Arka kapsül yırtığı (Posterior Kapsül Rüptürü, PKR), katarakt cerrahisi sırasında lensin arka kapsülünde meydana gelen bir yırtıktır. Katarakt cerrahisinde en sık görülen intraoperatif komplikasyonlardan biri olarak kabul edilir.
Arka kapsül hasar gördüğünde ön ve arka odacıklar arasındaki bariyer kaybolur ve vitreusun ön odaya prolabe olma riski ortaya çıkar. Bu vitreus kaybı (vitreus prolapsusu) meydana geldiğinde, nükleus düşmesi, traksiyonel retina yırtığı ve endoftalmi gibi ciddi postoperatif komplikasyon riski önemli ölçüde artar.
Son yıllarda katarakt cerrahisi cihazlarının performansındaki iyileşme sayesinde kapsül rüptürü insidansı oldukça azalmıştır. İnsidans, cerrahın deneyim seviyesine göre büyük ölçüde değişir. Standart cerrahlarda %1-2 arasında, deneyimli cerrahlarda %0.45-3.6 olarak bildirilmiştir. Asistan hekimlerde %0.8-8.9, fakoemülsifikasyona yeni geçen cerrahlarda %4.8-11’e ulaşır. Vitrektomi geçirmiş gözler gibi yüksek riskli vakalarda %9’a kadar yükselir1).
Başarısız sürekli kapsüloreksis (CCC) vakalarında arka kapsül rüptürü riskinin 4 kat arttığı bildirilmiştir3).
QArka kapsül hasarı oluşsa bile görme geri kazanılabilir mi?
A
Uygun şekilde yönetilirse görme işlevi genellikle sorunsuzdur. Ancak nükleus düşmesi, endoftalmi, retina dekolmanı ve kistoid makula ödemi gibi postoperatif komplikasyon riski arttığından dikkatli takip gereklidir. Postoperatif görme iyileşmesi genellikle daha uzun sürebilir.
Arka kapsül rüptürü, hasta tarafından değil, cerrah tarafından intraoperatif olarak fark edilen bir durumdur. Cerrahın kapsül rüptürü belirtilerini kaçırmaması en büyük zorluktur.
Lokal anestezi altındaki hasta, cerrahın operasyon sırasındaki hareketlerini hisseder. Ameliyat sonrası “ameliyat başarısız oldu” hissine kapılabileceğinden, ameliyat öncesi ve sonrası dikkatli açıklama önemlidir.
Nükleus işleminin ilk-orta aşamalarında arka kapsül doğrudan görülemediğinden, aşağıdaki dolaylı belirtilerle kapsül yırtılmasından şüphelenmek gerekir.
Gözbebeği alanında saydam bir bölümün ortaya çıkması: Arka kapsül hasar gördüğünde görüş alanının bir kısmı saydam görünür.
Ön kamara aniden derinleşir ve nükleus eğilir: Arka kapsül yırtılması nedeniyle basınç dengesi değişir
Nükleus parçası aniden büyük ölçüde eğilir veya batar: Vitreusa doğru düşüşü gösterir
Nükleus parçası ultrasonik uca yaklaşmaz: Emiş gücünde ani bir düşüş hissedilir
Uca vitreus yapışır ve emiş kötüleşir: Vitreusun ön kamaraya prolabe olduğunun işareti
Gözbebeği eliptik şekilde çekilir: Vitreus prolapsusuna bağlı traksiyonu gösterir
İrrigasyon-aspirasyon sırasında lineer arka kapsül kenarı görülür: Arka kapsülün yırtık kenarının görülebildiği durum
Nükleus işlemi neredeyse tamamlandığında arka kapsül doğrudan görülebildiğinden, kapsül yırtığının tespiti kolaylaşır. Ancak erken dönemdeki kapsül yırtığı, sonrasında gereken işlemleri artırır.
QKapsül yırtığını erken fark etmek neden önemlidir?
A
Ultrasonik işleme, kapsül rüptürü fark edilmeden devam edilirse, arka kapsüldeki hasar alanı genişler ve ön kamaraya kaçan vitreus miktarı artar. Bunun sonucunda nükleus düşmesi veya vitreus traksiyonuna bağlı iyatrojenik retina yırtığı riski önemli ölçüde artar. Erken tanı, sonraki işlemleri en aza indirmeyi sağlar.
Arka kapsül rüptürünün nedeni çoğunlukla ultrasonik uç, irrigasyon-aspirasyon ucu, kanca veya göz içi lensi gibi aletlerin arka kapsüle doğrudan temas edip hasar vermesidir. Oluşma zamanına göre; ultrasonik fakoemülsifikasyon sırasında %48,1, irrigasyon-aspirasyon sırasında %31,8 ve göz içi lensi yerleştirilmesi sırasında %9,1 oranında rapor edilmiştir3).
Nükleus bölünmesi sırasında: Aşırı güç uygulanması Zinn zonüllerinde yırtılmaya veya arka kapsülde çatlağa neden olur
Fakoemülsifikasyon sırasında: Ultrasonik uç doğrudan arka kapsüle temas ederek yuvarlak şekilli bir kapsül yırtığı oluşturur
İrrigasyon-aspirasyon sırasında: Uç arka kapsülü yanlışlıkla aspire eder (aspirasyon hasarı, yuvarlak şekilli kapsül yırtığı)
Göz içi lens yerleştirilmesi sırasında: Haptik veya optik kısmın arka kapsüle baskı yapması, viskoelastik sızıntısı nedeniyle arka kapsülün yükselmesi, katlanabilir GİL’in kapsül içinde derinlemesine açılması, itmeli enjektörle ani enjeksiyon
Ön kapsül kesisi sırasında: Sürekli dairesel ön kapsül kesisi sırasında oluşan bir çatlak arka kapsüle uzanabilir3)
Arka kapsül kırılganlığının değerlendirilmesi: Arka kutup kataraktı (mercek arka kapsülünün pupil merkezine yakın kısmında, sınırları belirgin, beyaz, disk şeklinde, 1.8-3.0 mm çapında bulanıklık) ayırıcı tanısı özellikle önemlidir
Speküler mikroskopi: Kornea endotel hücre yoğunluğunun kontrolü (sert katarakt, geçirilmiş cerrahi, ileri yaş)
Mydriatik fundus muayenesi: Arka segment değerlendirmesi
Sürekli kapsüloreksisin (CCC) bütünlüğünün kontrolü: Ameliyat sırasında CCC’nin tüm çevre boyunca sağlam olup olmadığı, GİL fiksasyon yönteminin belirlenmesinde doğrudan etkilidir
Anestezi yönteminin değerlendirilmesi: Anksiyetesi yüksek hastalarda retrobulber anestezi düşünülmelidir
Fakoemülsifikasyon sırasında kapsül rüptürü şüphesi eşiği düşük tutulmalı ve sürekli olarak kapsül rüptürü belirtilerine dikkat edilmelidir. İrrigasyon-aspirasyon sırasında irrigasyon-aspirasyon ucu arka kapsülü yanlışlıkla aspire ederse, arka kapsülde lineer birleşen kırışıklıklar (örümcek işareti) görülebilir. Bu durumda, derhal ayak pedalının geri akış (reflü) fonksiyonu kullanılarak serbest bırakılır.
Kapsül yırtılması sırasında tedavi üç aşamadan oluşur: ① kalan nükleusun çıkarılması, ② ön vitrektomi (artık korteksin temizlenmesi ile birlikte), ③ göz içi lens fiksasyonu.
Kapsül yırtılmasında ilk müdahale (“yapılmaması gerekenler”)
Ultrason ile vitreusu aspire etmeyin (vitreus ultrasonla kesilmez)
Nükleer parça kalıntısı varken aşırı ön vitrektomi yapmayın
Doğru prosedür: Yan porttan viskoelastik madde enjekte edilerek ön kamara tamamen doldurulur → şişe indirilerek viskoelastik maddenin tamamen doldurulduğu doğrulanır → uç bu şekilde çekilir.
Çekirdeğin boyutuna ve kapsül yırtılmasının derecesine göre aşağıdaki yöntemlerden biri seçilir. Ön vitrektomi kesici kullanıldığında, çekirdek ve vitreus birbirine karışırsa önce vitreus kesilir ve çekirdek parçalarının fundusa düşme riski vardır; bu nedenle 2. adımdan önce çekirdek parçalarının mutlaka çıkarılması prensiptir.
Yöntem
Endikasyon
Avantaj
Dezavantaj
Viskoekstraksiyon yöntemi
1/2 veya daha küçük nükleus parçaları, arka kapsül hasarı küçük ve nükleus ön kamarada
Doku hasarı minimal, kesi genişletme gerektirmez, göz içi basınç dalgalanması az
Büyük nükleuslar için uygun değil
Çıkarma yöntemi (kaşık/kanca)
Büyük sert çekirdek, çekirdek eğik olduğunda
Büyük çekirdek parçaları da işlenebilir
Kesinin 180°‘ye kadar genişletilmesi gerekir, ekspulsif kanama riski
Viskoekstraksiyon yöntemi, viskoelastik maddeyi nükleus parçasının önüne ve arkasına enjekte ederken, kesi yerinin skleral tarafını aşağı doğru bastırarak nükleusu çıkarma yöntemidir. “Dokuya en az hasar veren nükleus çıkarma tekniği” olarak önerilir. Kapsüloreksis küçük ve periferde ise, viskoelastik madde ile ön kamara korunarak PEA’ya devam etmek de bir seçenektir 4).
Katarakt cerrahisi cihazına ait ön vitrektomi kesici ve irrigasyon iğnesi kullanılarak, her iki korneal yan porttan karşı tarafa 180 derecelik ön vitreus yeterince kesilir. Kesici aspirasyon öncelikli moda alınarak rezidüel korteks aspire edilir.
Fazla miktarda korteks kalıntısı varsa, I/A’dan manşon çıkarılarak sadece uçla irrigasyonsuz aspirasyon yapmak da faydalıdır.
Wipering yöntemi: Kanca ile yara ve yan port vitreus fıtıkları serbestleştirilir, serbest kalan vitreus kesici ile eksize edilir.
Ameliyat sonrası intravitreal triamsinolon enjeksiyonu ile vitreus görünürlüğü sağlanarak ön vitrektomi hassasiyeti artar1)
Ön hiyaloid membran hasarı nedeniyle vitreus ön kamaraya herniye olur6, 7)
Ameliyat sonunda miyozis sağlanır ve vitreusun yara veya yan porta fıtıklaşmadığı kontrol edilir. Pupil yuvarlak değilse fıtıklaşmış vitreus eksize edilir.
Göz içi lensin fiksasyon yöntemi, kalan kapsülün durumuna göre belirlenir.
Sürekli dairesel ön kapsülotomi kenarı çevresel olarak sağlamsa: 3 parçalı (3P) akrilik göz içi lens, kapsül dışına (siliyer sulkus) fikse edilir. Planlanan göz içi lens gücünden 0.5-1.0 D daha zayıf bir güç yerleştirilir. Diyoptriye göre miyopik düzeltme kılavuzu: +5.0 ila +9.0 D için ±0 D, +9.5 ila +17.0 D için -0.5 D, +17.5 ila +28.0 D için -1.0 D, +28.5 ila +30.0 D için -1.5 D5)
Optic capture mümkünse: 3P akrilik IOL’nin destek kısmı kapsül dışına çıkarılır ve optik kısım ön kapsülotomi kenarına yakalanır. Bu yöntemde desantrasyon, tilt ve iris yakalanması neredeyse hiç görülmez ve stabilite yüksektir5, 8). İdeal CCC çapının, optik kısım çapından 1.0-2.0 mm daha küçük oluşturulması önerilir5)
Ön kapsülotomi yırtık yönü: Üst (saat 9’dan saat 3’e) yırtıklarda kapsül dışı fiksasyonun uzun dönem prognozu genellikle sorunsuzdur. Alt yırtıklarda ise uzun vadede GİL’in aşağı doğru kayma eğilimi vardır.
Arka kapsül CCC yöntemi: Aspirasyon-irrigasyon sırasında oluşan punch-out kapsül yırtığında, ön kapsül forsepsi ile arka kapsül CCC yapılarak yırtık bölgesi dairesel olarak birleştirilebilir ve GİL’in kapsül içine yerleştirilmesi mümkün olabilir.
Kapsül hasarı büyükse: GİL’in skleral sütürasyonu veya intrasleral fiksasyonu (flanged intrascleral fixation) endikedir1). İşlem karmaşık ve komplikasyon sıklığı yüksek olduğundan deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Ameliyat sonrası endoftalmi riski arttığından, yara yeri sütürasyonu düşünülerek dikkatli takip edilmelidir
QNükleus vitreus boşluğuna düşerse ne yapılmalıdır?
A
Düşen nükleus ön kamaradan çıkarılamaz; pars planadan 3 portlu vitrektomi gerekir. Düşen nükleusun bırakılması endoftalmi4), retina dekolmanı4) ve kistoid makula ödemi4) riskini artırdığından, mümkün olan en kısa sürede vitreoretinal cerraha yönlendirilmelidir. Yarım disk çapından küçük nükleus veya korteks parçaları kendiliğinden emilebilir, ancak uçuşan cisimler (floaters) kalacağından mümkün olduğunca çıkarılması tercih edilir.
Arka kapsül, lens epitel hücreleri tarafından üretilen tip IV kollajen ve glikozaminoglikanlardan oluşan elastik bir bazal membrandır. Ön ve arka ekvatoral bölgelerde yaklaşık 20 mikron kalınlığındayken, merkezi arka kutupta 2-4 mikron gibi oldukça incedir. Bu yapısal özellik, arka kapsülü hasara karşı savunmasız hale getirir.
Arka kapsülün kalınlığı yaşla birlikte (arka kutup hariç) azaldığından, yaşlı bireylerde yırtılma riski artar. Ayrıca arka kutup kataraktında, opasite alanını çevreleyen arka kapsül yapısal olarak zayıftır ve bazı vakalarda cerrahiden önce spontan arka kapsül yırtılması meydana gelir.
Ameliyat içi basınç dinamikleri ve kapsül yırtılması
Arka kapsül yırtıldığında, ön ve arka kamara arasındaki basınç dengesi aniden değişir. Ön hyaloid membran hasar gördüğünde, vitreus ön kamaraya doğru sızmaya başlar6, 7). Bu sırada ultrason işlemine devam edilirse aşağıdaki zincirleme reaksiyon meydana gelir.
Vitreus traksiyonuna bağlı iyatrojenik retina yırtığı oluşumu
Ucun ani olarak geri çekilmesi ön kamara kollapsına yol açar ve vitreusun ön kamaraya daha fazla migrasyonu ile arka kapsül hasarının genişlemesine neden olur.
Arka kutup kataraktı, bulanık bölgedeki arka kapsülün yapısal zayıflığı ile karakterizedir. Ultrasonik uç veya irrigasyon-aspirasyon ucu kesiden çıkarıldığı anda, vitreus basıncı nedeniyle ön kamara aniden sığlaşır ve aynı anda arka kapsül yırtılması kolayca oluşur. Bu nedenle, ucu çekmeden önce ön kamara mutlaka viskoelastik madde ile tamamen doldurulmalı ve ardından çıkarılmalıdır. Hidrodiseksiyon kontrendikedir; hidrodeliniasyon ile nükleus ve epinükleus ayrılarak yastık görevi görmesi, güvenliği artıran bir tekniktir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi, arka kapsül yırtılma riski yüksek olan şişkin kataraktlarda (intumescent katarakt) daha güvenli ve hassas bir kapsülotomi sağlayabilir. Ancak, femtosaniye lazer destekli kapsülotomi ile ilişkili Kapsül Blok Sendromu (Capsular Block Syndrome) raporları bulunmaktadır ve dikkatli olunmalıdır1).
Ön kamaraya triamsinolon enjeksiyonu ile vitreusun beyaz renkte görünür hale getirilmesi tekniğinin, ön vitrektomi hassasiyetini artırmaya katkıda bulunduğu bildirilmiştir1). Şeffaf vitreusun görülmesinin zor olduğu durumlarda yardımcı bir teknik olarak faydası değerlendirilmektedir.
Sütür gerektirmeyen flanjlı PVDF haptiklerin sklera içine sabitlendiği IOL sekonder implantasyon yönteminin yaygınlaşması, kapsül desteği olmayan vakalarda IOL’nin stabil fiksasyonunu mümkün kılmıştır. Komplikasyon olarak göz içi basıncı artışı, IOL eğilmesi, vitreus kanaması, kistoid makula ödemi, destek bölgesinde konjonktival erozyon ve endoftalmi bildirilmiştir1); uzun dönem prognozla ilgili veri birikimi beklenmektedir.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
