Ein hinterer Kapselriss (Posterior Capsular Rent, PCR) ist eine Ruptur der hinteren Linsenkapsel während einer Kataraktoperation. Er gilt als eine der häufigsten intraoperativen Komplikationen bei Kataraktoperationen.
Wenn die hintere Kapsel reißt, geht die Barriere zwischen Vorder- und Hinterkammer verloren, und es besteht das Risiko, dass Glaskörper in die Vorderkammer prolabiert. Tritt dieser Glaskörperverlust (Vitreusverlust) auf, steigt das Risiko schwerer postoperativer Komplikationen wie Kerndislokation, traktionsbedingte Netzhautrisse und Endophthalmitis erheblich an.
In den letzten Jahren ist die Häufigkeit von Kapselrupturen durch verbesserte Leistungsfähigkeit von Kataraktoperationsgeräten deutlich zurückgegangen. Die Inzidenz variiert stark mit der Erfahrung des Operateurs. Bei Standardoperateuren liegt sie bei 1–2 %, bei erfahrenen Chirurgen bei 0,45–3,6 %. Bei Assistenzärzten beträgt sie 0,8–8,9 %, bei Operateuren, die gerade auf Phakoemulsifikation umgestiegen sind, 4,8–11 %. Bei Hochrisikofällen wie nach Vitrektomie steigt sie auf bis zu 9 % 1).
Bei erfolgloser kontinuierlicher zirkulärer Kapsulorhexis (CCC) ist das Risiko einer hinteren Kapselruptur Berichten zufolge um das Vierfache erhöht 3).
QKann sich das Sehvermögen auch nach einer hinteren Kapselruptur erholen?
A
Wenn angemessen behandelt, ist die Sehfunktion meist unproblematisch. Allerdings steigt das Risiko postoperativer Komplikationen wie Kerndislokation, Endophthalmitis, Netzhautablösung und zystoides Makulaödem, sodass eine sorgfältige Nachsorge erforderlich ist. Auch die Verbesserung der postoperativen Sehschärfe kann oft länger dauern.
Die hintere Kapselruptur ist ein Zustand, der nicht vom Patienten, sondern vom Operateur während der Operation erkannt wird. Die größte Herausforderung besteht darin, dass der Operateur die Anzeichen einer Kapselruptur nicht übersieht.
Patienten unter Lokalanästhesie spüren die Bewegungen des Chirurgen während der Operation. Da sie nach der Operation das Gefühl haben können, dass die Operation fehlgeschlagen ist, ist eine sorgfältige prä- und postoperative Aufklärung wichtig.
Intraoperativer Befund (Zeichen einer Kapselruptur)
Da die hintere Kapsel in der ersten bis mittleren Phase der Kernbearbeitung nicht direkt sichtbar ist, muss eine Kapselruptur anhand der folgenden indirekten Zeichen vermutet werden.
Auftreten eines transparenten Bereichs im Pupillarbereich: Wenn die hintere Kapsel beschädigt ist, erscheint ein Teil des Gesichtsfeldes transparent.
Die Vorderkammer wird plötzlich tiefer und der Kern neigt sich: Druckveränderung durch hintere Kapselruptur
Kernfragmente neigen sich plötzlich stark oder sinken ab: Hinweis auf ein Absinken in Richtung Glaskörper
Kernfragmente kommen nicht mehr an die Ultraschallspitze heran: Gefühl eines plötzlichen Saugkraftverlusts
Glaskörper verfängt sich an der Spitze und die Aspiration verschlechtert sich: Zeichen für einen Glaskörperprolaps in die Vorderkammer
Die Pupille wird oval verzogen: Hinweis auf Zug durch Glaskörperprolaps
Beim Spülen/Absaugen ist ein linearer hinterer Kapselrand sichtbar: Sichtbarer Rissrand der hinteren Kapsel
Wenn die Kernbearbeitung fast abgeschlossen ist, kann die hintere Kapsel direkt eingesehen werden, was die Erkennung eines Kapselrisses erleichtert. Je früher der Kapselriss auftritt, desto mehr zusätzliche Maßnahmen sind erforderlich.
QWarum ist es wichtig, einen Kapselriss frühzeitig zu erkennen?
A
Wenn die Ultraschallbehandlung fortgesetzt wird, ohne die Ruptur zu erkennen, vergrößert sich der Defektbereich der hinteren Kapsel und die Menge des in die Vorderkammer prolabierenden Glaskörpers nimmt zu. Dadurch steigt das Risiko eines Kerndrop oder einer iatrogenen Netzhautruptur durch Glaskörpertraktion erheblich. Durch frühzeitiges Erkennen kann die weitere Behandlung minimal gehalten werden.
Die Ursache einer hinteren Kapselruptur ist meist der direkte Kontakt und die Schädigung der hinteren Kapsel durch Instrumente wie Ultraschallspitze, Spül-/Aspirationsspitze, Haken oder Intraokularlinse. Nach dem Zeitpunkt des Auftretens wird berichtet, dass 48,1 % während der Ultraschallablation, 31,8 % während der Spülung/Aspiration und 9,1 % während der Linsenimplantation auftreten3).
Bei der Kernspaltung: Durch übermäßige Kraft kommt es zu Zonulafaserrissen oder Rissen der hinteren Kapsel
Bei der Phakoemulsifikation: Die Ultraschallspitze trifft direkt auf die hintere Kapsel und verursacht eine runde Kapselruptur
Bei der Spülung und Aspiration: Die Spitze aspiriert versehentlich die hintere Kapsel (Aspirationsschaden, runde Kapselruptur)
Beim Einsetzen der Intraokularlinse: Haptik oder Optik drücken auf die hintere Kapsel, Austritt von Viskoelastikum führt zum Anheben der hinteren Kapsel, Entfaltung einer faltbaren IOL tief im Kapselsack, plötzliche Injektion durch einen Push-Injektor
Bei der vorderen Kapsulorhexis: Ein Riss, der während der kontinuierlichen kreisförmigen vorderen Kapsulorhexis entsteht, kann sich auf die hintere Kapsel ausbreiten3)
Risikofaktoren für einen hinteren Kapselriss werden in patienten-, chirurgen- und gerätebezogene Faktoren unterteilt1, 2).
Patientenseitige Risiken
Hintere Polarkatarakt: Aufgrund der strukturellen Schwäche der hinteren Kapsel ist die Kapselrupturrate mit etwa 30% in der Vergangenheit und auch heute noch mit etwa 15% hoch.
Pseudoexfoliationssyndrom: Begleitet von Schwächung der Zonulafasern, schlechter Pupillenerweiterung und einer verdickten, fibrotischen hinteren Kapsel.
Zustand nach Vitrektomie: Die hintere Kapsel wird durch fehlende Unterstützung des Glaskörpers instabil. Die Inzidenz einer Kapselruptur steigt auf bis zu 9% 1).
Hohe Myopie (Achsenlänge >26 mm): Es besteht eine Neigung zum Trampolinphänomen der hinteren Kapsel 1).
Brauner und weißer Katarakt: Der Kern ist hart, die Sichtbarkeit ist ebenfalls vermindert1).
Kleine Pupille: Arbeitsraum und Sichtbarkeit sind vermindert. Achten Sie auf die Vorgeschichte der Einnahme von Alpha-1-Blockern (z. B. Tamsulosin)1).
Risiken auf Seiten des Chirurgen und der Ausrüstung
Unerfahrener Chirurg: Bei Operationen durch Ärzte in Weiterbildung ist die Inzidenz höher1).
Ungewohnte Geräte / ungeeignete Geräteeinstellungen: Es kann leicht zu einem Surge kommen.
Flache Vorderkammer / tiefe Vorderkammer: Führt zu Instabilität der Vorderkammer und erhöht die Schwierigkeit des Eingriffs2).
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Adipositas, hohes Alter: Die Rückenlage ist schwer einzuhalten, und es kommt leicht zu intraokularen Druckschwankungen2).
Augenverletzungen, Operationen, Einnahme von α1-Blockern u. a. Medikamente
Spaltlampenuntersuchung
Transparenz der Hornhaut, Tiefe der Vorderkammer, Integrität der vorderen und hinteren Kapsel
Zonulabeurteilung
Vorhandensein von Linsenzittern, Anhaftung von Exfoliationsmaterial
Beurteilung der Hinterkapsel-Fragilität: Die Differenzierung des hinteren Polstars (scharf begrenzte, weiße, scheibenförmige Trübung im zentralen Pupillarbereich unter der hinteren Linsenkapsel, Durchmesser 1,8–3,0 mm) ist besonders wichtig.
Spekularmikroskopie: Überprüfung der Hornhaut-Endothelzeldichte (bei harter Katarakt, vorherigen Operationen oder hohem Alter).
Fundusuntersuchung in Mydriasis: Beurteilung des hinteren Augenabschnitts.
Überprüfung des Vorhandenseins einer kontinuierlichen Kapsulorhexis: Ob die CCC während der Operation vollständig erhalten bleibt, ist entscheidend für die Wahl der IOL-Fixationsmethode.
Überlegungen zur Anästhesiemethode: Bei ängstlichen Patienten sollte eine retrobulbäre Anästhesie in Betracht gezogen werden
Während der Phakoemulsifikation sollte die Schwelle für den Verdacht auf eine Kapselruptur niedrig gehalten und stets auf Anzeichen einer Ruptur geachtet werden. Wenn die Spül-/Absaugspitze während der Spülung und Aspiration versehentlich die hintere Kapsel ansaugt, können lineare, konvergierende Falten (Spider-Zeichen) auf der hinteren Kapsel erscheinen. In diesem Fall sollte sofort die Refluxfunktion des Fußpedals verwendet werden, um dies zu beheben.
Die Behandlung bei Kapselruptur besteht aus drei Schritten: 1) Entfernung des verbliebenen Kerns, 2) vordere Vitrektomie (plus Entfernung verbliebener Rindenreste), 3) Fixierung der Intraokularlinse.
Wenn eine Kapselruptur festgestellt wird, sind folgende Punkte strikt einzuhalten:
Ultraschallvorgang sofort unterbrechen
Ultraschallspitze nicht sofort herausziehen (Risiko von Vorderkammerkollaps und Glaskörperprolaps)
Glaskörper nicht mit Ultraschall aspirieren (Glaskörper lässt sich nicht mit Ultraschall schneiden)
Bei verbliebenen Kernfragmenten keine übermäßige vordere Vitrektomie durchführen
Korrekte Vorgehensweise: Injizieren Sie viskoelastisches Material über den Seitenport, um die Vorderkammer vollständig zu füllen → Senken Sie die Flasche und bestätigen Sie, dass das viskoelastische Material sicher eingefüllt ist → Ziehen Sie dann die Spitze heraus.
Die Methode wird je nach Kerngröße und Ausmaß der Kapselruptur ausgewählt. Da ein vorderer Vitrektomieschneider bei gleichzeitigem Vorhandensein von Kern und Glaskörper zuerst den Glaskörper entfernt und das Kernfragment auf den Fundus fallen lassen kann, ist es grundsätzlich erforderlich, das Kernfragment vor Schritt 2 zu entfernen.
Methode
Indikation
Vorteile
Nachteile
Viskosextraktionsmethode
Kernfragmente ≤1/2, kleiner hinterer Kapselriss, Kern in der Vorderkammer
Minimale Gewebeschädigung, keine Wunderweiterung nötig, geringer Augeninnendruckschwankung
Nicht geeignet für große Kerne
Expulsionmethode (Löffel/Haken)
Großer harter Kern, wenn der Kern geneigt ist
Auch große Kernstücke behandelbar
Wundöffnung muss auf fast 180° erweitert werden, Risiko einer expulsiven Blutung
Die Viskoextraktionsmethode ist ein Verfahren, bei dem viskoelastisches Material vor und hinter den Kernfragmenten injiziert wird, während die sklerale Seite der Wunde nach unten gedrückt wird, um den Kern auszutreiben. Sie wird als „die gewebeschonendste Technik zur Kernextraktion“ empfohlen. Wenn die Kapsulorhexis klein und peripher gelegen ist, kann es auch eine Option sein, die PEA unter Aufrechterhaltung der Vorderkammer mit viskoelastischem Material fortzusetzen 4).
Mit dem vorderen Vitrektom und der Infusionsnadel des Kataraktoperationsgeräts wird der vordere Glaskörper auf beiden Seiten über die kornealen Seitenportale bis zu 180 Grad gegenüberliegend ausreichend entfernt. Stellen Sie den Cutter in den aspirationspriorisierten Modus, um verbleibende Kortexreste zu aspirieren.
Wenn große Mengen an Kortexresten verbleiben, kann es auch nützlich sein, die Hülse von der I/A zu entfernen und nur mit der Spitze ohne Infusion zu aspirieren.
Wipering-Methode: Mit einem Haken wird das in der Wunde oder am Seitenport eingeklemmte Glaskörpergewebe gelöst, und der freigewordene Glaskörper wird mit einem Cutter entfernt.
Die postoperative intravitreale Injektion von Triamcinolon zur Visualisierung des Glaskörpers verbessert die Genauigkeit der vorderen Vitrektomie1)
Eine Schädigung der vorderen Glaskörpermembran (Anterior-Hyaloid-Membran) führt zum Austritt von Glaskörper in die Vorderkammer6, 7)
Am Ende der Operation wird eine Miosis herbeigeführt, und es wird überprüft, ob kein Glaskörper in der Wunde oder am Seitenport eingeklemmt ist. Wenn die Pupille nicht rund wird, wird der eingeklemmte Glaskörper entfernt.
Die Fixierungsmethode der Intraokularlinse wird durch den Zustand des verbleibenden Kapselsacks bestimmt.
Wenn der kontinuierliche kreisförmige Vorderkapselrand vollständig erhalten ist: Eine 3-teilige (3P) Acryl-Intraokularlinse wird außerhalb des Kapselsacks (im Sulcus ciliaris) fixiert. Es wird eine um 0,5 bis 1,0 D schwächere Linse als die geplante Stärke eingesetzt. Richtwerte für die myopische Korrektur nach Stärke: +5,0 bis +9,0 D: ±0 D, +9,5 bis +17,0 D: -0,5 D, +17,5 bis +28,0 D: -1,0 D, +28,5 bis +30,0 D: -1,5 D5)
Wenn ein Optic Capture möglich ist: Die Haptik einer 3P-Acryl-IOL wird außerhalb des Kapselsacks platziert, und die Optik wird im Vorderkapselrand gefangen. Diese Methode führt selten zu Dezentrierung, Tilt oder Iris-Capture und bietet hohe Stabilität5, 8). Es wird empfohlen, den idealen CCC-Durchmesser 1,0 bis 2,0 mm kleiner als den Optikdurchmesser zu gestalten5)
Richtung des Kapselrisses: Bei einem Riss oben (9 bis 3 Uhr) ist die Langzeitprognose der extrakapsulären Fixation nahezu unproblematisch. Bei einem Riss unten neigt die IOL langfristig zur Inferiorverlagerung.
Posteriore Kapsulorhexis (CCC): Bei einem Punch-out-Kapselriss während der Spül-Aspiration kann mit einer anterioren Kapselpinzette eine posteriore CCC durchgeführt werden, um den Riss kreisförmig zu verbinden, sodass eine IOL-Implantation in den Kapselsack möglich sein kann.
Bei großem Kapselschaden: Eine Skleranahtfixation oder intraskläre Fixation (Flanged Intrascleral Fixation) der IOL ist indiziert 1). Da das Verfahren aufwendig und die Komplikationsrate hoch ist, sollte es von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.
Austretenden Glaskörper nicht in der Wunde einklemmen
Miosis sicherstellen und runde Pupille bestätigen
Aufgrund des erhöhten Risikos einer postoperativen Endophthalmitis Wundnaht in Betracht ziehen und sorgfältig nachbeobachten
QWas ist zu tun, wenn der Kern in den Glaskörperraum gefallen ist?
A
Ein gefallener Kern kann nicht über die Vorderkammer entfernt werden; eine 3-Port-Vitrektomie über die Pars plana ist erforderlich. Das Belassen des gefallenen Kerns erhöht das Risiko für Endophthalmitis4), Netzhautablösung4) und zystoides Makulaödem4), daher sollte so früh wie möglich an einen Vitrektomie-Chirurgen überwiesen werden. Kleine Kern- oder Rindenfragmente unter einem halben Papillendurchmesser können spontan resorbiert werden, aber da Mouches volantes zurückbleiben, ist eine Entfernung nach Möglichkeit wünschenswert.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Der hintere Kapselsack ist eine elastische Basalmembran, die aus Kollagen Typ IV und Glykosaminoglykanen besteht, die von den Linsenepithelzellen produziert werden. Im vorderen und hinteren Äquatorbereich ist er etwa 20 Mikrometer dick, im zentralen hinteren Polbereich jedoch nur 2 bis 4 Mikrometer. Diese strukturelle Eigenschaft macht den hinteren Kapselsack anfällig für Risse.
Die Dicke des hinteren Kapselsacks nimmt mit dem Alter ab (mit Ausnahme des hinteren Pols), sodass das Risiko eines Risses bei älteren Menschen steigt. Bei hinterem Polstar ist der hintere Kapselsack um die Trübungsstelle herum strukturell geschwächt, und in einigen Fällen kommt es bereits vor der Operation zu einem spontanen Riss des hinteren Kapselsacks.
Wenn ein hinterer Kapselriss auftritt, ändert sich das Druckgleichgewicht zwischen Vorder- und Hinterkammer abrupt. Wenn die vordere Glaskörpermembran (Anterior hyaloid membrane) beschädigt wird, beginnt Glaskörper in die Vorderkammer vorzufallen 6, 7). Wenn die Ultraschallmanipulation fortgesetzt wird, kommt es zu folgender Kaskade.
Schnelle Vergrößerung des Defektbereichs
Zunahme der Glaskörperprolapsmenge in die Vorderkammer
Plötzlicher Anstieg des Risikos eines Kerndurchfalls
Auftreten eines iatrogenen Netzhautrisses durch Glaskörpertraktion
Ein abruptes Herausziehen der Spitze führt zu einem Kollaps der Vorderkammer, was eine weitere Verlagerung des Glaskörpers in die Vorderkammer und eine Vergrößerung des hinteren Kapselrisses zur Folge hat.
Der hintere Polstar ist durch eine strukturelle Schwäche der hinteren Kapsel im Trübungsbereich gekennzeichnet. In dem Moment, in dem die Ultraschallspitze oder die Spül-/Absaugspitze aus der Inzision entfernt wird, kann der Glaskörperdruck eine plötzliche Abflachung der Vorderkammer verursachen, gleichzeitig besteht ein hohes Risiko für einen Riss der hinteren Kapsel. Daher muss die Vorderkammer vor dem Entfernen der Spitze vollständig mit einem viskoelastischen Material ersetzt werden. Die Hydrodissektion ist kontraindiziert; stattdessen erhöht die Hydrodelineation, bei der der Kern und der Epinukleus getrennt und als Polster verwendet werden, die Sicherheit.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Die Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie ermöglicht eine sicherere und präzisere Kapsulotomie bei intumeszenten Katarakten, die ein hohes Risiko für einen hinteren Kapselriss aufweisen. Es wurde jedoch auch über das Kapselblock-Syndrom im Zusammenhang mit der Femtosekundenlaser-assistierten Kapsulotomie berichtet, sodass Vorsicht geboten ist 1).
Triamcinolon-Injektion zur intraoperativen Visualisierung des Glaskörpers
Es wird berichtet, dass die Injektion von Triamcinolon in die Vorderkammer den Glaskörper weiß färbt und so die Präzision der vorderen Vitrektomie verbessert 1). Diese Technik wird als hilfreiche Unterstützung bewertet, wenn der transparente Glaskörper schwer zu erkennen ist.
Verbreitung der skleralen Fixationstechnik (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
Die Verbreitung der sekundären IOL-Implantation mit flanschbewehrten PVDF-Haptiken, die ohne Naht in der Sklera fixiert werden, ermöglicht eine stabile IOL-Fixation bei Fällen ohne Kapselunterstützung. Als Komplikationen wurden erhöhter Augeninnendruck, IOL-Tilt, Glaskörperblutung, zystoides Makulaödem, Erosion der Bindehaut über den Stützteilen und Endophthalmitis berichtet 1). Die Sammlung von Daten zum Langzeitverlauf wird erwartet.
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