人工水晶體瞳孔夾持（IOL夾持）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是眼內透鏡的瞳孔夾持？
Section titled “1. 什麼是眼內透鏡的瞳孔夾持？”瞳孔夾持是指未完全固定在囊袋內的眼內透鏡（IOL）的光學部的一部分脫出到虹膜前的狀態。它更容易發生在囊外固定或縫線固定後，但即使在囊袋內固定，未被前囊覆蓋的部分也可能突出到虹膜前。已知在玻璃體手術聯合氣體注入時更容易發生。此外，IOL縫線固定後容易復發，推測有時是由反向瞳孔阻滯引起的。
在現代，由於囊袋內固定已成為標準，總體頻率呈下降趨勢，但在後囊破裂或無囊膜眼的縫線固定或鞏膜內固定術後病例中仍然是一個問題。據報導，鞏膜縫線固定IOL的發生率為495眼中18眼（3.6%），6) 在玻璃體手術同時植入縫線固定IOL的長期追蹤研究中也被記錄為晚期併發症。1)
注意，通過後囊連續環形撕囊（posterior CCC）將IOL光學部有意嵌入後囊開口的「後囊光學部夾持」是為了預防後發性白內障而進行的有意操作，與本文討論的意外瞳孔夾持不同。
與UGH症候群的關係
Section titled “與UGH症候群的關係”當IOL支撐部因囊外固定或不對稱固定而直接接觸虹膜或周圍組織時，支撐部機械性摩擦虹膜（iris chafing），釋放虹膜色素。這些色素沉積在小樑網，導致色素性青光眼，如果虹膜損傷嚴重，可能伴有虹膜睫狀體炎和前房出血。這一系列病變稱為葡萄膜炎-青光眼-前房出血（UGH）症候群。將單件式丙烯酸IOL固定在睫狀溝可導致透照缺損、色素分散、眼壓升高、反覆前房出血和發炎，因此禁止植入睫狀溝。7)
當聯合玻璃體手術或氣體注入後，術後早期（數天至數週）容易發生。縫線固定或鞏膜內固定IOL後，可能在術後數月至數年發生，並具有復發傾向。在Vote等人的研究中，它被報告為玻璃體手術聯合縫線固定IOL後的晚期併發症。1)
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
- IOL邊緣的眩光與畏光感：光學部邊緣暴露於瞳孔區時特徵性出現。對矯正視力的直接影響通常輕微。
- 屈光異常：IOL偏位易導致散光或球面度數變化。
- 眼壓升高：脫出的光學部引起瞳孔阻滯時可導致眼壓升高，呈現類似急性閉角型青光眼發作的症狀。
- 視力下降：通常輕微，但合併UGH症候群或黃斑囊樣水腫（CME）時可能下降。6)
- 瞳孔偏位或瞳孔變形：IOL與虹膜相互作用可導致瞳孔形態改變。
- IOL光學部虹膜前脫出：散瞳下裂隙燈顯微鏡檢查易觀察到。光學部部分或全部位於虹膜前方。
- 前房深度變化：合併反向瞳孔阻滯時，前房加深，虹膜向後彎曲，呈特徵性表現。
- 虹膜透照缺損：IOL支撐部摩擦虹膜的表現。作為UGH症候群的徵象確認。
- 色素播散與前房色素沉著：小梁網色素沉著提示UGH症候群。
- 前房積血：可能反覆發生。
- 角膜水腫：IOL支撐部接觸角膜內皮時出現。
即使視力未受明顯影響，若因IOL邊緣導致嚴重畏光，或瞳孔阻塞引起眼壓升高，也應考慮治療。若IOL支撐部接觸角膜內皮，需立即復位；否則角膜內皮損傷會進展，最終可能導致水疱性角膜病變。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”瞳孔夾持的根本原因是IOL未完全固定在晶狀體囊袋內。已報告以下風險因素。
| 風險因素 | 機制 |
|---|---|
| 囊外固定/不對稱固定 | IOL未被囊袋完全覆蓋 |
| IOL睫狀溝縫線固定 | 無囊袋支撐，易復發 |
| 鞏膜內固定（包括Yamane法）8) | 無囊袋支撐，IOL仍有晃動 |
| 玻璃體手術聯合氣體填充 | 膨脹氣體將IOL向前推 |
| 玻璃體切除術後6) | 玻璃體對IOL的支撐喪失 + 虹膜鬆弛 |
| 年輕患者 | 虹膜伸展性高 |
| 單片式丙烯酸IOL睫狀溝植入7) | 前緣銳角導致的虹膜摩擦（禁忌） |
| 鞏膜縫線位置距角膜緣小於2mm6) | IOL過於靠近虹膜 |
Kokame等人的研究中，鞏膜縫線位置統一在角膜緣後2mm的組別復發率顯著較低（p=0.025）。6)
與正常瞳孔阻滯相反，這是一種前房壓力超過後房壓力，瞳孔緣緊貼IOL前表面形成瓣膜作用的狀態。表現為前房加深、虹膜向後彎曲的特徵性所見。當IOL移至虹膜前方時，房水從前房到後房的通路被阻斷，後房壓力進一步升高，形成惡性循環。雷射虹膜切開術（LI）可有效消除前後房壓力差。2)
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”| 檢查方法 | 評估內容 | 要點 |
|---|---|---|
| 裂隙燈顯微鏡檢查 | IOL光學部與虹膜的位置關係 | 散瞳下評估光學部覆蓋情況。同時確認支撐襻脫入前房。 |
| 眼壓測量 | 瞳孔阻塞引起的眼壓升高 | 急性升高時需緊急處理 |
| 眼前段OCT | 客觀評估前房深度、IOL位置和虹膜彎曲 | 有助於評估反向瞳孔阻塞 |
| 超音波生物顯微鏡（UBM） | IOL與睫狀體/睫狀溝的位置關係 | 確認縫線固定或鞏膜內固定IOL的位置 |
| 角膜內皮細胞顯微鏡 | 角膜內皮細胞密度 | 評估IOL支撐部接觸導致的内皮損傷 |
| 隅角鏡檢查 | 評估色素沉著和周邊虹膜前粘連 | 用於評估UGH症候群 |
- IOL脫位/掉落：當IOL完全移位並掉入玻璃體腔時，作為另一種病態處理。
- UGH症候群：是瞳孔夾持的相關併發症，但也可在無瞳孔夾持的情況下僅因IOL接觸而發生。
- IOL偏心/傾斜：IOL在囊袋內偏移，但不伴有虹膜前脫出。
- 急性隅角閉鎖發作：表現為眼壓升高、前房變淺、瞳孔散大固定；IOL術後需與瞳孔夾持鑑別。
如果裂隙燈顯微鏡檢查診斷明確，則非必需，但對於評估反向瞳孔阻滯（前房深度增加、虹膜後弓）以及客觀記錄IOL位置有幫助。尤其在復發病例中，前段OCT或UBM對IOL位置的定量評估有助於決定治療方針。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”根據發病情況、有無沾黏及復發頻率，逐步選擇治療。
步驟1：保守復位（急性發作、無沾黏）
Section titled “步驟1：保守復位（急性發作、無沾黏）”- 給予散瞳藥（1%托吡卡胺+2.5%去氧腎上腺素）後，採仰臥位→嘗試自然復位。
- 適用於虹膜與IOL無沾黏的情況。
- 如果前房內IOL脫位導致瞳孔阻滯，應使用散瞳藥（縮瞳藥禁忌）。
步驟2：手術復位（自然復位失敗時）
Section titled “步驟2：手術復位（自然復位失敗時）”- 通過側切口用鉤或鏟將IOL光學部復位至虹膜後方。
- 如果虹膜和囊袋沒有明顯沾黏，操作很容易。
- 門診30G針穿刺技術：在點眼麻醉下進行前房穿刺，注入黏彈劑將IOL向後推回。Kokame等人對495眼中18眼（3.6%）的瞳孔捕捉進行了54次門診處理，全部無需進入手術室。6)
步驟3：預防復發（縫線固定IOL後的復發案例）
Section titled “步驟3：預防復發（縫線固定IOL後的復發案例）”IOL縫線固定或鞏膜內固定後，光學部未被囊袋覆蓋，因此瞳孔捕捉容易反覆發生。
- 雷射虹膜切開術（LI / 虹膜切除術）：當存在反向瞳孔阻滯時，消除前後房之間的壓力差。雖然判斷困難，但有時有效。2)
- 縫線法（固定縫線）：如果LI後仍復發，考慮通過縫線防止IOL向虹膜前脫位。Lin等人報告了矩形環縫合法，Kim等人報告了軌道縫線技術。3,4)
- 虹膜收縮或附加縫合術：對於反覆復發，縮小瞳孔或IOL前方的通道以防止光學部脫出。使用帶法蘭的聚丙烯縫線抑制復發也有報導。5)
步驟4：IOL置換（無法復位或嚴重病例）
Section titled “步驟4：IOL置換（無法復位或嚴重病例）”- 僅在視功能嚴重受損時進行（創傷大）。
- 如果虹膜和囊袋嚴重沾黏，或IOL反覆向前房脫位，僅靠復位難以恢復，需要IOL置換。
- 如果支撐腳進入前房並接觸角膜內皮，應盡快復位。
- 置換時的固定方法：三片式IOL的睫狀溝固定和保留前囊連續環形撕囊的光學部夾持具有出色的穩定性。7)
| 治療方法 | 適應症 | 備註 |
|---|---|---|
| 散瞳+仰臥位 | 急性發作，無沾黏 | 首選。縮瞳藥禁忌 |
| 鉤/鏟復位 | 無法自行復位的情況 | 經由側切口進行 |
| 30G針前房穿刺6) | 門診復位 | 點眼麻醉下，無需手術室 |
| 雷射虹膜切開術2) | 懷疑反向瞳孔阻滯 | 消除前後房壓力差 |
| 縫線固定法3, 4) | 雷射虹膜切開術後仍復發的病例 | 鞏膜間固定縫線 |
| 虹膜縫合和附加縫合5) | 反覆復位失敗 | 調整瞳孔大小和通道 |
| IOL更換7) | 無法復位或嚴重病例 | 僅在視功能顯著下降時 |
- 鞏膜縫線固定IOL的固定位置：在距角膜緣後方2mm處固定可顯著減少復發（p=0.025）。6)
- 睫狀溝固定時的光學部嵌頓：如果前囊連續環形撕囊（CCC）完整，將光學部嵌入CCC開口可提高IOL穩定性。7)
- 不要將單件式丙烯酸IOL植入睫狀溝（有虹膜摩擦和UGH症候群的風險）。7)
縫線固定IOL或鞏膜內固定IOL後容易復發。首先嘗試雷射虹膜切開術解除反向瞳孔阻滯2)。如果仍然復發，可採用縫線張力法3,4)或附加縫合術5)防止IOL向前脫出至虹膜前。在某些情況下，可在門診使用30G針頭前房穿刺技術進行復位，無需進入手術室。6)
6. 病理生理學和詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學和詳細發病機制”1. IOL固定不良導致的物理不穩定性
Section titled “1. IOL固定不良導致的物理不穩定性”當IOL未完全固定在囊袋內時，眼球運動、眨眼和體位變化會導致IOL前後擺動。在囊外固定中，支撐襻位於睫狀溝，光學部緊貼虹膜後方，因此前囊的覆蓋不足。輕微的前方移位即可使光學部越過虹膜而脫出。
2. 玻璃體氣體向前推擠
Section titled “2. 玻璃體氣體向前推擠”在合併玻璃體手術時注入氣體，膨脹的氣體將IOL向前推擠，導致光學部越過瞳孔平面脫位至虹膜前。氣體吸收後IOL可能復位，但在囊膜支撐不足的病例中容易復發。
3. 玻璃體切除術後虹膜鬆弛
Section titled “3. 玻璃體切除術後虹膜鬆弛”玻璃體被切除後，IOL失去玻璃體的支撐而變得不穩定。在缺乏水晶體囊膜的情況下，會出現虹膜鬆弛（iridodonesis/flaccid iris），虹膜前後活動度增大。結果，散瞳時光學部更容易脫位至虹膜前。6)
4. 反向瞳孔阻滯
Section titled “4. 反向瞳孔阻滯”當前房壓力超過後房壓力時，瞳孔緣緊貼IOL前表面，起到活瓣作用（反向瞳孔阻滯）。IOL向前脫位阻斷了房水從前房到後房的路徑，形成後房壓力進一步升高的惡性循環。典型表現為前房加深和虹膜向後彎曲。2)
5. UGH症候群的發生機制
Section titled “5. UGH症候群的發生機制”IOL支撐部件機械性摩擦虹膜，釋放虹膜色素。色素沉積在小樑網導致色素性青光眼，持續摩擦則進展為合併虹膜睫狀體炎和前房積血的UGH症候群。
6. IOL材料和設計的影響
Section titled “6. IOL材料和設計的影響”一片式丙烯酸IOL睫狀溝固定時，銳利的前方光學部/襻邊緣容易引起虹膜透照缺損和色素播散。7) 三片式IOL具有後傾襻角，睫狀溝固定時虹膜摩擦風險較低。足夠的光學部直徑（≥6.0mm）和襻長度有助於睫狀溝固定的穩定性。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”門診復位技術的發展
Section titled “門診復位技術的發展”Kokame等人（2022年）報導了30G針穿刺技術，在54次門診操作中處理了495隻眼中的18隻眼（3.6%）的瞳孔夾持。所有操作均在表面麻醉下無痛完成，在手術室受限的情況下可作為有效的替代方案。將鞏膜縫線位置設置在距角膜緣後方2mm處可顯著降低復發率（p=0.025），表明優化術中固定位置作為預防策略非常重要。6)
鞏膜內固定術的進展
Section titled “鞏膜內固定術的進展”Yamane法（凸緣鞏膜內固定，2017）採用雙針技術將IOL襻固定在鞏膜內。與傳統的縫線法相比，其優點是可以避免縫線侵蝕或斷裂的風險，但由於同樣缺乏囊袋支持，瞳孔夾持的風險仍然存在。8) 無縫線鞏膜內固定的概念由Gabor & Pavlidis（2007）9)首次報告，Agarwal（2008）10)描述了使用纖維蛋白膠的無縫線固定方法。瞳孔夾持的發生率以及與縫線法的比較是未來的研究課題。
鞏膜縫線位置的優化
Section titled “鞏膜縫線位置的優化”在距角膜緣後方2mm處固定已被證明能顯著減少瞳孔夾持的復發（p=0.025），期望累積數據以標準化最佳固定位置。6)
鞏膜內固定與縫線法相比可避免縫線相關併發症（侵蝕、斷裂），但由於同樣缺乏囊袋支持，瞳孔夾持的風險仍然存在。兩者發生率的直接比較數據有限，有待未來研究。8)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
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