Captura pupilar del lente intraocular (captura del LIO)

Puntos clave de un vistazo

La captura pupilar del lente intraocular (captura del LIO) es una complicación postoperatoria de la cirugía de cataratas en la que una parte del óptico del LIO prolapsa por delante del iris.
Ocurre con mayor frecuencia después de fijación extracapsular, LIO suturado o LIO con fijación intraescleral, y el riesgo aumenta con vitrectomía simultánea e inyección de gas.
La incidencia con LIO suturado a la esclera se reporta en aproximadamente 3.6% (18 de 495 ojos). ⁶⁾
El deslumbramiento y la fotofobia por el borde del LIO son característicos, y el impacto en la agudeza visual corregida suele ser mínimo.
La reducción espontánea con midriasis y posición supina es el tratamiento de primera línea; para casos recurrentes, se realiza reducción quirúrgica o iridotomía con láser.
Dado que el bloqueo pupilar inverso puede ser un factor de recurrencia, la evaluación y el manejo adecuados son importantes.
Si el háptico del LIO contacta con el endotelio corneal, se requiere una reposición urgente.

1. ¿Qué es la captura pupilar del lente intraocular?

La captura pupilar se refiere a una condición en la que parte de la óptica de un lente intraocular (LIO) que no está completamente fijado dentro del saco capsular prolapsa frente al iris. Es más probable que ocurra después de la fijación extracapsular o la sutura, pero incluso con la fijación dentro del saco, la porción no cubierta por la cápsula anterior puede protruir frente al iris. Se sabe que ocurre con mayor frecuencia cuando se inyecta gas durante una cirugía combinada de vitrectomía. Además, tiende a recurrir después de la sutura del LIO, y se cree que a veces es causada por un bloqueo pupilar inverso.

En la práctica moderna, dado que la fijación dentro del saco se ha convertido en el estándar, la frecuencia general ha ido disminuyendo, pero sigue siendo un problema en casos con ruptura de la cápsula posterior o en ojos sin cápsula después de LIO suturados o fijados a la esclera. La incidencia de captura pupilar con LIO suturados a la esclera se ha reportado como 18 de 495 ojos (3.6%), ⁶⁾ y también se ha documentado como una complicación tardía en estudios de seguimiento a largo plazo de LIO suturados insertados durante vitrectomía. ¹⁾

Nótese que la inserción intencional de la óptica del LIO a través de una capsulorrexis curvilínea continua posterior (CCC posterior) en la abertura de la cápsula posterior, conocida como “captura óptica posterior”, es una técnica deliberada para prevenir la opacificación de la cápsula posterior y es distinta de la captura pupilar accidental que se discute en este artículo.

Asociación con el síndrome UGH

Cuando el háptico del LIO contacta directamente con el iris o los tejidos circundantes debido a una fijación extracapsular o asimétrica, el háptico roza mecánicamente el iris (iris chafing), liberando pigmento del iris. Este pigmento se deposita en la malla trabecular, causando glaucoma pigmentario, y si el daño al iris es significativo, puede acompañarse de iridociclitis e hifema. Esta serie de condiciones se denomina síndrome de uveítis-glaucoma-hifema (UGH). La fijación de un LIO acrílico de una sola pieza en el surco ciliar puede causar defectos de transiluminación, dispersión de pigmento, elevación de la presión intraocular, hifema recurrente e inflamación; por lo tanto, la inserción en el surco ciliar está contraindicada. ⁷⁾

Q ¿Cuánto tiempo después de la cirugía de cataratas puede ocurrir la captura pupilar?

Cuando se combina con vitrectomía o después de la inyección de gas, tiende a ocurrir temprano en el postoperatorio (días a semanas). Después de LIO suturados o fijados a la esclera, puede desarrollarse meses a años después de la cirugía y tiene tendencia a recurrir. En un estudio de Vote et al., se reportó como una complicación tardía en el seguimiento a largo plazo después de vitrectomía con LIO suturado. ¹⁾

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Fotografía con lámpara de hendidura que muestra la óptica del LIO completamente prolapsada frente al iris, ocupando el área pupilar

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Fotografía con lámpara de hendidura que muestra el óptico del LIO completamente dislocado anterior al iris, con el tejido del iris empujado detrás del óptico. Corresponde al hallazgo con lámpara de hendidura de dislocación anterior del óptico del LIO (captura pupilar) discutido en la sección “Principales síntomas y hallazgos clínicos”.

Síntomas subjetivos

Deslumbramiento y fotofobia por el borde del LIO: Aparece característicamente cuando el borde del óptico queda expuesto en el área pupilar. El impacto directo en la agudeza visual corregida suele ser mínimo.
Error refractivo: Es común el astigmatismo o cambios en el poder esférico debido a la descentración del LIO.
Elevación de la presión intraocular: El bloqueo pupilar causado por el óptico dislocado puede aumentar la presión intraocular, presentando síntomas similares a un ataque agudo de ángulo cerrado.
Disminución de la agudeza visual: Generalmente leve, pero puede ocurrir con el síndrome UGH o edema macular quístico (CME). ⁶⁾
Desviación pupilar o pupila irregular: La forma de la pupila puede cambiar debido a la interacción entre el LIO y el iris.

Hallazgos clínicos

Dislocación anterior del óptico del LIO: Fácil de observar con microscopía de lámpara de hendidura bajo dilatación pupilar. Parte o todo el óptico se observa anterior al iris.
Cambios en la profundidad de la cámara anterior: En casos de bloqueo pupilar inverso, la cámara anterior se profundiza y el iris se arquea posteriormente, un hallazgo característico.
Defectos de transiluminación del iris: Hallazgos de roce del iris por los hápticos del LIO. Se confirma como signo de síndrome UGH.
Dispersión de pigmento y pigmentación en cámara anterior: La deposición de pigmento en la malla trabecular sugiere síndrome UGH.
Hifema: Puede ocurrir de forma recurrente.
Edema corneal: Ocurre cuando los hápticos del LIO contactan el endotelio corneal.

Q ¿Es necesario tratamiento incluso si la agudeza visual no ha disminuido?

Incluso si la agudeza visual no se ve afectada significativamente, se debe considerar el tratamiento cuando la fotofobia debida al borde del LIO sea intensa o cuando haya elevación de la presión intraocular por bloqueo pupilar. Si el háptico del LIO está en contacto con el endotelio corneal, es necesaria una reposición inmediata; si no se trata, el daño endotelial corneal puede progresar y eventualmente conducir a queratopatía ampollosa.

3. Causas y factores de riesgo

La causa fundamental de la captura pupilar es que el LIO no está completamente fijado dentro del saco capsular. Se han reportado los siguientes factores de riesgo.

Factor de riesgo	Mecanismo
Fijación extracapsular / fijación asimétrica	El LIO no está completamente cubierto por el saco capsular
Sutura del LIO en el surco ciliar	Sin soporte capsular, propenso a recurrencia
Fijación intraescleral (incluyendo técnica de Yamane) ⁸⁾	Sin soporte capsular, movimiento residual del LIO
Vitrectomía simultánea con inyección de gas	El gas expansivo empuja el LIO hacia adelante
Post-vitrectomía ⁶⁾	Pérdida del soporte vítreo para el LIO + iris flácido
Pacientes jóvenes	Alta extensibilidad del iris
Inserción en el surco ciliar de LIO acrílico de una pieza ⁷⁾	Roce del iris por el borde anterior afilado (contraindicado)
Posición de sutura escleral a menos de 2 mm del limbo ⁶⁾	LIO demasiado cerca del iris

En el estudio de Kokame et al., la recurrencia fue significativamente menor en el grupo donde la posición de sutura escleral se unificó a 2 mm posterior al limbo (p=0.025). ⁶⁾

Q ¿Qué es el bloqueo pupilar inverso?

Contrario al bloqueo pupilar normal, es una condición en la que la presión de la cámara anterior supera la de la cámara posterior, y el borde pupilar se adhiere a la superficie anterior del LIO actuando como una válvula. Presenta hallazgos característicos de cámara anterior profunda y curvatura posterior del iris. Cuando el LIO se desplaza anterior al iris, se bloquea el flujo de humor acuoso de la cámara anterior a la posterior, aumentando aún más la presión de la cámara posterior, formando un círculo vicioso. La iridotomía con láser (LI) es efectiva para resolver el gradiente de presión entre las cámaras anterior y posterior. ²⁾

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Método de exploración	Contenido de evaluación	Puntos clave
Examen con lámpara de hendidura	Relación posicional entre la óptica del LIO y el iris	Evaluar la cobertura de la óptica bajo midriasis. También verificar la protrusión del háptico en la cámara anterior.
Tonometría	Elevación de la presión intraocular por bloqueo pupilar	Manejo de emergencia en elevación aguda
OCT de segmento anterior	Evaluación objetiva de la profundidad de la cámara anterior, posición del LIO y curvatura del iris	Útil para evaluar el bloqueo pupilar inverso
Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM)	Relación posicional entre el LIO y el cuerpo ciliar/surco ciliar	Confirmación de la posición del LIO en fijación sutural o intraescleral
Microscopía especular del endotelio corneal	Densidad de células endoteliales corneales	Evaluación del daño endotelial por contacto del háptico del LIO
Gonioscopía	Evaluación de depósitos de pigmento y sinequias anteriores periféricas	Utilizada para la evaluación del síndrome UGH

Diagnóstico diferencial

Luxación/caída del LIO: Cuando el LIO se desplaza completamente y cae a la cavidad vítrea, se maneja como una entidad separada.
Síndrome UGH: Es una complicación relacionada con el atrapamiento pupilar, pero puede ocurrir sin atrapamiento pupilar solo por contacto del LIO.
Descentramiento/inclinación del LIO: El LIO está desplazado dentro del saco capsular pero no prolapsa por delante del iris.
Ataque agudo de cierre angular: Se presenta con elevación de la presión intraocular, estrechamiento de la cámara anterior y pupila midriática fija; después de la cirugía de LIO, es importante diferenciarlo del atrapamiento pupilar.

Q ¿Es necesaria la OCT de segmento anterior para diagnosticar el atrapamiento pupilar?

No es esencial si el diagnóstico es claro con la lámpara de hendidura, pero es útil para evaluar el bloqueo pupilar inverso (aumento de la profundidad de la cámara anterior, curvatura posterior del iris) y para el registro objetivo de la posición del LIO. Especialmente en casos recurrentes, la evaluación cuantitativa de la posición del LIO mediante OCT de segmento anterior o UBM ayuda a determinar la estrategia de tratamiento.

5. Tratamiento estándar

El tratamiento se selecciona de forma escalonada según la situación de inicio, la presencia de adherencias y la frecuencia de recurrencia.

Paso 1: Reposición conservadora (inicio agudo, sin adherencias)

Después de administrar midriáticos (tropicamida al 1% + fenilefrina al 2.5%), colocar al paciente en decúbito supino → intentar la reposición espontánea.
Efectivo cuando el iris y el LIO no están adheridos.
Si se produce bloqueo pupilar debido a luxación del LIO en la cámara anterior, usar midriáticos (los mióticos están contraindicados).

Paso 2: Reposición quirúrgica (si la reposición espontánea falla)

Reposicionar la óptica del LIO detrás del iris usando un gancho o espátula a través de un puerto lateral.
El procedimiento es fácil si el iris y el saco capsular no están significativamente adheridos.
Técnica de paracentesis ambulatoria con aguja 30G: bajo anestesia tópica, se realiza paracentesis de la cámara anterior y se inyecta material viscoelástico para empujar el LIO hacia atrás. Kokame et al. manejaron los 54 procedimientos ambulatorios para captura pupilar en 18 de 495 ojos (3.6%) sin traslado al quirófano. ⁶⁾

Paso 3: Prevención de recurrencia (casos recurrentes después de LIO suturado)

Después de la sutura del LIO o la fijación intraescleral, el óptico no está cubierto por el saco capsular, por lo que la captura pupilar tiende a repetirse.

Iridotomía con láser (LI / iridectomía): Resuelve la diferencia de presión entre las cámaras anterior y posterior cuando hay un bloqueo pupilar inverso. Aunque es difícil de decidir, puede ser efectiva en algunos casos. ²⁾
Técnica de sutura (sutura de retención): Si la recurrencia ocurre incluso después de LI, considere pasar una sutura para evitar que el LIO se prolapse por delante del iris. Lin et al. reportaron una sutura de asa rectangular, y Kim et al. reportaron una técnica de sutura en vía de tranvía. ^3,4)
Constricción del iris o sutura adicional: Para recurrencias repetidas, reduzca el tamaño de la pupila o el pasaje frente al LIO para evitar el prolapso del óptico. También se ha reportado la supresión de recurrencias mediante suturas de polipropileno con flange. ⁵⁾

Paso 4: Intercambio de LIO (casos irreductibles o graves)

Se realiza solo cuando la función visual está significativamente afectada (altamente invasivo).
Si el iris y el saco capsular están fuertemente adheridos o si el LIO se disloca repetidamente en la cámara anterior, la reducción sola es difícil y es necesario el intercambio del LIO.
Si el háptico está en la cámara anterior y contacta el endotelio corneal, reubique lo antes posible.
Método de fijación durante el intercambio: la fijación en el surco ciliar de un LIO de tres piezas y la captura del óptico preservando la capsulorrexis anterior continua proporcionan una excelente estabilidad. ⁷⁾

Tratamiento	Indicación	Notas
Midriasis + decúbito supino	Inicio agudo, sin adherencias	Primera elección. Los mióticos están contraindicados
Reposición con gancho/espátula	Casos en los que no es posible la reposición espontánea	Realizado a través de puerto lateral
Paracentesis con aguja 30G⁶⁾	Reposición ambulatoria	Bajo anestesia tópica, no requiere quirófano
Iridotomía con láser²⁾	Sospecha de bloqueo pupilar inverso	Resolver la diferencia de presión entre cámaras anterior y posterior
Método de fijación con sutura^{3, 4)}	Casos que recurren después de la iridotomía con láser	Sutura de fijación escleral
Sutura de iris y sutura adicional⁵⁾	Reposición fallida recurrente	Ajustar el tamaño de la pupila y el pasaje
Intercambio de LIO⁷⁾	Casos irreductibles o graves	Solo cuando la función visual está significativamente disminuida

Prevención

Posición de fijación del LIO suturado a la esclera: la fijación a 2 mm posterior al limbo reduce significativamente la recurrencia (p=0.025).⁶⁾
Captura del óptico durante la fijación en el surco ciliar: si se conserva la capsulorrexis circular continua anterior (CCC), incrustar el óptico en la abertura de la CCC mejora la estabilidad del LIO.⁷⁾
No inserte un LIO acrílico de una sola pieza en el surco ciliar (riesgo de roce del iris y síndrome UGH).⁷⁾

Q ¿Qué se debe hacer si la recurrencia es repetida?

La recurrencia es común después de un LIO suturado o fijado intraescleral. Primero, intente una iridotomía con láser para aliviar el bloqueo pupilar inverso²⁾. Si la recurrencia persiste, maneje con el método de tensión de sutura^3,4) o sutura adicional⁵⁾ para evitar que el LIO se desplace anterior al iris. En algunos casos, la reposición se puede realizar en el consultorio mediante una técnica de paracentesis con aguja 30G sin trasladar al quirófano.⁶⁾

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

1. Inestabilidad física debido a mala fijación del LIO

Cuando el LIO no está completamente fijado dentro del saco capsular, los movimientos oculares, el parpadeo y los cambios posturales hacen que el LIO oscile hacia adelante y hacia atrás. En la fijación extracapsular, los hápticos están en el surco ciliar y el óptico justo detrás del iris, lo que resulta en una cobertura insuficiente por la cápsula anterior. Un ligero desplazamiento anterior puede hacer que el óptico prolapse más allá del iris.

2. Desplazamiento anterior por gas vítreo

Cuando se inyecta gas durante una vitrectomía concurrente, el gas en expansión empuja el LIO hacia adelante, provocando que el óptico se disloque anterior al iris más allá del plano pupilar. Aunque el LIO puede reposicionarse después de la absorción del gas, la recurrencia es común en casos con soporte capsular insuficiente.

3. Flacidez del iris después de vitrectomía

La eliminación del vítreo elimina el soporte vítreo para el LIO, volviéndolo inestable. En ausencia de la cápsula del cristalino, se produce flacidez del iris (iridodonesis/iris flácido), aumentando la movilidad anteroposterior del iris. Como resultado, el óptico es más propenso a dislocarse anterior al iris durante la dilatación pupilar. ⁶⁾

4. Bloqueo pupilar inverso

Cuando la presión de la cámara anterior supera la presión de la cámara posterior, el borde pupilar se adhiere a la superficie anterior del LIO, actuando como una válvula (bloqueo pupilar inverso). La dislocación anterior del LIO obstruye el flujo de humor acuoso desde la cámara anterior a la posterior, creando un círculo vicioso que aumenta aún más la presión de la cámara posterior. Los hallazgos característicos incluyen una cámara anterior profunda y arqueamiento posterior del iris. ²⁾

5. Mecanismo del síndrome UGH

El roce mecánico del iris por el soporte del LIO libera pigmento del iris. La deposición de pigmento en la malla trabecular conduce a glaucoma pigmentario, y el roce persistente progresa al síndrome UGH, que combina iridociclitis e hifema.

6. Influencia del material y diseño del LIO

La fijación en el surco ciliar de los LIO acrílicos de una pieza tiende a causar defectos de transiluminación del iris y dispersión de pigmento debido al borde anterior afilado del óptico/ háptico. ⁷⁾ Los LIO de tres piezas tienen un ángulo háptico posterior y menor riesgo de roce del iris durante la fijación en el surco ciliar. Un diámetro óptico adecuado (≥6.0 mm) y una longitud háptica contribuyen a la estabilidad en la fijación en el surco ciliar.

7. Investigación reciente y perspectivas futuras

Avances en técnicas de reposicionamiento ambulatorio

Kokame et al. (2022) informaron una técnica de paracentesis con aguja 30G que manejó la captura pupilar en 18 de 495 ojos (3.6%) en 54 procedimientos ambulatorios. Todos los procedimientos se realizaron sin dolor bajo anestesia tópica y pueden servir como una alternativa efectiva cuando el acceso al quirófano es limitado. Establecer la posición de la sutura escleral a 2 mm posterior al limbo redujo significativamente la recurrencia (p=0.025), lo que indica que optimizar la posición de fijación intraoperatoria es importante como estrategia preventiva. ⁶⁾

Avances en la fijación intraescleral

El método de Yamane (fijación intraescleral con flange, 2017) utiliza una técnica de doble aguja para fijar el háptico del LIO dentro de la esclera. Su ventaja sobre la sutura convencional es que evita el riesgo de erosión o rotura del hilo de sutura, pero al carecer de soporte capsular al igual que la sutura, el riesgo de captura pupilar persiste. ⁸⁾ El concepto de fijación intraescleral sin sutura fue reportado por primera vez por Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾, y Agarwal (2008) ¹⁰⁾ describió un método de fijación sin sutura usando pegamento de fibrina. La incidencia de captura pupilar y la comparación con los métodos de sutura son temas para futura investigación.

Optimización de la posición de sutura escleral

Se ha demostrado que la fijación a 2 mm posterior al limbo reduce significativamente la recurrencia de la captura pupilar (p=0.025), y se desea la acumulación de datos para estandarizar la posición óptima de fijación. ⁶⁾

Q ¿Es menos probable la captura pupilar con la fijación intraescleral (método de Yamane)?

La fijación intraescleral evita las complicaciones relacionadas con la sutura (erosión, rotura) en comparación con los métodos de sutura, pero al carecer también de soporte capsular, el riesgo de captura pupilar persiste. Los datos comparativos directos sobre la incidencia de ambas son limitados y requieren investigación futura. ⁸⁾

8. Referencias

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701