هي حالة تسقط فيها نواة العدسة في التجويف الزجاجي أثناء جراحة الساد. إذا سقطت العدسة بأكملها مع المحفظة بسبب تمزق الألياف الناحِية، فقد يمكن توقع ذلك قبل الجراحة. إذا حدث تمزق في المحفظة الخلفية أثناء الجراحة، أو إذا تشقق القطع الأمامي المستمر (CCC) وامتد إلى المحفظة الخلفية، أو إذا توسع تمزق الألياف الناحِية أثناء الجراحة، فإن العدسة فقط تسقط. إذا كانت محفظة العدسة تالفة، فإن بروتينات العدسة تسبب تفاعلًا التهابيًا داخل التجويف الزجاجي، مما يستلزم تدخلًا فوريًا.
معدل حدوث سقوط النواة1)
| دراسة | معدل الحدوث (%) |
|---|---|
| Cataract PORT 1994 | 0.28 |
| Schein et al 1994 | <1 |
| NEON 2000 | 0.1 |
| Zaidi et al 2007 | 0.18 |
| Jaycock et al 2009 | 0.2 |
| Greenberg et al 2011 | 0.16 |
معدل حدوث تمزق المحفظة الخلفية أو انفصال الأربطة المعلقة هو 1.5-3.5%، وجزء من حالات تمزق المحفظة يؤدي إلى سقوط النواة 1). تم الإبلاغ عن بقايا النواة التي تتطلب إعادة الجراحة بنسبة 0.18% 1). إجمالي المضاعفات الخطيرة (التهاب باطن العين، النزف فوق المشيمية، انفصال الشبكية) هو 0.5%، وقد انخفض هذا المعدل بمرور الوقت مع انتشار الجراحة بشق صغير 1).
وفقًا لعدة دراسات كبيرة، تتراوح نسبة حدوثه بين 0.1% و0.28%. وهي أقل من نسبة حدوث تمزق المحفظة الخلفية (1.5-3.5%)، وجزء من حالات تمزق المحفظة الخلفية يؤدي إلى سقوط النواة. مع انتشار الجراحة صغيرة الشق وغير المخيطة، تحسن التحكم في ضغط العين أثناء الجراحة، وانخفضت نسبة الحدوث مع مرور الوقت.
العلامات الجراحية النموذجية تشمل اختفاء جزء النواة من المجال الجراحي مع تعمق مفاجئ للغرفة الأمامية، أو ميلان أو غوص مفاجئ للنواة، أو انخفاض حاد في قوة الشفط. ظهور منطقة شفافة في منطقة الحدقة قد يشير أيضًا إلى تمزق المحفظة الخلفية. في حالة ملاحظة هذه العلامات، يجب إيقاف العملية فورًا وتأكيد حالة المحفظة الخلفية وموقع النواة تحت المجهر.
ينقسم سقوط النواة إلى نوعين: سقوط يمكن توقعه قبل الجراحة وسقوط يحدث أثناء الجراحة.
السقوط المتوقع قبل الجراحة: يحدث نتيجة تمزق الألياف الناحلة (خلع جزئي للعدسة) مما يؤدي إلى سقوط كيس العدسة بالكامل. من المهم فحص وجود رعاش العدسة باستخدام المصباح الشقي قبل الجراحة.
السقوط أثناء الجراحة: يحدث بسبب تمزق المحفظة الخلفية، أو امتداد شق في محفظة العدسة الأمامية المستديرة إلى المحفظة الخلفية، أو توسع تمزق الألياف الناحلة أثناء الجراحة.
عوامل الخطر المرتبطة بالمريض
أمراض تضعف الألياف الناحلة: الشيخوخة، متلازمة التقشر، متلازمة مارفان، متلازمة ويل-ماركيساني، بيلة هوموسيستينية
حالة الساد: الساد الناضج (فائق النضج)، الساد الرضحي، الساد التأتبي
التاريخ العيني: التهاب الشبكية الصباغي، جراحة انفصال الشبكية السابقة، جراحة الجسم الزجاجي السابقة، التهاب العنبية، جراحة قطع القزحية بالليزر السابقة
العوامل التشريحية: حدقة صغيرة، غرفة أمامية ضحلة، قصر نظر شديد (طول محوري للعين >26 مم)، زرق انسداد الزاوية الأولي
عوامل الخطر المرتبطة بالجراح والتقنية
خبرة الجراح: تعتبر خبرة الجراح عامل خطر مهم لتمزق المحفظة الخلفية؛ بالنسبة للجراحين قليلي الخبرة، من المهم اختيار الحالات عالية الخطورة والحصول على دعم من جراح أكبر سنًا2)
الإجراءات الجراحية: فشل محفظة العدسة الأمامية المستديرة (امتداد الشق إلى المحفظة الخلفية)، استخدام طاقة الموجات فوق الصوتية المفرطة أو الري المفرط مما يؤدي إلى تمزق المحفظة الخلفية
عدم كفاية التقييم قبل الجراحة: تجاهل ضعف أربطة زين، والتقليل من صلابة النواة
من المهم قبل الجراحة فحص وجود رعاش العدسة، وجود مواد التقشر، وعمق الغرفة الأمامية باستخدام المصباح الشقي، وتقييم حالة أربطة زين. كما يتم تقييم صلابة إعتام العدسة تحت تأثير التوسيع (تصنيف إيمري-ليتل). إذا كان هناك اشتباه في ضعف أربطة زين، يتم تجهيز حلقة دعم الكبسولة (CTR) أو موسع الكبسولة، وتهيئة المنشأة والنظام للتعامل مع الحاجة المحتملة لجراحة الجسم الزجاجي.
| عنصر التقييم | محتوى التأكيد |
|---|---|
| التاريخ المرضي | تاريخ إصابة العين، تاريخ الجراحة (بعد جراحة الجسم الزجاجي، بعد جراحة انفصال الشبكية)، استخدام حاصرات ألفا-1 |
| فحص المصباح الشقي | شفافية القرنية، عمق الغرفة الأمامية، وجود مواد التقشر، رعاش العدسة |
| تقييم أربطة زين | وجود رعاش العدسة في وضع الجلوس والاستلقاء، اختلاف عمق الغرفة الأمامية بين العينين |
| الفحص تحت التوسيع | تقييم صلابة إعتام العدسة (تصنيف إيمري-ليتل)، تمييز إعتام العدسة الخلفي القطبي |
| بطانة القرنية | فحص كثافة الخلايا البطانية بواسطة المجهر المرآوي |
يتم التأكد من سقوط شظايا النواة عبر المحفظة الخلفية عن طريق الملاحظة المباشرة تحت المجهر. إذا اختفت شظايا النواة من مجال الرؤية أثناء الجراحة، أو أصبحت الغرفة الأمامية عميقة فجأة، أو انخفضت قوة الشفط بشكل حاد، فيجب الاشتباه في هذه الحالة.
أثناء الجراحة، يتم الملاحظة المباشرة تحت المجهر. بعد الجراحة، يتم تقييم درجة الالتهاب بفحص المصباح الشقي، وتحديد موقع وحجم النواة بفحص قاع العين أو الموجات فوق الصوتية (B-scan). يتم أيضًا تقييم حالة الشبكية (وجود تمزق أو انفصال شبكي). نظرًا لأن صلابة وموقع النواة الساقطة تحددان اختيار تقنية جراحة الجسم الزجاجي، يجب إجراء تقييم دقيق قبل الجراحة.
إذا تم التأكد من سقوط النواة أثناء الجراحة، يتم أولاً إجراء استئصال الجزء الأمامي من الجسم الزجاجي، ثم تثبيت العدسة داخل العين (IOL) وإنهاء الجراحة بأمان. إذا كانت هناك حاجة لجراحة الجسم الزجاجي، فيجب تحويل المريض بسرعة إلى منشأة قادرة على إجرائها. لا ينبغي محاولة شفط النواة من جانب الغرفة الأمامية باستخدام قاطع الزجاجي (خطر جر الشبكية).
كعلاج تحفظي، يتم استخدام قطرات الستيرويد، وإذا لزم الأمر، الستيرويد الفموي مع المراقبة. قد تسبب شظايا النواة الصغيرة عوائم بصرية، ولكنها قد تُمتص تلقائيًا. إذا ارتفع ضغط العين بسبب الالتهاب، فيجب إزالة النواة.
أ. نواة محصورة في الحجرة الزجاجية الأمامية
يتم إدخال إبرة 27G من جانب الصلبة إلى الجزء المسطح من الجسم الهدبي، ثم رفع العدسة إلى منطقة الحدقة قبل عمل شق للاستخراج. عمل شق كبير من البداية يؤدي إلى هروب كمية كبيرة من الجسم الزجاجي، مما يشكل خطرًا.
ب-1. طريقة قاطع الزجاجي (النواة اللينة)
يتم عمل 3 منافذ وإجراء جراحة الزجاجية بثلاثة منافذ. يتم خفض معدل قطع قاطع الزجاجي إلى 200-500 cpm، ويتم الشفط مع تثبيت النواة بواسطة دليل الضوء لتجنب إصابة الشبكية. يمكن إجراؤها بجراحة 25/27G، لكن في الدرجة 4 فما فوق من تصنيف Emery-Little، يصبح الاستئصال والشفط بقاطع الزجاجي غير فعال.
ب-2. طريقة الفاكو (النواة متوسطة الصلابة)
يتم الاستحلاب والشفط باستخدام طرف الموجات فوق الصوتية الخاص (الفاكو) الذي يمكن استخدامه في الحجرة الزجاجية. في استئصال العدسة عبر الجسم الزجاجي التقليدي، يمكن استخدام التفتيت بالموجات فوق الصوتية. يتم سحب النواة بفتحة شفط طرف الموجات فوق الصوتية، ورفعها إلى موضع لا يلامس الشبكية مع التفتيت والشفط7).
ب-3. طريقة تعويم PFCL (النواة الصلبة)
هذه تقنية فعالة للنواة الصلبة3)4)5). يتم حقن PFCL في الحجرة الزجاجية لتعويم العدسة الساقطة إلى خلف القزحية. بعد التعويم، يتم حماية البطانة القرنية بمادة لزجة مرنة (OVD)، ثم يتم استحلاب العدسة بالفاكو أو استخراجها كليًا بملعقة عبر شق قرني صلبي. يمكن استخدام PFCL أيضًا في حالة وجود انفصال الشبكية.
ب-4. طريقة الكباب (النواة الصلبة أيضًا)6)
هي تقنية لإزالة النواة الساقطة بدون استخدام PFCL باستخدام ملقط ثنائي القطب قلمي ويدوية الفاكو. الخطوات: ① استئصال الزجاجي الأساسي (يوصى باستخدام نظام المراقبة واسع الزاوية غير التلامسي) → ② وضع طرف ثنائي القطب على العدسة الساقطة وتطبيق تيار كهربائي للالتصاق (طاقة حوالي 50%، لمدة ثانية واحدة × عدة مرات) → رفع العدسة إلى مستوى القزحية → ③ استخدام يدوية الفاكو للاستحلاب (ضغط شفط 70 مم زئبق، معدل شفط 30 مل/دقيقة).
يمكن أيضًا التعامل مع النوى الصلبة (تصنيف Emery-Little الصف 4-5) ويمكن إجراؤها من خلال شق صغير بدون خياطة. أظهرت نتائج 6 حالات (8 عيون) في مستشفى نيهون الجامعي بطوكيو تحسنًا في حدة البصر من 1.67±0.09 logMAR إلى 1.14±0.40 logMAR بعد شهر واحد، وضغط العين من 24.5±16.8 مم زئبق إلى 11.0±2.8 مم زئبق، وكثافة الخلايا البطانية للقرنية من 2,600±323 إلى 2,387±431 خلية/مم² (انخفاض طفيف فقط)، ولم تكن هناك مضاعفات بعد الجراحة في جميع الحالات، وتم استخراج العدسة المنزاحة من خلال شق 2.4 مم6).
بعد إزالة العدسة المنزاحة، يلزم التثبيت الثانوي للعدسة داخل العين. حاليًا، مع انتشار التثبيت داخل الصلبة (طريقة الفلنجة)، أصبح من الممكن تثبيت العدسة داخل العين في وقت قصير حتى في الحالات التي لا تحتوي على كبسولة. من خلال الجمع بين طريقة الكباب والتثبيت داخل الصلبة، يمكن إجراء جميع الخطوات من خلال شق صغير بدون خياطة.
درجة تمزق أربطة زين واختيار التقنية الجراحية
| مدى تمزق أربطة زين | الحفاظ على الكبسولة | التقنية الجراحية |
|---|---|---|
| حتى 1/4 | ممكن | جراحة الساد باستخدام حلقة التوتر الكبسولي (تثبيت داخل الكبسولة) |
| 1/4 إلى 1/2 | حسب الحالة | تثبيت خارج الكبسولة باستخدام قاطع الزجاجية الأمامي أو خياطة الصلبة أو استئصال الزجاجية + تثبيت داخل الصلبة |
| أكثر من 1/2 | صعب | طريقة الكباب (استئصال الزجاجية + تثبيت داخل الصلبة) |
إذا تم اكتشاف سقوط النواة أثناء جراحة الساد، يجب أولاً إجراء استئصال الزجاجية الأمامي وتثبيت العدسة داخل العين لإكمال الجراحة الأولية بأمان. ثم يتم تحويل المريض فوراً إلى منشأة قادرة على إجراء جراحة الزجاجية. قد يتم إجراء جراحة الزجاجية في نفس اليوم أو بعد بضعة أيام، ولكن إذا استمر الالتهاب الناتج عن بروتين العدسة وارتفاع ضغط العين، فمن الأفضل إجراء الجراحة مبكراً. يتم اختيار التقنية الجراحية بناءً على صلابة النواة وموقع السقوط والنتائج المصاحبة (مثل تمزق الشبكية).
خطر انفصال الشبكية: توجد تقارير متعددة حول معدل انفصال الشبكية بعد جراحة الزجاجية (PPV) للنواة الساقطة8)9). أبلغ Moore وآخرون عن حدوث انفصال الشبكية في عيون خضعت لـ PVV للنواة الساقطة8)، وحلل Merani وآخرون نتائج معالجة الشظايا النووية المتبقية باستخدام استئصال الزجاجية عبر الجسم الزجاجي9).
عندما تمتص الشظايا الصغيرة طبيعياً، يكون تشخيص الرؤية جيداً. إذا سقطت نواة كبيرة، يلزم إزالتها بجراحة زجاجية، وإذا كان العلاج مناسباً وسريعاً، يمكن توقع تحسن معقول في الرؤية. إذا تأخر العلاج أو حدث تلف في الشبكية أو التهاب باطن العين، يكون التشخيص سيئاً. في تقارير تقنية الكباب، تحسنت الرؤية من 1.67 إلى 1.14 logMAR بعد شهر واحد من الجراحة، ولم يكن هناك تأثير خطير على خلايا البطانة القرنية.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.
Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
