Tek odaklı göz içi lensi (Monofokal Göz İçi Lens), optik kısmında tek bir odak uzaklığına sahip olan ve katarakt cerrahisinde bulanıklaşan doğal lens çıkarıldıktan sonra lens kapsülü içine yerleştirilen yapay bir lenstir.
IOL yerleştirilen göze psödofaki (pseudophakia) denir. Psödofakide görüntü büyümesi olmadığı için tek gözde kullanımı sorunsuzdur ve gözlük veya kontakt lenslere kıyasla en doğal ve fizyolojik görsel işlev sağlanır. Bu, afak gözlüklerinin neden olduğu yaklaşık %30’luk görüntü büyümesinin tam tersidir.
Katarakt cerrahisi, fakoemülsifikasyon ve katlanabilir IOL ile küçük kesi (yaklaşık 2-2.5 mm) yöntemi sayesinde neredeyse mükemmel hale gelmiştir. Böylece katarakt cerrahisi, ‘kataraktı tedavi eden göz açma ameliyatı’ olmaktan çıkıp ‘daha kaliteli postoperatif görsel işlev elde etmek için gözü onarma ameliyatı’ anlamına gelmiştir.
Tek odaklı GİL’ler sağlık sigortası kapsamında kullanılabilir. Çok odaklı GİL’ler seçmeli tedavidir ve hasta tarafından ödenir. GİL fonksiyonel sınıflandırmasında ESCRS kılavuzu ve ISO 11979-7:2024’e göre dört kategori (Monofokal / Torik / SVL / Akomodatif) içinde Monofokal kategorisine girer ve PARTIAL-RoF narrow olarak konumlandırılır1).
Dünya genelinde yılda yaklaşık 20 milyon katarakt ameliyatı yapılmaktadır2) ve Japonya’da bu sayı yılda 150 bini aşmaktadır.
Tek odaklı GİL’ler yalnızca belirli bir mesafeye odaklanır; bu nedenle uzak görüşe ayarlanırsa yakın görüş için presbiyopi düzeltici gözlük gerekir. Monovizyon (bir gözü hafif miyopiye ayarlamak) gözlük bağımlılığını azaltabilir. Çok odaklı GİL’e geçişle yakın görüş sağlanabilir ancak parlama ve hale riski ile sigorta kapsamı dışı maliyetler söz konusudur.
Tek odaklı GİL’ler şekil, malzeme ve optik tasarım olmak üzere üç eksende sınıflandırılır.
Eskiden optik kısım ve destek kısmının farklı malzemelerden oluştuğu 3 parçalı yapı yaygındı, ancak günümüzde enjektör ile yerleştirme sırasında kesi boyutunu küçültebilen 1 parçalı yapının kullanımı artmaktadır.
1 parçalı GİL: Optik kısım ve destek kısmı aynı malzemeden yekpare olarak üretilir. Enjektör ile küçük kesiden yerleştirmeye uygundur ve günümüzde standarttır.
3 parçalı GİL: Optik kısım ve destek kısmı farklı malzemelerden yapılır. Kapsül dışı fiksasyon (siliyer oluk fiksasyonu) gereken vakalarda tercih edilir. Ancak 1 parçalı akrilik GİL’in siliyer oluğa fiksasyonu, desantralizasyon, iris sürtünmesi, pigment dağılımı, göz içi basınç artışı ve tekrarlayan ön kamara kanaması riski nedeniyle kontrendikedir2).
Hidrofobik Akrilik
Özellikler: Kapsüle yüksek yapışma, günümüzde standart malzeme.
PCO riski: Keskin kenar tasarımı ile en düşük seviyededir2).
Dikkat edilmesi gerekenler: Glisten (noktasal yansıma) oluşabilir ancak genellikle görme fonksiyonunu etkilemez2).
Hidrofilik Akrilik
Özellik: Yüksek esneklik.
PCO riski: Hidrofobik akrilik ve silikondan daha yüksektir2).
Dikkat edilmesi gerekenler: Kalsiyum birikimi (kalsifikasyon) riski vardır. Kornea nakli veya vitrektomi sırasında ön kamarada gaz/hava kullanılan vakalarda kalsifikasyon riski arttığından kaçınılması önerilir2).
Silikon
Özellik: Düşük PCO oranı.
PCO riski: Düşük.
Dikkat edilmesi gerekenler: Vitrektomi sonrası silikon yağı kullanılan vakalarda kaçınılmalıdır. Akrilik malzemeye kıyasla endoftalmi (göz içi iltihabı) riski 3.13 kat (%95 GA 1.47–6.67) daha yüksektir1).
PMMA
Özellik: Sert malzeme. Katlanamaz.
PCO riski: Sınırlı referans verisi.
Dikkat edilmesi gerekenler: Büyük kesi gerektirdiğinden, günümüzde özel durumlar dışında neredeyse kullanılmamaktadır.
Günümüzde hidrofobik akrilik standart malzemedir. Arka kapsül kesafeti (PCO) en düşük oranda görülür ve küçük kesiden katlanarak yerleştirilebilme avantajı vardır. Hidrofilik akrilikte kalsifikasyon riski, silikonda ise vitrektomi sırasında silikon yağı ile etkileşim konusunda dikkatli olunmalıdır.
Küresel GİL: Pozitif küresel aberasyona sahip geleneksel standart tasarım 2).
Asferik GİL: Korneanın pozitif küresel aberasyonunu nötralize eden tasarım. Pupil çapına bağlı olarak kontrast duyarlılığını artırır, ancak desantralizasyon ve eğilmeden kolay etkilenir ve fonksiyonel avantajları tartışmalıdır 2).
Kornea pozitif küresel aberasyona sahiptir ve gençlerin lensi negatif küresel aberasyona sahip olup tüm gözün küresel aberasyonunu nötralize eder. Yaşlanmayla birlikte lensin küresel aberasyonu pozitife döner ve tüm gözün pozitif küresel aberasyonu artar. Asferik GİL, kırıcı yüzeylerin eğimini değiştirerek çevresel ışınları ve paraksiyal ışınları aynı noktada odaklayacak şekilde tasarlanmıştır.
Renkli GİL (Mavi Işık Korumalı): İnsan lensine benzer spektral geçirgenliğe sahiptir ve kısa dalga boylu ışığın (retina hasarına neden olabilir) geçirgenliğini azaltır. 2018 Cochrane incelemesi, makula koruyucu etkiyi açıkça göstermemiştir, ancak renk görme üzerinde olumsuz bir etkisi de yoktur 2).
Torik GİL: Korneal astigmatizmayı düzeltmek için silindirik güç ekler. Katarakt hastalarının %15-29’u 1,5 D veya daha fazla korneal astigmatizmaya sahiptir 2). Üreticinin çevrimiçi hesaplayıcısı kullanılarak model, güç, sabit eksen ve kesi yeri hesaplanır ve ameliyat sonunda GİL’in zayıf ekseni korneanın güçlü ana eksenine hizalanır.
Gelişmiş Monofokal GİL: 218 olguluk (435 göz) bir randomize kontrollü çalışmada, standart asferik monofokal GİL’e kıyasla orta ve yakın düzeltilmiş görme keskinliği anlamlı derecede daha iyiydi (P < 0.001), uzak görme ve anormal fotik fenomenler benzerdi 1). ESCRS fonksiyonel sınıflandırmasında PARTIAL-RoF enhance kategorisine girer 1).
Multifokal GİL’den Farkı: Monofokal GİL teorik olarak ışık enerjisi kaybına sahip değildir. Difraktif multifokal GİL’de ışık birden fazla odağa bölünür ve bu da parlama, hale ve kontrast duyarlılığında azalma riski oluşturur 2).
Asferik GİL, korneanın küresel aberasyonunu düzelterek kontrast duyarlılığını artırır, ancak fonksiyonel avantajları tartışmalıdır. Ayrıca desantralizasyon ve eğilmeden daha kolay etkilenebilir. Günümüzde birçok GİL asferik tasarım kullanmaktadır.
Katarakt, dünyada ‘önlenebilir körlüğün’ en büyük nedenidir. Dünya nüfusunun yaklaşık %0,6’sına denk gelen yaklaşık 37 milyon kişi kördür ve bunların yaklaşık yarısı katarakttan kaynaklanmaktadır 2). Avrupa’da yılda 7 milyon, ABD’de 3,7 milyon ve dünya genelinde yılda yaklaşık 20 milyon katarakt ameliyatı yapılmaktadır 2).
Japonya’da katarakt ameliyatı en sık yapılan ameliyatlardan biridir ve yılda 1,5 milyonu aşmaktadır. Monofokal GİL halen en çok kullanılan lenstir. Multifokal GİL seçmeli tedavidir ve hasta tarafından karşılanır.
Katarakt prevalansı (erken bulanıklıklar dahil) 50’li yaşlarda yaklaşık %45, 60’lı yaşlarda yaklaşık %75, 70’li yaşlarda yaklaşık %85 ve 80 yaş ve üzerinde %100’e ulaşır.
GİL gücü hesaplaması için gerekli ameliyat öncesi muayeneler arasında aksiyel uzunluk, kornea eğrilik yarıçapı (K değeri) ve ön kamara derinliği ölçümü zorunludur.
Aksiyel uzunluk ölçümü: Optik biyometri (IOLMaster vb.) standarttır. Daldırma A-scan’dan daha iyi refraktif sonuçlar gösterir 2). Optik ölçümün mümkün olmadığı durumlarda (ileri nükleer katarakt, kornea bulanıklığı vb.) ultrasonik A-scan kullanılır.
Kornea eğrilik yarıçapı ölçümü: Keratometre veya kornea topografı ile yapılır. Gözyaşı kırılma zamanı (BUT) 10 saniyenin altındaysa keratometri doğruluğu azalır, bu nedenle ameliyat öncesi kuru göz tedavisi gerekebilir.
Ön kamara derinliği ölçümü: GİL yerleşimi sonrası pozisyon tahmini için kullanılır.
18.501 vaka ile yapılan büyük bir karşılaştırmada tahmin hatasının standart sapması (SD) aşağıda gösterilmiştir 1).
| Formül | Tahmin hatası SD | Sıra |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0.404 | 1 |
| Olsen | 0.424 | 2 |
| Haigis | 0.437 | 3 |
| Holladay 2 | 0.450 | 4 |
| Holladay 1 | 0.453 | 5 |
| SRK/T | 0.463 | 6 |
| Hoffer Q | 0.473 | 7 |
Formüllerin nesilsel değişimi aşağıdaki gibidir. Birinci nesil (Fyodorov / Binkhorst / Colenbrander formülleri) ön kamara derinliğindeki bireysel farklılıklar nedeniyle büyük hatalara sahipti. İkinci nesil SRK formülü (1980) ve geliştirilmiş versiyonu SRK II, sabiti aksiyel uzunluğa göre düzeltir. Üçüncü nesil SRK-T ve Holladay 1 formülleri halen klinikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Dördüncü nesil Holladay 2 formülü yedi faktör kullanır: aksiyel uzunluk, K değeri, yaş, kornea çapı, lens kalınlığı, preoperatif ön kamara derinliği ve preoperatif refraksiyon.
949 gözün karşılaştırmasında (Barrett Universal II vs Hill-RBF vs intraoperatif aberrometri), Barrett Universal II için MAE 0.29 D (%84 ±0.5 D içinde), Hill-RBF için 0.31 D (%83 ±0.5 D içinde) ve intraoperatif aberrometri için 0.31 D (%82 ±0.5 D içinde) olup, üç grup arasında anlamlı fark yoktu (P > 0.05)1).
Büyük karşılaştırmalarda Barrett Universal II, tahmin hatası SD 0.404 ile en yüksek doğruluğa sahiptir. Ancak özel gözlerde (dik kornea, refraktif cerrahi sonrası gözler vb.) en iyi formül farklılık gösterir, bu nedenle vakaya göre seçim önemlidir.
Refraktif cerrahi sonrası gözler (LASIK/PRK sonrası): Normal formüller kornea gücünü olduğundan fazla tahmin eder ve hipermetropiye yol açar. Barrett True-K en iyisidir ve ±0.5 D içinde %67.4, ±1.0 D içinde %93 doğruluk gösterir1).
Dik kornea (K > 46.00 D): Hill-RBF en iyisidir (±0.5 D içinde %83.0)1).
Düz kornea (K < 42.00 D): Barrett Universal II en iyisidir (±0.5 D içinde %96.7)1).
Uzun aksiyel uzunluk (aksiyel uzunluk > 25 mm): Wang-Koch ayarı önerilir, ancak Barrett Universal II ve Hill-RBF için gerekli değildir2).
Hedef refraksiyon seçimi hastanın mesleği ve yaşam tarzına göre yapılır.
Emmetropi hedefi (0 D)
Hedef: Ameliyat sonrası refraksiyonu 0 D olarak ayarlamak.
Avantajları: Gözlüksüz iyi uzak görüş.
Dezavantajları: Yakın görüş için presbiyopi gözlüğü gerekir.
Hafif Miyopi Hedefi (−0.5 ila −1.0 D)
Hedef: Ameliyat sonrası hafif miyopiye ayarlamak.
Avantajları: Gözlüksüz yakın işler yapılabilir.
Dezavantajları: Araba kullanma gibi uzak görüş için gözlük gerekebilir.
Mini Monovizyon
Hedef: Baskın göz 0 D, baskın olmayan göz −0.25 ila −0.75 D olarak ayarlanır1).
Avantajları: Stereopsis korunurken gözlük bağımlılığı azalır.
Dezavantajları: Tüm hastalar tarafından tolere edilmeyebilir.
Tam Monovizyon
Hedef: Baskın olmayan göz −1.75 D veya daha fazla ayarlanır. Kabul oranı yaklaşık %90’dır2).
Avantajları: Gözlüksüz iyi yakın görüş.
Dezavantajları: Gizli şaşılık, makula hastalığı veya optik sinir hastalığı varsa uygun değildir2).
Siliyer sulkusa fiksasyonda, kapsül içi fiksasyona kıyasla 0.5-1.0 D daha düşük güç seçilir2).
Fakoemülsifikasyon + IOL kapsül içi yerleştirme günümüzde standart cerrahi yöntemdir. Yaklaşık 2-2.5 mm’lik küçük bir kesiden enjektörle foldable IOL yerleştirilir. Anestezi olarak damla anestezisi veya retrobulber/tenon altı anestezi kullanılır.
Arka kamara IOL’nin kapsül içi fiksasyonu çoğu vakada önerilir2). Ön kapsülotominin (sürekli kavisli kapsülotomi: CCC) IOL optiğini tamamen örtmesi arka kapsül kesafetini baskılar2). Foldable IOL’nin enjektörle (ön yüklü dahil) yerleştirilmesi intraoperatif mikrobiyal temas riskini azaltır2). Ön yüklü enjektör, IOL yükleme hataları (çizik, haptik deformasyonu, ters dönme) riskini azaltır2).
Üreticinin çevrimiçi hesaplayıcısı ile güç, model, sabit aks ve kesi yeri hesaplanır ve ameliyat sonunda IOL’nin zayıf aksı korneanın güçlü meridyenine hizalanır. Arka kornea astigmatizmasını (PCA) dikkate alan bir hesaplayıcı kullanımı rezidüel astigmatizmayı anlamlı ölçüde azaltır1). Torik IOL aks sapması her 3 derecede düzeltme etkisini yaklaşık %10 azaltır. 8.229 vakanın incelendiği bir çalışmada ≥5° aks sapması tüm vakaların %0.89’unda görülmüştür1).
| Veri Tabanı | Vaka Sayısı | CDVA 20/40 veya daha iyi | CDVA 20/20 veya daha iyi |
|---|---|---|---|
| Avrupa Kaydı | 368.256 vaka | %94.3 | %61.3 |
| IRIS Kaydı | 33.437 göz | %81,7 (ameliyat sonrası 1 ay) | — |
| Göz komplikasyonu olmayan vakalar | — | %95’in üzerinde | — |
(AAO PPP 2021’den alınmıştır) 2)
Ameliyat sonrası CDVA’nın kötüleştiği vakalar toplamın yalnızca %1,7’siydi 2). Ciddi komplikasyonların (endoftalmi, ekspulsif kanama, retina dekolmanı vb.) 1 yıllık insidansı %0,5 idi (endoftalmi %0,16, ekspulsif kanama %0,06, retina dekolmanı %0,26) 2).
Avrupa kaydında yaklaşık 370.000 vakada %94,3’ü düzeltilmiş görme keskinliğinde 20/40 veya daha iyisine ulaştı ve ameliyat sonrası görme yalnızca %1,7 vakada kötüleşti. Ciddi komplikasyonların (endoftalmi, retina dekolmanı vb.) 1 yıllık insidansı %0,5 olup, bu prosedür genel olarak yüksek güvenliklidir.
Lens kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda (Zinn zonülleri rüptürü, arka kapsül hasarı vb.) ekstrakapsüler fiksasyon düşünülür. Siliyer sulkus fiksasyonu için 3 parçalı IOL uygundur (tek parçalı akrilik IOL’nin sulkus fiksasyonu kontrendikedir) 2). İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi vb.) sonrası IOL deplasmanı ve eğilme insidansı %0,1-1,7 olarak bildirilmiştir 1).
En sık görülen postoperatif komplikasyondur ve kalan lens epitel hücrelerinin arka kapsüle çoğalıp göç etmesiyle oluşur. Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile tedavi edilebilir.
Nd:YAG lazer uygulama oranı raporlara göre %5’ten %54’e kadar değişmektedir2). IOL materyali açısından, hidrofobik akrilik (keskin kenarlı) en düşük PCO oranına sahiptir ve 2013’te 9 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, PCO oranının sırasıyla hidrofobik keskin kenarlı > hidrofilik keskin kenarlı olduğunu göstermiştir2). Yaşlılarda PCO oranı daha düşük eğilimdedir2). 12 yıllık takipli bir randomize kontrollü çalışma, keskin kenarlı hidrofobik IOL’nin koruyucu etkisinin yalnızca PCO başlangıcını geciktirmekle sınırlı olabileceğini düşündürmektedir2). Ön kapsül polisajı PCO’yu artırabilir ve YAG lazer ihtiyacını erkene çekebilir2).
Hidrofobik akrilik IOL’lerin optik kısmında görülen noktasal yansımalardır; derin tabakada olanlara glistenings, yüzeyde olanlara subsurface nano glistenings (SSNG) denir. Genellikle görme fonksiyonunu etkilemez, ancak nadiren IOL çıkarımı ve değişimi gerekebilir2).
Hidrofilik akrilik IOL’lere özgü bir komplikasyondur. Şiddetli opasiteye yol açar ve IOL değişimi gerektirir. Kornea nakli veya vitrektomi sırasında ön kamarada gaz veya hava kullanımı kalsifikasyonu tetikler2).
Görülme sıklığı %0,1-1,7 olarak bildirilmiştir1). Risk faktörleri arasında vitrektomi öyküsü, ileri yaş, yüksek miyopi, inflamasyon, retinitis pigmentoza, diyabet, olgun katarakt, akut açı kapanması atağı öyküsü ve bağ dokusu hastalıkları yer alır1).
Pozitif disphotopsi (kamaşma, hale): Tek odaklı IOL’lerde çok odaklı IOL’lere göre daha az görülür2).
Negatif disphotopsi (hilal şeklinde karanlık gölge): Keskin kenarlı IOL’lerde bildirilmiştir.
Görülme sıklığı %0,16’dır2). Silikon IOL’ler, akrilik IOL’lere kıyasla 3,13 kat daha yüksek risk taşır (%95 GA 1,47–6,67)1).
Gelişmiş monofokal GİL (Enhanced monofocal IOL): Standart asferik monofokal GİL’e kıyasla orta ve yakın düzeltilmiş görme keskinliğinde anlamlı iyileşme sağlar (P < 0.001). 218 hasta (435 göz) üzerinde yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, uzak düzeltilmiş görme keskinliği ve anormal fotik fenomen insidansının standart monofokal ile benzer olduğu bildirilmiştir1). Sigorta kapsamında kullanılabilir ve gelecekte yaygınlaşması beklenmektedir.
Işık ayarlanabilir GİL (Power Adjustable IOL): Ultraviyole ışınlama ile polimerize olmamış fotosensitif silikon makromerleri hareket ettirerek postoperatif sferik ve silindirik gücün ayarlanmasını sağlayan teknoloji2). Postoperatif refraktif hatayı en aza indirme aracı olarak dikkat çekmektedir.
Kırılma indisi şekillendirme teknolojisi (Refractive Index Shaping): Femtosaniye lazer ile akrilik GİL’in kimyasal özellikleri lokal olarak değiştirilerek kırılma indisi değiştirilir ve güç düzeltilir2). Postoperatif refraktif ayarlamada kullanılması beklenmektedir.
Yapay zeka destekli GİL gücü hesaplaması: Barrett Universal II ve Kane formüllerine ek olarak, makine öğrenimi tabanlı yeni nesil hesaplama formülleri geliştirilmekte ve klinik olarak değerlendirilmektedir1). Özel aksiyel uzunluk ve kornea eğriliğine sahip vakalarda doğruluğun artırılması hedeflenmektedir.
Yeni nesil GİL materyalleri: Su içeriği değiştirilmiş hidrofobik yüzeyli GİL’lerin klinik kullanımı ilerlemektedir1). Amaç, düşük PCO oranı gibi hidrofobik avantajları korurken glisten oluşumunu azaltmaktır.
