एक्सपल्सिव हेमरेज (expulsive hemorrhage) एक ऐसी स्थिति है जिसमें कोरॉइडल वाहिका के टूटने से सुप्राकोरॉइडल स्पेस (suprachoroidal space) में रक्त घटकों का तीव्र असामान्य संचय होता है। इसे ‘निष्कासी रक्तस्राव’ भी कहा जाता है, और सुप्राकोरॉइडल हेमरेज (suprachoroidal hemorrhage, SCH) भी कहा जाता है।
यह इंट्राऑक्यूलर सर्जरी या नेत्र आघात के कारण होता है। यह लंबी या छोटी पश्च सिलिअरी धमनियों से धमनी रक्तस्राव है, जो सुप्राकोरॉइडल स्पेस में जमा होता है। कभी-कभी यह पूरे कांच गुहा को रक्त से भर सकता है।
मोतियाबिंद सर्जरी में घटना दर लगभग 0.04–0.1% बताई गई है। ब्रिटेन के एक महामारी विज्ञान सर्वेक्षण में अनुमानित घटना दर 0.04% दर्ज की गई 1)। बड़े चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी (एक्स्ट्राकैप्सुलर लेंस निष्कर्षण) में ऐतिहासिक घटना दर 0.15–0.19% अधिक थी 2)। अमेरिका के मेडिकेयर लाभार्थियों पर एक बड़े अध्ययन में सर्जरी के एक वर्ष के भीतर सुप्राकोरॉइडल हेमरेज की घटना दर 0.06% पाई गई 3)।
एक्स्ट्राकैप्सुलर लेंस निष्कर्षण में फेकोइमल्सीफिकेशन (PEA) की तुलना में घटना दर अधिक है। अति-लघु चीरा मोतियाबिंद सर्जरी में, इंट्राऑक्यूलर दबाव बढ़ने पर चीरा स्वाभाविक रूप से बंद हो जाता है, जिससे मामलों की संख्या घट रही है।
कुल मोतियाबिंद सर्जरी में यह 0.04–0.1% की दुर्लभ जटिलता है। बड़े चीरे वाले एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण में फेकोइमल्सीफिकेशन की तुलना में घटना दर अधिक है, ऐतिहासिक रिपोर्टों में 0.15–0.19% तक। अति-लघु चीरा सर्जरी के प्रसार से वर्तमान घटना दर कम हो रही है।
स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत सर्जरी में, घटना के समय रोगी अक्सर मध्यम से गंभीर आंखों में दर्द की शिकायत करते हैं। सामान्य एनेस्थीसिया के तहत, रोगी की शिकायतें उपलब्ध नहीं होती हैं, केवल ऑपरेटिव क्षेत्र में परिवर्तन ही सुराग प्रदान करते हैं।
सर्जरी के दौरान अचानक होने वाले परिवर्तनों के रूप में निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं:
गंभीर मामलों में, घाव से नेत्रगोलक की सामग्री का बाहर निकलना होता है।
हल्का
सीमित रक्तस्रावी कोरॉइडल पृथक्करण : रक्तस्राव कोरॉइड के नीचे सीमित होता है और एक दूसरे से जुड़ा नहीं होता है।
नेत्र-आंतरिक प्रकार : रक्तस्राव नेत्रगोलक के अंदर रहता है, घाव से बाहर निकलना नहीं होता है। 10-14 दिनों के बाद दो-चरणीय सर्जरी से दृष्टि संरक्षण की उम्मीद की जा सकती है।
गंभीर
कोरॉइडल पृथक्करण का परस्पर आसंजन : वह स्थिति जिसमें रक्तस्रावी कोरॉइडल पृथक्करण केंद्र में एक-दूसरे से चिपक जाते हैं (kissing choroidal detachment)।
नेत्रगोलक सामग्री का बाहर निकलना : निष्कासी रक्तस्राव का पूर्ण रूप जिसमें कॉर्नियोस्क्लेरल चीरे से नेत्रगोलक की सामग्री बाहर निकल जाती है। अंधत्व का अत्यधिक उच्च जोखिम।
बी-मोड अल्ट्रासाउंड में, एक बड़ा गुंबदाकार उभार केंद्र में चिपका हुआ दिखाई देता है। शुरुआत में, कोरॉइड के नीचे एक उच्च-चमक वाला घना रक्त का थक्का देखा जाता है, लेकिन लगभग 2 सप्ताह में थक्का घुलकर कम चमक वाला हो जाता है। बी-मोड अल्ट्रासाउंड थक्के के आकार और प्रकृति की प्रगति पर नज़र रखने और जल निकासी के समय को निर्धारित करने में उपयोगी है।
अचानक आँख में दर्द, उथला पूर्वकाल कक्ष, और कांच के दबाव में तीव्र वृद्धि तीन प्रमुख लक्षण हैं। पश्च कैप्सूल का उभार, पश्च कैप्सूल के नीचे रेटिना का दिखना, कोरॉइडल पृथक्करण जैसा रेटिना उभार, और लाल प्रतिवर्त का गायब होना महत्वपूर्ण अंतःक्रियात्मक निष्कर्ष हैं। यदि ये देखे जाएं, तो तुरंत सभी सर्जिकल प्रक्रियाएं रोक दें और घाव को बंद करने का प्रयास करें।
निष्कासी रक्तस्राव के जोखिम कारकों को रोगी कारकों, प्रणालीगत कारकों और अंतःक्रियात्मक कारकों में वर्गीकृत किया गया है।
| जोखिम कारक | वर्गीकरण |
|---|---|
| वृद्धावस्था | रोगी कारक |
| ग्लूकोमा (पूर्व इतिहास) | नेत्र कारक |
| उच्च निकट दृष्टि | नेत्र कारक |
| अफेकिक नेत्र | नेत्र कारक |
| एथेरोस्क्लेरोटिक हृदय रोग | प्रणालीगत कारक |
| उच्च रक्तचाप | प्रणालीगत कारक |
| मधुमेह | प्रणालीगत कारक |
| शल्यक्रिया के दौरान लगातार निम्न अंतःनेत्र दबाव | शल्यक्रिया कारक |
| शल्यक्रिया के दौरान उच्च नाड़ी | शल्यक्रिया कारक |
शल्यक्रिया के दौरान लगातार निम्न अंतःनेत्र दबाव को मुख्य ट्रिगर माना जाता है4)। अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि और पश्च सिलिअरी धमनी या वोर्टिकोज शिरा का टूटना रोग तंत्र माना जाता है5)।
कुछ रिपोर्टों के अनुसार, वारफारिन लेने से SCH की घटना में महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं होती है 4)। कई अध्ययन मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट दवाओं को जारी रखने का समर्थन करते हैं 4)। अकेले एस्पिरिन के उपयोग से रक्तस्रावी जटिलताओं में वृद्धि नहीं होती है 4)। प्रीऑपरेटिव प्रबंधन में, थ्रोम्बोटिक जोखिम पर विचार करते हुए दवा जारी रखने या बंद करने का व्यक्तिगत निर्णय लेना महत्वपूर्ण है।
कुछ रिपोर्टों के अनुसार, वारफारिन लेने से SCH की आवृत्ति में महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं होती है, और कई अध्ययन इसे ऑपरेशन के दौरान जारी रखने का समर्थन करते हैं। हालांकि, उच्च रक्तचाप और धमनीकाठिन्य जैसे अन्य जोखिम कारकों वाले रोगियों में समग्र जोखिम मूल्यांकन आवश्यक है।
अचानक आँख में दर्द, उथला पूर्वकाल कक्ष, और कांच के दबाव में तीव्र वृद्धि होने पर इस स्थिति पर दृढ़ता से संदेह करें। ऑपरेशन के दौरान तेजी से पूर्वकाल कक्ष का गायब होना या रेटिना की सतह का उभार भी इसी प्रकार का संकेत है। यदि फंडस दिखाई देता है, तो कोरॉइडल डिटेचमेंट जैसा उभार देखा जा सकता है।
| विभेदक रोग | विभेदन का बिंदु |
|---|---|
| कोरॉइडल इफ्यूजन | फंडस में कोरॉइडल सिलवटों की उपस्थिति या अनुपस्थिति (इफ्यूजन में सिलवटें होती हैं)। रक्तस्राव नहीं होता। |
| IMS (इन्फ्यूजन मिसडायरेक्शन सिंड्रोम) | इन्फ्यूजन द्रव के गलत निर्देशन के कारण पूर्वकाल कक्ष का गायब होना। कोई रक्तस्रावी परिवर्तन नहीं। |
| पश्च कैप्सूल फटने से जुड़ा कांच का बाहर निकलना | आमतौर पर आँख में दर्द नहीं होता। पश्च कैप्सूल फटने के ऑपरेशन के दौरान के संकेत पहले दिखाई देते हैं। |
कोरॉइडल इफ्यूजन से अंतर करने में फंडस में कोरॉइडल सिलवटों की उपस्थिति या अनुपस्थिति महत्वपूर्ण है। यदि फंडस दिखाई दे रहा है, तो सिलवटों का अवलोकन एक्सपल्सिव हेमरेज (रक्तस्रावी) और इफ्यूजन के बीच अंतर करने में उपयोगी है।
पोस्टऑपरेटिव रूप से, बी-मोड अल्ट्रासाउंड बार-बार किया जाता है। रक्त के थक्के के आकार, प्रकृति और समय के साथ परिवर्तन को रिकॉर्ड करना, और द्रवीकरण के समय का निर्धारण करना दूसरे चरण की सर्जरी के समय से सीधे जुड़ा हुआ है।
सबसे महत्वपूर्ण अंतर बिंदु फंडस में कोरॉइडल सिलवटों की उपस्थिति या अनुपस्थिति है। कोरॉइडल इफ्यूजन में अक्सर सिलवटें होती हैं। एक्सपल्सिव हेमरेज में अचानक आंख में दर्द, पूर्वकाल कक्ष का गायब होना और कांच के दबाव में स्पष्ट वृद्धि होती है, जिसमें रक्तस्रावी परिवर्तन होते हैं। बी-मोड अल्ट्रासाउंड द्वारा उच्च-प्रतिध्वनि (रक्तस्रावी) या कम-प्रतिध्वनि (इफ्यूजन) की पुष्टि करना भी अंतर करने में उपयोगी है।
उपचार में ऑपरेशन के दौरान तत्काल प्रतिक्रिया, प्रतीक्षा अवधि और दूसरे चरण की सर्जरी का चरणबद्ध प्रवाह शामिल है।
शुरुआत का पता चलने पर तुरंत सभी मोतियाबिंद सर्जरी प्रक्रियाओं को रोक दें। घाव को बंद करने का प्रयास करें और जितना संभव हो उतना मोटा धागा उपयोग करके चीरे को सीवन करें। अति-छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी में, अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने पर घाव स्वाभाविक रूप से बंद हो जाता है, इसलिए इसके अपने आप ठीक होने की संभावना अधिक होती है।
यदि आंख के बाहर रक्तस्राव गंभीर है, तो कोरॉइडल रक्तस्राव को निकालने के लिए स्क्लेरल पंचर किया जा सकता है। हालांकि, यह सभी मामलों में नहीं किया जाता है; रक्तस्राव की मात्रा के अनुसार निर्णय लिया जाता है।
छोटे चीरे वाली सर्जरी में स्व-बंद होने वाले घाव का लाभ होता है, और SCH होने पर भी उच्च सुरक्षा प्रदान करती है 4)। ऑपरेशन के दौरान निम्न अंतर्गर्भाशयी दबाव से बचना जोखिम कम करने के लिए महत्वपूर्ण माना जाता है 5)।
अधिकांश सर्जन रक्त के घुलने और आसानी से निकलने तक 7-14 दिन प्रतीक्षा करने की सलाह देते हैं। बी-मोड अल्ट्रासाउंड द्वारा थक्के की प्रकृति की निगरानी की जाती है और द्रवीकरण के समय का पता लगाया जाता है।
थक्का द्रवीभूत होने के बाद (आमतौर पर 10-14 दिन बाद), निम्नलिखित शल्य चिकित्सा की जाती है।
यदि एक आँख में एक्सपल्सिव हेमरेज होता है, तो दूसरी आँख में भी समान उच्च जोखिम होता है। यदि संभव हो तो सामान्य एनेस्थीसिया के तहत शल्य चिकित्सा करें, या सामान्य एनेस्थीसिया में सक्षम सुविधा में स्थानांतरण पर विचार करें।
यदि रक्तस्राव आँख के अंदर ही सीमित है, तो 10-14 दिनों के बाद द्वितीयक कांचदार शल्य चिकित्सा द्वारा रेटिना पुनः स्थापित होने पर कुछ हद तक दृष्टि की उम्मीद की जा सकती है। दूसरी ओर, जहाँ नेत्रगोलक की सामग्री बाहर निकल गई है, वहाँ अक्सर अंधापन होता है। प्रारंभिक घाव बंद करना और उचित समय पर द्वितीयक शल्य चिकित्सा पूर्वानुमान को प्रभावित करती है।
एक्सपल्सिव हेमरेज का कारण कोरॉइडल इफ्यूजन की तरह पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, लेकिन निम्नलिखित श्रृंखला को रोग तंत्र के रूप में प्रस्तावित किया गया है।
बड़े चीरे वाली शल्यक्रिया में अल्पनेत्रदबाव अधिक समय तक बना रहता है और जोखिम अधिक होता है। फेकोइमल्सीफिकेशन में शल्यक्रिया का समय कम होता है और अल्पनेत्रदबाव की अवधि कम होती है, जिससे जोखिम कम होता है4)। फेम्टोसेकंड लेजर सहायता प्राप्त मोतियाबिंद शल्यक्रिया (FLACS) के दौरान भी सुप्राकोरॉइडल रक्तस्राव की सूचना मिली है4), जो शल्यक्रिया विधि के बावजूद जोखिम प्रबंधन के महत्व को दर्शाता है।
वर्तमान में कोई मानकीकृत पूर्व-शल्यक्रिया जोखिम स्कोरिंग प्रणाली स्थापित नहीं है; ज्ञात जोखिम कारकों का व्यक्तिगत मूल्यांकन यथार्थवादी माना जाता है।
पूर्वानुमान रक्तस्राव की सीमा और नेत्र सामग्री के बाहर निकलने की उपस्थिति पर काफी हद तक निर्भर करता है।
| पूर्वानुमान | शर्त |
|---|---|
| अपेक्षाकृत अच्छा | रक्तस्राव नेत्र के अंदर सीमित रहता है / दो-चरणीय शल्यक्रिया द्वारा रेटिना पुनःस्थापन प्राप्त होता है |
| खराब | जब नेत्रगोलक की सामग्री बाहर निकल जाती है (अक्सर अंधापन) |
| विशेष रूप से खराब | यदि रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट के साथ जुड़ा हो |
| विशेष रूप से खराब | यदि दो या अधिक चतुर्थांशों में सबकोरॉइडल हेमरेज हो |
यदि रक्तस्राव आंख के अंदर ही सीमित रहता है, तो सबकोरॉइडल रक्त के द्रवीभूत होने के 10-14 दिन बाद स्क्लेरल पंचर के साथ विट्रेक्टॉमी की जा सकती है, और यदि रेटिना पुनः स्थापित हो जाती है, तो कुछ हद तक दृष्टि संरक्षित की जा सकती है। जिन मामलों में नेत्रगोलक की सामग्री बाहर निकल जाती है, वहां अक्सर अंधापन हो जाता है। रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट या दो या अधिक चतुर्थांशों में एक्सपल्सिव हेमरेज को खराब पूर्वानुमान के रूप में रिपोर्ट किया गया है।
