Femtosecond Lazer Destekli Katarakt Cerrahisi (FLACS), yakın kızılötesi femtosecond lazer (dalga boyu 1053 nm, darbe genişliği 200-800 fs) kullanarak katarakt cerrahisinin ana adımlarını otomatikleştiren bir teknolojidir1). Gerçek zamanlı optik koherens tomografi (OCT) veya Scheimpflug görüntüleme rehberliğinde kornea kesisi, ön kapsülotomi, lens nükleusunun parçalanması ve arkuat kornea kesisi gerçekleştirilir5).
Katarakt cerrahisi dünyada en sık yapılan ameliyatlardan biridir ve Avrupa’da yılda yaklaşık 7 milyon, ABD’de 3.7 milyon ve dünya genelinde 20 milyon vaka gerçekleştirilir1). FLACS ilk kez 2009’da Nagy ve arkadaşları tarafından insanlarda uygulanmış1) ve 2010’da FDA onayı almıştır4). Geleneksel fakoemülsifikasyon cerrahisine (PCS) kıyasla daha yüksek doğruluk ve tekrarlanabilirlik hedefiyle geliştirilmiştir.
Klinikte halen kullanılan başlıca platformlar şunlardır:
Lazer yalnızca kornea kesisi, ön kapsülotomi, nükleus bölünmesi ve arkuat kesi gibi ilk adımları gerçekleştirir. Lens parçalarının aspirasyonu ve göz içi lens implantasyonu için hala geleneksel fakoemülsifikasyon cihazı gereklidir1).
FLACS adayı olan katarakt hastaları aşağıdaki belirtileri gösterir.
Kataraktın klinik bulguları LOCS III sınıflamasına göre değerlendirilir. Nükleer skleroz derecesi (derece 2-4), cerrahi sırasında kullanılan ultrason enerjisi miktarıyla doğrudan ilişkilidir3).
FLACS sonrası görülebilecek bulgular şunlardır:
FLACS endikasyonları geleneksel PCS ile aynıdır ve görme fonksiyonunu bozan kataraktı hedef alır. Bu yöntemin özellikle yararlı olabileceği hasta grupları şunlardır:
Öte yandan, aşağıdakiler endike olmayan veya dikkat gerektiren durumlardır:
Katarakt tanısı ve cerrahi endikasyon kararı geleneksel yöntemle aynıdır, ancak FLACS için aşağıdaki ek değerlendirmeler gereklidir:
FLACS cihazları entegre görüntüleme sistemleri ile donatılmıştır 5).
Bunlar sayesinde ön kapsülotomi pozisyonu, nükleus bölünmesi için güvenlik sınırı ve kornea kesi derinliği hassas bir şekilde planlanabilir.
FLACS cerrahisi aşağıdaki adımlardan oluşur.
Hasta arayüzünün (PI) lazer cihazına ve göz küresine bağlanması aşamasıdır 1)5). İki tip PI vardır.
| Yöntem | Özellik | Avantaj |
|---|---|---|
| Aplanasyon tipi | Kavisli lensle korneayı düzleştirme | Yüksek stabilite |
| Sıvı daldırma tipi | Skleral emme halkası + sıvı daldırma odası | Daha az GİB artışı. Kornea kırışıklığı oluşumunu azaltır |
Nadiren docking başarısızlığı veya emme kaybı olur, ancak ilk %2.5’ten iyileşerek şu anda yaklaşık %0.1’dir 1).
FLACS’ın en büyük avantajı olarak kabul edilen aşamadır 1)5).
Manuel sürekli kapsülorekside tam bir daire oluşturmak zordur ve yer değiştirme veya deformasyon kolayca meydana gelirken, FLACS’de belirlenen çap ve konumda hassas bir kapsülotomi oluşturulabilir.
Lens çekirdeği lazerle önceden bölünür ve ultrason enerjisi tüketimi azaltılır5).
Katarakt cerrahisi sırasında düşük-orta dereceli astigmatizmanın (1,5 D ve altı) düzeltilmesinde etkilidir1)10). Manuel LRI’den (limbal gevşetici kesi) daha hassastır. Bununla birlikte, orta ve üzeri astigmatizma düzeltmesinde torik IOL daha üstündür10). Manuel yönteme kıyasla kesi hassasiyeti daha yüksektir ve astigmatizma düzeltme etkisinin öngörülebilirliği daha iyidir.
FLACS
Ön kapsülotomi: Yüksek hassasiyet ve tekrarlanabilirlik. Mükemmel daire ve düzgün çap oluşturulabilir.
Nükleus bölünmesi: Lazer ön işlemi ile CDE azaltılır.
Arka kapsül yırtılma oranı: Randomize kontrollü çalışmalarda %0 bildirilen birden fazla rapor vardır8).
Maliyet: Cihaz ve sarf malzemesi maliyeti yüksektir.
Geleneksel Yöntem (PCS)
Ön kapsülotomi: Cerrahın becerisine bağlıdır. Yuvarlaklıkta değişkenlik görülür.
Nükleus bölünmesi: Tamamen ultrason enerjisi ile yapılır. CDE yüksektir.
Arka kapsül yırtılma oranı: Randomize kontrollü çalışmalarda %0.5-3 arasında bildirilmiştir8).
Maliyet: FLACS’tan daha ucuzdur. Maliyet etkinliği yüksektir.
ESCRS kılavuzu, PCS ve FLACS’ın her ikisinin de güvenli ve etkili olduğunu ve görme keskinliği ile refraktif prognozun benzer olduğunu önermektedir (GRADE +/++)10). Bununla birlikte, sert katarakt veya düşük kornea endotel hücre sayısı olan vakalarda, FLACS grubunda endotel hücre kaybı ve postoperatif santral kornea kalınlığı artışında azalma gösterilmiştir10).
Fransa’daki FEMCAT çalışmasında (çok merkezli randomize kontrollü çalışma, 909 hasta), FLACS grubunda başarı oranı %41.1, PCS grubunda %43.6 olup anlamlı fark yoktu (OR 0.85, %95 GA 0.64–1.12)11). Artımlı maliyet etkinlik oranı, “PCS ile başarılı ek bir hasta başına €10.703 tasarruf” olarak hesaplanmış ve FLACS’ın maliyet etkin olmadığı sonucuna varılmıştır10).
Birleşik Krallık’taki FACT çalışmasında da FLACS’ın artımlı maliyet etkinlik oranı QALY başına £167.120 olup maliyet etkin bulunmamıştır10).
FLACS’de hasta arayüzünün basısı konjonktival goblet hücrelerine zarar vererek ameliyat sonrası kuru göz riskini artırabilir6). Ancak üç ay sonra birçok göstergenin ameliyat öncesi seviyeye döndüğü bildirilmiştir. Ayrıntılar için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.
Femtosaniye lazer (darbe genişliği 10⁻¹⁵ saniye), yakın kızılötesi ışık (1053 nm) ultra kısa darbeleri kullanarak dokuda fotodisrüpsiyon (ışıksal yıkım) oluşturur1)5). Yakın kızılötesi lazer, odak dışındaki kornea dokusundan geçer ve yalnızca odaklanmış hedef dokuda moleküler bağları kesen fotodisrüpsiyon yapar. Çevre dokuya ısı yayılımı olmadan birkaç μm’lik boşluklar oluşturabilmesi özelliğidir.
Fotodisrüpsiyon üç aşamada ilerler:
Enerji eşiği aşıldığında doku ayrışması iki mekanizma ile sağlanır5):
Lazer ön kapsülotomi, “pul deliği” benzeri ardışık ışınlamayla oluşturulur. Elektron mikroskobunda, manuel sürekli halka kapsülotomiye kıyasla kesi kenarında çentikler (notch) görülür ve çekme dayanımının daha düşük olduğu bildirilmiştir1).
Ancak lazer ayarlarının optimize edilmesiyle (özellikle dikey nokta aralığının 20 μm’ye çıkarılması) ön kapsül yırtılma oranı önemli ölçüde azalmıştır8).
Scott ve ark. (2021), dikey nokta aralığının 10, 15 ve 20 μm olarak ayarlandığı durumlarda ön kapsül yırtılma oranlarının sırasıyla %0.79, %0.35 ve %0.09 olduğunu bildirmiştir8).
FLACS sonrası kuru göz, geleneksel yöntemle ortak mekanizmalara ek olarak aşağıdaki spesifik faktörlere sahiptir6).
FLACS’te intraoperatif miyozis (pupil küçülmesi) anlamlı derecede daha sık görülür (OR 3.05, %95 GA 1.83–5.07)4). Ana neden, ön kapsülotomi sırasında aköz hümörde prostaglandin E₂ konsantrasyonunun artmasıdır1). Düşük enerjili darbe cihazlarında miyozis oluşumunun daha az olduğu bildirilmiştir5).
Multifokal, EDOF (genişletilmiş odak derinliği) ve torik GİL’lerde, lensin doğru merkezlenmesi ve ön kapsülün örtüşmesi optik performansı doğrudan etkiler. FLACS ile hassas ön kapsülotomi, bu premium GİL’lerin etkisini en üst düzeye çıkarabilir 5)8).
Levitz ve ark. (2021), lazer kapsülotominin doğruluğunun EDOF veya torik lenslerde desantralizasyonu azaltabileceğini ve görüntü kalitesi bozulmasını önleyebileceğini belirtti 8).
Femtosaniye lazer ile yerleştirilmiş GİL’in kırılma indisini değiştirerek güç, astigmatizma veya multifokaliteyi ayarlama veya bir iğne deliği açıklığı oluşturma konsepti in vitro olarak incelenmiştir 1). Bu, GİL değişim oranlarının azalmasına yol açabilir.
Pediatrik kataraktta ön kapsül yüksek elastikiyete sahiptir ve lens çekirdeği yumuşaktır. FLACS hem ön hem de arka kapsülotomi için kullanılabilir, ancak pediatrik kullanım endikasyon dışıdır ve elastikiyete bağlı genişlemeyi hesaba katan bir düzeltme faktörü gereklidir 1).
Femtosaniye lazer teknolojisi ve lens aspirasyonunun robotikleştirilmesini birleştiren tam otomatik bir katarakt cerrahisi platformu konsepti bulunmaktadır 1). Bu, cerrahinin standardizasyonu ve maliyet etkinliğinin artırılması beklenmektedir.
