Perdarahan ekspulsif (expulsive hemorrhage) adalah kondisi akumulasi abnormal komponen darah yang cepat di ruang suprakoroid (suprachoroidal space) akibat robeknya pembuluh darah koroid. Juga disebut perdarahan suprakoroid (suprachoroidal hemorrhage, SCH).
Terjadi akibat operasi intraokular atau trauma. Merupakan perdarahan arteri dari arteri siliaris posterior panjang atau pendek, dan darah terkumpul di ruang ekstrakoroid. Kadang-kadang seluruh rongga vitreus terisi darah.
Insidensi pada operasi katarak dilaporkan sekitar 0,04-0,1%. Survei epidemiologi di Inggris mencatat perkiraan insidensi 0,04% 1). Pada operasi katarak insisi besar (ekstraksi katarak ekstrakapsular) insidensi historis lebih tinggi yaitu 0,15-0,19% 2). Dalam studi besar pada penerima Medicare AS, insidensi perdarahan suprakoroid dalam 1 tahun pascaoperasi adalah 0,06% 3).
Ekstraksi katarak ekstrakapsular memiliki insidensi lebih tinggi dibanding fakoemulsifikasi (PEA). Pada operasi katarak insisi sangat kecil, luka menutup spontan dengan peningkatan tekanan intraokular, sehingga jumlah kasus cenderung menurun.
Pada operasi katarak secara keseluruhan, ini adalah komplikasi langka dengan insidensi 0,04-0,1%. Pada ekstraksi katarak ekstrakapsular insisi besar, insidensinya lebih tinggi dibanding fakoemulsifikasi, dengan laporan historis 0,15-0,19%. Dengan meluasnya operasi insisi sangat kecil, insidensi saat ini menurun.
Pada operasi dengan anestesi lokal, pasien sering mengeluh nyeri mata sedang hingga berat saat onset. Pada anestesi umum, keluhan pasien tidak dapat diperoleh, sehingga hanya perubahan pada lapangan operasi yang menjadi petunjuk.
Perubahan mendadak yang terjadi selama operasi meliputi tanda-tanda berikut:
Pada kasus berat, terjadi prolaps isi bola mata melalui luka.
Ringan
Ablasi koroid hemoragik terbatas: Perdarahan terbatas di bawah koroid, tidak saling menempel.
Tipe terkungkung intraokular: Perdarahan tetap di dalam bola mata, tidak ada prolaps melalui luka. Pemulihan penglihatan dapat diharapkan dengan operasi dua tahap setelah 10-14 hari.
Berat
Ablasio koroid saling menempel: Keadaan di mana ablasi koroid hemoragik saling menempel di tengah (kissing choroidal detachment).
Ekspulsi isi bola mata: Bentuk lengkap perdarahan ekspulsif di mana isi bola mata keluar melalui luka insisi korneoskleral. Risiko kebutaan sangat tinggi.
Pada pemeriksaan ultrasonografi mode-B, terlihat tonjolan besar seperti kubah yang saling menempel di tengah. Pada awalnya, terdapat gumpalan darah padat dengan ekogenisitas tinggi di bawah koroid, tetapi gumpalan tersebut larut dan berubah menjadi ekogenisitas rendah setelah sekitar 2 minggu. Ultrasonografi mode-B berguna untuk memantau ukuran dan karakteristik gumpalan serta menentukan waktu drainase.
Trias utama adalah nyeri mata mendadak, bilik mata depan dangkal, dan peningkatan tekanan vitreus yang tajam. Temuan intraoperatif penting meliputi elevasi kapsul posterior, terlihatnya retina di bawah kapsul posterior, elevasi retina seperti ablasi koroid, dan hilangnya refleks merah. Jika ditemukan, segera hentikan semua prosedur operasi dan tutup luka.
Faktor risiko perdarahan ekspulsif diklasifikasikan menjadi faktor pasien, faktor sistemik, dan faktor intraoperatif.
| Faktor Risiko | Klasifikasi |
|---|---|
| Usia lanjut | Faktor pasien |
| Glaukoma (riwayat) | Faktor okular |
| Miopia tinggi | Faktor okular |
| Mata afakia | Faktor okular |
| Penyakit kardiovaskular aterosklerotik | Faktor sistemik |
| Hipertensi | Faktor sistemik |
| Diabetes melitus | Faktor sistemik |
| Hipotensi okular persisten intraoperatif | Faktor intraoperatif |
| Denyut nadi tinggi intraoperatif | Faktor intraoperatif |
Hipotensi okular persisten intraoperatif dianggap sebagai pemicu utama4). Peningkatan tekanan intraokular dan ruptur arteri siliaris posterior atau vena vortikosa dianggap sebagai patogenesis5).
Terdapat laporan bahwa konsumsi warfarin tidak secara signifikan meningkatkan insidensi SCH 4). Banyak penelitian mendukung kelanjutan antikoagulan dan antiplatelet selama operasi katarak 4). Penggunaan aspirin tunggal tidak meningkatkan komplikasi perdarahan 4). Dalam manajemen praoperasi, penting untuk memutuskan kelanjutan atau penghentian secara individual dengan mempertimbangkan risiko trombosis.
Terdapat laporan bahwa konsumsi warfarin tidak secara signifikan meningkatkan frekuensi SCH, dan banyak penelitian mendukung kelanjutan selama operasi. Namun, pada pasien dengan faktor risiko lain seperti hipertensi dan aterosklerosis, diperlukan penilaian risiko komprehensif.
Jika terjadi nyeri mata akut, bilik mata depan dangkal, dan peningkatan tekanan vitreus yang mendadak selama operasi, sangat curigai kondisi ini. Demikian pula jika terjadi hilangnya bilik mata depan dengan cepat atau penonjolan permukaan retina. Jika fundus terlihat, dapat diamati tonjolan seperti ablasi koroid.
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Efusi Koroid | Ada atau tidaknya lipatan koroid di fundus (efusi disertai lipatan). Tidak disertai perdarahan. |
| Sindrom Salah Arah Infus (IMS) | Hilangnya bilik mata depan akibat salah arah cairan infus. Tidak ada perubahan perdarahan. |
| Prolaps Vitreus akibat Ruptur Kapsul Posterior | Biasanya tidak disertai nyeri mata. Didahului oleh temuan ruptur kapsul posterior selama operasi. |
Dalam membedakan dengan efusi koroid, keberadaan lipatan koroid di fundus sangat penting. Jika fundus dapat terlihat, pengamatan lipatan berguna untuk membedakan antara perdarahan ekspulsif (hemoragik) dan efusif.
Setelah operasi, pemeriksaan ultrasonografi mode-B dilakukan berulang kali. Catat ukuran, karakteristik, dan perubahan bekuan darah dari waktu ke waktu, dan menentukan waktu likuifikasi berhubungan langsung dengan waktu operasi tahap kedua.
Poin diferensiasi terpenting adalah ada tidaknya lipatan koroid di fundus. Efusi koroid sering disertai lipatan. Pada perdarahan ekspulsif, nyeri mata akut, hilangnya bilik mata depan, dan peningkatan tekanan vitreus menonjol dengan perubahan hemoragik. Pemeriksaan ultrasonografi mode-B untuk mengonfirmasi apakah ekogenisitas tinggi (hemoragik) atau rendah (efusif) juga berguna untuk diferensiasi.
Pengobatan terdiri dari aliran bertahap: respons segera intraoperatif, periode observasi, dan operasi tahap kedua.
Segera setelah onset terdeteksi, hentikan semua prosedur operasi katarak. Tutup luka, dan jahit sayatan dengan benang setebal mungkin. Pada operasi katarak sayatan sangat kecil, luka dapat menutup sendiri seiring peningkatan tekanan intraokular, sehingga kemungkinan besar akan tenang dengan sendirinya.
Jika perdarahan ke luar mata berat, dapat dilakukan sklerotomi untuk mengeluarkan perdarahan koroid. Namun, tidak dilakukan pada semua kasus, dan keputusan dibuat sesuai dengan tingkat keparahan perdarahan.
Operasi sayatan kecil memiliki keuntungan luka yang menutup sendiri, sehingga lebih aman saat terjadi perdarahan ekspulsif koroid 4). Menghindari hipotoni intraoperatif dianggap penting untuk mengurangi risiko 5).
Banyak ahli bedah menyarankan menunggu 7-14 hari sampai darah larut dan lebih mudah dikeluarkan. Kondisi bekuan darah dipantau dengan USG mode-B untuk menentukan waktu pencairan.
Setelah bekuan darah mencair (biasanya setelah 10-14 hari), dilakukan operasi berikut.
Jika terjadi perdarahan ekspulsif pada satu mata, mata kontralateral juga memiliki risiko tinggi. Jika memungkinkan, lakukan operasi dengan anestesi umum, atau pertimbangkan rujukan ke fasilitas yang mampu memberikan anestesi umum.
Jika perdarahan terbatas di dalam mata, diharapkan dapat mempertahankan sebagian penglihatan jika retina kembali menempel setelah vitrektomi dua tahap 10-14 hari kemudian. Di sisi lain, pada kasus di mana isi bola mata keluar, sering menyebabkan kebutaan. Penutupan luka dini dan operasi dua tahap pada waktu yang tepat menentukan prognosis.
Penyebab perdarahan ekspulsif belum sepenuhnya dipahami, seperti halnya efusi koroid, tetapi rangkaian berikut diusulkan sebagai patogenesis.
Semakin besar sayatan, semakin lama hipotensi berlangsung dan semakin tinggi risiko. Fakoemulsifikasi memiliki waktu operasi singkat sehingga durasi hipotensi lebih pendek dan risiko lebih rendah4). Perdarahan suprakoroidal juga dilaporkan terjadi selama operasi katarak berbantuan laser femtosecond (FLACS)4), sehingga manajemen risiko penting terlepas dari teknik operasi.
Sistem skor risiko praoperatif yang terstandarisasi belum ada saat ini, dan pendekatan praktis adalah menilai faktor risiko yang diketahui secara individual.
Prognosis sangat tergantung pada luas perdarahan dan ada tidaknya ekspulsi isi bola mata.
| Prognosis | Kondisi |
|---|---|
| Cukup baik | Perdarahan terbatas di dalam mata / reposisi retina berhasil dengan operasi dua tahap |
| Buruk | Jika isi bola mata keluar dari mata (sering menyebabkan kebutaan) |
| Sangat buruk | Jika disertai ablasi retina regmatogen |
| Sangat buruk | Jika terdapat perdarahan suprakoroidal lebih dari 2 kuadran |
Jika perdarahan terbatas di dalam mata, lakukan vitrektomi dengan pertimbangan sklerotomi 10-14 hari setelah perdarahan subkoroidal mencair, dan jika retina menempel kembali, beberapa penglihatan dapat dipertahankan. Pada kasus di mana isi bola mata keluar, sering menyebabkan kebutaan. Ablasi retina regmatogen dan perdarahan ekspulsif lebih dari 2 kuadran dilaporkan memiliki prognosis buruk.
