낙하 수정체 핵의 처리 (Dropped Nucleus)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 낙하 수정체핵(핵 낙하)은 백내장 수술 중 수정체핵이 유리체강으로 떨어진 상태이며, 발생률은 0.1~0.28%로 알려져 있습니다.
• 주요 발생 기전은 후낭 파열, CCC 균열이 후낭으로 확장, 진대 파열의 수술 중 확대입니다.
• 수정체 단백질이 유리체강 내에서 염증 반응을 유발하므로 신속한 대응이 필요합니다.
• 작은 핵 조각은 보존적 치료(스테로이드 점안)로 경과 관찰이 가능하지만, 큰 핵은 유리체 절제술을 통한 제거가 필요합니다.
• 유리체 절제술의 술식은 핵 경화도와 낙하 부위에 따라 선택합니다(유리체 커터법, 프라그마톰법, PFCL 부상법, 케밥법).
• 핵 제거 후 IOL의 이차 고정이 필요한 경우가 많으며, 현재는 공막 내 고정술(플랜지법)이 보편화되어 있습니다.

1. 낙하 수정체핵의 처리

백내장 수술 중 수정체핵이 유리체강으로 떨어진 상태입니다. 진대 파열에 따라 수정체낭 전체가 떨어져 나와 낙하하는 경우는 수술 전에 예측할 수 있는 경우가 있습니다. 수술 중 후낭 파열이 발생하거나, 연속 원형 낭절개(CCC)에 균열이 생겨 후낭까지 이어진 경우, 또는 진대 파열이 수술 중 확대된 경우에는 수정체만 낙하합니다. 수정체낭이 손상된 경우, 수정체 단백질이 유리체강 내에서 염증 반응을 유발하므로 신속한 대응이 필요합니다.

핵 낙하의 발생률¹⁾

연구	발생률 (%)
Cataract PORT 1994	0.28
Schein et al 1994	<1
NEON 2000	0.1
Zaidi et al 2007	0.18
Jaycock et al 2009	0.2
Greenberg et al 2011	0.16

후낭 파열 및 모양체소대 파열의 발생률은 1.5~3.5%이며, 파낭 증례의 일부에서 수정체 핵 낙하가 발생합니다¹⁾. 재수술이 필요한 잔류 수정체 핵 조각은 0.18%로 보고되었습니다¹⁾. 전체 중증 합병증(안내염, 맥락막상 출혈, 망막박리)은 0.5%이며, 소절개 수술의 보급으로 연차적으로 감소하고 있습니다¹⁾.

Q 백내장 수술 중 핵 낙하의 발생 빈도는 얼마나 됩니까?

A

여러 대규모 연구에 따르면 발생률은 0.10.28%로 보고됩니다. 이는 후낭 파열의 발생률(1.53.5%)보다 낮으며, 후낭 파열 사례 중 일부만이 핵 낙하로 이어집니다. 소절개·무봉합 수술의 보급으로 수술 중 안압 관리가 개선되어 발생률이 해마다 감소하고 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

수술 중 소견

• 핵 조각이 수술 시야에서 사라짐 (유리체강으로 낙하)
• 후낭 파열의 징후: 동공 영역에 투명한 부분이 나타남, 전방이 갑자기 깊어지고 핵이 기울어짐, 핵 조각이 갑자기 크게 기울거나 가라앉음, 흡인력의 급격한 저하
• 유리체 탈출 가능성

수술 후 증상

• 비문증 (작은 핵 조각의 경우)
• 염증 (수정체 단백질에 의한 수정체 유발성 안내염)
• 안압 상승 (염증에 의한 섬유주 폐쇄, 핵에 의한 기계적 폐쇄)
• 시력 저하
• 유리체 혼탁 (염증 또는 출혈에 의함)

방치 시 합병증

• 유리체강으로의 낙하: 수정체 유발성 안내염 및 염증에 동반된 안압 상승
• 전방 탈구: 동공 차단 → 속발 폐쇄각 녹내장, 전방 출혈, 섬모체 염증, 수정체 용해, 각막 직접 접촉에 의한 데스메막 박리, 각막 부종, 각막 내피 손상.

Q 수술 중 핵 낙하가 발생했는지 어떻게 판단하는가?

A

전형적인 수술 중 징후로는 핵 조각이 수술 시야에서 사라지고 전방이 갑자기 깊어지거나, 핵이 갑자기 기울거나 가라앉거나, 흡인력이 급격히 감소하는 것 등이 있다. 동공 영역에 투명한 부분이 나타난 경우도 후낭 파열을 시사한다. 이러한 징후가 관찰되면 즉시 조작을 중단하고 현미경 하에서 후낭 상태와 핵의 위치를 확인한다.

3. 원인 및 위험 요인

핵 낙하는 크게 수술 전 예측 가능한 낙하와 수술 중 발생하는 낙하로 분류된다.

수술 전 예측 가능한 낙하: Zinn 소대 파열(수정체 아탈구)에 의해 수정체낭 전체가 낙하하는 경우. 수술 전 세극등 검사에서 수정체 진탕 유무를 확인하는 것이 중요하다.

수술 중 발생하는 낙하: 후낭 파열, CCC 균열이 후낭으로 파급, Zinn 소대 파열의 수술 중 확대가 원인이 된다.

환자 측 위험 요인

Zinn 소대 취약 질환: 노화, 박리 증후군, 마르팡 증후군, 바일-마르케사니 증후군, 호모시스틴뇨증

백내장 상태: 성숙(과숙) 백내장, 외상성 백내장, 아토피성 백내장

안과적 과거력: 망막색소변성증, 망막박리 수술 후, 유리체 수술 후, 포도막염, 레이저 홍채절개술 후

해부학적 요인: 작은 동공, 얕은 전방, 고도 근시(안축장 26mm 초과), 원발 폐쇄각 녹내장

술자 및 술기 측 위험 요인

술자 경험: 술자 경험은 후낭 파열의 중요한 위험 요인이며, 경험이 부족한 술자는 고위험 증례 선택과 상급의 지원이 중요하다²⁾

수술 조작: CCC 실패(균열의 후낭 파급), 과도한 초음파 에너지 또는 관류로 인한 후낭 파열

수술 전 평가 부족: Zinn 소대 취약성 간과, 핵 경화도 과소평가

Q 핵 낙하를 예방하기 위해 수술 전에 주의해야 할 사항은 무엇인가?

A

수술 전 세극등 검사로 수정체 진탕 유무, 박리 물질 유무, 전방 깊이를 확인하고 Zinn 소대 상태를 평가하는 것이 중요하다. 산동 하 백내장 경도 평가(Emery-Little 분류)도 시행한다. Zinn 소대 취약이 의심되는 경우 CTR(낭 지지 링)이나 캡슐 확장기를 준비하고, 유리체 수술이 필요할 때 대응할 수 있는 시설과 체계를 갖춘다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 평가

평가 항목	확인 내용
병력	안외상 병력, 수술 병력(유리체 수술 후, 망막 박리 수술 후), 알파1 차단제 사용
세극등 검사	각막 투명도, 전방 깊이, 박리 물질 유무, 수정체 진탕
Zinn 소대 평가	앉은 자세와 누운 자세에서 수정체 진탕 유무, 전방 깊이의 좌우 차이
산동 하 검사	백내장 경도 평가(Emery-Little 분류), 후극 백내장 감별
각막 내피	스페큘러 현미경으로 내피세포 밀도 확인

수술 중 진단

현미경 하에서 직접 관찰하여 핵 조각이 후낭을 통과하여 떨어진 것을 확인합니다. 수술 중 핵 조각이 시야에서 사라지고 전방이 갑자기 깊어지거나 흡인력이 급격히 감소하는 등의 징후가 보이면 이 질환을 의심합니다.

수술 후 검사

• 세극등 현미경 검사: 전방 염증 소견(플레어, 세포) 평가
• 안압 측정: 안압 상승(염증 또는 핵에 의한 기계적 폐쇄) 확인
• 안저 검사 및 B-모드 초음파 검사: 떨어진 핵의 위치, 크기 및 망막 상태 평가

Q 핵이 떨어진 것을 어떻게 확인합니까?

A

수술 중에는 현미경 하에서 직접 관찰합니다. 수술 후에는 세극등 검사로 염증 정도를 평가하고, 안저 검사 또는 안부 B-모드 초음파 검사로 핵의 위치와 크기를 확인합니다. 망막 상태(망막 열공, 망막 박리 유무)도 동시에 평가합니다. 떨어진 핵의 경도와 위치는 유리체 절제술의 술식 선택에 직접 영향을 미치므로, 수술 전에 정확한 평가를 시행합니다.

5. 표준 치료법

5-1. 수술 중 초기 대응

수술 중 핵 낙하가 확인되면 먼저 전방 유리체 절제술을 시행하고 IOL 고정을 완료하여 안전하게 수술을 종료합니다. 유리체 절제술이 필요한 경우, 유리체 절제술이 가능한 시설로 신속히 의뢰해야 합니다. 전방 측에서 유리체 커터로 핵을 흡인하려 해서는 안 됩니다(망막 견인 위험).

5-2. 작은 핵 조각의 처치

보존적 치료로 스테로이드 점안액, 필요 시 스테로이드 경구 복용으로 경과를 관찰합니다. 작은 핵 조각은 비문증을 유발할 수 있지만 자연 흡수되기도 합니다. 염증으로 인해 안압이 상승하는 경우 핵 제거가 필요합니다.

5-3. 유리체절제술 (큰 핵)

A. 전방 유리체강에 국한된 핵

27G 주사바늘을 공막 측에서 모양체 평면부에 삽입하고, 수정체를 동공 영역까지 들어 올린 후 적출을 위한 절개창을 만듭니다. 처음부터 큰 절개창을 만들면 다량의 유리체 탈출을 초래할 수 있어 위험합니다.

B-1. 유리체절단기법 (무른 핵)

3포트를 만들고 3포트 유리체절제술을 시행합니다. 유리체절단기의 절단 속도를 200~500 cpm으로 낮추고, 광가이드로 핵을 잡아 망막을 손상시키지 않도록 흡인합니다. 25G/27G 유리체수술도 가능하지만, Emery-Little 분류 grade 4 이상에서는 유리체절단기로 절제 흡인하는 효율이 떨어집니다.

B-2. US 프라그마톰법 (중간 정도 경도의 핵)

유리체강에서 사용할 수 있는 전용 초음파 칩(프라그마톰)으로 유화 흡인을 시행합니다. 기존의 pars plana lensectomy-vitrectomy에서는 초음파 파쇄를 병용할 수 있습니다. US 칩의 흡인구로 핵을 잡아당겨 망막면에 접촉하지 않는 위치까지 들어 올리면서 파쇄 흡인합니다⁷⁾.

B-3. PFCL(액체 퍼플루오로카본) 부유법 (딱딱한 핵)

딱딱한 핵에 효과적인 수술법입니다³⁾⁴⁾⁵⁾. 유리체강에 PFCL을 주입하여 탈구된 수정체를 홍채 뒷면까지 부유시킵니다. 부유 후 점탄성 물질(OVD)로 각막 내피를 보호하고, PEA(초음파 유화 흡인술)로 유화 흡인하거나 각공막 절개창을 통해 윤숟가락으로 전적출합니다. 이미 망막박리가 있는 경우에도 PFCL을 적용할 수 있습니다.

PFCL 사용 시 주의사항

PFCL 사용 중에는 PEA 시 무수한 기포가 발생하여 시인성이 악화됩니다. 망막으로의 유입 위험, 잔류에 의한 독성 우려가 있으며, 매우 고가의 재료입니다³⁾. 사용 후 완전 제거가 중요합니다.

B-4. 케밥법(솜사탕법) (딱딱한 핵에도 대응) ⁶⁾

PFCL을 사용하지 않고 펜슬형 바이폴라와 페이코 핸드피스로 탈구된 핵을 제거하는 방법입니다. 순서는 ① 코어 유리체절제술(비접촉 광각 관찰 시스템 권장) → ② 바이폴라 끝을 탈구된 수정체에 대고 전류를 흘려 접착(출력 약 50%, 약 1초 × 수회) → 수정체를 홍채면까지 들어 올림 → ③ 페이코 핸드피스로 PEA(흡인압 70 mmHg, 흡인 유량 30 mL/분) 순으로 시행합니다.

단단한 핵(Emery-Little 분류 grade 4~5)에도 대응 가능하며, 소절개·무봉합으로 시행할 수 있습니다. 일본대학 이타바시 병원의 6례 8안 성적은 시력 1.67±0.09 logMAR → 수술 1개월 후 1.14±0.40 logMAR로 개선, 안압 24.5±16.8 mmHg → 11.0±2.8 mmHg, 각막내피세포밀도 2,600±323 → 2,387±431 cells/mm² (경도 감소만), 전례에서 수술 후 합병증 없이 2.4mm 절개창을 통해 탈구된 수정체를 적출했습니다⁶⁾.

5-4. IOL 이차 고정

탈구 수정체 제거 후 IOL의 이차 고정이 필요합니다. 현재 공막내 고정술(플랜지법)의 보급으로 수정체낭이 없는 증례에서도 단시간에 IOL 고정이 가능합니다. 케밥법과 공막내 고정 수술을 병용함으로써 모든 과정을 소절개·무봉합으로 시행할 수 있습니다.

Zinn 소대 파열 정도와 술식 선택

Zinn 소대 파열 범위	낭 보존	술식
~1/4까지	가능	CTR 사용 백내장 수술 (낭내 고정)
1/4~1/2	케이스 바이 케이스	전방 유리체 커터 사용 낭외 고정 또는 공막 봉합 또는 유리체 절제술+공막내 고정
1/2 이상	어려움	케밥법 (유리체 절제술+공막내 고정)

IOL 선택 시 중요한 주의사항

모낭외 고정에는 3피스 아크릴 IOL을 사용합니다. 1피스 아크릴 IOL의 모낭외 고정(섬모체고랑 고정)은 금기이며, IOL 편위, 색소 분산, 안압 상승, 낭포황반부종(CME)의 위험이 높습니다.

Q 핵 낙하 후 유리체 절제술은 언제 시행해야 합니까?

A

백내장 수술 중 핵 낙하가 확인되면 먼저 전방 유리체 절제술과 IOL 고정을 완료하여 초기 수술을 안전하게 종료합니다. 그 후 신속히 유리체 절제술이 가능한 시설로 의뢰합니다. 유리체 절제술은 당일 또는 수일 후에 시행할 수 있지만, 수정체 단백질로 인한 염증과 안압 상승이 지속되는 경우 조기 수술이 바람직합니다. 핵 경화도, 낙하 부위, 합병 소견(예: 망막 열공)을 고려하여 수술 방식을 선택합니다.

6. 병태생리학 및 발병 기전

핵 낙하 후 주요 병태

1. 수정체 단백질에 의한 염증(수정체 유발 안내염): 유리체강 내 수정체 단백질이 면역 반응을 유발합니다. 낭이 손상된 경우 위험이 높습니다.
2. 안압 상승: 염증에 의한 섬유주 폐쇄 또는 핵에 의한 기계적 폐쇄. 전방 탈구 시 동공 차단 → 속발성 폐쇄각 녹내장.
3. 망막 손상 위험: 핵이 망막 위로 낙하한 경우 기계적 및 화학적 손상. 망막 열공 및 망막 박리의 위험이 있습니다¹⁾.
4. 각막 손상: 전방 탈구 예에서 각막에 직접 접촉 → 데스메막 박리, 각막 부종, 각막 내피 손상.
5. 유리체 혼탁: 염증 또는 출혈에 의한 혼탁.

수술 조작에 따른 이차 손상

• 유리체 절제술 중 망막 열공(특히 IOL 봉합 시 섬모체고랑 봉합 부위의 유리체가 얽힐 위험)
• 수술 중 망막 열공이 발견되면 레이저 광응고술을 시행합니다.
• 망막 출혈, 맥락막 출혈, 박출성 출혈¹⁾

7. 예후와 경과

시력 예후

• 작은 핵 조각의 자연 흡수: 예후 양호
• 유리체 절제술이 필요한 큰 핵 낙하: 적절한 수술로 어느 정도 시력 확보 가능
• 처치 지연: 망막 손상 및 시력 예후 불량 위험 증가
• 케밥법 성적: 시력 1.67→1.14 logMAR (수술 1개월 후), 각막 내피의 심각한 감소 없음⁶⁾

수술 합병증

• 망막 박리: PPV(유리체 절제술) 후 망막 박리 발생에 관한 보고 있음⁸⁾⁹⁾
• 망막 열공, 망막 출혈, 유리체 출혈, 맥락막 출혈
• 낭포황반부종(CME)
• 안내염
• 일반 백내장 수술에 비해 수술 난이도가 높고 합병증 위험이 높음

망막 박리 위험: 낙하 핵에 대한 PPV 후 망막 박리 발생률에 대해 여러 보고가 있음⁸⁾⁹⁾. Moore 등은 낙하 핵에 대해 PPV를 받은 눈에서 망막 박리 발생을 보고하였고⁸⁾, Merani 등은 pars plana vitrectomy에 의한 잔류 핵 조각 처치 후 성적을 분석하였음⁹⁾.

Q 핵 낙하 후 시력은 어느 정도 회복되나요?

A

작은 핵 조각이 자연 흡수된 경우 시력 예후가 양호합니다. 큰 핵이 낙하한 경우 유리체 절제술을 통한 제거가 필요하며, 처치가 적절하고 신속하다면 어느 정도 시력 회복이 기대됩니다. 처치가 지연되거나 망막 손상, 안내염이 합병된 경우 예후가 불량합니다. 케밥법 보고에서는 수술 1개월 후 시력이 1.67→1.14 logMAR(개선)였으며, 각막 내피에 심각한 영향도 없었습니다.

8. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

• 케밥법 (Asaoka 등 2021): PFCL을 사용하지 않는 새로운 낙하핵 제거법으로 보고됨⁶⁾. 단단한 핵에도 대응 가능하며, 소절개·무봉합의 최소 침습성이 특징입니다. 증례 수가 제한적이며, 다기관 검증이 기다려집니다.
• 25/27G 소절개 유리체절제술의 과제: 소구경 시스템에는 프래그마톰 설정이 없어, 소절개 시스템에서의 낙하핵 처리법 개발이 향후 과제입니다.
• IOL 공막내 고정술(플랜지법)의 보급: 무봉합 IOL 이차 고정이 가능해져, 낙하핵 처리 후 IOL 고정의 선택지가 넓어지고 있습니다.

9. 참고문헌

1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/

3. Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.

4. Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.

5. Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.

6. Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.

7. Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.

8. Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.

9. Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.