شق المحفظة الأمامي الدائري المستمر (CCC) هو إجراء جراحي لإنشاء فتحة دائرية في المحفظة الأمامية للعدسة أثناء جراحة الساد. مشتق من الكلمة اليونانية “rhexis” التي تعني “تمزق”، ويسمى أيضًا كابسوريكسيس.
قبل القرن الثامن عشر، كان إزالة الساد يتم عن طريق “طريقة الإنزال” حيث يتم دفع العدسة إلى الخلف. في منتصف القرن الثامن عشر، طور جاك دافييل طريقة استخراج نواة العدسة باستخدام السيستوتوم (إبرة قطع المحفظة)، مما أدى إلى ظهور مفهوم شق المحفظة الأمامية.
بعد ذلك، تم تجربة إجراءات مختلفة. تم تطوير “طريقة فتاحة العلب” و”طريقة الظرف” و”طريقة شجرة عيد الميلاد”، لكنها جميعًا أدت إلى تمزقات من الحافة أو انكماش المحفظة.
تم الإبلاغ عن شق المحفظة الدائري المستمر على التوالي بين عامي 1985 و1987، وأصبح الإجراء القياسي الحديث. الحافة المنحنية المستمرة تتمدد بدلاً من التمزق تحت القوى الجراحية. بفضل شق المحفظة الدائري المستمر واستخدام المواد اللزجة المرنة (OVD)، أصبح من الممكن إدخال العدسة داخل العين (IOL) بشكل متعمد داخل كيس العدسة، مما قلل بشكل كبير من انحراف العدسة بعد الجراحة.
يرتبط إنشاء محفظة أمامية مستديرة متصلة بشكل مناسب ارتباطًا مباشرًا باستقرار العدسة داخل العين بعد الجراحة. تشكل المحفظة المستديرة الدقيقة والأصغر من الجزء البصري للعدسة أساسًا لتثبيت العدسة داخل كيس المحفظة. خاصة في حالات زرع العدسات المتميزة مثل العدسات متعددة البؤر أو العدسات التصحيحية للاستجماتيزم (التوريك)، تصبح دقة المحفظة المستديرة المتصلة أكثر أهمية لتعظيم تثبيت العدسة في المركز 2).
Qما هو الهدف من إنشاء المحفظة المستديرة المتصلة؟
A
إنشاء فتحة دائرية في المحفظة الأمامية للعدسة لتهيئة الأساس لاستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية وزرع العدسة داخل العين لاحقًا. تغطي المحفظة المستديرة المتصلة ذات الحجم المناسب الجزء البصري للعدسة بالتساوي، مما يساهم في استقرار العدسة على المدى الطويل والوقاية من إعتام عدسة العين الثانوي.
2. التقنيات الرئيسية لإنشاء المحفظة المستديرة المتصلة
طريقة بضع المحفظة الحلقي المستمر باستخدام كلتا اليدين (بضع المحفظة بكلتا اليدين) تم الإبلاغ عنها بواسطة Taniguchi et al. (IOL, 3: 82-87) في عام 1989. في طريقة اليد الواحدة التقليدية، كان التلاعب بالقرب من الجرح صعبًا في بعض الأحيان، وتم تطوير هذه الطريقة للتغلب على هذه المشكلة.
يتم إجراء الشق الحلقي المستمر للنصف الأيسر باستخدام إبرة 23 قياس مزودة بتروية ممسوكة باليد اليمنى، والنصف الأيمن باستخدام إبرة 27 قياس بدون تروية ممسوكة باليد اليسرى. باستخدام سائل التروية بدلاً من OVD لتشكيل الغرفة الأمامية، يرتفع رف المحفظة الأمامية نحو الغرفة الأمامية أثناء الشق الحلقي المستمر، مما يحسن الرؤية.
شق Can-Vac الحلقي المستمر هو تقنية تستخدم قنية حادة 25 قياس وشفط فراغي من محقنة 5 مل. السمة الرئيسية هي الإمساك برف المحفظة والتلاعب به بواسطة الضغط السلبي الناتج عن مكبس المحقنة، والميزة الرئيسية هي التطبيق في الحالات الصعبة مثل إعتام عدسة العين المنتفخ (intumescent cataract) حيث يكون الضغط داخل المحفظة مرتفعًا.
خطوات الإجراء كما يلي:
يتم عمل شق في المحفظة الأمامية باستخدام مشرط إبرة 26 قياس، ورفع رف صغير.
يتم إدخال قنية 25 قياس إلى الغرفة الأمامية من خلال المدخل الجانبي.
يتم سحب مكبس المحقنة يدويًا، والإمساك بالحافة الحرة للرف بالضغط السلبي.
يتم تكرار الإمساك وإعادة الإمساك بالرف مع ضبط ضغط الشفط، وإكمال الشق الحلقي المستمر بحركة دائرية.
في إعتام عدسة العسة المنتفخ، يمكن شفط القشرة السائلة الحليبية المنطلقة أثناء العملية بالقنية مع الإمساك بالرف في نفس الوقت، مما يسمح بإكمال الشق الحلقي المستمر في خطوة واحدة دون إدخال وإخراج الأدوات أو إعادة حقن المواد اللزجة المرنة. قطر 25 قياس هو أصغر فتحة شفط تمكن من الإمساك بالرف بشكل موثوق، وهو مناسب أيضًا لمنع الشفط الزائد للمواد اللزجة المرنة أو قطع الرف.
هذه تقنية منخفضة التكلفة يمكن تنفيذها بمجرد إضافة قنية إلى أدوات جراحة إعتام عدسة العين العادية، ولكن نظرًا لوجود منحنى تعلم، فمن المستحسن إتقانها في الحالات العادية أولاً قبل التفكير في تطبيقها في الحالات الصعبة.
يبلغ قطر المنطقة الخالية من الأربطة (zonular-free-zone) المركزية على سطح المحفظة الأمامية حوالي 6.9 مم. من المحتمل أن يؤدي الشق الحلقي المستمر بقطر 7 مم أو أكثر إلى تلف الأربطة. الحجم المثالي للشق الحلقي المستمر هو 5-5.5 مم، وهو دائري وأصغر من الجزء البصري للعدسة داخل العين (IOL) ويغطيه. الهدف هو إنشاء فتحة بحجم 5.0-5.2 مم للحصول على تداخل مثالي مع عدسة IOL بحجم 6.0 مم.
Qماذا تفعل إذا كان الشق الحلقي المستمر صغيرًا جدًا؟
A
إذا كان الشق الحلقي المستمر صغيرًا، خاصة في حالات متلازمة التقشر أو ضعف الأربطة، فمن المحتمل حدوث انكماش في المحفظة الأمامية. في الانكماش الشديد، قد تغطي حافة المحفظة الأمامية السطح البصري للعدسة داخل العين، مما يؤدي إلى انخفاض الرؤية. بعد إدخال العدسة، يتم عمل شقوق في حافة الشق الحلقي المستمر وتصحيحها باستخدام ملقط المحفظة الأمامية باستخدام حافة الجزء البصري للعدسة كدليل. أيضًا، في الشق الحلقي المستمر الصغير جدًا، قد يحدث تمزق في المحفظة الأمامية أو تمزق في الأربطة أثناء استحلاب النواة.
عندما يقل الانعكاس الأحمر (مثل إعتام عدسة العين الناضج، إعتام عدسة العين الأبيض، عتامة القرنية)، يمكن تحسين رؤية المحفظة الأمامية باستخدام صبغة مثل التريبان بلو. الطريقة الأكثر شيوعًا هي حقن التريبان بلو تحت فقاعة هواء، ثم غسل الصبغة الزائدة.
في بضع المحفظة الأمامية المستمر الدائري لإعتام عدسة العين الأبيض، من المهم ضمان الرؤية عن طريق صبغ المحفظة الأمامية، وتشكيل الغرفة الأمامية باستخدام OVD عالي الوزن الجزيئي عالي اللزوجة (مثل هيالون V® من النوع المشتت اللزج)، وإزالة القشرة المسالة، واختيار الملقط والمقص المُدخلين من خلال المنفذ الجانبي.
تشمل مشاكل بضع المحفظة الأمامية المستمر الدائري اليدوي: ① صعوبة إنشاء دائرة مثالية بشكل ثابت، ② الميل إلى الانحراف والتشوه، ③ سهولة التأثر بحجم الحدقة. تم تطوير الأجهزة التالية للتغلب على هذه المشكلات.
FSLC (ليزر الفيمتو ثانية)
الميزات: باستخدام إعدادات الليزر، يمكن إنشاء فتحة محفظية دائرية مستمرة بالقطر والموقع المطلوبين. يتيح ذلك أنسب فتحة محفظية دقيقة. يعتمد على آلية تفتيت ضوئي (photodisruption) لأنسجة المحفظة الأمامية بواسطة ليزر نبضي.
المزايا: يقلل خطر تشقق المحفظة الأمامية في حالات الساد الأبيض مقارنة بالفتح المحفظي الدائري المستمر اليدوي. في حالات خلع العدسة، إذا كانت النواة لينة، يمكن الحفاظ على كيس العدسة في 90% من الحالات كما ورد. أظهر تحليل تلوي عام 2020 (73 دراسة، FLACS 12,769 عينًا مقابل الطريقة التقليدية 12,274 عينًا) تحسنًا ملحوظًا في استدارة الفتح المحفظي وانخفاضًا في الطاقة التراكمية للموجات فوق الصوتية (CDE)5). تنص إرشادات ESCRS على أن كلاً من FLACS والفتح المحفظي الدائري المستمر آمنان وفعالان، مع نتائج بصرية وانكسارية متكافئة بعد الجراحة4).
القيود: جهاز كبير ومكلف. حالات عتامة القرنية أو ضعف التوسع الحدقي بقطر أقل من حوالي 5.0 مم غير مناسبة. لم يثبت بشكل ثابت تقليل تمزق المحفظة الخلفية أو فقدان الخلايا البطانية للقرنية5). تشمل المضاعفات الخاصة بـ FLACS الفتح المحفظي غير الكامل أو بقايا أنسجة على حافة المحفظة (anterior capsule tags)، والتي يمكن أن تكون نقطة بداية للتمزقات الشعاعية.
PPC (Zepto®)
الميزات: جهاز يمكن التخلص منه حصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2017. يتكون من غلاف سيليكون شفاف رفيع للشفط، وحلقة كهروحرارية مرنة من النيتينول، ووحدة تحكم صغيرة. بعد تثبيت غلاف الشفط على المحفظة الأمامية بزاوية 360 درجة، يتم إنشاء فتحة محفظية دائرية بقطر حوالي 5.2 مم في أقل من 5 مللي ثانية بنبضة طاقة سريعة. تمت الموافقة عليه من قبل التأمين الصحي في اليابان عام 2019.
المزايا: عملية بسيطة وتنتج فتحة محفظية دائرية تلقائيًا. حافة الفتح المحفظي تنقلب لأعلى، مما يجعل قوتها عند الشد أكبر من الفتح المحفظي الدائري المستمر و FSLC. مفيد في حالات عتامة القرنية الخفيفة والساد الناضج. يمكن تثبيت المحور البصري باستخدام انعكاس بوركينجي، مما يحسن دقة تثبيت العدسة داخل العين في حالات استخدام العدسات متعددة البؤر أو التوريك. مقارنة بـ FLACS، لا يتطلب مساحة إضافية، أقل تكلفة، ويمكن دمجه بسلاسة في سير العمل المعتاد.
القيود: حالات الغرفة الأمامية الضحلة غير مناسبة بسبب خطر ملامسة الجهاز للبطانة القرنية. نظرًا لاختلاف التقنية عن الفتح المحفظي الدائري المستمر اليدوي، هناك منحنى تعلم.
CAPSULaser
الميزات: جهاز يمكن تركيبه كملحق متحرك على المجهر الجراحي (EXCEL-LENS Inc.). يوجه طاقة حرارية مستمرة إلى المحفظة الأمامية المصبوغة بالترايبن بلو، ويخلق فتحة محفظية دائرية في ثانية واحدة عن طريق آلية التحلل الضوئي الحراري الانتقائي (selective photothermal lysis). يمكن ضبط القطر بسهولة من 4.5 إلى 7 مم.
النتائج النسيجية: يُظهر حافة القطع لجهاز CAPSULaser تأثيرًا حراريًا (حافة كي) ينحني قليلاً نحو الأمام. يحدث تغير طوري مع تشكل لفافة على حافة الكبسولة، ويُعتقد أنه يوفر قوة حافة أكثر استقرارًا من بضع المحفظة المستمر الدائري اليدوي وFLACS. يبلغ عرض المنطقة المتغيرة حرارياً 62.12 ميكرومتر، وتظهر المجهرية الإلكترونية النافذة (TEM) أن الحافة مجزأة وذات مظهر بصلي. ويعود ذلك إلى آلية مختلفة عن التعرض المتعدد لنبضات الطاقة في FLACS 2).
الفرق عن حافة بضع المحفظة المستمر الدائري: حافة القطع في بضع المحفظة المستمر الدائري اليدوي حادة، وتتناقص من الأمام إلى الخلف، وتظهر TEM حافة واضحة وزاوية 2).
Aperture CTC
الميزات: بضع المحفظة الحراري المستمر (CTC) من Aperture هو جهاز في مرحلة التجارب قبل السريرية (International Biomedical Devices). ينقل الطاقة الحرارية عبر عنصر قطع حلقي فولاذي إلى المحفظة الأمامية بزاوية 360 درجة، مما يذيب الكولاجين وينشئ فتحة محفظية. صُمم مع التركيز على الكفاءة، ويتميز بسهولة الاندماج في سير العمل الجراحي المعتاد.
عندما يغطي شق المحفظة الأمامية البصري للعدسة داخل العين (IOL) بالكامل بزاوية 360 درجة، فإن بعض تصميمات العدسات داخل العين تمنع هجرة الخلايا الظهارية للعدسة إلى المحفظة الخلفية، مما يقلل من تكوين إعتام عدسة العين الثانوي (PCO) 3). إذا كان قطر شق المحفظة الأمامية أقل من 4 مم أو أكثر من 6 مم، يصبح التغطية غير كاملة ويزداد خطر الإصابة بـ PCO. تتمثل ميزة الأجهزة الآلية في أنها تحقق هذا الحجم المناسب بشكل ثابت، لكن الأدلة المؤكدة على أن الأتمتة تقلل PCO بشكل ملحوظ مقارنة بالتقنية اليدوية لا تزال غير كافية في الوقت الحالي.
5. المضاعفات أثناء شق المحفظة الحلقي المستمر وعلاجها
أثناء إجراء شق المحفظة الحلقي المستمر، إذا تم تطبيق ضغط خلفي، فقد ينتشر الشق بشكل شعاعي نحو خط استواء العدسة (انفلات).
خطوات العلاج:
الاكتشاف السريع هو المفتاح: إذا بدأ الشق في الانتشار، توقف فورًا وأضف مادة لزجة مرنة (OVD) إلى الغرفة الأمامية لتخفيف الضغط الخلفي.
تغيير الاتجاه بطريقة ليتل: أمسك رفرف المحفظة واسحبه في الاتجاه المعاكس على نفس المستوى لتوجيه الرفرف نحو المركز.
إكمال شق المحفظة الحلقي المستمر من الجانب الآخر: إذا لم يكن تغيير الاتجاه ممكنًا، فأكمل الشق من الجانب الآخر أو استخدم مقصًا داخل العين لقص الحافة.
شق جديد من الجانب الآخر: إذا انتشر الشق إلى خط استواء العدسة وأصبح خط الشق غير مرئي عند حافة الحدقة، فأنشئ شقًا جديدًا من الجانب الآخر وقم بتوصيله.
إذا استمر الشق في الانتشار نحو خط استواء العدسة ولم يتمكن من السيطرة عليه بسرعة، فقد يستمر في الانتشار شعاعيًا إلى الخلف، مما قد يؤدي إلى سقوط النواة (nucleus drop) أو فقدان الزجاجي (vitreous loss).
تحدث التمزقات في حافة شق المحفظة الحلقي المستمر بسبب أسباب مثل وجود شق في وصلة CCC، أو ثقب عرضي للمحفظة الأمامية أثناء إنشاء المدخل الجانبي، أو خلع جزئي لنواة كبيرة إلى الغرفة الأمامية عبر شق CCC صغير.
عند حدوث تمزق، قد يمتد إلى المحفظة الخلفية، لذا يجب توخي الحذر الشديد أثناء استحلاب النواة أو إدخال العدسة داخل العين. عند حقن العدسة داخل العين باستخدام المحقن، تأكد من أن طرف العنصر الداعم لا يضغط مباشرة على خط استواء العدسة في منطقة التمزق، وأدخل العنصر الداعم في المحفظة بزاوية قائمة على اتجاه التمزق.
قد تنقلب زاوية رفرف حافة التمزق وتلتصق بالقزحية، مما يسبب تشوه الحدقة أو ضعف توسعها. يُوصى بتنعيم الزاوية باستخدام طرف الشفط والري (I/A) لجعلها أكثر سلاسة.
Qما هو الإجراء الأول الذي يجب اتخاذه عندما يبدأ الشق الحلقي المستمر في الانزلاق نحو خط الاستواء؟
A
الخطوة الأولى الأكثر أهمية هي إضافة OVD إلى الغرفة الأمامية لتخفيف الضغط الخلفي. بعد تخفيف الضغط الخلفي، قم فورًا بتغيير اتجاه الرفرف نحو المركز باستخدام طريقة ليتل. التأخر في الاكتشاف قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل هبوط النواة أو انسداد الزجاجي.
يُعتقد أن انخفاض كثافة الخلايا البطانية للقرنية (ECD) بعد جراحة الساد يعزى بشكل رئيسي إلى الطاقة واضطراب تدفق السوائل الناتج عن استحلاب العدسة بالصوت (phacoemulsification)، وليس إلى طريقة شق المحفظة الأمامية (CCC مقابل PPC)1).
في دراسة عشوائية متعددة المراكز مستقبلية أجراها فيتال وزملاؤه (2023) على 67 حالة (33 في مجموعة CCC و34 في مجموعة PPC)، كان معدل انخفاض ECD بعد شهر واحد من الجراحة 11.5% في مجموعة الشق الحلقي المستمر و12.3% في مجموعة PPC (P=0.818)، وبعد 3 أشهر كان 11.7% في مجموعة الشق الحلقي المستمر و12.4% في مجموعة PPC (P=0.815)، مما يشير إلى عدم وجود فرق معنوي بين المجموعتين1).
كان الحد الأعلى لفاصل الثقة 95% لمجموعة PPC بعد 3 أشهر أقل من حد اللادونية البالغ 7%، مما يثبت أن PPC له سلامة مماثلة للخلايا البطانية للقرنية مقارنة بالشق الحلقي المستمر1).
تتناقص الخلايا البطانية للقرنية بشكل طبيعي مع تقدم العمر من حوالي 4000 خلية/مم² في الطفولة إلى حوالي 2250-2500 خلية/مم² في الثمانينيات. عندما ينخفض ECD إلى 600-800 خلية/مم²، يحدث خلل وظيفي في القرنية مثل وذمة القرنية وعتامة القرنية، مما قد يتطلب تدخلًا جراحيًا مثل زرع القرنية1).
كما توجد علاقة خطية بين الطاقة المتناثرة التراكمية (CDE) ومعدل انخفاض ECD، حيث تشير الدراسات إلى أن كل زيادة بمقدار وحدة واحدة في CDE تؤدي إلى زيادة بنحو 1.6% في معدل انخفاض ECD بعد شهر واحد من الجراحة1).
مع انخفاض ECD، تنخفض نسبة الخلايا السداسية (%Hex) ويزداد معامل الاختلاف في حجم الخلية (CV). في كل من مجموعة الشق الحلقي المستمر ومجموعة PPC، انخفضت %Hex قبل الجراحة من حوالي 58% إلى حوالي 54-56% بعد 3 أشهر من الجراحة، ولكن لم يُلاحظ فرق معنوي بين المجموعتين1).
Qهل يختلف تأثير طريقة فتح المحفظة الأمامية (CCC مقابل PPC) على الخلايا البطانية للقرنية؟
A
في تجربة عشوائية محكومة أجراها فيتال وزملاؤه (2023)، لم تظهر أي من معدلات انخفاض كثافة الخلايا البطانية (ECD) بعد شهر وثلاثة أشهر من الجراحة، ونسبة الخلايا السداسية، ومعامل تباين حجم الخلايا فروقًا ذات دلالة إحصائية بين مجموعة فتح المحفظة الحلقية المستمرة ومجموعة فتح المحفظة بالليزر (PPC) 1). يُعتقد أن كمية الطاقة المستخدمة في الاستحلاب بالموجات فوق الصوتية (CDE) هي العامل الرئيسي لتلف الخلايا البطانية للقرنية، وليس طريقة فتح المحفظة نفسها.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
نشر Pothikamjorn وزملاؤه (2025) تقرير حالة قارنوا فيه بين CAPSULaser وفتح المحفظة الحلقية المستمرة في كلتا عيني نفس المريض. تم قياس أقصى سمك لألياف الكولاجين في قشرة العدسة للمحفظة الأمامية باستخدام CAPSULaser بـ 237.1 ميكرومتر، مما أظهر بنية تحتوي على نسيج مأخوذ على نطاق واسع. في المقابل، لم تحتوي عينة فتح المحفظة الحلقية المستمرة على ألياف كولاجين في قشرة العدسة، وتكونت فقط من المحفظة الأمامية والخلايا الظهارية المكعبة 2).
يعود ميل حافة القطع لـ CAPSULaser إلى الانحناء للأمام إلى أن تغير الطور (phase change) للكولاجين يحسن المرونة النسيجية. تشير هذه الخاصية إلى أن CAPSULaser قد يكون مفيدًا في الحالات التي تعاني من أمراض المحفظة الأمامية المعقدة مثل تليف المحفظة الأمامية 2). ومع ذلك، هناك حاجة لتأكيد ذلك من خلال دراسات واسعة النطاق في المستقبل.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
