Kondisi di mana nukleus lensa jatuh ke dalam rongga vitreus selama operasi katarak. Jika seluruh lensa beserta kapsulnya terlepas akibat ruptur zonula Zinn, hal ini kadang dapat diprediksi sebelum operasi. Jika terjadi ruptur kapsul posterior selama operasi, atau jika robekan pada kapsulotomi anterior kontinu (CCC) meluas ke kapsul posterior, atau jika ruptur zonula Zinn meluas selama operasi, maka hanya lensa yang jatuh. Jika kapsul lensa rusak, protein lensa memicu reaksi inflamasi di dalam rongga vitreus, sehingga diperlukan penanganan segera.
Insidensi penjatuhan nukleus1)
| Penelitian | Angka kejadian (%) |
|---|---|
| Cataract PORT 1994 | 0.28 |
| Schein et al 1994 | <1 |
| NEON 2000 | 0.1 |
| Zaidi et al 2007 | 0.18 |
| Jaycock et al 2009 | 0.2 |
| Greenberg et al 2011 | 0.16 |
Angka kejadian robekan kapsul posterior atau ruptur zonula adalah 1,5-3,5%, dan sebagian kasus robekan kapsul berujung pada jatuhnya nukleus 1). Sisa nukleus yang memerlukan operasi ulang dilaporkan sebesar 0,18% 1). Total komplikasi serius (endoftalmitis, perdarahan suprakoroidal, ablasi retina) adalah 0,5%, dan angka ini menurun seiring waktu dengan meluasnya operasi sayatan kecil 1).
Menurut beberapa studi besar, insidensinya dilaporkan 0,1–0,28%. Lebih rendah dibandingkan insidensi ruptur kapsul posterior (1,5–3,5%), dan sebagian kasus ruptur kapsul posterior berujung pada jatuhnya nukleus. Dengan meluasnya operasi sayatan kecil tanpa jahitan, kontrol tekanan intraokular intraoperatif membaik, dan insidensi menurun secara bertahap.
Tanda intraoperatif tipikal meliputi hilangnya fragmen nukleus dari lapangan operasi dengan pendalaman mendadak bilik anterior, kemiringan atau penurunan mendadak nukleus, atau penurunan tajam daya hisap. Munculnya area transparan di area pupil juga dapat mengindikasikan ruptur kapsul posterior. Jika tanda-tanda ini diamati, hentikan prosedur segera dan konfirmasi kondisi kapsul posterior serta posisi nukleus di bawah mikroskop.
Jatuhnya nukleus secara garis besar dibagi menjadi jatuh yang dapat diprediksi sebelum operasi dan jatuh yang terjadi selama operasi.
Jatuh yang dapat diprediksi sebelum operasi: Terjadi akibat ruptur zonula Zinn (subluksasi lensa) yang menyebabkan jatuhnya seluruh kapsul lensa. Penting untuk memeriksa adanya fakoedonesis lensa dengan slit-lamp sebelum operasi.
Jatuh yang terjadi selama operasi: Disebabkan oleh ruptur kapsul posterior, perluasan robekan kapsulotomi melingkar kontinu ke kapsul posterior, atau perluasan ruptur zonula Zinn selama operasi.
Faktor Risiko pada Pasien
Penyakit yang melemahkan zonula Zinn: Penuaan, sindrom eksfoliasi, sindrom Marfan, sindrom Weill-Marchesani, homosistinuria
Kondisi katarak: Katarak matur (hipermatur), katarak traumatik, katarak atopik
Riwayat oftalmologi: Retinitis pigmentosa, riwayat operasi ablasi retina, riwayat vitrektomi, uveitis, riwayat iridotomi laser
Faktor anatomi: Pupil kecil, bilik anterior dangkal, miopia tinggi (panjang aksial >26 mm), glaukoma sudut tertutup primer
Faktor Risiko pada Dokter Bedah dan Teknik
Pengalaman dokter bedah: Pengalaman dokter bedah merupakan faktor risiko penting untuk ruptur kapsul posterior; pada dokter bedah yang kurang berpengalaman, pemilihan kasus berisiko tinggi dan dukungan dari dokter senior sangat penting2)
Prosedur operasi: Kegagalan kapsulotomi melingkar kontinu (perluasan robekan ke kapsul posterior), penggunaan energi ultrasonik atau irigasi berlebihan yang menyebabkan ruptur kapsul posterior
Penilaian praoperasi yang tidak memadai: Terlewatnya kelemahan zonula Zinn, perkiraan yang terlalu rendah terhadap kekerasan nukleus
Sebelum operasi, penting untuk memeriksa ada tidaknya tremor lensa, adanya bahan eksfoliasi, dan kedalaman bilik mata depan dengan slit lamp, serta mengevaluasi kondisi zonula Zinn. Evaluasi kekerasan katarak (klasifikasi Emery-Little) juga dilakukan di bawah midriasis. Jika dicurigai kelemahan zonula Zinn, siapkan CTR (capsular tension ring) atau kapsul ekspander, dan siapkan fasilitas serta sistem yang dapat menangani jika diperlukan operasi vitrektomi.
| Item Penilaian | Isi Konfirmasi |
|---|---|
| Riwayat Penyakit | Riwayat trauma mata, riwayat operasi (setelah vitrektomi, setelah operasi ablasi retina), penggunaan penghambat alfa-1 |
| Pemeriksaan Slit Lamp | Kejernihan kornea, kedalaman bilik mata depan, adanya bahan eksfoliasi, tremor lensa |
| Evaluasi Zonula Zinn | Ada tidaknya tremor lensa pada posisi duduk dan berbaring, perbedaan kedalaman bilik mata depan antara kedua mata |
| Pemeriksaan di Bawah Midriasis | Evaluasi kekerasan katarak (klasifikasi Emery-Little), diferensiasi katarak polar posterior |
| Endotel kornea | Pemeriksaan kepadatan sel endotel dengan spekular mikroskopi |
Konfirmasi fragmen nukleus jatuh melalui kapsul posterior dengan observasi langsung di bawah mikroskop. Jika fragmen nukleus menghilang dari lapangan pandang, bilik mata depan tiba-tiba menjadi dalam, atau daya hisap menurun drastis selama operasi, curigai kondisi ini.
Selama operasi, observasi langsung di bawah mikroskop. Pascaoperasi, evaluasi derajat inflamasi dengan slit lamp, dan konfirmasi lokasi serta ukuran nukleus dengan pemeriksaan fundus atau USG B-scan. Kondisi retina (adanya robekan atau ablasi retina) juga dievaluasi secara bersamaan. Karena kekerasan dan posisi nukleus yang jatuh menentukan pilihan teknik vitrektomi, evaluasi praoperatif yang akurat sangat penting.
Jika nukleus jatuh terkonfirmasi selama operasi, lakukan vitrektomi anterior terlebih dahulu, selesaikan fiksasi IOL, dan akhiri operasi dengan aman. Jika diperlukan vitrektomi, segera rujuk ke fasilitas yang mampu melakukan vitrektomi. Jangan mencoba mengaspirasi nukleus dari sisi bilik mata depan dengan vitreous cutter (risiko traksi retina).
Sebagai terapi konservatif, berikan tetes steroid dan jika perlu steroid oral sambil observasi. Fragmen nukleus kecil dapat menyebabkan floaters, tetapi kadang dapat diserap secara spontan. Jika tekanan intraokular meningkat akibat inflamasi, diperlukan pengangkatan nukleus.
A. Nukleus yang terbatas di ruang vitreus anterior
Jarum 27G ditusukkan dari sisi sklera ke pars plana, lalu lensa diangkat ke area pupil sebelum dibuat sayatan untuk ekstraksi. Membuat sayatan besar sejak awal berbahaya karena dapat menyebabkan prolaps vitreus yang banyak.
B-1. Metode Vitreous Cutter (Nukleus Lunak)
Dibuat 3 port dan dilakukan vitrektomi 3 port. Kecepatan potong vitreous cutter diturunkan menjadi 200-500 cpm, dan nukleus dihisap sambil dijepit dengan light guide untuk menghindari cedera retina. Dapat dilakukan dengan vitrektomi 25/27G, tetapi pada grade 4 atau lebih menurut klasifikasi Emery-Little, eksisi dan aspirasi dengan vitreous cutter menjadi tidak efisien.
B-2. Metode US Fragmatome (Nukleus Sedang)
Dilakukan emulsifikasi dan aspirasi menggunakan ujung ultrasonik khusus (fragmatome) yang dapat digunakan di rongga vitreus. Pada lensektomi-vitrektomi pars plana konvensional, dapat dikombinasikan dengan fakoemulsifikasi. Nukleus ditarik dengan lubang aspirasi ujung US, diangkat ke posisi yang tidak menyentuh retina sambil dihancurkan dan diaspirasi7).
B-3. Metode PFCL (Nukleus Keras)
Teknik yang efektif untuk nukleus keras3)4)5). PFCL disuntikkan ke rongga vitreus untuk mengapungkan lensa yang jatuh ke belakang iris. Setelah mengapung, endotel kornea dilindungi dengan OVD, lalu lensa diemulsifikasi dengan fako atau diekstraksi seluruhnya dengan sendok melalui sayatan korneoskleral. PFCL juga dapat digunakan jika sudah ada ablasi retina.
B-4. Metode Kebab (untuk nukleus keras juga)6)
Teknik untuk mengeluarkan nukleus yang jatuh tanpa PFCL menggunakan bipolar pensil dan handpiece fako. Langkah: ① vitrektomi inti (disarankan sistem observasi sudut lebar non-kontak) → ② ujung bipolar ditempelkan ke lensa yang jatuh dan dialiri arus listrik untuk merekat (daya sekitar 50%, 1 detik × beberapa kali) → lensa diangkat ke bidang iris → ③ fakoemulsifikasi dengan handpiece fako (tekanan aspirasi 70 mmHg, laju aspirasi 30 mL/menit).
Dapat juga menangani nukleus keras (klasifikasi Emery-Little grade 4-5) dan dapat dilakukan dengan sayatan kecil tanpa jahitan. Hasil dari 6 kasus (8 mata) di Rumah Sakit Universitas Nihon Itabashi menunjukkan perbaikan visus dari 1.67±0.09 logMAR menjadi 1.14±0.40 logMAR setelah 1 bulan, tekanan intraokular dari 24.5±16.8 mmHg menjadi 11.0±2.8 mmHg, kepadatan sel endotel kornea dari 2.600±323 menjadi 2.387±431 sel/mm² (hanya penurunan ringan), tidak ada komplikasi pasca operasi pada semua kasus, dan lensa yang jatuh diekstraksi melalui sayatan 2,4 mm6).
Setelah pengangkatan lensa yang jatuh, diperlukan fiksasi sekunder IOL. Saat ini, dengan meluasnya fiksasi intrascleral (metode flange), fiksasi IOL dapat dilakukan dalam waktu singkat bahkan pada kasus tanpa kapsul. Dengan menggabungkan metode kebab dan fiksasi intrascleral, semua langkah dapat dilakukan melalui sayatan kecil tanpa jahitan.
Derajat ruptur zonula Zinn dan pemilihan teknik operasi
| Luas ruptur zonula Zinn | Pelestarian kapsul | Teknik operasi |
|---|---|---|
| Hingga 1/4 | Mungkin | Operasi katarak dengan CTR (fiksasi intrakapsular) |
| 1/4 hingga 1/2 | Kasus per kasus | Fiksasi ekstrakapsular dengan vitrektor anterior atau jahitan sklera atau vitrektomi + fiksasi intrascleral |
| Lebih dari 1/2 | Sulit | Metode kebab (vitrektomi + fiksasi intrascleral) |
Jika nukleus jatuh terdeteksi selama operasi katarak, pertama-tama selesaikan operasi awal dengan aman dengan melakukan vitrektomi anterior dan fiksasi IOL. Kemudian segera rujuk ke fasilitas yang mampu melakukan vitrektomi. Vitrektomi dapat dilakukan pada hari yang sama atau beberapa hari kemudian, tetapi jika peradangan akibat protein lensa dan peningkatan TIO menetap, operasi dini dianjurkan. Pilih teknik operasi berdasarkan kekerasan nukleus, lokasi jatuh, dan temuan penyerta (seperti robekan retina).
Risiko ablasio retina: Terdapat beberapa laporan mengenai angka kejadian ablasio retina setelah PPV untuk nukleus yang jatuh8)9). Moore dkk. melaporkan terjadinya ablasio retina pada mata yang menjalani PPV untuk nukleus yang jatuh8), dan Merani dkk. menganalisis hasil penanganan fragmen nukleus sisa dengan vitrektomi pars plana9).
Jika fragmen kecil terserap secara alami, prognosis penglihatan baik. Jika nukleus besar jatuh, diperlukan pengangkatan melalui vitrektomi, dan jika penanganan tepat dan cepat, perbaikan penglihatan yang memadai dapat diharapkan. Jika penanganan tertunda atau terjadi kerusakan retina atau endoftalmitis, prognosis menjadi buruk. Dalam laporan teknik kebab, penglihatan membaik dari 1.67 menjadi 1.14 logMAR satu bulan setelah operasi, dan tidak ada efek serius pada sel endotel kornea.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.
Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
