Dies ist ein Zustand, bei dem der Linsenkern während der Kataraktoperation in den Glaskörperraum fällt. Wenn die Linse aufgrund einer Zonulolyse mitsamt der Kapsel abfällt, kann dies manchmal präoperativ vorhergesagt werden. Wenn während der Operation eine hintere Kapselruptur auftritt, ein Riss der kontinuierlichen Kapsulotomie (CCC) auf die hintere Kapsel übergreift oder eine Zonulolyse intraoperativ zunimmt, fällt nur die Linse. Wenn die Linsenkapsel beschädigt ist, lösen Linsenproteine im Glaskörperraum eine Entzündungsreaktion aus, daher ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich.
Inzidenz der Kernluxation1)
Studie
Inzidenz (%)
Cataract PORT 1994
0,28
Schein et al 1994
<1
NEON 2000
0,1
Zaidi et al 2007
0,18
Jaycock et al 2009
0,2
Greenberg et al 2011
0,16
Die Inzidenz von hinterem Kapselriss und Zonulainsuffizienz beträgt 1,5–3,5 %, und ein Teil der Kapselrupturfälle führt zu einem Kerndrop1). Zurückgebliebene Kernfragmente, die eine erneute Operation erfordern, werden mit 0,18 % angegeben1). Die Gesamtrate schwerer Komplikationen (Endophthalmitis, suprachoroidale Blutung, Netzhautablösung) liegt bei 0,5 % und ist aufgrund der Verbreitung der Kleinschnittchirurgie im Laufe der Zeit rückläufig1).
QWie häufig kommt es bei einer Kataraktoperation zu einem Kernabfall?
A
Laut mehreren großen Studien liegt die Inzidenz bei 0,1–0,28 %. Dies ist niedriger als die Inzidenz einer hinteren Kapselruptur (1,5–3,5 %), und ein Teil der Fälle mit hinterer Kapselruptur führt zu einem Kernabfall. Mit der Verbreitung der kleinen Inzision ohne Naht hat sich das intraoperative Augeninnendruckmanagement verbessert, und die Inzidenz ist im Laufe der Jahre zurückgegangen.
Verschwinden des Kernfragments aus dem Operationsfeld (Abfall in den Glaskörperraum)
Zeichen einer hinteren Kapselruptur: Auftreten eines transparenten Bereichs im Pupillarbereich, plötzliche Vertiefung der Vorderkammer mit Kippen des Kerns, plötzliches starkes Kippen oder Absinken des Kernfragments, plötzlicher Abfall der Aspirationskraft
Abfall in den Glaskörperraum: phakoantigene Endophthalmitis und mit der Entzündung verbundener Augeninnendruckanstieg
Luxation in die Vorderkammer: Pupillarblock → sekundäres Winkelblockglaukom, Vorderkammerblutung, Ziliarkörperentzündung, Linsenlyse, Descemet-Membran-Ablösung, Hornhautödem und Hornhautendothelschädigung durch direkten Kontakt mit der Hornhaut.
QWie wird intraoperativ festgestellt, ob ein Kerndrop aufgetreten ist?
A
Typische intraoperative Zeichen sind das Verschwinden des Kernfragments aus dem Operationsfeld mit plötzlicher Vertiefung der Vorderkammer, plötzliches Kippen oder Absinken des Kerns und ein plötzlicher Abfall der Saugkraft. Das Auftreten eines transparenten Bereichs im Pupillarbereich deutet ebenfalls auf eine hintere Kapselruptur hin. Wenn diese Anzeichen beobachtet werden, sollte der Eingriff sofort abgebrochen und der Zustand der hinteren Kapsel sowie die Position des Kerns unter dem Mikroskop überprüft werden.
Der Kerndrop wird grob in zwei Kategorien eingeteilt: präoperativ vorhersehbare Drops und intraoperativ auftretende Drops.
Präoperativ vorhersehbarer Drop: Drop der Linse mit Kapsel aufgrund einer Zonulolyse (Linsensubluxation). Es ist wichtig, vor der Operation mittels Spaltlampenuntersuchung auf Linsenphakodonesis zu achten.
Intraoperativ auftretender Drop: Hintere Kapselruptur, Ausbreitung eines Risses der Kapsulorhexis auf die hintere Kapsel oder intraoperative Vergrößerung einer Zonulolyse.
Patientenseitige Risikofaktoren
Erkrankungen mit Zonulainstabilität: Alterung, Pseudoexfoliationssyndrom, Marfan-Syndrom, Weill-Marchesani-Syndrom, Homocystinurie
Augenärztliche Vorgeschichte: Retinitis pigmentosa, Zustand nach Netzhautablösungsoperation, Zustand nach Vitrektomie, Uveitis, Zustand nach Laser-Iridotomie
Erfahrung des Chirurgen: Die Erfahrung des Chirurgen ist ein wichtiger Risikofaktor für eine hintere Kapselruptur; bei unerfahrenen Chirurgen sind die Auswahl von Hochrisikofällen und die Unterstützung durch einen erfahrenen Chirurgen wichtig2)
Chirurgische Manipulation: Erfolglose Kapsulorhexis (Ausbreitung eines Risses auf die hintere Kapsel), übermäßige Ultraschallenergie oder Perfusion, die zu einer hinteren Kapselruptur führt
Unzureichende präoperative Beurteilung: Übersehen einer Schwäche der Zonulafasern, Unterschätzung der Kernhärte
QWas sollte vor der Operation beachtet werden, um einen Kernabfall zu verhindern?
A
Vor der Operation ist es wichtig, mit der Spaltlampe das Vorhandensein von Phakodonesis, Exfoliationsmaterial und die Vorderkammertiefe zu überprüfen und den Zustand der Zonulafasern zu beurteilen. Auch die Beurteilung der Katarakthärte unter Mydriasis (Emery-Little-Klassifikation) wird durchgeführt. Bei Verdacht auf Zonulaschwäche bereiten Sie einen CTR (Kapselspannring) oder einen Kapselexpander vor und stellen Sie eine Einrichtung und ein System bereit, die im Falle einer erforderlichen Vitrektomie damit umgehen können.
Die direkte Beobachtung unter dem Mikroskop bestätigt, dass das Kernfragment die hintere Kapsel passiert und abgefallen ist. Wenn das Kernfragment während der Operation aus dem Sichtfeld verschwindet, die Vorderkammer plötzlich tiefer wird oder die Saugkraft stark abfällt, ist diese Erkrankung zu vermuten.
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung der Entzündungszeichen in der Vorderkammer (Flare, Zellen)
Augeninnendruckmessung: Überprüfung auf erhöhten Augeninnendruck (Entzündung, mechanische Blockade durch den Kern)
Fundusuntersuchung und B-Bild-Sonographie: Beurteilung der Position, Größe des abgefallenen Kerns und des Netzhautzustands
QWie wird bestätigt, dass der Kern abgefallen ist?
A
Intraoperativ direkte Beobachtung unter dem Mikroskop. Postoperativ Beurteilung des Entzündungsgrades mittels Spaltlampe, dann Bestätigung der Position und Größe des Kerns durch Fundusuntersuchung oder B-Bild-Sonographie. Der Netzhautzustand (Vorhandensein von Netzhautriss oder -ablösung) wird ebenfalls gleichzeitig beurteilt. Die Härte und Position des abgefallenen Kerns bestimmen direkt die Wahl des Operationsverfahrens für die Vitrektomie, daher ist eine genaue präoperative Beurteilung erforderlich.
Wird ein Kernabfall intraoperativ bestätigt, führen Sie zunächst eine vordere Vitrektomie durch, schließen Sie die IOL-Fixierung ab und beenden Sie die Operation sicher. Ist eine Vitrektomie erforderlich, überweisen Sie umgehend an eine Einrichtung, die diese durchführen kann. Versuchen Sie nicht, den Kern von der Vorderkammer aus mit dem Vitrektom zu aspirieren (Risiko einer Netzhauttraktion).
Konservative Behandlung: Steroid-Augentropfen und ggf. orale Steroide mit Verlaufskontrolle. Kleine Kernfragmente können Mouches volantes verursachen, sich aber manchmal spontan auflösen. Steigt der Augeninnendruck aufgrund einer Entzündung, ist eine Entfernung des Kerns erforderlich.
A. Kern auf die vordere Glaskörperhöhle beschränkt
Eine 27G-Nadel wird von der Skleraseite in die Pars plana eingeführt, die Linse wird bis zum Pupillarbereich angehoben, und dann wird ein Schnitt für die Extraktion angelegt. Einen großen Schnitt von Anfang an zu machen ist gefährlich, da dies zu einer massiven Glaskörperprolaps führt.
B-1. Vitrektom-Schneider-Methode (weicher Kern)
Es werden drei Ports angelegt und eine Drei-Port-Vitrektomie durchgeführt. Die Schnittrate des Vitrektoms wird auf 200–500 cpm reduziert, und es wird aspiriert, während der Kern zwischen Vitrektom und Lichtleiter gehalten wird, um die Netzhaut nicht zu verletzen. Eine 25/27G-Vitrektomie ist möglich, aber jenseits des Emery-Little-Grades 4 wird die Resektion und Aspiration mit dem Vitrektom ineffizient.
Die Emulsifikation und Aspiration erfolgt mit einer speziellen Ultraschallspitze (Phakofragmentierer), die in der Glaskörperhöhle verwendet werden kann. Bei der konventionellen Pars-plana-Lensektomie-Vitrektomie kann eine Ultraschallfragmentierung kombiniert werden. Der Kern wird an der Aspirationsöffnung der US-Spitze herangezogen, in eine Position angehoben, die die Netzhautoberfläche nicht berührt, und dann fragmentiert und aspiriert 7).
Dies ist eine wirksame Technik für harte Kerne 3)4)5). PFCL wird in die Glaskörperhöhle injiziert, um die gefallene Linse bis zur Irisrückfläche aufschwimmen zu lassen. Nach dem Aufschwimmen wird das Hornhautendothel mit einem Viskoelastikum (OVD) geschützt, und der Kern wird entweder durch Phakoemulsifikation (PEA) emulgiert oder über einen korneoskleralen Schnitt mit einem Löffel in toto entfernt. PFCL ist auch bei bereits bestehender Netzhautablösung anwendbar.
B-4. Kebab-Methode (Zuckerwatte-Methode) (auch für harte Kerne) 6)
Dies ist eine Technik zur Entfernung des gefallenen Kerns ohne Verwendung von PFCL mit einem bleistiftförmigen Bipolargerät und einem Phakohandstück. Das Verfahren ist: ① Core-Vitrektomie (empfohlen wird ein kontaktfreies Weitwinkel-Beobachtungssystem) → ② Bipolaren Spitze auf die gefallene Linse aufsetzen und Strom fließen lassen, um sie zu verkleben (ca. 50 % Leistung, ca. 1 Sekunde × mehrmals) → Linse bis zur Irisebene anheben → ③ PEA mit dem Phakohandstück (Aspirationsdruck 70 mmHg, Aspirationsfluss 30 mL/min).
Es ist auch für harte Kerne (Emery-Little-Klassifikation Grad 4–5) geeignet und kann über einen kleinen Schnitt ohne Naht durchgeführt werden. Die Ergebnisse von 6 Fällen (8 Augen) im Nihon-Universitätskrankenhaus Itabashi zeigten eine Verbesserung der Sehschärfe von 1,67±0,09 logMAR auf 1,14±0,40 logMAR einen Monat postoperativ, einen Augeninnendruck von 24,5±16,8 mmHg auf 11,0±2,8 mmHg, eine Hornhaut-Endothelzelldichte von 2.600±323 auf 2.387±431 Zellen/mm² (nur leichter Rückgang), und es gab keine postoperativen Komplikationen. Die luxierte Linse wurde durch einen 2,4 mm großen Schnitt entfernt6).
Nach der Entfernung der luxierten Linse ist eine sekundäre IOL-Fixation erforderlich. Mit der Verbreitung der intrascleralen Fixation (Flanschmethode) ist eine IOL-Fixation in kurzer Zeit auch ohne Kapselsack möglich. Durch die Kombination der Kebab-Methode mit der intrascleralen Fixationschirurgie können alle Schritte über einen kleinen Schnitt ohne Naht durchgeführt werden.
Ausmaß der Zinn-Zonula-Ruptur und Wahl des Operationsverfahrens
Ausmaß der Zinn-Zonula-Ruptur
Kapselerhalt
Operationsverfahren
Bis zu 1/4
Möglich
Kataraktoperation mit CTR (intrakapsuläre Fixation)
1/4 bis 1/2
Fallabhängig
Extrakapsuläre Fixation mit vorderem Vitrektom oder Skleranaht oder Vitrektomie + intrasclerale Fixation
QWann sollte eine Vitrektomie nach einem Kerndrop durchgeführt werden?
A
Wenn während einer Kataraktoperation ein Kerndrop festgestellt wird, führen Sie zunächst eine vordere Vitrektomie und IOL-Fixation sicher durch, um die erste Operation abzuschließen. Überweisen Sie den Patienten dann umgehend an eine Einrichtung, die eine Vitrektomie durchführen kann. Die Vitrektomie kann am selben Tag oder einige Tage später erfolgen, aber bei anhaltender Entzündung durch Linsenproteine und erhöhtem Augeninnendruck ist eine frühzeitige Operation wünschenswert. Wählen Sie die Operationstechnik basierend auf der Kernhärte, der Drop-Stelle und den Begleitbefunden (z. B. Netzhautriss).
Entzündung durch Linsenproteine (linseninduzierte Endophthalmitis): Linsenproteine im Glaskörperraum lösen eine Immunreaktion aus. Bei Kapselruptur ist das Risiko hoch.
Erhöhter Augeninnendruck: Verstopfung des Trabekelwerks durch Entzündung oder mechanische Blockade durch den Kern. Bei Luxation in die VorderkammerPupillarblock → sekundäres Winkelblockglaukom.
Risiko einer Netzhautschädigung: Mechanische und chemische Schädigung, wenn der Kern auf die Netzhaut fällt. Risiko von Netzhautriss und Netzhautablösung1).
Hornhautschädigung: Bei Luxation in die Vorderkammer direkter Kontakt mit der Hornhaut → Descemet-Membran-Ablösung, Hornhautödem, Hornhautendothelschädigung.
Glaskörpertrübung: Trübung durch Entzündung und Blutung.
Die operative Schwierigkeit ist höher als bei einer Standard-Kataraktoperation, mit erhöhtem Komplikationsrisiko
Risiko einer Netzhautablösung: Es gibt mehrere Berichte über die Inzidenz einer Netzhautablösung nach PPV bei abgefallenem Kern8)9). Moore et al. berichteten über Netzhautablösungen in Augen, die eine PPV wegen abgefallenem Kern erhielten8), und Merani et al. analysierten die Ergebnisse nach Behandlung von verbliebenen Kernfragmenten mittels Pars-plana-Vitrektomie9).
QWie gut erholt sich das Sehvermögen nach einem Kernabfall?
A
Bei spontaner Resorption kleiner Kernfragmente ist die Sehprognose gut. Bei großem Kernabfall ist eine Entfernung durch Vitrektomie erforderlich; bei angemessener und rechtzeitiger Behandlung ist eine gewisse Seherholung zu erwarten. Bei verzögerter Behandlung oder Komplikationen wie Netzhautschäden oder Endophthalmitis ist die Prognose schlecht. In Berichten zur Kebab-Technik verbesserte sich die Sehschärfe nach 1 Monat von 1,67 auf 1,14 logMAR, ohne schwerwiegende Auswirkungen auf das Hornhautendothel.
Kebab-Methode (Asao et al. 2021): Berichtet als neue Methode zur Entfernung eines gefallenen Kerns ohne Verwendung von PFCL6). Sie kann auch harte Kerne behandeln und zeichnet sich durch minimalinvasive Mini-Inzision ohne Naht aus. Die Fallzahl ist begrenzt, eine multizentrische Validierung steht aus.
Herausforderungen der 25/27G Mini-Inzisions-Vitrektomie: Kleinkalibrige Systeme haben keine Phragmatom-Einstellung, und die Entwicklung einer Methode zur Behandlung des gefallenen Kerns mit Mini-Inzisions-Systemen ist eine zukünftige Herausforderung.
Verbreitung der IOL-Skleralfixation (Flanschmethode): Die sekundäre IOL-Fixation ohne Naht ist möglich geworden und erweitert die Optionen der IOL-Fixation nach der Behandlung des gefallenen Kerns.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
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Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
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