Разрыв задней капсулы (Posterior Capsular Rent, PCR) — это нарушение целостности задней капсулы хрусталика, возникающее во время операции по удалению катаракты. Это одно из наиболее частых интраоперационных осложнений при хирургии катаракты.
При повреждении задней капсулы нарушается перегородка между передней и задней камерами, что создает риск выпадения стекловидного тела в переднюю камеру. Возникновение такого выпадения стекловидного тела (vitreous loss) значительно повышает риск тяжелых послеоперационных осложнений, таких как выпадение ядра, тракционный разрыв сетчатки и эндофтальмит.
В последние годы благодаря улучшению характеристик оборудования для хирургии катаракты частота разрывов капсулы значительно снизилась. Частота сильно варьирует в зависимости от опыта хирурга. У стандартных хирургов она составляет 1–2%, у опытных — 0,45–3,6%. У ординаторов — 0,8–8,9%, у хирургов, только перешедших на факоэмульсификацию, — 4,8–11%. В случаях высокого риска, например после витрэктомии, частота возрастает до 9% 1).
Сообщается, что при неудачном выполнении непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) риск повреждения задней капсулы возрастает в 4 раза 3).
QВосстанавливается ли зрение при повреждении задней капсулы?
A
При правильном лечении зрительная функция часто не страдает. Однако повышается риск послеоперационных осложнений, таких как выпадение ядра хрусталика, эндофтальмит, отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек, поэтому необходимо тщательное наблюдение. Восстановление зрения после операции также часто занимает больше времени.
Разрыв задней капсулы — это состояние, которое распознает не пациент, а хирург во время операции. Главная задача — не пропустить признаки разрыва капсулы.
Пациенты под местной анестезией могут ощущать движения хирурга во время операции. После операции они могут почувствовать, что «операция не удалась», поэтому важно тщательно объяснять все до и после операции.
В первой-средней фазе обработки ядра задняя капсула не видна напрямую, поэтому необходимо подозревать разрыв капсулы по следующим косвенным признакам.
Появление прозрачного участка в зрачковой области: при повреждении задней капсулы часть поля зрения становится прозрачной.
Передняя камера внезапно углубляется, и ядро наклоняется: изменение баланса давления из-за разрыва задней капсулы
Фрагмент ядра внезапно сильно наклоняется или опускается: указывает на провал в сторону стекловидного тела
Фрагмент ядра перестает приближаться к ультразвуковому наконечнику: ощущается резкое снижение всасывающей силы
Стекловидное тело наматывается на наконечник, ухудшая аспирацию: признак выпадения стекловидного тела в переднюю камеру
Зрачок вытягивается в овал: указывает на тракцию из-за выпадения стекловидного тела
При ирригации-аспирации виден линейный край задней капсулы: когда виден разорванный край задней капсулы
На этапе, когда обработка ядра почти завершена, задняя капсула видна непосредственно, поэтому разрыв капсулы легко обнаружить. С другой стороны, чем раньше произошел разрыв, тем больше манипуляций потребуется впоследствии.
QПочему важно как можно раньше заметить разрыв капсулы?
A
Если продолжать ультразвуковую манипуляцию, не распознав разрыв капсулы, область повреждения задней капсулы расширяется, и количество стекловидного тела, выходящего в переднюю камеру, увеличивается. В результате значительно возрастает риск ятрогенного разрыва сетчатки из-за выпадения ядра или тракции стекловидного тела. Раннее распознавание позволяет минимизировать последующие манипуляции.
Причиной повреждения задней капсулы чаще всего является прямой контакт и повреждение задней капсулы инструментами, такими как ультразвуковой наконечник, ирригационно-аспирационный наконечник, крючок или интраокулярная линза. По данным отчетов, по времени возникновения: во время ультразвуковой эмульсификации — 48,1%, во время ирригации-аспирации — 31,8%, во время имплантации интраокулярной линзы — 9,1%3).
При разделении ядра: чрезмерное усилие приводит к разрыву цинновых связок или трещине задней капсулы
При факоэмульсификации: ультразвуковой наконечник напрямую касается задней капсулы, вызывая круглый разрыв
При ирригации-аспирации: наконечник случайно аспирирует заднюю капсулу (аспирационное повреждение, круглый разрыв)
При имплантации интраокулярной линзы: петли или оптика давят на заднюю капсулу, утечка вискоэластика приводит к подъему задней капсулы, раскрытие складной ИОЛ в глубокой части капсульного мешка, резкое выталкивание из инжектора пуш-типа
При переднем капсулорексисе: трещина, возникшая при непрерывном круговом переднем капсулорексисе, может распространиться на заднюю капсулу3)
Факторы риска разрыва задней капсулы подразделяются на связанные с пациентом, хирургом и оборудованием1, 2).
Риски со стороны пациента
Задняя полярная катаракта: из-за структурной слабости задней капсулы частота разрыва капсулы традиционно составляет около 30%, а в последние годы — около 15%.
Синдром псевдоэксфолиации: сопровождается ослаблением цинновых связок, плохим расширением зрачка и утолщенной фиброзированной задней капсулой.
Глаз после витрэктомии: отсутствие поддержки стекловидного тела делает заднюю капсулу нестабильной. Частота разрыва задней капсулы возрастает до 9%1).
Высокая миопия (длина оси глаза более 26 мм): склонность к феномену батута задней капсулы1).
Коричневая и белая катаракта: ядро твердое, видимость также снижена1).
Маленький зрачок: рабочее пространство и видимость снижены. Обратите внимание на историю применения α1-адреноблокаторов (например, тамсулозина)1).
Риски со стороны хирурга и оборудования
Неопытный хирург: частота возникновения выше при операциях, выполняемых ординаторами1).
Непривычное оборудование / неправильные настройки прибора: легко возникает surge (внезапное повышение внутриглазного давления).
Неудачный непрерывный круговой капсулорексис: при появлении трещины в капсулорексисе риск возрастает в 4 раза3).
Мелкая или глубокая передняя камера: приводит к нестабильности передней камеры и повышает сложность операции2).
Хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение, пожилой возраст: затрудняют поддержание положения лежа на спине, что способствует колебаниям внутриглазного давления2).
Травмы глаза, операции, применение α1-адреноблокаторов и других препаратов
Щелевая лампа
Прозрачность роговицы, глубина передней камеры, целостность передней и задней капсул
Оценка цинновой связки
Наличие дрожания хрусталика, отложение эксфолиативного материала
Оценка хрупкости задней капсулы: особенно важна дифференциация задней полярной катаракты (четко очерченное белое дискообразное помутнение в центральной части зрачка под задней капсулой хрусталика, диаметром 1,8–3,0 мм)
Спекулярная микроскопия: оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы (при плотной катаракте, наличии операций в анамнезе, пожилом возрасте)
Офтальмоскопия с мидриазом: оценка заднего отрезка глаза
Проверка сохранности непрерывного кругового капсулорексиса: наличие интраоперационно полного кругового капсулорексиса напрямую определяет метод фиксации ИОЛ
Рассмотрение метода анестезии: при сильном беспокойстве пациента рассмотреть ретробульбарную анестезию
Существующий разрыв задней капсулы: повреждение до операции вследствие травмы или предыдущей хирургии
Разрыв цинновой связки: общая патофизиология, но разное лечение. Основные признаки — смещение и дрожание хрусталика
Врожденный дефект капсулы при задней полярной катаракте: возможна недостаточная поддержка капсулы уже до операции
Синдром мелкой передней камеры во время операции: для дифференциальной диагностики с острой хориоидальной экссудацией немедленно провести осмотр глазного дна
Во время факоэмульсификации следует сохранять низкий порог подозрения на разрыв капсулы и постоянно обращать внимание на признаки разрыва. При ирригации-аспирации случайная аспирация задней капсулы ирригационно-аспирационным наконечником может вызвать появление линейных сходящихся складок на задней капсуле (симптом паука). В этом случае немедленно используйте функцию рефлюкса на педали для устранения.
При обнаружении разрыва капсулы необходимо строго соблюдать следующие правила.
Немедленно прекратить ультразвуковую манипуляцию
Не извлекать ультразвуковой наконечник сразу (риск коллапса передней камеры и расширения пролапса стекловидного тела)
Не аспирировать стекловидное тело ультразвуком (стекловидное тело не разрезается ультразвуком)
Не проводить чрезмерную переднюю витрэктомию при наличии фрагментов ядра
Правильная последовательность: ввести вязкоэластичное вещество через боковой порт для полного заполнения передней камеры → опустить бутылку и убедиться, что вязкоэластичное вещество заполнило камеру → затем извлечь наконечник.
В зависимости от размера ядра и степени разрыва капсулы выбирается один из следующих методов. Поскольку при смешивании ядра и стекловидного тела режущий инструмент для передней витрэктомии сначала удаляет стекловидное тело, что может привести к падению фрагментов ядра на глазное дно, принципиально важно удалить фрагменты ядра до начала этапа 2.
Метод
Показания
Преимущества
Недостатки
Метод вискоэкстракции
Фрагменты ядра размером 1/2 и менее, небольшой разрыв задней капсулы, ядро в передней камере
Минимальное повреждение тканей, нет необходимости расширять разрез, незначительные колебания внутриглазного давления
Неприменимо при крупных ядрах
Метод извлечения (ложка, крючок)
Большое твердое ядро, ядро наклонено
Возможна работа с крупными фрагментами ядра
Требуется расширение разреза почти до 180°, риск экспульсивного кровотечения
Метод вискоэкстракции заключается во введении вязкоэластичного вещества спереди и сзади фрагмента ядра с одновременным надавливанием на склеральную сторону разреза для выведения ядра. Рекомендуется как «метод извлечения ядра с наименьшим повреждением тканей». Если разрыв капсулы небольшой и расположен на периферии, также возможен вариант продолжения ФЭК с поддержанием передней камеры вязкоэластичным веществом 4).
С помощью переднего витреотома и ирригационной иглы, входящих в комплект оборудования для хирургии катаракты, через боковые порты роговицы с обеих сторон тщательно удаляют переднее стекловидное тело на 180 градусов противоположной стороны. Переведите режущий инструмент в режим преимущественной аспирации и аспирируйте остатки кортикальных масс.
При наличии большого количества остатков кортикальных масс также эффективен метод аспирации без ирригации только наконечником после снятия рукава с I/A.
Метод «вайперинг»: с помощью крючка освобождают ущемлённое стекловидное тело в разрезе или боковом порте, затем свободное стекловидное тело удаляют ножницами.
Визуализация стекловидного тела после интравитреального введения триамцинолона ацетонида повышает точность передней витрэктомии1)
Повреждение передней гиалоидной мембраны приводит к пролапсу стекловидного тела в переднюю камеру6, 7)
В конце операции вызывают миоз и проверяют отсутствие ущемления стекловидного тела в разрезе или боковом порте. Если зрачок не становится круглым, ущемлённое стекловидное тело удаляют.
Метод фиксации интраокулярной линзы определяется состоянием оставшейся капсулы.
Если непрерывный круговой передний капсулорексис сохранен по всей окружности: трехчастная (3P) акриловая интраокулярная линза фиксируется вне капсулы (в цилиарной борозде). Вводится линза с силой на 0,5–1,0 D слабее запланированной. Ориентировочная коррекция миопизации в зависимости от силы линзы: +5,0–+9,0 D: ±0 D; +9,5–+17,0 D: –0,5 D; +17,5–+28,0 D: –1,0 D; +28,5–+30,0 D: –1,5 D5)
Если возможен optic capture: опорные элементы трехчастной акриловой ИОЛ выводятся за пределы капсулы, а оптическая часть захватывается краем переднего капсулорексиса. Этот метод обеспечивает высокую стабильность, практически без смещения, наклона или захвата радужки5, 8). Рекомендуется, чтобы диаметр непрерывного кругового переднего капсулорексиса был на 1,0–2,0 мм меньше диаметра оптической части5)
Направление разрыва передней капсулы: при разрыве в верхней части (от 9 до 3 часов) долгосрочный прогноз экстракапсулярной фиксации практически благоприятный. При разрыве в нижней части существует тенденция к смещению ИОЛ вниз в долгосрочной перспективе.
Метод заднего капсулорексиса (CCC): при пробойном разрыве задней капсулы во время ирригации-аспирации можно выполнить задний капсулорексис капсульным пинцетом, соединив разрыв в круглую форму, что в некоторых случаях позволяет имплантировать ИОЛ в капсульный мешок.
При значительном повреждении капсулы: показана транссклеральная фиксация ИОЛ или интрасклеральная фиксация с фланцем (flanged intrascleral fixation)1). Из-за сложности процедуры и высокой частоты осложнений её должен выполнять опытный хирург.
При операции при разрыве капсулы необходимо стремиться к достижению всех следующих целей.
Не допускать выпадения фрагментов ядра в стекловидное тело.
Не допускать образования ятрогенного разрыва сетчатки
Не оставлять эпинуклеус и кортикальные массы
Центрировать интраокулярную линзу
Не допускать ущемления выпавшего стекловидного тела в ране
Добиться миоза и убедиться, что зрачок круглый
Учитывать наложение швов на рану и тщательно наблюдать, так как риск послеоперационного эндофтальмита повышен
QЧто делать, если ядро упало в стекловидное тело?
A
Упавшее ядро невозможно извлечь через переднюю камеру, требуется трехпортовая витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела. Оставление упавшего ядра повышает риск эндофтальмита4), отслойки сетчатки4) и кистозного макулярного отека4), поэтому необходимо как можно раньше направить пациента к витреоретинальному хирургу. Мелкие фрагменты ядра или кортикальные массы диаметром менее половины диска зрительного нерва могут рассосаться спонтанно, но поскольку остаются плавающие помутнения, по возможности их удаление предпочтительно.
Задняя капсула представляет собой эластичную базальную мембрану, состоящую из коллагена IV типа и гликозаминогликанов, вырабатываемых эпителиальными клетками хрусталика. В передней и задней преэкваториальных зонах её толщина составляет около 20 микрон, однако в центральной заднеполярной области она крайне тонкая — от 2 до 4 микрон. Эта структурная особенность делает заднюю капсулу склонной к повреждению.
Толщина задней капсулы с возрастом уменьшается (за исключением заднеполярной области), поэтому у пожилых людей риск её разрыва возрастает. Кроме того, при заднеполярной катаракте задняя капсула вокруг помутневшего участка структурно ослаблена, и в некоторых случаях спонтанный разрыв задней капсулы происходит ещё до операции.
Интраоперационная динамика давления и разрыв капсулы
При разрыве задней капсулы резко изменяется баланс давления между передней и задней камерами. При повреждении передней гиалоидной мембраны начинается пролапс стекловидного тела в переднюю камеру6, 7). Если продолжить ультразвуковое воздействие, возникает следующая цепь событий:
Быстрое расширение области разрыва
Увеличение объема пролапса стекловидного тела в переднюю камеру
Резкое повышение риска выпадения ядра
Возникновение ятрогенного разрыва сетчатки из-за тракции стекловидного тела
Быстрое извлечение наконечника вызывает коллапс передней камеры, что приводит к дальнейшему перемещению стекловидного тела в переднюю камеру и расширению разрыва задней капсулы.
Задняя полярная катаракта характеризуется структурной слабостью задней капсулы в области помутнения. В момент извлечения ультразвукового или ирригационно-аспирационного наконечника из разреза стекловидное тело вызывает резкое уплощение передней камеры, что часто приводит к разрыву задней капсулы. Поэтому перед извлечением наконечника необходимо полностью заполнить переднюю камеру вязкоэластичным веществом. Гидродиссекция противопоказана; техника гидроделинеации, при которой ядро отделяется от эпинуклеуса и используется в качестве подушки, повышает безопасность.
7. Новейшие исследования и перспективы (данные на этапе исследований)
Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты позволяет выполнить более безопасный и точный капсулорексис при набухающей катаракте (intumescent cataract) с высоким риском разрыва задней капсулы. Однако сообщалось о синдроме капсульного блока (Capsular Block Syndrome), связанном с фемтосекундным лазерным капсулорексисом, поэтому требуется осторожность1).
Инъекция триамцинолона для интраоперационной визуализации стекловидного тела
Сообщается, что техника визуализации стекловидного тела в белый цвет путем инъекции триамцинолона в переднюю камеру способствует повышению точности передней витрэктомии 1). Она оценивается как полезная вспомогательная техника в ситуациях, когда визуализация прозрачного стекловидного тела затруднена.
Распространение бесшовной интрасклеральной фиксации с фланцем (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
Распространение метода вторичной имплантации ИОЛ с фиксацией фланцевых гаптиков из PVDF в склере без швов позволяет стабильно фиксировать ИОЛ в случаях отсутствия капсульной поддержки. Сообщается о таких осложнениях, как повышение внутриглазного давления, наклон ИОЛ, гемофтальм, кистозный макулярный отек, эрозия конъюнктивы в области опоры и эндофтальмит 1). Ожидается накопление данных о долгосрочном прогнозе.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
