جراحة إعتام عدسة العين بليزر الفيمتو ثانية (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery; FLACS) هي تقنية تستخدم ليزر الفيمتو ثانية القريب من الأشعة تحت الحمراء (طول موجي 1,053 نانومتر، عرض النبضة 200-800 فيمتو ثانية) لأتمتة الخطوات الرئيسية لجراحة إعتام عدسة العين1). تحت التوجيه بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) في الوقت الفعلي أو تصوير شايمبلوغ، يتم إجراء شق القرنية، وفتح المحفظة الأمامية (كبسولوتومي)، وتقسيم نواة العدسة (التجزئة)، والشق القرني القوسي (شق القوس)5).
جراحة إعتام عدسة العين هي واحدة من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا في العالم، حيث يتم إجراء حوالي 7 ملايين عملية سنويًا في أوروبا، و3.7 مليون في الولايات المتحدة، و20 مليونًا على مستوى العالم1). تم تطبيق FLACS لأول مرة على البشر بواسطة Nagy وآخرون في عام 20091)، وحصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 20104). تم تطويره بهدف تحقيق دقة وإعادة إنتاجية أعلى مقارنة باستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية التقليدية (PCS).
المنصات الرئيسية المستخدمة حاليًا في الممارسة السريرية هي كما يلي:
LenSx (Alcon): نبضات عالية الطاقة ومنخفضة التردد
Catalys (Johnson & Johnson Vision): نبضات عالية الطاقة ومنخفضة التردد
VICTUS (Bausch & Lomb): نبضات عالية الطاقة ومنخفضة التردد
Femto LDV Z8 (Ziemer): نبضات منخفضة الطاقة وعالية التردد. نوع يدوي مع مقبض، حيث يتم تقليل طاقة النبضة إلى أقل من عُشر5)
Qهل يحل ليزر الفيمتو ثانية محل جميع خطوات جراحة إعتام عدسة العين؟
A
يقتصر دور الليزر على الخطوات الأولية فقط: شق القرنية، وفتح المحفظة الأمامية، وتقسيم النواة، والشق القوسي. لا يزال جهاز الاستحلاب بالموجات فوق الصوتية مطلوبًا لشفط قطع العدسة وإدخال العدسة داخل العين كما في الطريقة التقليدية 1).
تُقيَّم النتائج السريرية لإعتام عدسة العين بناءً على تصنيف LOCS III. ترتبط درجة تصلب النواة (الدرجة 2-4) ارتباطًا مباشرًا باستهلاك الطاقة بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة 3).
النتائج التي يمكن ملاحظتها بعد جراحة FLACS هي كما يلي.
وذمة القرنية: تحدث بشكل عابر في الفترة المبكرة بعد الجراحة. تشير التقارير إلى أن سمك القرنية المركزي في مجموعة FLACS يكون أقل منه في مجموعة PCS بعد 1-3 أشهر من الجراحة 2)10).
التهاب الغرفة الأمامية: زيادة في الخلط المائي بسبب إطلاق البروستاجلاندين.
ارتفاع ضغط العين: يحدث غالبًا في اليوم الأول بعد الجراحة، ويُعتقد أن السبب الرئيسي هو بقاء المادة اللزجة المرنة (OVD) 7).
مؤشرات FLACS هي نفس مؤشرات جراحة الساد التقليدية (PCS)، وتستهدف حالات الساد التي تعيق الوظيفة البصرية. المجموعات التالية من المرضى قد تستفيد بشكل خاص من هذه التقنية:
الساد الصلب (درجة تصلب النواة 3-4): يمكن أن يقلل تقسيم النواة بالليزر من استهلاك الطاقة فوق الصوتية 9)
حالات الغرفة الأمامية الضحلة: هناك تقارير تفيد بأن FLACS يمكن إجراؤها بأمان أكبر في الحالات التي يقل فيها عمق الغرفة الأمامية عن 2.5 مم 1)
الحالات التي تعاني من انخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية (مثل حثل فوكس البطاني): قد يقلل من فقدان الخلايا البطانية 1)10)
الحالات التي تستخدم عدسات داخل العين متميزة (توريك، متعددة البؤر، EDOF): من المتوقع تحسين تمركز العدسة من خلال فتح المحفظة الأمامية الدقيق 5)8)
من ناحية أخرى، فيما يلي الحالات غير المناسبة أو التي تتطلب الحذر:
عتامة القرنية: تعيق نفاذ شعاع الليزر
ضعف توسع الحدقة (قطر الحدقة 5 مم أو أقل): يجعل الإشعاع الليزري الآمن صعبًا
الساد الأبيض: في بعض المنصات، قد تحجب القشرة المسالة مجال رؤية الليزر
تكلس المحفظة الأمامية: يجعل فتح المحفظة الأمامية الدقيق بالليزر صعبًا
تفوق في الاستدارة والدقة والتكرار مقارنة ببضع المحفظة الدائري المستمر اليدوي (CCC)
قد يحسن توسيط العدسة داخل العين (IOL)
يمكن ضبط المركز بناءً على مركز الحدقة أو قمة القرنية أو مركز الكبسولة
في عملية قطع المحفظة الأمامية المستمرة الدائرية اليدوية، يصعب إنشاء دائرة مثالية، وغالبًا ما تحدث انحرافات أو تشوهات، بينما في FLACS يمكن إنشاء قطع محفظة أمامي دقيق بالقطر والموضع المحددين.
فعال في تصحيح الاستجماتيزم المنخفض إلى المتوسط (أقل من 1.5 ديوبتر) أثناء جراحة الساد1)10). دقته أعلى من شق الاسترخاء الليمبي اليدوي (LRI). ومع ذلك، في تصحيح الاستجماتيزم المتوسط أو الأعلى، تكون العدسة التوريكية أفضل10). بالمقارنة مع الطريقة اليدوية، دقة الشق أعلى، وتأثير تصحيح الاستجماتيزم أكثر قابلية للتنبؤ.
شق الكبسولة الأمامية: دقة عالية وقابلية تكرار عالية. يمكن إنشاء فتحة دائرية منتظمة وقطر موحد.
تقسيم النواة: المعالجة المسبقة بالليزر تقلل من CDE.
معدل تمزق الكبسولة الخلفية: أبلغت التجارب العشوائية المضبوطة عن 0% في عدة تقارير8).
التكلفة: تكلفة الجهاز والمواد الاستهلاكية مرتفعة.
الطريقة التقليدية (PCS)
شق الكبسولة الأمامية: يعتمد على مهارة الجراح. يحدث تباين في الاستدارة.
تقسيم النواة: يتم بالكامل باستخدام طاقة الموجات فوق الصوتية. CDE مرتفع.
معدل تمزق الكبسولة الخلفية: أبلغت التجارب العشوائية المضبوطة عن 0.5-3%8).
التكلفة: أرخص من FLACS. فعالية من حيث التكلفة عالية.
توصي إرشادات ESCRS بأن كلاً من PCS وFLACS آمنان وفعالان، وأن نتائج حدة البصر والانكسار متكافئة (GRADE +/++)10). ومع ذلك، في حالات إعتام عدسة العين الصلب أو انخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية، أظهرت مجموعة FLACS انخفاضًا في فقدان الخلايا البطانية وزيادة سمك القرنية المركزي بعد الجراحة10).
في تجربة FEMCAT الفرنسية (تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز، 909 حالة)، كان معدل النجاح في مجموعة FLACS 41.1% وفي مجموعة PCS 43.6%، دون فرق معنوي (OR 0.85, 95% CI 0.64–1.12)11). كانت نسبة فعالية التكلفة الإضافية “توفير 10,703 يورو لكل مريض إضافي ناجح مع PCS”، وخلص إلى أن FLACS أقل فعالية من حيث التكلفة10).
في تجربة FACT البريطانية أيضًا، كانت نسبة فعالية التكلفة الإضافية لـ FLACS 167,120 جنيهًا إسترلينيًا لكل QALY، ولم يتم الاعتراف بفعالية التكلفة10).
Qهل يؤدي FLACS إلى تفاقم جفاف العين بعد الجراحة؟
A
في FLACS، قد يؤدي ضغط واجهة المريض إلى تلف الخلايا الكأسية للملتحمة، مما يزيد من خطر جفاف العين بعد الجراحة6). ومع ذلك، أفادت التقارير أن معظم المؤشرات تعود إلى مستويات ما قبل الجراحة بعد 3 أشهر. راجع قسم «الفيزيولوجيا المرضية» للحصول على التفاصيل.
يستخدم ليزر الفيمتو ثانية (عرض النبضة 10⁻¹⁵ ثانية) نبضات فائقة القصر من الضوء تحت الأحمر القريب (1053 نانومتر) لإحداث التدمير الضوئي (photodisruption) داخل الأنسجة1)5). يخترق ليزر الأشعة تحت الحمراء القريبة أنسجة القرنية خارج نقطة التركيز، ويحدث قطعًا ضوئيًا (photodisruption) فقط في الأنسجة المستهدفة، مما يكسر الروابط الجزيئية. يتميز بعدم وجود انتشار حراري إلى الأنسجة المحيطة، وقدرته على تكوين فجوات بحجم ميكرومترات قليلة.
يحدث التدمير الضوئي على ثلاث مراحل:
تكوين البلازما: تتأين الأنسجة عند نقطة التركيز
توليد موجة الصدمة: يؤدي التمدد السريع للبلازما إلى توليد موجات صدمة دقيقة
التجويف: تنفصل الأنسجة بسبب فقاعات الغاز المتبقية
عند تجاوز عتبة الطاقة، يتحقق فصل الأنسجة عبر آليتين5):
نبضات عالية الطاقة (بترتيب μJ): يسود الفصل الميكانيكي الناتج عن تمدد فقاعات الغاز. يميل سطح القطع إلى أن يكون خشنًا.
نبضات منخفضة الطاقة (بترتيب nJ): القطع (التشريح) هو السائد. ضرر قليل للأنسجة المحيطة، لكنه يتطلب كثافة إشعاع عالية ونبضات عالية التردد
يتم إجراء فتح المحفظة الأمامية بالليزر عن طريق إشعاع متسلسل يشبه “ثقوب الطوابع”. تحت المجهر الإلكتروني، تظهر شقوق (ندوب) على حافة القطع مقارنة بفتح المحفظة الحلقي المستمر اليدوي، ويُذكر أن قوة الشد أقل1).
ومع ذلك، أدى تحسين إعدادات الليزر (خاصة زيادة المسافة بين النقاط العمودية: 20 ميكرومتر) إلى تقليل معدل تمزق المحفظة الأمامية بشكل كبير8).
أفاد سكوت وآخرون (2021) أن معدلات تمزق المحفظة الأمامية عند ضبط المسافة بين النقاط العمودية على 10 و15 و20 ميكرومتر كانت 0.79% و0.35% و0.09% على التوالي8).
في FLACS، يحدث تقبض الحدقة (صغر الحدقة) بشكل متكرر بشكل ملحوظ أثناء الجراحة (OR 3.05, 95% CI 1.83–5.07)4). السبب الرئيسي هو زيادة تركيز البروستاجلاندين E₂ في الخلط المائي أثناء فتح المحفظة الأمامية1). يُذكر أن أجهزة النبضات منخفضة الطاقة تقلل من حدوث تقبض الحدقة5).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
يتم دراسة مفهوم تعديل معامل الانكسار للعدسة المزروعة باستخدام ليزر الفيمتو ثانية لتعديل القوة والاستجماتيزم وتعدد البؤر، أو تشكيل فتحة دقيقة، في المختبر1). قد يؤدي ذلك إلى تقليل معدل استبدال العدسة.
في إعتام عدسة العين لدى الأطفال، تكون المحفظة الأمامية مرنة للغاية وتحتوي على نواة عدسة لينة. يمكن استخدام FLACS لكل من شق المحفظة الأمامية والخلفية، لكن التطبيق لدى الأطفال غير مصرح به ويتطلب معامل تصحيح يأخذ في الاعتبار التمدد بسبب المرونة1).
هناك مفهوم لمنصة جراحة إعتام عدسة العين آلية بالكامل تجمع بين تقنية ليزر الفيمتو ثانية وشفط العدسة بالروبوت1). من المتوقع أن يؤدي ذلك إلى توحيد المعايير الجراحية وتحسين فعالية التكلفة.
Kecik M, Schweitzer C. Femtosecond laser-assisted cataract surgery: Update and perspectives. Front Med. 2023;10:1140961.
Wang H, Chen X, Xu J, Yao K. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification on corneal impact: A meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2023;18(4):e0284181.
Lêda RM, Machado DCS, Hida WT, et al. Conventional phacoemulsification surgery versus femtosecond laser phacoemulsification surgery: a comparative analysis of cumulative dissipated energy and corneal endothelial loss in cataract patients. Clin Ophthalmol. 2023;17:1709-1716.
Xu J, Chen X, Wang H, Yao K. Safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: A meta-analysis and systematic review. Adv Ophthalmol Pract Res. 2022;2:100027.
Salgado RMPC, Torres PFAAS, Marinho AAP. Update on femtosecond laser-assisted cataract surgery: A review. Clin Ophthalmol. 2024;18:459-472.
Lin B, Li DK, Zhang L, Chen LL, Gao YY. Postoperative dry eye following femtosecond laser-assisted cataract surgery: insights and preventive strategies. Front Med. 2024;11:1443769.
Herspiegel WJ, Yu BE, Malvankar-Mehta MS, Hutnik CML. Optimal timing for intraocular pressure measurement following femtosecond laser-assisted cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:1045-1055.
Levitz LM, Dick HB, Scott W, Hodge C, Reich JA. The latest evidence with regards to femtosecond laser-assisted cataract surgery and its use post 2020. Clin Ophthalmol. 2021;15:1357-1363.
Medhi S, Senthil Prasad R, Pai A, et al. Clinical outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification: A retrospective study in a tertiary eye care center in South India. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4300-4305.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
