خفیف
جداشدگی مشیمیه هموراژیک موضعی: خونریزی محدود به زیر مشیمیه است و بخشها به هم چسبیده نیستند.
نوع داخل چشمی: خونریزی در داخل کره چشم باقی میماند و از محل برش بیرون نمیزند. انتظار میرود با جراحی مرحله دوم پس از ۱۰ تا ۱۴ روز، بینایی حفظ شود.
خونریزی جهشی (Expulsive Hemorrhage)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. خونریزی جهشی چیست؟
Section titled “1. خونریزی جهشی چیست؟”خونریزی جهشی (expulsive hemorrhage) وضعیتی است که در اثر پارگی عروق مشیمیه، تجمع غیرطبیعی و ناگهانی اجزای خون در فضای فوق مشیمیهای (suprachoroidal space) رخ میدهد. این وضعیت «خونریزی دافعهای» نیز نامیده میشود و به عنوان خونریزی فوق مشیمیهای (suprachoroidal hemorrhage, SCH) نیز شناخته میشود.
این عارضه در اثر جراحی داخل چشمی یا ضربه به چشم ایجاد میشود. خونریزی از شریانهای مژگانی خلفی بلند یا کوتاه است و خون در فضای خارج مشیمیه جمع میشود. ممکن است تمام حفره زجاجیه با خون پر شود.
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”فراوانی بروز در جراحی آب مروارید حدود 0.04 تا 0.1% گزارش شده است. یک بررسی اپیدمیولوژیک در بریتانیا میزان بروز تخمینی 0.04% را ثبت کرده است1). میزان بروز تاریخی در جراحی آب مروارید با برش بزرگ (استخراج خارج کپسولی) 0.15 تا 0.19% بالاتر بود2). یک مطالعه بزرگ در ایالات متحده بر روی دریافتکنندگان Medicare، میزان بروز خونریزی فوق مشیمیهای را در عرض یک سال پس از جراحی 0.06% نشان داد3).
استخراج خارج کپسولی آب مروارید نسبت به فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) فراوانی بروز بیشتری دارد. در جراحی آب مروارید با برش بسیار کوچک، به دلیل افزایش فشار چشم، زخم به طور خودکار بسته میشود و تعداد موارد بروز رو به کاهش است.
Q
خونریزی جهشی با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
در کل جراحی آب مروارید، این عارضه نادر با فراوانی 0.04 تا 0.1% است. در استخراج خارج کپسولی با برش بزرگ، فراوانی بیشتر از فیکوامولسیفیکاسیون است و گزارشهای تاریخی 0.15 تا 0.19% را نشان میدهند. با رواج جراحی با برش بسیار کوچک، میزان بروز فعلی کاهش یافته است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”در جراحی تحت بیحسی موضعی، بیماران اغلب در زمان بروز عارضه از درد متوسط تا شدید چشم شکایت میکنند. در جراحی تحت بیهوشی عمومی، از آنجا که بیمار نمیتواند شکایت کند، تنها تغییرات میدان جراحی سرنخ محسوب میشود.
یافتههای حین عمل
Section titled “یافتههای حین عمل”تغییرات ناگهانی که در حین عمل رخ میدهد شامل علائم زیر است:
- درد ناگهانی چشم و افزایش فشار زجاجیه: افزایش ناگهانی فشار زجاجیه همراه با اتاق قدامی کم عمق
- بالا آمدن کپسول خلفی: کپسول خلفی برآمده شده و شبکیه در زیر آن مشاهده میشود
- برجستگی شبکیه شبیه جداشدگی مشیمیه: در صورت امکان مشاهده فوندوس، برجستگی شدید قابل تشخیص است
- ناپدید شدن سریع اتاق قدامی: محتویات اتاق قدامی به طور ناگهانی ناپدید میشود
- از بین رفتن رفلکس قرمز: به دلیل خونریزی، رفلکس قرمز فوندوس از بین میرود
در موارد شدید، بیرون زدگی محتویات کره چشم از محل برش رخ میدهد.
طبقهبندی شدت
Section titled “طبقهبندی شدت”شدید
چسبندگی متقابل کوروئید : وضعیتی که در آن جداشدگیهای خونریزیدهنده کوروئید در مرکز به یکدیگر میچسبند (kissing choroidal detachment).
خروج محتویات کره چشم : شکل کامل خونریزی جهشی که در آن محتویات کره چشم از برش قرنیه-صلبیه خارج میشود. خطر نابینایی بسیار بالا است.
یافتههای معاینه در دوره پس از عمل و انتظار
Section titled “یافتههای معاینه در دوره پس از عمل و انتظار”در سونوگرافی حالت B، برجستگیهای بزرگ گنبدی شکل که در مرکز به هم چسبیدهاند قابل مشاهده است. در ابتدا، لختههای خونی متراکم با اکوژنیسیته بالا در زیر کوروئید دیده میشود، اما پس از حدود ۲ هفته لخته حل شده و به اکوژنیسیته پایین تبدیل میشود. سونوگرافی حالت B برای پیگیری اندازه و ماهیت لخته و تعیین زمان تخلیه مفید است.
Q
چه علائمی در حین جراحی ظاهر میشود؟
A
سه علامت اصلی عبارتند از: درد ناگهانی چشم، اتاق قدامی کم عمق، و افزایش ناگهانی فشار زجاجیه. یافتههای مهم حین عمل شامل بالا آمدن کپسول خلفی، مشاهده شبکیه در زیر کپسول خلفی، برجستگی شبکیه شبیه جداشدگی کوروئید، و ناپدید شدن رفلکس قرمز است. در صورت مشاهده این موارد، بلافاصله تمام اقدامات جراحی را متوقف کرده و برای بستن زخم تلاش کنید.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”عوامل خطر
Section titled “عوامل خطر”عوامل خطر خونریزی جهشی به عوامل مرتبط با بیمار، عوامل سیستمیک و عوامل حین عمل تقسیم میشوند.
| عامل خطر | طبقهبندی |
|---|---|
| سن بالا | عامل مرتبط با بیمار |
| گلوکوم (سابقه) | عامل چشمی |
| نزدیکبینی شدید | عامل چشمی |
| چشم بدون عدسی | عامل چشمی |
| بیماری قلبی-عروقی آترواسکلروتیک | عامل سیستمیک |
| فشار خون بالا | عامل سیستمیک |
| دیابت | عامل سیستمیک |
| فشار پایین مداوم داخل چشم در حین جراحی | عامل حین جراحی |
| ضربان قلب بالا در حین جراحی | عامل حین جراحی |
فشار پایین مداوم داخل چشم در حین جراحی به عنوان محرک اصلی در نظر گرفته میشود4). افزایش فشار داخل چشم و پارگی شریان مژگانی خلفی یا ورید گردابی به عنوان پاتوفیزیولوژی مطرح است5).
رابطه با داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت
Section titled “رابطه با داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت”بر اساس گزارشها، مصرف وارفارین به طور معنیداری بروز SCH را افزایش نمیدهد 4). بسیاری از مطالعات از ادامه مصرف داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت در طول جراحی آب مروارید حمایت میکنند 4). مصرف آسپرین به تنهایی با افزایش عوارض خونریزیدهنده همراه نیست 4). در مدیریت قبل از عمل، با در نظر گرفتن خطر ترومبوز، تصمیمگیری فردی برای ادامه یا قطع دارو مهم است.
Q
آیا خطر حتی در صورت مصرف داروهای ضد انعقاد افزایش مییابد؟
A
بر اساس گزارشها، مصرف وارفارین به طور معنیداری فراوانی SCH را افزایش نمیدهد و بسیاری از مطالعات از ادامه مصرف در حین جراحی حمایت میکنند. با این حال، در بیمارانی که سایر عوامل خطر مانند فشار خون بالا و تصلب شرایین را به طور ترکیبی دارند، ارزیابی جامع خطر ضروری است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص حین عمل
Section titled “تشخیص حین عمل”در صورت بروز ناگهانی درد چشم، اتاق قدامی کم عمق، و افزایش ناگهانی فشار زجاجیه، به شدت به این بیماری مشکوک شوید. همچنین در صورت ناپدید شدن سریع اتاق قدامی یا برجستگی سطح شبکیه در حین عمل، همین طور است. در صورت امکان مشاهده فوندوس، برجستگی شبیه جداشدگی مشیمیه قابل مشاهده است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| ترشح مشیمیه | وجود یا عدم وجود چینهای مشیمیه در فوندوس (ترشح با چین همراه است). بدون خونریزی |
| IMS (سندرم هدایت نادرست مایع شستشو) | ناپدید شدن اتاق قدامی به دلیل هدایت نادرست مایع شستشو. بدون تغییرات خونریزیدهنده |
| پرولاپس زجاجیه به دلیل پارگی کپسول خلفی | معمولاً با درد چشم همراه نیست. یافتههای حین عمل پارگی کپسول خلفی مقدم است. |
در افتراق از افیوژن مشیمیه، وجود چینهای مشیمیه در فوندوس اهمیت دارد. اگر فوندوس قابل مشاهده باشد، مشاهده چینها برای افتراق خونریزی دفعی (هموراژیک) از افیوژن مفید است.
ارزیابی پس از عمل
Section titled “ارزیابی پس از عمل”پس از عمل، سونوگرافی B-mode به طور مکرر انجام میشود. ثبت تغییرات اندازه، ویژگی و روند لخته خونی و تعیین زمان مایع شدن آن مستقیماً به زمانبندی جراحی مرحله دوم مرتبط است.
- بلافاصله تا چند روز پس از شروع: لخته خونی متراکم با اکوژنیسیته بالا در زیر مشیمیه
- حدود ۲ هفته بعد: لخته خونی حل شده و به اکوژنیسیته پایین تبدیل میشود → زمان مناسب برای تخلیه و ویترکتومی
Q
چگونه از افیوژن مشیمیه افتراق داده میشود؟
A
مهمترین نکته افتراقی وجود یا عدم وجود چینهای مشیمیه در فوندوس است. افیوژن مشیمیه اغلب با چینها همراه است. در خونریزی دفعی، درد ناگهانی چشم، از بین رفتن اتاق قدامی و افزایش فشار زجاجیه بارز است و تغییرات هموراژیک وجود دارد. تأیید اکوژنیسیته بالا (هموراژیک) یا پایین (افیوژن) در سونوگرافی B-mode نیز برای افتراق مفید است.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”درمان شامل یک جریان مرحلهای از اقدام فوری حین عمل، دوره انتظار و جراحی مرحله دوم است.
مرحله ۱: اقدام فوری حین عمل
Section titled “مرحله ۱: اقدام فوری حین عمل”به محض تشخیص وقوع، تمام مراحل جراحی آب مروارید فوراً متوقف میشود. سعی در بستن زخم شده و برش با نخ تا حد امکان ضخیم بخیه زده میشود. در جراحی آب مروارید با برش بسیار کوچک، با افزایش فشار چشم، زخم به طور خودکار بسته میشود، بنابراین احتمال فروکش کردن خودبهخودی زیاد است.
مرحله ۲: اقدام در خونریزی شدید خارج چشمی
Section titled “مرحله ۲: اقدام در خونریزی شدید خارج چشمی”در صورت خونریزی شدید به خارج چشم، میتوان با اسکلروتومی، خونریزی مشیمیه را تخلیه کرد. اما این کار در همه موارد انجام نمیشود و بسته به میزان خونریزی تصمیمگیری میشود.
جراحی با برش کوچک مزیت زخم خودبستهشونده را دارد و در زمان بروز SCH نیز ایمنی بالایی دارد4). اجتناب از افت فشار حین عمل برای کاهش خطر مهم تلقی میشود5).
مرحله ۳: دوره انتظار (۱۰ تا ۱۴ روز)
Section titled “مرحله ۳: دوره انتظار (۱۰ تا ۱۴ روز)”بسیاری از جراحان توصیه میکنند ۷ تا ۱۴ روز صبر کنید تا خون حل شده و تخلیه آن آسانتر شود. با سونوگرافی B-mode وضعیت لخته را پیگیری کرده و زمان مایع شدن آن را تعیین کنید.
مرحله ۴: جراحی مرحله دوم
Section titled “مرحله ۴: جراحی مرحله دوم”پس از مایع شدن لخته (معمولاً ۱۰ تا ۱۴ روز بعد)، جراحی زیر انجام میشود.
- تخلیه خونریزی از طریق برش صلبیه
- ویترکتومی (برداشتن خونریزی زیر مشیمیه و درمان زجاجیه)
- در صورت جا افتادن شبکیه، میتوان انتظار حفظ نسبی بینایی را داشت
مدیریت چشم مقابل
Section titled “مدیریت چشم مقابل”اگر در یک چشم خونریزی جهشی رخ دهد، چشم مقابل نیز در معرض خطر مشابهی قرار دارد. در صورت امکان، جراحی را با بیهوشی عمومی انجام دهید یا به مرکزی که قابلیت بیهوشی عمومی دارد ارجاع دهید.
Q
در صورت بروز، آیا بینایی بازمیگردد؟
A
اگر خونریزی در داخل چشم محدود شده باشد، پس از ۱۰ تا ۱۴ روز با جراحی مرحله دوم ویترکتومی و جا افتادن شبکیه میتوان انتظار حفظ نسبی بینایی را داشت. از سوی دیگر، در مواردی که محتویات کره چشم به بیرون نشت کرده باشد، اغلب به نابینایی منجر میشود. بستن زودهنگام زخم و جراحی مرحله دوم در زمان مناسب، پیشآگهی را تعیین میکند.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”علت خونریزی جهشی مانند ترشح مشیمیه به طور کامل شناخته نشده است، اما زنجیره زیر به عنوان پاتوفیزیولوژی مطرح شده است.
زنجیره پاتوفیزیولوژیک بروز
Section titled “زنجیره پاتوفیزیولوژیک بروز”- کاهش ناگهانی فشار داخل چشم در حین جراحی داخل چشمی: با باز شدن زخم، فشار چشم به سرعت کاهش مییابد
- پارگی عروق شریان مژگانی خلفی: شریانهای مژگانی خلفی بلند یا کوتاه، یا وریدهای گردابی دچار پارگی میشوند5)
- تجمع سریع خون شریانی در فضای فوقمشیمیهای: خون به سرعت فضای خارج مشیمیه را پر میکند
- تشکیل جداشدگی هموراژیک مشیمیه: مشیمیه شروع به جدا شدن به سمت داخل میکند
- گسترش به حفره زجاجیه: خونریزی گسترش یافته و به حفره زجاجیه میرسد
- خروج محتویات چشم از زخم (موارد شدید): همراه با خونریزی، شبکیه و سایر ساختارها به بیرون از چشم رانده میشوند
رابطه بین روش جراحی و خطر بروز
Section titled “رابطه بین روش جراحی و خطر بروز”هرچه برش بزرگتر باشد، افت فشار چشم طولانیتر و خطر بروز بیشتر است. فیکوامولسیفیکاسیون به دلیل زمان کوتاه جراحی و کاهش مدت افت فشار، خطر کمتری دارد4). بروز خونریزی فوقمشیمیهای در حین جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS) نیز گزارش شده است4) و مدیریت خطر بدون توجه به نوع جراحی اهمیت دارد.
در حال حاضر سیستم نمرهدهی خطر قبل از عمل به صورت استاندارد وجود ندارد و رویکرد ارزیابی فردی عوامل خطر شناخته شده عملیتر است.
7. پیشآگهی و سیر بیماری
Section titled “7. پیشآگهی و سیر بیماری”پیشآگهی به شدت به وسعت خونریزی و وجود یا عدم وجود خروج محتویات چشم بستگی دارد.
| پیشآگهی | شرایط |
|---|---|
| نسبتاً خوب | خونریزی محدود به داخل چشم / در صورت جااندازی شبکیه با جراحی دو مرحلهای |
| ضعیف | هنگامی که محتویات کره چشم به خارج از چشم بیرون زده است (نابینایی شایع است) |
| بهویژه ضعیف | هنگامی که جداشدگی رگماتوژن شبکیه همراه است |
| بهویژه ضعیف | هنگامی که خونریزی زیر مشیمیه در بیش از دو ربع وجود دارد |
اگر خونریزی در داخل چشم محدود بماند، ۱۰ تا ۱۴ روز پس از مایع شدن خون زیر مشیمیه، ویترکتومی با در نظر گرفتن اسکلروتومی انجام میشود و اگر شبکیه جفت شود، میتوان تا حدی بینایی را حفظ کرد. در مواردی که محتویات کره چشم به خارج از چشم بیرون زده است، اغلب به نابینایی منجر میشود. جداشدگی رگماتوژن شبکیه و خونریزی تخلیهای در بیش از دو ربع، پیشآگهی ضعیفی دارند.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):478-480. doi:10.1136/bjo.2003.026138. PMID:15031159; PMCID:PMC1772112.
- Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(6):712-717. doi:10.1177/112067210501500609. PMID:16329055.
- Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among Medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-1723. doi:10.1016/j.ophtha.2011.02.024. PMID:21640382; PMCID:PMC3328508.
- American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
- Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.