Göz İçi Lensinin Pupil Yakalaması (IOL Capture)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Göz içi lensinin pupiller yakalanması (GİL kaptürü), GİL optiğinin bir kısmının irisin önüne çıkmasıyla oluşan bir katarakt cerrahisi komplikasyonudur.
Kapsül dışı fiksasyon, sütürlü GİL veya skleral içi fiksasyonlu GİL sonrası daha sık görülür ve eş zamanlı vitrektomi gaz enjeksiyonu riski artırır.
Skleral sütürlü GİL’de insidans yaklaşık %3,6 (495 gözde 18 göz) olarak bildirilmiştir. ⁶⁾
GİL kenarında parlama ve fotofobi karakteristiktir ve düzeltilmiş görme keskinliği üzerindeki etki genellikle hafiftir.
Pupil dilatasyonu ve sırtüstü pozisyon ile kendiliğinden redüksiyon ilk tedavi seçeneğidir; nüks durumunda cerrahi redüksiyon veya lazer iridotomi yapılır.
Ters pupiller blok nüks nedeni olabileceğinden uygun değerlendirme ve yönetim önemlidir.
İOL destek kısmının kornea endoteline teması durumunda acil redüksiyon gerekir.

1. İntraoküler lensin pupiller yakalanması nedir?

Kapsül içine tam olarak sabitlenmemiş bir intraoküler lensin (İOL) optik kısmının bir bölümünün irisin önüne çıkması durumuna pupiller yakalanma (pupillary capture) denir. Ekstrakapsüler fiksasyon veya sütür sonrası daha sık görülür, ancak intrakapsüler fiksasyonda bile ön kapsülle örtülmemiş kısım irisin önüne çıkabilir. Vitrektomi ile eş zamanlı gaz enjeksiyonu yapıldığında daha sık olduğu bilinmektedir. Ayrıca İOL sütürü sonrası nüks etme eğilimindedir ve ters pupiller blok (reverse pupillary block) neden olabilir.

Günümüzde intrakapsüler fiksasyon standart hale geldiğinden genel sıklık azalma eğilimindedir, ancak arka kapsül rüptürü veya kapsülsüz olgularda sütür veya skleral içi fiksasyon sonrası hala sorun oluşturur. Skleral sütürlü İOL’de insidans 495 gözde 18 göz (%3.6) olarak bildirilmiştir, ⁶⁾ ve vitrektomi ile eş zamanlı sütürlü İOL yerleştirilen uzun dönem takip çalışmasında geç komplikasyon olarak kaydedilmiştir. ¹⁾

Not: Arka kapsülün sürekli eğrisel kapsülotomi (posterior CCC) yoluyla İOL optiğinin arka kapsül açıklığına kasıtlı olarak yerleştirilmesi olan ‘arka kapsül optik yakalaması’, arka kapsül opasifikasyonunu önlemek için yapılan bilinçli bir manevradır ve bu makalede ele alınan rastlantısal pupiller yakalanmadan farklıdır.

UGH sendromu ile ilişkisi

Ekstrakapsüler veya asimetrik fiksasyonda İOL destek kısmı (haptik) iris veya çevre dokuya doğrudan temas ederse, haptik irisi mekanik olarak aşındırır (iris chafing) ve iris pigmenti salınır. Bu pigment trabeküler ağda birikerek pigmenter glokoma yol açar ve iris hasarı belirginse iridosiklit ve ön kamara kanaması eşlik edebilir. Bu durum üveit-glokom-hemoraji (UGH; uveitis-glaucoma-hyphema) sendromu olarak adlandırılır. Tek parça (one-piece) akrilik İOL’nin siliyer sulkusa yerleştirilmesi transillüminasyon defektleri, pigment dispersiyonu, göz içi basınç artışı, tekrarlayan ön kamara kanaması ve enflamasyona neden olabileceğinden siliyer sulkusa yerleştirilmesi kontrendikedir. ⁷⁾

Q Katarakt cerrahisinden ne kadar süre sonra pupiller yakalanma olur?

Eş zamanlı vitrektomi veya gaz enjeksiyonu sonrası erken postoperatif dönemde (birkaç gün ila birkaç hafta) daha sık görülür. Sütürlü İOL veya skleral içi fiksasyonlu İOL sonrası ameliyattan aylar ila yıllar sonra ortaya çıkabilir ve nüks etme eğilimindedir. Vote ve arkadaşlarının çalışmasında vitrektomi + sütürlü İOL sonrası uzun dönem takipte geç komplikasyon olarak bildirilmiştir. ¹⁾

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

İOL optiğinin irisin önüne tamamen çıktığı ve pupiller alanı kapladığı yarık lamba fotoğrafı

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Yarık lamba fotoğrafında, IOL’nin optik kısmı iris kenarını tamamen aşarak irisin önüne çıkmış ve iris dokusu optik kısmın arkasına itilmiştir. Bu, metnin “Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular” bölümünde ele alınan IOL optik kısmının iris önüne çıkması (pupil yakalanması) yarık lamba bulgusuna karşılık gelmektedir.

Subjektif Belirtiler

IOL kenarına bağlı kamaşma ve fotofobi: Optik kısmın kenarının pupil alanına maruz kalmasıyla karakteristik olarak ortaya çıkar. Düzeltilmiş görme keskinliği üzerinde doğrudan etki genellikle hafiftir.
Refraksiyon anomalisi: IOL deplasmanına bağlı astigmatizma ve sferik güç değişiklikleri sık görülür.
Göz içi basıncı artışı: Çıkan optik kısım pupil bloğuna neden olursa göz içi basıncı yükselir ve akut açı kapanması atağına benzer belirtiler ortaya çıkabilir.
Görme azalması: Genellikle hafiftir, ancak UGH sendromu veya kistoid makula ödemi (KMÖ) eşlik ettiğinde azalabilir. ⁶⁾
Pupil deviasyonu ve düzensiz pupil: IOL ve iris etkileşimi nedeniyle pupil şekli değişebilir.

Klinik Bulgular

IOL optik kısmının iris önüne çıkması: Yarık lamba mikroskobu ile midriyazis altında kolayca görülür. Optik kısmın bir kısmı veya tamamı iris önünde izlenir.
Ön kamara derinliğinde değişiklik: Ters pupil bloğu eşlik ettiğinde ön kamara derinleşir ve iris arkaya doğru kıvrılır; bu karakteristik bir bulgudur.
İris transillüminasyon defektleri: IOL destek kısmının irisi aşındırmasına bağlı bulgu. UGH sendromu belirtisi olarak değerlendirilir.
Pigment dispersiyonu ve ön kamarada pigment birikimi: Trabeküler ağda pigment birikimi UGH sendromunu düşündürür.
Ön kamara kanaması: Tekrarlayıcı olabilir.
Kornea ödemi: IOL destek kısmı kornea endoteline temas ettiğinde ortaya çıkar.

Q Görme azalmasa bile tedavi gerekli midir?

Görme önemli ölçüde etkilenmese bile, IOL kenarına bağlı fotofobi şiddetliyse veya pupil bloğuna bağlı göz içi basınç artışı eşlik ediyorsa tedavi düşünülür. IOL destek parçası kornea endoteline temas ediyorsa acil redüksiyon gereklidir; tedavi edilmezse kornea endotel hasarı ilerler ve sonunda büllöz keratopatiye yol açabilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Pupil yakalanmasının temel nedeni, IOL’ün lens kapsülü içinde tam olarak sabitlenmemiş olmasıdır. Aşağıdaki risk faktörleri rapor edilmiştir.

Risk Faktörü	Mekanizma
Kapsül dışı fiksasyon / Asimetrik fiksasyon	IOL kapsül tarafından tamamen örtülmez
IOL siliyer sulkus fiksasyonu	Kapsül desteği yok, nüks etme eğilimi yüksek
İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi dahil) ⁸⁾	Kapsül desteği yok, IOL hareketliliği devam eder
Vitrektomi ile eşzamanlı gaz enjeksiyonu	Genişleyen gaz IOL’ü öne doğru iter
Vitrektomi sonrası ⁶⁾	Vitreus tarafından IOL desteğinin kaybı + iris gevşekliği (flaccid iris)
Genç hastalar	Yüksek iris gerilebilirliği
Tek parça akrilik GİL’in siliyer sulkusa yerleştirilmesi ⁷⁾	Ön keskin kenar nedeniyle iris sürtünmesi (kontrendike)
Skleral sütür yerinin limbustan 2 mm’den az olması ⁶⁾	GİL’in irise çok yakın olması

Kokame ve arkadaşlarının çalışmasında, skleral sütür yeri limbustan 2 mm geride olacak şekilde standardize edilen grupta nüks anlamlı derecede daha azdı (p=0.025). ⁶⁾

Q Ters pupil bloğu nedir?

Normal pupil bloğunun aksine, ön kamara basıncının arka kamara basıncını aşması ve pupil kenarının GİL ön yüzeyine yapışarak valf benzeri bir etki oluşturması durumudur. Ön kamaranın derinleşmesi ve irisin arkaya doğru eğrilmesi karakteristik bulgulardır. GİL iris önüne çıktığında, aköz hümörün ön kamaradan arka kamaraya akış yolu tıkanır ve arka kamara basıncı daha da artarak bir kısır döngü oluşur. Lazer iridotomi (LI) ile ön ve arka kamara arasındaki basınç farkının giderilmesi etkilidir. ²⁾

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Test Yöntemi	Değerlendirme İçeriği	Önemli Noktalar
Yarık lamba biyomikroskopisi	GİL optik kısmı ve iris arasındaki konumsal ilişki	Pupil dilate edilerek optik kısmın örtülme durumu değerlendirilir. Haptiklerin ön kamaraya prolabe olması da kontrol edilir.
Göz içi basıncı ölçümü	Pupil bloğuna bağlı göz içi basıncı yükselmesi	Akut yükselmede acil müdahale gerekir
Ön segment OCT	Ön kamara derinliği, GİL pozisyonu ve iris kavisinin objektif değerlendirmesi	Ters pupil bloğu değerlendirmesinde faydalı
Ultrason biyomikroskopisi (UBM)	GİL ile siliyer cisim ve siliyer sulkus arasındaki konumsal ilişki	Sütürlü veya skleral fiksasyonlu GİL’in pozisyonunun doğrulanması
Kornea endotel speküler mikroskopisi	Kornea endotel hücre yoğunluğu	GİL destek parçası temasına bağlı endotel hasarının değerlendirilmesi
Gonyoskopi	Pigment birikimi ve iris ön yapışıklıklarının değerlendirilmesi	UGH sendromunun değerlendirilmesinde kullanılır

Ayırıcı Tanı

IOL çıkığı/düşmesi: IOL tamamen yerinden kayıp vitreus boşluğuna düşmüşse ayrı bir durum olarak yönetilir.
UGH sendromu: Pupil yakalanmasının ilişkili bir komplikasyonudur, ancak pupil yakalanması olmaksızın sadece IOL teması ile de oluşabilir.
IOL desantralizasyonu/eğilmesi: IOL kapsül içinde yer değiştirmiştir ancak irisin önüne çıkış eşlik etmez.
Akut açı kapanması atağı: Göz içi basıncı artışı, ön kamara daralması ve fiks midriyazis ile prezente olur, ancak IOL cerrahisi sonrası pupil yakalanmasından ayırt edilmesi önemlidir.

Q Pupil yakalanması tanısı için ön segment OCT gerekli midir?

Yarık lamba mikroskobu ile tanı net ise zorunlu değildir, ancak ters pupil bloğunun değerlendirilmesi (ön kamara derinliğinde artış, iris arka yüzünde bombelik) ve IOL pozisyonunun objektif kaydı için faydalıdır. Özellikle tekrarlayan vakalarda ön segment OCT veya UBM ile IOL pozisyonunun kantitatif değerlendirmesi tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Tedavi, semptomların başlangıç durumuna, yapışıklık varlığına ve nüks sıklığına göre aşamalı olarak seçilir.

Adım 1: Konservatif Redüksiyon (Akut başlangıç, yapışıklık yok)

Sikloplejik damlalar (%1 tropikamid + %2.5 fenilefrin) uygulandıktan sonra hasta sırtüstü yatırılır ve spontan redüksiyon denenir.
İris ve IOL arasında yapışıklık yoksa etkilidir.
Ön kamarada IOL çıkığı ve pupil bloğu varsa sikloplejik damlalar kullanılır (miyotikler kontrendikedir).

Adım 2: Cerrahi Redüksiyon (Spontan redüksiyon olmazsa)

Yan porttan kanca veya spatül ile IOL optiği irisin arkasına redükte edilir.
İris ve kapsül belirgin şekilde yapışık değilse işlem kolaydır.
Ayaktan 30G iğne parasentez tekniği: Damla anestezisi altında ön kamaraya girilir ve viskoelastik madde enjekte edilerek GİL arkaya itilir. Kokame ve ark., 495 gözden 18’inde (%3.6) pupiller tuzaklanma için 54 ayaktan müdahaleyi ameliyathaneye götürmeden tamamen yönetti. ⁶⁾

Adım 3: Nüks önleme (sütürlü GİL sonrası nüksler)

GİL sütürasyonu ve skleral fiksasyon sonrası optik kapsül tarafından örtülmediğinden pupiller tuzaklanma tekrarlamaya eğilimlidir.

Lazer iridotomi (LI / iridektomi): Ters pupil bloğu varsa ön-arka kamara basınç farkını ortadan kaldırır. Karar vermek zordur ancak etkili olabilir. ²⁾
İp germe yöntemi (tutma ipliği): LI’ya rağmen nüks ederse, GİL’in iristen öne çıkmasını önlemek için bir iplik geçirme yöntemi düşünülür. Lin ve ark. dikdörtgen halka sütür, Kim ve ark. tram-track sütür tekniğini bildirmiştir. ^3,4)
İris sfinkterotomisi / ek sütür: Tekrarlayan nükslerde pupil çapı veya GİL önündeki geçiş yolu küçültülerek optiğin çıkışı önlenir. Flanjlı polipropilen sütür ile nüks baskılanması da bildirilmiştir. ⁵⁾

Adım 4: GİL değişimi (redükte edilemeyen veya ciddi vakalar)

Yalnızca görme işlevinde belirgin azalma varsa yapılır (yüksek invazivlik).
İris ve kapsül şiddetle yapışmışsa veya GİL’in ön kamaraya çıkması tekrarlıyorsa sadece redüksiyonla düzelme zordur ve GİL değişimi gerekir.
Haptik ön kamaraya çıkmış ve kornea endoteline temas ediyorsa mümkün olduğunca erken redükte edilir.
Değişim sırasında fiksasyon yöntemi: Üç parçalı GİL’in siliyer sulkus fiksasyonu ve ön kapsüloreksis korunarak optik yakalama daha iyi stabilite sağlar. ⁷⁾

Tedavi yöntemi	Endikasyon	Özel notlar
Midriyazis + sırtüstü pozisyon	Akut başlangıç, yapışıklık yok	Birinci basamak. Miyotik ilaçlar kontrendikedir
Kanca/spatül ile redüksiyon	Kendiliğinden redükte olmayan olgular	Yan porttan uygulanır
30G iğne ile parasentez ⁶⁾	Ayaktan redüksiyon	Damla anestezisi altında, ameliyathane gerektirmez
Lazer iridotomi ²⁾	Ters pupil bloğu şüphesi	Ön-arka oda basınç farkını giderir
Sütür tekniği ^{3, 4)}	LI sonrası tekrarlayan olgular	Sklera içine tespit sütürü
İris daraltma ve ek dikiş ⁵⁾	Tekrarlayan nüks	Pupil çapı ve geçiş yolunun ayarlanması
IOL değişimi ⁷⁾	Redükte edilemeyen veya ciddi vakalar	Yalnızca görme işlevinde belirgin azalma varsa

Önleyici tedbirler

Skleral sütürlü IOL’nin fiksasyon pozisyonu: Limbustan 2 mm arkada fiksasyon, nüksü anlamlı ölçüde azaltır (p=0.025). ⁶⁾
Siliyer sulkus fiksasyonunda optik yakalama: Ön kapsül CCC korunmuşsa, optik kısmın CCC açıklığına oturtulması IOL stabilitesini artırır. ⁷⁾
Tek parça akrilik IOL siliyer sulkusa yerleştirilmemelidir (iris sürtünmesi ve UGH sendromu riski). ⁷⁾

Q Tekrarlayan nüks durumunda ne yapılmalıdır?

Sütürlü IOL veya intrasleral fiksasyonlu IOL sonrası nüks sıktır. Önce lazer iridotomi ile ters pupil bloğunun giderilmesi denenir ²⁾. Hala nüks ediyorsa, IOL’nin iris önüne çıkmasını önlemek için iplik germe yöntemi ^3,4) veya ek dikiş ⁵⁾ ile tedavi edilir. Ayakta 30G iğne ile parasantez tekniği ile ameliyathaneye gerek kalmadan redüksiyon mümkün olabilir ⁶⁾.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

1. IOL fiksasyonunun yetersizliğine bağlı fiziksel instabilite

IOL tamamen kapsül içine fikse edilmemişse, göz hareketleri, göz kırpma ve pozisyon değişikliği ile IOL öne arkaya sallanır. Ekstrakapsüler fiksasyonda destek kısmı siliyer sulkusta, optik kısım ise irisin hemen arkasında yer alır, bu nedenle ön kapsül tarafından yeterli örtünme sağlanmaz. Hafif bir öne yer değiştirme, optik kısmın irisi aşarak dışarı çıkmasına neden olur.

2. Vitreus gazı ile öne itilme

Vitrektomi ile eş zamanlı gaz enjeksiyonunda, genişleyen gaz GİL’i öne doğru iter ve optik kısmı pupil düzlemini aşarak irisin önüne çıkar. Gaz emildikten sonra redükte olur, ancak kapsül desteği yetersiz olgularda nüks sıktır.

3. Vitrektomi sonrası iris gevşekliği

Vitreus çıkarıldığında, vitreusun GİL desteği kaybolur ve lens stabilitesi bozulur. Lens kapsülünün olmadığı durumda iris gevşekliği (iridodonesis/flaccid iris) oluşur ve irisin ön-arka hareket aralığı artar. Sonuçta, pupil dilatasyonu sırasında optik kısmın iris önüne çıkması kolaylaşır. ⁶⁾

4. Ters pupil bloğu (reverse pupillary block)

Ön kamara basıncı arka kamara basıncını aştığında, pupil kenarı GİL’in ön yüzüne yapışarak valf gibi çalışır (ters pupil bloğu). GİL’in iris önüne çıkması, aköz hümörün ön kamaradan arka kamaraya akışını engeller ve arka kamara basıncı daha da yükselir, bir kısır döngü oluşur. Ön kamara derinleşir ve iris arkaya doğru kıvrılır; bu karakteristik bir bulgudur. ²⁾

5. UGH sendromunun mekanizması

GİL destek kısmının irisi mekanik olarak aşındırması, iris pigmentinin serbestleşmesine neden olur. Pigmentin trabeküler ağda birikmesi pigmenter glokoma yol açar ve sürekli aşınma iridosiklit ve hifema ile birlikte UGH sendromuna ilerler.

6. GİL materyali ve tasarımının etkisi

Tek parça akrilik GİL’in siliyer sulkusa fiksasyonunda, keskin ön optik/haptik kenar iris transilluminasyon defekti ve pigment dispersiyonuna neden olmaya yatkındır. ⁷⁾ Üç parçalı GİL’ler arka haptik açısına sahiptir ve siliyer sulkus fiksasyonunda iris aşınması riski daha düşüktür. Yeterli optik çap (6.0 mm ve üzeri) ve haptik uzunluğu, siliyer sulkus fiksasyonunun stabilitesine katkıda bulunur.

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler

Ayaktan redüksiyon tekniklerindeki gelişmeler

Kokame ve arkadaşlarının 30G iğne parasentez tekniği (2022) ile 495 gözden 18’inde (%3.6) pupil yakalanması 54 ayaktan müdahale ile yönetildi. Tüm vakalar damla anestezisi altında ağrısız bir şekilde gerçekleştirildi ve ameliyathane erişiminin kısıtlı olduğu durumlarda etkili bir alternatif olabilir. Skleral sütür pozisyonunun limbusun 2 mm arkasına ayarlanmasının nüksü anlamlı şekilde azalttığı (p=0.025) da gösterilmiştir ve intraoperatif fiksasyon pozisyonunun optimizasyonu önleyici bir strateji olarak önemlidir. ⁶⁾

Sklera içi fiksasyonundaki ilerlemeler

Yamane yöntemi (flanşlı intrascleral fiksasyon, 2017), çift iğne tekniği ile IOL haptiğini sklera içine sabitleyen bir yöntemdir. Dikiş erozyonu/kopması riskini önlemesi, geleneksel sütür yöntemine göre avantajıdır, ancak kapsül desteğinin olmaması sütür yöntemiyle aynı olduğu için pupil yakalanması riski devam eder. ⁸⁾ Dikişsiz intrascleral fiksasyon konsepti ilk olarak Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾ tarafından rapor edilmiş, Agarwal (2008) ¹⁰⁾ ise fibrin yapıştırıcı kullanarak dikişsiz fiksasyon yöntemini tanımlamıştır. Pupil yakalanması insidansı ve sütür yöntemiyle karşılaştırılması gelecekteki çalışmaların konusudur.

Skleral sütür pozisyonunun optimizasyonu

Limbustan 2 mm geride fiksasyonun pupil yakalanması nüksünü anlamlı şekilde azalttığı gösterilmiştir (p=0.025) ve optimal fiksasyon pozisyonunun standardizasyonu için veri birikimi umulmaktadır. ⁶⁾

Q İntrascleral fiksasyonda (Yamane yöntemi) pupil yakalanması daha az mı olur?

İntrascleral fiksasyon, sütür yöntemine kıyasla sütürle ilgili komplikasyonları (erozyon/kopma) önleyebilir, ancak kapsül desteğinin olmaması aynı olduğu için pupil yakalanması riski devam eder. İki yöntemin insidanslarının doğrudan karşılaştırmalı verileri sınırlıdır ve bu gelecekteki çalışmaların konusudur. ⁸⁾

8. Kaynaklar

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701