Die expulsive Blutung (expulsive hemorrhage) ist ein Zustand, bei dem es durch einen Gefäßriss in der Aderhaut zu einer raschen abnormen Ansammlung von Blutbestandteilen im suprachoroidalen Raum (Suprachoroidalraum) kommt. Sie wird auch als „expulsive Hämorrhagie“ oder suprachoroidale Blutung (suprachoroidal hemorrhage, SCH) bezeichnet.
Sie tritt bei intraokularen Operationen oder Augenverletzungen auf. Es handelt sich um eine arterielle Blutung aus den langen oder kurzen hinteren Ziliararterien, die sich im suprachoroidalen Raum ansammelt. Manchmal kann sie die gesamte Glaskörperhöhle mit Blut füllen.
Die Inzidenz bei Kataraktoperationen wird mit etwa 0,04–0,1 % angegeben. Eine britische epidemiologische Studie verzeichnete eine geschätzte Inzidenz von 0,04 % 1). Bei der Kataraktoperation mit großem Schnitt (extrakapsuläre Linsenextraktion) lag die historische Inzidenz mit 0,15–0,19 % höher 2). Eine große US-Studie mit Medicare-Leistungsempfängern ergab eine Inzidenz suprachoroidaler Blutungen innerhalb eines Jahres nach der Operation von 0,06 % 3).
Die extrakapsuläre Linsenextraktion hat eine höhere Inzidenz als die Phakoemulsifikation (PEA). Bei der Mikroinzisions-Kataraktchirurgie schließt sich die Inzision mit steigendem Augeninnendruck von selbst, sodass die Fallzahlen tendenziell abnehmen.
Insgesamt ist sie bei Kataraktoperationen eine seltene Komplikation mit 0,04–0,1 %. Die extrakapsuläre Extraktion mit großem Schnitt hat eine höhere Inzidenz als die Phakoemulsifikation, historisch wurden 0,15–0,19 % berichtet. Durch die Verbreitung der Mikroinzisionschirurgie sinkt die aktuelle Inzidenz.
Bei Operationen unter Lokalanästhesie klagen Patienten zum Zeitpunkt des Ereignisses häufig über mäßige bis starke Augenschmerzen. Unter Vollnarkose sind die Beschwerden des Patienten nicht verfügbar, sodass nur Veränderungen im Operationsfeld als Hinweis dienen.
Als plötzliche Veränderungen während der Operation treten folgende Anzeichen auf:
In schweren Fällen kommt es zum Austritt von Augeninhalt aus der Wunde.
Leicht
Lokalisierte hämorrhagische Aderhautablösung : Die Blutung ist auf den subchoroidalen Raum beschränkt und die Bereiche haften nicht aneinander.
Intraokularer Typ : Die Blutung bleibt im Augapfel, ohne Austritt aus der Wunde. Eine zweizeitige Operation nach 10–14 Tagen kann den Seherhalt ermöglichen.
Schwer
Gegenseitige Adhäsion von Aderhautablösungen: Zustand, bei dem hämorrhagische Aderhautablösungen in der Mitte aneinander haften (kissing choroidal detachment).
Prolaps des Augeninhalts: Vollständige Form der expulsiven Blutung, bei der Augeninhalt durch die korneosklerale Inzision austritt. Extrem hohes Risiko für Erblindung.
Im B-Mode-Ultraschall zeigt sich eine große kuppelförmige Erhebung, die in der Mitte aneinander haftet. Zu Beginn findet sich ein dichtes, hyperechogenes Blutgerinnsel unter der Aderhaut, das sich nach etwa 2 Wochen auflöst und hypoechogen wird. Der B-Mode-Ultraschall ist nützlich, um die Größe und Beschaffenheit des Gerinnsels im Verlauf zu verfolgen und den Zeitpunkt der Drainage zu bestimmen.
Plötzlicher Augenschmerz, flache Vorderkammer und akuter Anstieg des Glaskörperdrucks sind die drei Hauptsymptome. Wichtige intraoperative Befunde sind Anhebung der Hinterkapsel, Sichtbarkeit der Netzhaut unter der Hinterkapsel, netzhautartige Erhebung ähnlich einer Aderhautablösung und Verschwinden des roten Reflexes. Wenn diese beobachtet werden, sofort alle chirurgischen Maßnahmen einstellen und versuchen, die Wunde zu verschließen.
Die Risikofaktoren für eine expulsive Blutung werden in patientenbezogene, systemische und intraoperative Faktoren unterteilt.
| Risikofaktor | Klassifikation |
|---|---|
| Hohes Alter | Patientenfaktor |
| Glaukom (Vorgeschichte) | Augenfaktor |
| Hohe Myopie | Augenfaktor |
| Aphakes Auge | Augenfaktor |
| Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung | Systemischer Faktor |
| Hypertonie | Systemischer Faktor |
| Diabetes mellitus | Systemischer Faktor |
| Anhaltender niedriger Augeninnendruck während der Operation | Intraoperativer Faktor |
| Hoher Puls während der Operation | Intraoperativer Faktor |
Ein anhaltender niedriger Augeninnendruck während der Operation wird als Hauptauslöser angesehen4). Ein Anstieg des Augeninnendrucks und ein Riss der hinteren Ziliararterie oder der Vortexvene werden als Pathomechanismen angenommen5).
Einige Berichte zeigen, dass die Einnahme von Warfarin die Inzidenz von SCH nicht signifikant erhöht 4). Viele Studien unterstützen die Fortsetzung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern während der Kataraktoperation 4). Die alleinige Anwendung von Aspirin erhöht die hämorrhagischen Komplikationen nicht 4). Im präoperativen Management ist es wichtig, unter Berücksichtigung des Thromboserisikos individuell über Fortsetzung oder Absetzen zu entscheiden.
Einige Berichte zeigen, dass die Einnahme von Warfarin die Häufigkeit von SCH nicht signifikant erhöht, und viele Studien unterstützen die Fortsetzung während der Operation. Bei Patienten mit anderen Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Arteriosklerose ist jedoch eine umfassende Risikobewertung erforderlich.
Bei plötzlichen Augenschmerzen, flacher Vorderkammer und plötzlichem Anstieg des Glaskörperdrucks ist stark auf diese Erkrankung zu verdächtigen. Ebenso bei schnellem Verschwinden der Vorderkammer oder Vorwölbung der Netzhautoberfläche während der Operation. Wenn der Fundus einsehbar ist, kann eine chorioideale abhebungsähnliche Vorwölbung festgestellt werden.
| Differenzialerkrankung | Differenzialpunkt |
|---|---|
| Chorioidealer Erguss | Vorhandensein oder Fehlen von chorioidealen Falten im Fundus (Erguss geht mit Falten einher). Keine Blutung. |
| IMS (Infusionsfehlleitungssyndrom) | Vorderkammerverlust durch Fehlleitung der Infusionsflüssigkeit. Keine hämorrhagischen Veränderungen. |
| Glaskörperprolaps bei hinterem Kapselriss | In der Regel ohne Augenschmerzen. Vorausgegangene intraoperative Zeichen eines hinteren Kapselrisses. |
Für die Abgrenzung zum Aderhauterguss ist das Vorhandensein oder Fehlen von Aderhautfalten im Augenhintergrund wichtig. Wenn der Augenhintergrund einsehbar ist, ist die Beobachtung von Falten hilfreich, um zwischen expulsiver Blutung (hämorrhagisch) und Erguss zu unterscheiden.
Postoperativ werden wiederholt B-Bild-Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Die Größe, Beschaffenheit und zeitliche Veränderung des Blutgerinnsels werden dokumentiert, und die Bestimmung des Zeitpunkts der Verflüssigung steht in direktem Zusammenhang mit dem Zeitpunkt der Zweitoperation.
Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal ist das Vorhandensein oder Fehlen von Aderhautfalten im Augenhintergrund. Ein Aderhauterguss geht oft mit Falten einher. Bei einer expulsiven Blutung treten plötzliche Augenschmerzen, ein Verschwinden der Vorderkammer und ein deutlicher Anstieg des Glaskörperdrucks mit hämorrhagischen Veränderungen auf. Die Bestätigung mittels B-Bild-Ultraschall, ob es sich um echoreich (hämorrhagisch) oder echoarm (Erguss) handelt, ist ebenfalls hilfreich für die Unterscheidung.
Die Behandlung umfasst einen schrittweisen Ablauf aus sofortigem intraoperativem Eingreifen, Wartezeit und Zweitoperation.
Sobald das Auftreten erkannt wird, werden alle Kataraktoperationsschritte sofort abgebrochen. Die Wunde wird verschlossen und der Schnitt mit einem möglichst dicken Faden genäht. Bei der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie schließt sich die Wunde durch den Anstieg des Augeninnendrucks von selbst, sodass eine spontane Beruhigung wahrscheinlich ist.
Bei schweren Blutungen nach außen kann eine Sklerapunktion durchgeführt werden, um die Aderhautblutung zu entlasten. Dies wird jedoch nicht in allen Fällen durchgeführt; die Entscheidung wird je nach Ausmaß der Blutung getroffen.
Die Kleinschnittchirurgie hat den Vorteil einer selbstverschließenden Wunde und bietet auch bei Auftreten einer SCH hohe Sicherheit 4). Die Vermeidung einer intraoperativen Hypotonie wird als wichtig für die Risikominderung angesehen 5).
Viele Operateure empfehlen, 7–14 Tage zu warten, bis sich das Blut auflöst und leichter abfließen kann. Die Beschaffenheit des Gerinnsels wird mittels B-Bild-Ultraschall überwacht, um den Zeitpunkt der Verflüssigung zu bestimmen.
Nach Verflüssigung des Gerinnsels (in der Regel nach 10–14 Tagen) wird die folgende Operation durchgeführt.
Tritt eine expulsive Blutung an einem Auge auf, besteht auch am Partnerauge ein ähnlich hohes Risiko. Führen Sie die Operation wenn möglich in Vollnarkose durch oder erwägen Sie eine Verlegung in eine Einrichtung, die eine Vollnarkose durchführen kann.
Wenn die Blutung im Auge begrenzt bleibt, kann nach einer zweizeitigen Vitrektomie nach 10–14 Tagen eine gewisse Sehkrafterholung erwartet werden, sofern sich die Netzhaut wieder anlegt. Wenn dagegen Augeninhalt nach außen prolabiert ist, kommt es häufig zur Erblindung. Der frühzeitige Wundverschluss und die rechtzeitige zweizeitige Operation bestimmen die Prognose.
Die Ursache der expulsiven Blutung ist ebenso wie die der Aderhautabhebung nicht vollständig geklärt, aber folgende Kaskade wird als pathologischer Mechanismus vorgeschlagen.
Je größer der Schnitt, desto länger anhaltende Hypotonie und desto höher das Risiko. Die Phakoemulsifikation hat eine kürzere Operationszeit und eine kürzere Hypotoniephase, daher geringeres Risiko4). Auch bei der femtosekundenlaserassistierten Kataraktchirurgie (FLACS) wurde über suprachoroidale Blutungen berichtet4), was die Bedeutung des Risikomanagements unabhängig vom Verfahren unterstreicht.
Ein standardisiertes präoperatives Risiko-Scoring-System ist derzeit nicht etabliert; ein Ansatz der individuellen Bewertung bekannter Risikofaktoren wird als realistisch angesehen.
Die Prognose hängt maßgeblich vom Ausmaß der Blutung und dem Vorhandensein eines Austritts von Augeninhalt ab.
| Prognose | Bedingung |
|---|---|
| Relativ günstig | Blutung bleibt im Auge begrenzt / Netzhautwiederanlage durch zweizeitige Operation erreicht |
| Schlecht | Wenn Augeninhalt nach außen prolabiert (häufig Erblindung) |
| Besonders schlecht | Bei begleitender rhegmatogener Netzhautablösung |
| Besonders schlecht | Bei subchoroidaler Blutung in ≥2 Quadranten |
Wenn die Blutung intraokular begrenzt bleibt, kann 10–14 Tage nach der Blutung, wenn sich das subchoroidale Blut verflüssigt hat, eine Vitrektomie mit Sklerapunktion in Betracht gezogen werden. Wenn sich die Netzhaut wieder anlegt, kann ein gewisses Sehvermögen erhalten bleiben. In Fällen, in denen Augeninhalt nach außen prolabiert, kommt es häufig zur Erblindung. Eine rhegmatogene Netzhautablösung oder eine expulsive Blutung in ≥2 Quadranten gelten als prognostisch ungünstig.
