Operasi Katarak Laser Femtosecond

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Operasi katarak laser femtosecond (FLACS) adalah teknologi yang mengotomatiskan insisi kornea, kapsulotomi anterior, dan fragmentasi nukleus dalam operasi katarak menggunakan laser inframerah dekat.
• Aplikasi klinis pertama pada manusia dilaporkan pada tahun 2009, dan mendapat persetujuan FDA pada tahun 2010.
• Akurasi, reprodusibilitas, dan kebulatan kapsulotomi anterior lebih unggul dibandingkan teknik konvensional (CCC).
• Beberapa uji coba acak terkendali (RCT) melaporkan bahwa hasil penglihatan dan refraksi jangka panjang setara dengan metode konvensional.
• Tingkat ruptur kapsul posterior lebih rendah pada FLACS, dan RCT terbaru melaporkan 0% pada kelompok FLACS.
• Mungkin sangat berguna pada kasus katarak keras, bilik mata depan dangkal, dan jumlah sel endotel kornea yang rendah.
• Saat ini, efektivitas biaya rendah, dan keunggulan dengan IOL monofokal standar belum terbukti.

1. Apa itu Operasi Katarak dengan Laser Femtosecond?

Operasi Katarak dengan Laser Femtosecond (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery; FLACS) adalah teknologi yang menggunakan laser femtosecond inframerah-dekat (panjang gelombang 1.053 nm, lebar pulsa 200–800 fs) untuk mengotomatiskan langkah-langkah utama operasi katarak¹⁾. Dengan panduan tomografi koherensi optik (OCT) real-time atau pencitraan Scheimpflug, dilakukan insisi kornea, kapsulotomi anterior, fragmentasi nukleus lensa, dan insisi kornea arkuata (keratotomi arkuata)⁵⁾.

Operasi katarak adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan di dunia, dengan sekitar 7 juta prosedur per tahun di Eropa, 3,7 juta di AS, dan 20 juta di seluruh dunia¹⁾. FLACS pertama kali diterapkan pada manusia oleh Nagy dkk. pada tahun 2009¹⁾ dan mendapat persetujuan FDA pada tahun 2010⁴⁾. Dikembangkan untuk mencapai akurasi dan reprodusibilitas yang lebih tinggi dibandingkan fakoemulsifikasi konvensional (PCS).

Platform utama yang saat ini digunakan dalam praktik klinis adalah sebagai berikut:

• LenSx (Alcon): Pulsa energi tinggi, frekuensi rendah
• Catalys (Johnson & Johnson Vision): Pulsa energi tinggi, frekuensi rendah
• VICTUS (Bausch & Lomb): Pulsa energi tinggi, frekuensi rendah
• Femto LDV Z8 (Ziemer): Pulsa energi rendah, frekuensi tinggi. Tipe genggam dengan handpiece, energi pulsa ditekan hingga kurang dari sepersepuluh⁵⁾

Q Apakah laser femtosecond menggantikan semua langkah operasi katarak?

A

Laser hanya bertanggung jawab pada langkah awal: insisi kornea, kapsulotomi anterior, fotonukleus, dan insisi arkuata. Untuk aspirasi fragmen lensa dan implantasi lensa intraokular, masih diperlukan alat fakoemulsifikasi ultrasonik seperti biasa ¹⁾.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Pasien katarak yang menjadi kandidat FLACS menunjukkan gejala berikut.

• Penurunan ketajaman penglihatan: Memburuk secara perlahan seiring progresivitas kekeruhan lensa.
• Penglihatan kabur: Melihat seperti berkabut.
• Fotofobia (silau): Silau akibat hamburan cahaya.
• Penurunan sensitivitas kontras: Sulit melihat di tempat redup.

Temuan Klinis

Temuan klinis katarak dievaluasi berdasarkan klasifikasi LOCS III. Derajat sklerosis nukleus (grade 2–4) berhubungan langsung dengan konsumsi energi ultrasonik selama operasi ³⁾.

Temuan yang dapat diamati setelah operasi FLACS adalah sebagai berikut.

• Edema kornea: Terjadi sementara pada awal pasca operasi. Dilaporkan bahwa ketebalan kornea sentral pada kelompok FLACS lebih tipis dibandingkan kelompok PCS pada 1–3 bulan pasca operasi ²⁾¹⁰⁾.
• Inflamasi bilik mata depan: Peningkatan flare bilik mata depan akibat pelepasan prostaglandin.
• Peningkatan tekanan intraokular: Paling sering meningkat pada hari pertama pasca operasi, dan diduga terutama disebabkan oleh sisa bahan viskoelastik (OVD) ⁷⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Indikasi FLACS sama dengan PCS konvensional, yaitu katarak yang mengganggu fungsi penglihatan. Kelompok pasien berikut mungkin sangat terbantu dengan teknik ini:

• Katarak keras (sklerosis nukleus grade 3-4): Fragmentasi nukleus dengan laser dapat mengurangi konsumsi energi ultrasonik ⁹⁾
• Kasus bilik mata depan dangkal: Terdapat laporan bahwa FLACS dapat dilakukan lebih aman pada kasus dengan kedalaman bilik mata depan kurang dari 2,5 mm ¹⁾
• Kasus dengan jumlah sel endotel kornea rendah (misalnya distrofi endotel Fuchs): Berpotensi mengurangi kehilangan sel endotel ¹⁾¹⁰⁾
• Kasus yang menggunakan IOL premium (torik, multifokal, EDOF): Diharapkan sentrasi IOL yang lebih baik melalui kapsuloreksis anterior yang presisi ⁵⁾⁸⁾

Di sisi lain, berikut adalah situasi yang tidak sesuai atau memerlukan perhatian:

• Kekeruhan kornea: Menghalangi transmisi sinar laser
• Midriasis buruk (diameter pupil 5 mm atau kurang): Menyulitkan paparan laser yang aman
• Katarak putih: Pada beberapa platform, korteks yang mencair dapat menghalangi bidang pandang laser
• Kalsifikasi kapsul anterior: Menyulitkan kapsuloreksis anterior yang presisi dengan laser

Catatan praoperasi

• Saat mempertimbangkan FLACS, harap evaluasi secara memadai kejernihan kornea, derajat midriasis, dan kedalaman bilik mata depan sebelum operasi.
• Untuk memaksimalkan efek IOL premium, evaluasi astigmatisme praoperasi sangat penting.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis katarak dan penentuan indikasi operasi sama dengan metode konvensional, namun pada FLACS diperlukan evaluasi tambahan sebagai berikut.

Penilaian Praoperasi

• Pemeriksaan slit lamp: Evaluasi derajat sklerosis nukleus (LOCS III), konfirmasi kejernihan kornea
• Pemeriksaan sel endotel kornea (Spekular Mikroskopi): Evaluasi kepadatan sel endotel. Penting untuk menentukan kesesuaian FLACS
• Pengukuran panjang aksial optik (IOL Master dll.): Biometri untuk perhitungan kekuatan IOL
• Topografi kornea: Evaluasi astigmatisme yang ada. Diperlukan untuk perencanaan insisi arkuata
• OCT segmen anterior: Pengukuran kedalaman bilik mata depan. Digunakan untuk menentukan batas aman laser

Pencitraan Intraoperatif pada FLACS

Perangkat FLACS dilengkapi dengan sistem pencitraan terintegrasi ⁵⁾.

• OCT: Mengukur posisi kapsul anterior, ketebalan lensa, dan jarak ke kapsul posterior secara tiga dimensi. Diadopsi oleh sebagian besar platform
• Pencahayaan terstruktur konfokal 3D + fotografi Scheimpflug: Diadopsi oleh LensAR

Dengan ini, posisi kapsulotomi anterior, batas aman fragmentasi nukleus, dan kedalaman insisi kornea dapat direncanakan secara akurat.

5. Metode Pengobatan Standar

Prosedur Bedah FLACS

Operasi FLACS terdiri dari langkah-langkah berikut.

Docking

Proses menghubungkan antarmuka pasien (PI) ke perangkat laser dan bola mata ¹⁾⁵⁾. Ada dua jenis PI.

Metode	Karakteristik	Keuntungan
Tipe aplanation	Meratakan kornea dengan lensa melengkung	Stabilitas tinggi
Tipe perendaman cairan	Cincin hisap sklera + ruang perendaman cairan	Kenaikan TIO lebih rendah. Mengurangi kerutan kornea

Docking yang buruk atau kehilangan hisap jarang terjadi, namun telah membaik dari 2,5% awal menjadi sekitar 0,1% saat ini ¹⁾.

Kapsulotomi anterior

Ini adalah langkah yang dianggap sebagai keuntungan terbesar FLACS ¹⁾⁵⁾.

• Diameter standar 5,0-5,25 mm
• Lebih unggul dalam kebulatan, akurasi, dan reprodusibilitas dibandingkan kapsuloreksis melingkar kontinu manual (CCC)
• Dapat meningkatkan pemusatan IOL
• Pusat dapat diatur berdasarkan pusat pupil, puncak kornea, atau pusat kapsul

Pada kapsulotomi melingkar kontinu manual, sulit membuat lingkaran sempurna, sering terjadi deviasi atau deformasi, sedangkan pada FLACS dapat dibuat kapsulotomi anterior yang akurat dengan diameter dan posisi yang ditentukan.

Fragmentasi nukleus (fragmentasi lensa)

Nukleus lensa dipecah terlebih dahulu dengan laser untuk mengurangi konsumsi energi ultrasonik⁵⁾.

• Pola fragmentasi: grid, silindris, pie, dll.
• Telah dilaporkan pengurangan total waktu emulsifikasi ultrasonik (EPT) hingga 96,2%¹⁾
• Terdapat meta-analisis yang menunjukkan energi ultrasonik kumulatif (CDE) secara signifikan lebih rendah pada kelompok FLACS¹⁰⁾

Insisio kornea

• Insisio utama (2,2-2,5 mm) dan insisio sekunder (0,8-1,0 mm) dapat dibuat dengan laser
• Insisio laser memiliki stabilitas dan reprodusibilitas tinggi, tetapi menunjukkan penampang bergerigi¹⁾
• Secara klinis, insisio kornea laser digunakan hanya pada sekitar 35% kasus FLACS¹⁾

Insisio kornea arkuata

Efektif untuk koreksi astigmatisme rendah hingga sedang (≤1,5 D) selama operasi katarak¹⁾¹⁰⁾. Akurasinya lebih tinggi daripada LRI manual. Namun, untuk koreksi astigmatisme sedang hingga tinggi, IOL torik lebih unggul¹⁰⁾. Dibandingkan dengan metode manual, akurasi insisio lebih tinggi, dan efek koreksi astigmatisme lebih dapat diprediksi.

Perbandingan dengan metode konvensional

FLACS

Kapsulotomi anterior: Presisi tinggi dan reprodusibilitas tinggi. Dapat membuat lubang bundar sempurna dengan diameter seragam.

Fragmentasi nukleus: Pra-perawatan laser mengurangi CDE.

Tingkat ruptur kapsul posterior: Beberapa RCT melaporkan 0%⁸⁾.

Biaya: Biaya perangkat dan bahan habis pakai tinggi.

Metode Konvensional (PCS)

Kapsulotomi anterior: Bergantung pada keterampilan operator. Terdapat variasi dalam kebundaran.

Fragmentasi nukleus: Dilakukan sepenuhnya dengan energi ultrasonik. CDE tinggi.

Tingkat ruptur kapsul posterior: RCT melaporkan 0,5–3%⁸⁾.

Biaya: Lebih murah daripada FLACS. Efektivitas biaya tinggi.

Pedoman ESCRS merekomendasikan bahwa PCS dan FLACS sama-sama aman dan efektif, dengan hasil ketajaman penglihatan dan refraksi yang setara (GRADE +/++)¹⁰⁾. Namun, pada kasus katarak keras atau jumlah sel endotel kornea rendah, kelompok FLACS menunjukkan pengurangan kehilangan sel endotel dan peningkatan ketebalan kornea sentral pasca operasi¹⁰⁾.

Efektivitas Biaya

Dalam uji coba FEMCAT Perancis (RCT multisenter, 909 kasus), tingkat keberhasilan kelompok FLACS adalah 41,1% dan kelompok PCS 43,6%, tanpa perbedaan signifikan (OR 0,85, 95% CI 0,64–1,12)¹¹⁾. Rasio efektivitas biaya inkremental adalah “penghematan €10.703 per pasien tambahan yang berhasil dengan PCS”, dan disimpulkan bahwa FLACS kurang efektif dari segi biaya¹⁰⁾.

Dalam uji coba FACT Inggris juga, rasio efektivitas biaya inkremental FLACS adalah £167.120 per QALY, dan efektivitas biaya tidak diakui¹⁰⁾.

Poin yang Perlu Diperhatikan dalam Perawatan

• FLACS tidak sepenuhnya menggantikan PCS. Masih diperlukan alat fakoemulsifikasi untuk aspirasi fragmen lensa dan pemasangan IOL.
• Pelepasan prostaglandin intraoperatif dapat menyebabkan miosis. Pencegahan dapat dilakukan dengan tetes mata antiinflamasi nonsteroid (NSAID) preoperatif¹⁾.
• Kehilangan hisapan selama docking atau pergerakan bola mata pasien dapat menyebabkan iradiasi laser yang tidak sempurna.
• Frekuensi mata kering pascaoperasi dilaporkan lebih tinggi dibandingkan PCS. 68,9% pasien setelah FLACS mengeluhkan sensasi benda asing, dan 48,3% mengeluhkan rasa kering⁶⁾.

Q Apakah FLACS memperburuk mata kering pascaoperasi?

A

Pada FLACS, tekanan antarmuka pasien dapat merusak sel goblet konjungtiva, meningkatkan risiko mata kering pascaoperasi⁶⁾. Namun, dilaporkan bahwa sebagian besar indikator kembali ke tingkat praoperasi setelah 3 bulan. Lihat bagian «Patofisiologi» untuk detail.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Aksi Laser Femtosecond pada Jaringan

Laser femtosecond (lebar pulsa 10⁻¹⁵ detik) menggunakan pulsa ultra-pendek cahaya inframerah dekat (1053 nm) untuk menyebabkan fotodisrupsi dalam jaringan¹⁾⁵⁾. Laser inframerah dekat menembus jaringan kornea di luar titik fokus, dan hanya memutus ikatan molekul pada jaringan yang difokuskan (fotodisrupsi). Karakteristiknya adalah tidak ada difusi termal ke jaringan sekitarnya dan mampu membentuk celah beberapa μm.

Fotodisrupsi berlangsung dalam tiga tahap:

1. Pembentukan plasma: Jaringan terionisasi pada titik fokus
2. Pembentukan gelombang kejut: Ekspansi cepat plasma menghasilkan gelombang kejut mikro
3. Kavitasi: Jaringan terpisah oleh gelembung gas sisa

Ketika melebihi ambang energi, pemisahan jaringan dicapai melalui dua mekanisme⁵⁾:

• Pulsa energi tinggi (orde μJ): Pemisahan mekanis dominan akibat ekspansi gelembung gas. Permukaan potong cenderung kasar.
• Pulsa energi rendah (orde nJ): Pemotongan (cleaving) dominan. Kerusakan jaringan sekitar minimal, tetapi memerlukan kepadatan iradiasi tinggi dan pulsa frekuensi tinggi

Karakteristik Mekanis Kapsulotomi Anterior

Kapsulotomi anterior laser dibuat dengan iradiasi berurutan seperti “perforasi perangko”. Pada mikroskop elektron, ditemukan takik pada tepi sayatan dibandingkan dengan kapsulotomi melingkar kontinu manual, dan dilaporkan kekuatan tariknya lebih rendah¹⁾.

Namun, optimalisasi pengaturan laser (terutama perbesaran jarak titik vertikal: 20 μm) secara signifikan mengurangi insiden robekan kapsul anterior⁸⁾.

Scott dkk. (2021) melaporkan bahwa tingkat robekan kapsul anterior ketika jarak titik vertikal diatur ke 10, 15, dan 20 μm masing-masing adalah 0,79%, 0,35%, dan 0,09%⁸⁾.

Mekanisme Mata Kering Pascaoperasi

Selain mekanisme yang sama dengan metode konvensional, terdapat faktor spesifik untuk mata kering setelah FLACS⁶⁾.

• Kerusakan sel goblet konjungtiva akibat antarmuka pasien: Aspirasi negatif dan tekanan menyebabkan apoptosis dan penurunan kepadatan sel goblet
• Pelepasan prostaglandin: Sitokin inflamasi seperti IL-6 dan IL-8 meningkat dalam humor akuos selama kapsulotomi anterior
• Neuropati permukaan okular akibat antarmuka pasien: Penurunan sensitivitas kornea dan penurunan sekresi air mata refleks
• Perpanjangan waktu operasi: Peningkatan waktu paparan permukaan mata, menyebabkan kerusakan mikrovili epitel kornea

Mekanisme Miosis Intraoperatif

Pada FLACS, miosis (pupil kecil) terjadi secara signifikan lebih sering selama operasi (OR 3,05, 95% CI 1,83–5,07)⁴⁾. Penyebab utama adalah peningkatan konsentrasi prostaglandin E₂ dalam humor akuos selama kapsulotomi anterior¹⁾. Perangkat pulsa energi rendah dilaporkan mengurangi kejadian miosis⁵⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Penggunaan Bersama dengan IOL Premium

Pada IOL multifokal, IOL EDOF (Extended Depth of Focus), dan IOL torik, sentrasi IOL yang tepat dan tumpang tindih kapsul anterior sangat penting untuk kinerja optik. Kapsulotomi anterior yang presisi dengan FLACS berpotensi memaksimalkan efektivitas IOL premium ini⁵⁾⁸⁾.

Levitz dkk. (2021) menunjukkan bahwa akurasi kapsulotomi laser dapat mengurangi desentrasi lensa EDOF dan lensa torik, serta mencegah penurunan kualitas gambar⁸⁾.

Koreksi Laser Pascaoperasi pada Lensa Intraokular

Konsep mengubah indeks bias IOL yang telah ditanam menggunakan laser femtosecond untuk menyesuaikan kekuatan, astigmatisme, dan multifokalitas, atau membentuk lubang jarum, sedang diteliti secara in vitro¹⁾. Hal ini berpotensi mengurangi tingkat penggantian IOL.

Aplikasi pada Katarak Pediatrik

Pada katarak pediatrik, kapsul anterior sangat elastis dan memiliki nukleus lensa yang lunak. FLACS dapat digunakan untuk kapsulotomi anterior dan posterior, namun aplikasi pada anak-anak bersifat off-label dan memerlukan faktor koreksi yang mempertimbangkan ekspansi akibat elastisitas¹⁾.

Integrasi dengan Bedah Robotik

Ada konsep platform operasi katarak yang sepenuhnya otomatis yang menggabungkan teknologi laser femtosecond dengan robotisasi aspirasi lensa¹⁾. Hal ini diharapkan dapat menstandarisasi prosedur dan meningkatkan efektivitas biaya.

---

8. Referensi

1. Kecik M, Schweitzer C. Femtosecond laser-assisted cataract surgery: Update and perspectives. Front Med. 2023;10:1140961.
2. Wang H, Chen X, Xu J, Yao K. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification on corneal impact: A meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2023;18(4):e0284181.
3. Lêda RM, Machado DCS, Hida WT, et al. Conventional phacoemulsification surgery versus femtosecond laser phacoemulsification surgery: a comparative analysis of cumulative dissipated energy and corneal endothelial loss in cataract patients. Clin Ophthalmol. 2023;17:1709-1716.
4. Xu J, Chen X, Wang H, Yao K. Safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: A meta-analysis and systematic review. Adv Ophthalmol Pract Res. 2022;2:100027.
5. Salgado RMPC, Torres PFAAS, Marinho AAP. Update on femtosecond laser-assisted cataract surgery: A review. Clin Ophthalmol. 2024;18:459-472.
6. Lin B, Li DK, Zhang L, Chen LL, Gao YY. Postoperative dry eye following femtosecond laser-assisted cataract surgery: insights and preventive strategies. Front Med. 2024;11:1443769.
7. Herspiegel WJ, Yu BE, Malvankar-Mehta MS, Hutnik CML. Optimal timing for intraocular pressure measurement following femtosecond laser-assisted cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:1045-1055.
8. Levitz LM, Dick HB, Scott W, Hodge C, Reich JA. The latest evidence with regards to femtosecond laser-assisted cataract surgery and its use post 2020. Clin Ophthalmol. 2021;15:1357-1363.
9. Medhi S, Senthil Prasad R, Pai A, et al. Clinical outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification: A retrospective study in a tertiary eye care center in South India. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4300-4305.
10. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024.
11. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.