL-Ziliarsulkus-Naht	Keine Kapselunterstützung, häufiges Rezidiv
Intrasklerale Fixation (einschließlich Yamane-Methode) ⁸⁾	Keine Kapselunterstützung, verbleibende IOL-Beweglichkeit
Gleichzeitige Gasinjektion bei Vitrektomie	Expansives Gas drückt die IOL nach vorne
Post-Vitrektomie ⁶⁾	Verlust der Glaskörperunterstützung der IOL + schlaffe Iris
Junge Patienten	Hohe Dehnbarkeit der Iris
Einsetzen einer einteiligen Acryl-IOL in den Sulcus ciliaris ⁷⁾	Irisreiben durch die scharfe Vorderkante (kontraindiziert)
Skleranahtposition weniger als 2 mm vom Limbus entfernt ⁶⁾	IOL zu nah an der Iris

In der Studie von Kokame et al. war die Rezidivrate in der Gruppe, in der die Skleranahtposition einheitlich 2 mm hinter dem Limbus lag, signifikant niedriger (p=0,025). ⁶⁾

Q Was ist ein inverser Pupillarblock?

Im Gegensatz zum normalen Pupillarblock übersteigt der Druck in der Vorderkammer den in der Hinterkammer, und der Pupillenrand legt sich dicht an die Vorderfläche der IOL an und wirkt wie ein Ventil. Die Vorderkammer wird tiefer und die Iris wölbt sich nach hinten, ein charakteristischer Befund. Tritt die IOL vor die Iris, wird der Fluss des Kammerwassers von der Vorder- zur Hinterkammer blockiert, der Druck in der Hinterkammer steigt weiter an, und es entsteht ein Teufelskreis. Eine Laser-Iridotomie (LI) ist wirksam, um den Druckgradienten zwischen Vorder- und Hinterkammer zu beseitigen. ²⁾

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Untersuchungsmethode	Bewertungsinhalt	Wichtige Punkte
Spaltlampenmikroskopie	Lagebeziehung zwischen IOL-Optik und Iris	Beurteilung der Abdeckung der Optik unter Mydriasis. Auch Prolaps des Haptikteils in die Vorderkammer prüfen.
Augeninnendruckmessung	Augeninnendruckerhöhung durch Pupillarblock	Notfallbehandlung bei akutem Anstieg
Vorderabschnitts-OCT	Objektive Beurteilung von Vorderkammertiefe, IOL-Position und Iriswölbung	Nützlich zur Beurteilung eines inversen Pupillarblocks
Ultraschallbiomikroskopie (UBM)	Positionsbeziehung zwischen IOL und Ziliarkörper/Ziliarsulcus	Positionskontrolle von genähten oder sklerafixierten IOLs
Endothel-Spiegelmikroskopie der Hornhaut	Hornhautendothelzelldichte	Beurteilung von Endothelschäden durch Kontakt mit dem IOL-Stützteil
Gonioskopie	Beurteilung von Pigmentablagerungen und Irisvordersynechien	Verwendung zur Beurteilung des UGH-Syndroms

Differenzialdiagnose

IOL-Luxation/-Fall: Wenn die IOL vollständig disloziert und in den Glaskörperraum fällt, wird dies als separate Entität behandelt.
UGH-Syndrom: Eine assoziierte Komplikation der Pupillenblockade, kann aber auch ohne Pupillenblockade allein durch IOL-Kontakt auftreten.
IOL-Dezentrierung/-Neigung: Die IOL ist innerhalb des Kapselsacks verschoben, aber ohne Protrusion vor die Iris.
Akuter Winkelblockanfall: Präsentiert sich mit erhöhtem Augeninnendruck, flacher Vorderkammer und fixierter Mydriasis; nach IOL-Operation ist die Abgrenzung zur Pupillenblockade wichtig.

Q Ist eine Vorderabschnitts-OCT zur Diagnose einer Pupillenblockade erforderlich?

Sie ist nicht zwingend erforderlich, wenn die Diagnose an der Spaltlampe klar ist, aber nützlich zur Beurteilung eines inversen Pupillarblocks (Zunahme der Vorderkammertiefe, posteriore Iriswölbung) und zur objektiven Dokumentation der IOL-Position. Insbesondere bei rezidivierenden Fällen hilft die quantitative Beurteilung der IOL-Position mittels Vorderabschnitts-OCT oder UBM bei der Festlegung der Behandlungsstrategie.

5. Standardtherapie

Die Behandlung wird stufenweise je nach Symptomatik, Vorhandensein von Adhäsionen und Rezidivhäufigkeit ausgewählt.

Schritt 1: Konservative Reposition (akuter Beginn, keine Adhäsionen)

Nach Gabe von Mydriatika (1% Tropicamid + 2,5% Phenylephrin) den Patienten in Rückenlage bringen → spontane Reposition versuchen.
Wirksam, wenn Iris und IOL nicht verklebt sind.
Bei IOL-Luxation in die Vorderkammer mit Pupillarblock Mydriatika verwenden (Miotika sind kontraindiziert).

Schritt 2: Operative Reposition (bei fehlgeschlagener spontaner Reposition)

Über einen Seitenport den optischen Teil der IOL mit einem Haken oder Spatel hinter die Iris reponieren.
Der Eingriff ist einfach, wenn Iris und Kapsel nicht stark verklebt sind.
Ambulante 30G-Nadel-Parazentese-Technik: Unter Tropfanästhesie Vorderkammerpunktion und Injektion von Viskoelastikum, um die IOL nach hinten zu drücken. Kokame et al. behandelten 18 von 495 Augen (3,6%) mit Pupilleneinklemmung durch 54 ambulante Eingriffe, alle ohne Verlegung in den Operationssaal. ⁶⁾

Schritt 3: Rezidivprophylaxe (Rezidive nach genähter IOL)

Nach IOL-Naht oder intrakleraler Fixation ist die Optik nicht von der Kapsel bedeckt, was wiederholte Pupilleneinklemmungen begünstigt.

Laser-Iridotomie (LI / Iridektomie) : Beseitigt den Druckunterschied zwischen Vorder- und Hinterkammer bei inversem Pupillarblock. Schwer zu entscheiden, aber manchmal wirksam. ²⁾
Fadenspannungsmethode (Haltefaden) : Bei Rezidiv nach LI Erwägung eines Fadens, um die anteriore Herniation der IOL zu verhindern. Lin et al. berichteten über eine rechteckige Schlingennaht, Kim et al. über die Tram-Track-Nahttechnik. ^3,4)
Iris-Sphinkternaht / Zusatznaht : Bei wiederholten Rezidiven Verkleinerung des Pupillendurchmessers oder des vorderen Durchtrittswegs der IOL, um die Herniation der Optik zu verhindern. Auch die Rezidivunterdrückung durch geflanschte Polypropylennaht wurde berichtet. ⁵⁾

Schritt 4: IOL-Austausch (irreponible oder schwere Fälle)

Nur bei signifikanter Sehverschlechterung durchführen (invasiver Eingriff).
Bei starker Verklebung von Iris und Kapsel oder wiederholter Vorderkammerluxation der IOL ist eine alleinige Reposition schwierig und ein IOL-Austausch erforderlich.
Wenn die Haptiken in die Vorderkammer ragen und das Hornhautendothel berühren, so schnell wie möglich reponieren.
Fixationsmethode beim Austausch: Die Sulcus-fixation einer 3-teiligen IOL mit Erhalt der vorderen Kapsulorhexis und Optic-Capture bietet bessere Stabilität. ⁷⁾

Behandlung	Indikation	Bemerkungen
Mydriasis + Rückenlage	Akuter Beginn, keine Adhäsionen	Erste Wahl. Miotika sind kontraindiziert
Reposition mit Haken/Spatel	Fälle, in denen eine spontane Reposition nicht möglich ist	Durchführung über einen Seitenport
30G-Nadel-Parazentese⁶⁾	Ambulante Reposition	Unter Tropfanästhesie, kein Operationssaal erforderlich
Laser-Iridotomie²⁾	Verdacht auf inversen Pupillarblock	Beseitigt den Druckunterschied zwischen Vorder- und Hinterkammer
Transsklerale Nahttechnik^{3, 4)}	Fälle mit Rezidiv nach Laser-Iridotomie	Skleral fixierender Faden
Irisraffnaht und zusätzliche Naht⁵⁾	Wiederholtes Rezidiv	Anpassung von Pupillendurchmesser und Durchgang
IOL-Austausch⁷⁾	Irreponible oder schwere Fälle	Nur bei signifikanter Sehfunktionsminderung

Präventionsmaßnahmen

Fixationsposition der skleral genähten IOL: Die Fixation 2 mm hinter dem Limbus reduziert Rezidive signifikant (p=0,025).⁶⁾
Optik-Capture bei Ziliarsulkusfixation: Wenn die vordere Kapsulorhexis erhalten ist, verbessert das Einklemmen der Optik in die CCC-Öffnung die Stabilität der IOL.⁷⁾
Keine einteilige Acryl-IOL in den Ziliarsulkus einsetzen (Risiko von Irisreiben und UGH-Syndrom).⁷⁾

Q Was tun bei wiederholten Rezidiven?

Nach genähter IOL oder intrakleraler Fixation treten häufig Rezidive auf. Versuchen Sie zunächst eine Laser-Iridotomie zur Lösung des inversen Pupillarblocks²⁾. Bei anhaltenden Rezidiven behandeln Sie mit einer Fadenspannungsmethode^3,4) oder einer zusätzlichen Naht⁵⁾, um ein Vorfallen der IOL vor die Iris zu verhindern. Eine ambulante Parazentese mit einer 30G-Nadel kann die IOL manchmal ohne Verlegung in den OP reponieren⁶⁾.

6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen

1. Physikalische Instabilität durch schlechte IOL-Fixation

Wenn die IOL nicht vollständig im Kapselsack fixiert ist, führt Augenbewegung, Lidschlag und Positionswechsel zu einer anteroposterioren Bewegung der IOL. Bei extrakapsulärer Fixation liegen die Haptiken im Ziliarsulkus und die Optik direkt hinter der Iris, was zu einer unzureichenden Abdeckung durch die Vorderkapsel führt. Eine geringe anteriore Verschiebung kann dazu führen, dass die Optik über die Iris hinaus prolabiert.

2. Vorwärtsdrängung durch Glaskörpergas

Bei einer gleichzeitigen Vitrektomie mit Gasinjektion drückt das expandierende Gas die IOL nach vorne, sodass der optische Teil die Pupillenebene überquert und vor die Iris prolabiert. Nach Absorption des Gases reponiert sich die IOL, aber bei unzureichender Kapselunterstützung neigt sie zu Rezidiven.

3. Iriserschlaffung nach Vitrektomie

Nach Entfernung des Glaskörpers geht die glaskörperbedingte Unterstützung der IOL verloren, und sie wird instabil. Ohne Linsenkapsel kommt es zu einer Erschlaffung der Iris (Iridodonesis / flaccid Iris), wodurch die anteroposteriore Beweglichkeit der Iris zunimmt. Infolgedessen kann der optische Teil bei Pupillenerweiterung leicht vor die Iris prolabieren. ⁶⁾

4. Umgekehrter Pupillarblock (reverse pupillary block)

Wenn der Vorderkammerdruck den Hinterkammerdruck übersteigt, legt sich der Pupillenrand dicht an die Vorderfläche der IOL an und wirkt wie ein Ventil (umgekehrter Pupillarblock). Durch das Vorfallen der IOL vor die Iris wird der Kammerwasserfluss von der Vorder- in die Hinterkammer blockiert, was den Hinterkammerdruck weiter erhöht – ein Teufelskreis. Es zeigt sich eine tiefe Vorderkammer und eine nach hinten gewölbte Iris als charakteristischer Befund. ²⁾

5. Pathomechanismus des UGH-Syndroms

Durch mechanische Reibung der IOL-Stützteile an der Iris wird Irispigment freigesetzt. Das Pigment lagert sich im Trabekelwerk ab und verursacht ein Pigmentglaukom; die anhaltende Reibung führt zu Iridozyklitis und Vorderkammerblutung, was zum UGH-Syndrom fortschreitet.

6. Einfluss von IOL-Material und -Design

Bei der Ziliarsulkusfixation einer einteiligen Acryl-IOL kann die scharfe vordere Kante (sharp anterior optic/haptic edge) zu Iris-Transilluminationsdefekten und Pigmentdispersion führen. ⁷⁾ Dreiteilige IOLs haben einen hinteren Haptikwinkel und ein geringeres Risiko einer Irisreibung bei Sulcusfixation. Ein ausreichender Optikdurchmesser (≥6,0 mm) und eine angemessene Haptiklänge tragen zur Stabilität der Sulcusfixation bei.

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven

Entwicklung ambulanter Repositionstechniken

Die 30G-Nadel-Parazentese-Technik nach Kokame et al. (2022) behandelte 18 von 495 Augen (3,6 %) mit Pupilleneinklemmung in 54 ambulanten Eingriffen. Alle Fälle wurden schmerzfrei unter Tropfanästhesie durchgeführt und stellen eine wirksame Alternative dar, selbst wenn der Zugang zum Operationssaal eingeschränkt ist. Es wurde auch gezeigt, dass die Platzierung der Skleranaht 2 mm hinter dem Limbus die Rezidivrate signifikant senkt (p = 0,025), was die Bedeutung der Optimierung der intraoperativen Fixationsposition als Präventionsstrategie unterstreicht. ⁶⁾

Fortschritte der intrascleralen Fixation

Die Yamane-Methode (Flanged Intrascleral Fixation, 2017) ist eine Technik mit zwei Nadeln, bei der die IOL-Haptik in der Sklera fixiert wird. Der Vorteil gegenüber der herkömmlichen Nahtmethode besteht darin, dass das Risiko von Naht erosion und -bruch vermieden wird. Da jedoch wie bei der Nahtmethode keine Kapselunterstützung vorhanden ist, besteht weiterhin das Risiko eines Pupillenfangs. ⁸⁾ Das Konzept der nahtlosen intrascleralen Fixation wurde erstmals von Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾ berichtet, und Agarwal (2008) ¹⁰⁾ beschrieb eine nahtlose Fixationsmethode mit Fibrinkleber. Die Inzidenz des Pupillenfangs und der Vergleich mit der Nahtmethode sind Gegenstand zukünftiger Untersuchungen.

Optimierung der Position der Skleralnaht

Es wurde gezeigt, dass die Fixation 2 mm hinter dem Limbus das Wiederauftreten eines Pupillenfangs signifikant reduziert (p = 0,025), und die Datensammlung zur Standardisierung der optimalen Fixationsposition ist wünschenswert. ⁶⁾

Q Tritt ein Pupillenfang bei der intrascleralen Fixation (Yamane-Methode) seltener auf?

Die intrasclerale Fixation vermeidet im Vergleich zur Nahtmethode nahtbedingte Komplikationen (Erosion, Bruch), aber da die Kapselunterstützung fehlt, besteht weiterhin das Risiko eines Pupillenfangs. Direkte Vergleichsdaten zur Inzidenz beider Methoden sind begrenzt und Gegenstand zukünftiger Forschung. ⁸⁾

8. Literaturverzeichnis

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701