Normal Tek Parça GİL Bulguları
Tek Parçalı Göz İçi Lens (Single-piece IOL)
1. Tek Parça Göz İçi Lens Nedir?
Section titled “1. Tek Parça Göz İçi Lens Nedir?”Göz içi lensi (GİL: Intraocular Lens), katarakt cerrahisinde çıkarılan doğal lensin yerine kırma kusurunu düzelten yapay bir lenstir. GİL, merkezdeki optik kısım (optik) ve lensi kapsül içinde sabitleyen destek kısmı (haptik) olmak üzere iki elemandan oluşur.
Tek parça GİL (single-piece GİL / one-piece GİL), optik kısmı ve destek kısmı aynı malzemeden (akrilik, silikon veya PMMA) tek parça halinde üretilmiş lenstir. Buna karşılık, optik kısmı ve destek kısmı farklı malzemelerden ayrı ayrı yapılmış olana üç parçalı GİL (3 parça GİL) denir.
Modern katarakt cerrahisinde katlanabilir (foldable) GİL’ler yaygınlaşmıştır. Katlanabilir GİL’ler silikon, hidrofilik akrilik veya hidrofobik akrilikten üretilebilir ve hepsi minimal yabancı cisim reaksiyonuna neden olur1). Enjektör kullanılarak küçük bir kesiden yerleştirilebilirler.
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”Tek parça GİL normal şekilde çalıştığında, hastalar genellikle görme keskinliğinde iyileşme ve katarakt cerrahisi sonrası iyi bir görüş deneyimler. Ancak aşağıdaki sorunlar ortaya çıktığında karakteristik subjektif belirtiler görülür.
Siliyer sulkusa fiksasyon komplikasyonları
Tek parça GİL yanlışlıkla siliyer sulkusa yerleştirilirse aşağıdaki subjektif belirtiler ortaya çıkabilir:
- Fotopsi (ışık çakmaları görme)
- Bulanık görme ve görme azalması
- Göz ağrısı ve kızarıklık (üveit veya göz içi kanamaya bağlı)
GİL deplasmanı / subluksasyonu
GİL keseden çıkıp yer değiştirirse çift görme, optik aberasyonlarda artış ve görme azalması meydana gelir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Tek parça IOL komplikasyonlarının bulguları
Siliyer sulkusa fiksasyona bağlı bulgular: Pigment dağılımı, transillüminasyonda iris defekti, göz içi basınç artışı, tekrarlayan ön kamara kanaması
UGH sendromu: Üveit + glokom + ön kamara kanaması triadı
IOL deplasmanı ve tilti: Midriyazis altında haptiklerin kapsül dışına çıkışını kontrol edin
Sekonder katarakt: Arka kapsül opasifikasyonu
Q
Tek parça IOL ile üç parça IOL arasındaki fark nedir?
A
En büyük fark, malzeme bütünlüğü ve fiksasyon yeri kısıtlamasıdır. Tek parça IOL, optik ve haptiklerin aynı malzemeden tek parça olarak üretildiği ve sadece kapsül içi fiksasyon için tasarlandığı bir lenstir. Üç parça IOL ise haptikleri farklı malzemeden (genellikle PMMA veya PVDF) ayrı ayrı üretilir ve kapsül içi fiksasyonun yanı sıra siliyer sulkus fiksasyonuna da uygundur. Arka kapsül rüptüründe, tek parça IOL’nin kapsül dışı fiksasyonu kontrendikedir; üç parça IOL kullanılmalı veya cerrahi ertelenmelidir.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Tek parça IOL ile ilişkili komplikasyonlar için başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
| Risk faktörü | İlişkili komplikasyon |
|---|---|
| Siliyer sulkusa yanlış fiksasyon | UGH sendromu, pigment dağılımı, göz içi basınç artışı, göz içi kanama |
| Arka kapsül yırtılması sırasında kullanım | GİL kayması, çıkığı, sekonder glokom |
| Psödoeksfoliasyon sendromu | Zonül zayıflığı → geç dönem GİL’in kapsülle birlikte çıkığı |
| Önceki vitrektomi | Zonül zayıflığı → GİL çıkığı |
| Yüksek miyopi | Torik GİL’de eksen kayması riskinde artış |
| Ön kapsül kontraksiyonu | GİL eğilmesi ve kayması |
Siliyer sulkusa fiksasyonun risk mekanizması
Section titled “Siliyer sulkusa fiksasyonun risk mekanizması”Tek parça GİL’lerin haptikleri kalın ve kare kenarlı olarak tasarlanmıştır; siliyer sulkusa yerleştirildiklerinde irisin arka yüzeyiyle temas ederler. Bu temas, iriste mekanik uyarı → pigment dağılımı → transilluminasyon defektine yol açar ve göz içi basıncında artış, tekrarlayan inflamasyon ve göz içi kanamaya (UGH sendromu) neden olur1).
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Ameliyat öncesi değerlendirme
Section titled “Ameliyat öncesi değerlendirme”GİL gücü hesaplaması
- Aksiyel uzunluk ve kornea eğriliği ölçümü ile biyometri
- Astigmat düzeltmesi (torik GİL) durumunda ameliyat öncesi korneal astigmat miktarının ve aksının doğru ölçümü
Göz içi durumunun kontrolü
- Arka kapsül yırtılması riskinin değerlendirilmesi: Psödoeksfoliasyon sendromu ve zonül zayıflığının değerlendirilmesi
- Glokom veya üveit öyküsü
Ameliyat sonrası değerlendirme
Section titled “Ameliyat sonrası değerlendirme”Yarık lamba muayenesi
Pupil dilate edilerek GİL’in pozisyonu (optik kısım ve haptikler) kontrol edilir. Haptiklerin kapsül dışına çıkıp çıkmadığı ve GİL’in eğilip eğilmediği değerlendirilir.
Ultrason biyomikroskopisi (UBM) ve ön segment OCT
GİL-iris temasından şüphelenildiğinde faydalıdır. UGH sendromunun tanısına yardımcı olur1).
Q
Tek parçalı GİL'in siliyer sulkusa fikse edildiğini fark ederseniz ne yaparsınız?
A
Tek parçalı akrilik GİL kapsül dışına fikse edilirse, GİL deplasmanı, pigment dağılımı, göz içi basınç artışı, göz içi kanama ve kistoid makula ödemi (KMÖ) gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Komplikasyon geliştiğinde, vakaların %90’ından fazlasında cerrahi gerekir ve bunların %83’ünde GİL değişimi yapılır. Nihai görme genellikle iyidir (20/20), ancak cerrahi travma önemlidir. Önleyici tedbir olarak, arka kapsül yırtılması durumunda üç parçalı GİL hazır bulundurulması önerilir.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Standart intrakapsüler fiksasyon tekniği
Section titled “Standart intrakapsüler fiksasyon tekniği”Tek parça GİL’in uygun yerleştirme ve fiksasyon tekniği aşağıda gösterilmiştir.
Enjektör ile yerleştirme
Katlanabilir tek parça GİL, enjektöre önceden yüklenir ve küçük bir kesiden (2-3 mm) ön kamaraya yerleştirilir. Önceden yüklenmiş enjektörler, GİL yerleştirilirken kontaminasyon riskini azaltır ve GİL hasarı, haptik kırılması, GİL ters dönmesi gibi sorunları önler 1).
Kapsül içinde açılma ve fiksasyon
GİL, lens kapsülü içinde açılır ve haptikler kapsül içine güvenli bir şekilde sabitlenir. Ön kapsülotomi (KKK) GİL optiğini eşit şekilde örtmelidir (kapsüloreksis örtüşmesi) en uygun durumdur.
Arka kapsül yırtılmasında yönetim
Section titled “Arka kapsül yırtılmasında yönetim”Torik tek parça GİL yönetimi
Section titled “Torik tek parça GİL yönetimi”Torik tek parça GİL, ilk nesil silikon plak tipi GİL’lere göre daha yüksek rotasyonel stabiliteye sahiptir 1). Ancak, GİL’de deplasman veya aks sapması olursa, aksın yeniden ayarlanması için tekrar ameliyat gerekir. Aks sapması en sık ameliyat sonrası erken dönemde (birkaç saat içinde) meydana gelir 1).
GİL aks sapmasının başlıca nedenleri şunlardır 1):
- Ameliyat sırasında uygun olmayan yerleştirme
- Yüksek miyopi
- Ön kapsül polisajı
- Viskoelastik madde (OVD) kalıntısı
- Ameliyat sonrası korneal astigmatizmada değişiklik
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Tek parça GİL’in materyali ve optik özellikleri
Section titled “Tek parça GİL’in materyali ve optik özellikleri”Katlanabilir GİL materyalleri
Modern katarakt cerrahisinde katlanabilir GİL’ler yaygındır ve aşağıdaki üç tip materyal kullanılır1).
- Silikon GİL: Arka kapsül kesafeti (PCO) oranı düşüktür (özellikle CCC örtüşmesi varsa). Ancak vitreus boşluğunda silikon yağı veya genleşebilir gaz varsa cerrahi görüş alanını bozduğu için kullanımdan kaçınılır1)
- Hidrofobik akrilik GİL: Keskin kenar tasarımı arka kapsül kesafeti oluşumunu azaltır. Glisten (vakuol) oluşabilir ancak genellikle görme fonksiyonunu etkilemez1)
- Hidrofilik akrilik GİL: Vitreus cerrahisi sonrası gaz tamponadı veya kornea endotel transplantasyonu (DSEK/DMEK) sonrası kalsifikasyon riski vardır1)
Asferik tasarım (aspheric design)
Küresel GİL’lerde paraksiyel ışınlar ile periferik ışınların odak noktaları farklıdır (küresel aberasyon). Asferik GİL’ler bunu düzelterek kontrast duyarlılığını iyileştirir.
Renkli GİL (mavi ışık kesici)
Renksiz UV kesici GİL’ler görünür ışığın tamamını, özellikle kısa dalga boylu ışığı daha fazla geçirir. Renkli GİL’ler insan lensinin spektral geçirgenliğine yakın bir geçirgenlik özelliği sağlayarak ameliyat sonrası renk ve parlaklık farkındalığını azaltır ve kısa dalga boylu ışığın retina hasarını önlemesi beklenir.
UGH sendromunun oluşum mekanizması
Section titled “UGH sendromunun oluşum mekanizması”Üveit-Glokom-Hifema (UGH: Uveitis-Glaucoma-Hyphema) sendromu, modern tek parça akrilik GİL’lerle ilişkili bir komplikasyondur1). Siliyer sulkusa yerleştirilen tek parça GİL’in kalın kare kenarlı haptikleri iris arka yüzeyini ve siliyer cismi tekrar tekrar tahriş ederek pigment dağılımı, transillüminasyonda iris defekti, göz içi basıncı artışı, tekrarlayan inflamasyon ve göz içi kanamaya neden olur1). Psödofakodonez (pseudophacodonesis) de UGH sendromu için bir risk faktörüdür1).
7. En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”Tek Parça GİL’lerin Rotasyon Stabilitesi ve Yeni Nesil Tasarım
Section titled “Tek Parça GİL’lerin Rotasyon Stabilitesi ve Yeni Nesil Tasarım”Tek parça akrilik GİL’lerin, ilk nesil silikon plak tipine göre daha yüksek rotasyon stabilitesine sahip olduğu doğrulanmıştır, ancak nadiren de olsa tasarıma bağlı olarak deplasman meydana gelebilir 1). Derinlik odaklı (EDoF) GİL’lerin bazıları (Mini Well Ready gibi) yumuşak kapalı halkalı haptiklere sahiptir ve kapsülden çıkabilir. Bunların pupilla dilatasyonu olmadan deplasmanını tespit etmek zordur, bu nedenle dilatasyonlu transillüminasyon ile kontrol önemlidir.
Premium Tek Parça GİL’lerin Evrimi
Section titled “Premium Tek Parça GİL’lerin Evrimi”- Multifokal GİL: Yakın, orta ve uzak odak sağlar. Bifokal, trifokal ve kuadrifokal tipleri vardır 1). Ancak postoperatif parlama, hale ve kontrast duyarlılığında azalma riski vardır 1)
- EDOF (Derinlik Odaklı) GİL: Uzaktan orta mesafeye kadar sürekli görüş sağlar. Difraktif ve non-difraktif tipleri vardır 1)
- Akomodatif GİL: Siliyer kasın kasılmasına bağlı olarak GİL pozisyonu, şekli ve kırma gücü değişir
GİL Seçiminde Gelecekteki Zorluklar
Section titled “GİL Seçiminde Gelecekteki Zorluklar”Multifokal GİL implantasyonundan sonraki ilk yıl içinde GİL değişim oranının monofokal GİL’den daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayrıntılı preoperatif değerlendirme, hasta bilgilendirmesi ve GİL tipi ile optik tasarım farklılıklarının tam olarak anlaşılmasına dayalı GİL seçimi gereklidir 1).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.