Гидрофобный акрил
Особенности: Высокая адгезия к капсуле, текущий стандартный материал.
Риск ПЗК: Наименьший при остроконечном дизайне2).
Примечание: Может возникать глистенинг (точечные отражения), но обычно не влияет на зрительную функцию2).
Монофокальная интраокулярная линза
1. Что такое монофокальная интраокулярная линза?
Заголовок раздела «1. Что такое монофокальная интраокулярная линза?»Монофокальная интраокулярная линза (монофокальная ИОЛ) — это интраокулярная линза, оптическая часть которой имеет одно фокусное расстояние; это искусственный хрусталик, который имплантируется в капсульный мешок после удаления помутневшего хрусталика при операции по удалению катаракты.
Глаз с имплантированной ИОЛ называется артифакичным. В артифакичном глазу увеличения изображения не происходит, поэтому его использование возможно даже на одном глазу без проблем, и он обеспечивает наиболее естественную и физиологичную зрительную функцию по сравнению с очками или контактными линзами. Это свойство контрастирует с примерно 30% увеличением изображения, вызываемым очками для афакии.
Операция по удалению катаракты стала почти совершенной процедурой благодаря факоэмульсификации и имплантации складной ИОЛ через малый разрез (около 2–2,5 мм). Таким образом, значение операции по удалению катаракты изменилось с «открывающей глаз операции для лечения катаракты» на «восстанавливающую глаз операцию для достижения более высокого качества послеоперационного зрения».
Монофокальные интраокулярные линзы доступны в рамках медицинского страхования. Мультифокальные ИОЛ являются выборным лечением и требуют оплаты пациентом. Согласно функциональной классификации ИОЛ на основе рекомендаций ESCRS и ISO 11979-7:2024, они относятся к категории монофокальных (из четырех категорий: монофокальные / торические / SVL / аккомодирующие) и классифицируются как PARTIAL-RoF узкий1).
Ежегодно в мире проводится около 20 миллионов операций по удалению катаракты2), а в Японии — более 1,5 миллиона в год.
Q
Если мне поставят монофокальную интраокулярную линзу, будут ли мне не нужны очки для чтения?
A
Монофокальные ИОЛ фокусируются только на одном расстоянии. Если они настроены на дальнее зрение, для ближнего зрения потребуются очки для коррекции пресбиопии. Моновидение (один глаз настроен на легкую близорукость) может снизить зависимость от очков. Переход на мультифокальную ИОЛ может обеспечить ближнее зрение, но сопряжен с риском бликов и ореолов, а также с расходами, не покрываемыми страховкой.
2. Классификация и типы
Заголовок раздела «2. Классификация и типы»Монофокальные ИОЛ классифицируются по трем осям: форма, материал и оптическая конструкция.
2-1. Классификация по форме
Заголовок раздела «2-1. Классификация по форме»Ранее были распространены трехчастные конструкции, где оптическая часть и опорные элементы изготавливались из разных материалов. В настоящее время все чаще используются одночастные конструкции, позволяющие делать меньший разрез при введении с помощью инжектора.
Одночастная ИОЛ: Оптическая часть и опорные элементы выполнены из одного материала. Подходит для малого разреза с помощью инжектора, в настоящее время является стандартом.
Трехчастная ИОЛ: Оптическая часть и опорные элементы из разных материалов. Выбирается в случаях, требующих экстракапсулярной фиксации (в цилиарной борозде). Однако фиксация одночастной акриловой ИОЛ в цилиарной борозде противопоказана из-за риска децентрации, истирания радужки, дисперсии пигмента, повышения внутриглазного давления и рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру2).
2-2. Классификация по материалу
Заголовок раздела «2-2. Классификация по материалу»Гидрофильный акрил
Особенности: Высокая гибкость.
Риск ПЗК: Выше, чем у гидрофобного акрила и силикона2).
Примечания: Риск кальцификации (отложения кальция). При трансплантации роговицы или витрэктомии с использованием газа/воздуха в передней камере рекомендуется избегать этого материала, так как риск кальцификации повышается2).
Силикон
Особенности: Низкая частота ПЗК.
Риск ПЗК: Низкий.
Примечания: Избегать в случаях использования силиконового масла после витрэктомии. Риск эндофтальмита в 3,13 раза выше (95% ДИ 1,47–6,67) по сравнению с акриловыми материалами1).
ПММА
Особенности: Жесткий материал. Не складывается.
Риск ПЗК: Ограниченные справочные данные.
Примечания: Требует большого разреза, поэтому в настоящее время почти не используется, за исключением особых ситуаций.
Q
Какой материал для интраокулярной линзы лучше всего?
A
В настоящее время стандартным материалом является гидрофобный акрил. Он имеет самую низкую частоту вторичной катаракты и может быть свернут для введения через малый разрез. Гидрофильный акрил несет риск кальцификации, а силикон требует осторожности из-за взаимодействия с силиконовым маслом при витрэктомии.
2-3. Классификация по оптической конструкции
Заголовок раздела «2-3. Классификация по оптической конструкции»Сферическая ИОЛ: традиционная стандартная конструкция с положительной сферической аберрацией2).
Асферическая ИОЛ: конструкция, компенсирующая положительную сферическую аберрацию роговицы. Улучшает контрастную чувствительность в зависимости от диаметра зрачка, но более подвержена влиянию децентрации и наклона, а ее функциональное преимущество является спорным2).
Роговица имеет положительную сферическую аберрацию, в то время как хрусталик молодых людей имеет отрицательную сферическую аберрацию, компенсируя общую сферическую аберрацию глаза. С возрастом сферическая аберрация хрусталика становится положительной, увеличивая общую положительную сферическую аберрацию глаза. Асферические ИОЛ изменяют наклон каждой преломляющей поверхности, чтобы сфокусировать периферические и параксиальные лучи в одной точке.
Тонированная ИОЛ (фильтр синего света): имеет спектральное пропускание, близкое к хрусталику человека, снижая пропускание коротковолнового света (который может вызывать повреждение сетчатки). Кокрановский обзор 2018 года не показал четкого защитного эффекта для макулы, но также не выявил негативного влияния на цветовое зрение2).
Торическая ИОЛ: добавляет цилиндрическую силу для коррекции роговичного астигматизма. 15–29% пациентов с катарактой имеют роговичный астигматизм ≥1,5 D2). Модель, сила, ось фиксации и разрез рассчитываются с помощью онлайн-калькулятора производителя, и в конце операции слабая ось ИОЛ выравнивается по сильному меридиану роговицы.
Улучшенная монофокальная ИОЛ: РКИ с участием 218 пациентов (435 глаз) показало значительное улучшение корригированной остроты зрения на средних и ближних расстояниях (P < 0,001) по сравнению со стандартной асферической монофокальной ИОЛ, при аналогичной корригированной остроте зрения вдаль и аномальных световых явлениях1). По функциональной классификации ESCRS относится к PARTIAL-RoF enhance1).
Отличие от мультифокальных ИОЛ: монофокальные ИОЛ теоретически не имеют потерь световой энергии. Дифракционные мультифокальные ИОЛ разделяют свет на несколько фокусов, что приводит к риску бликов, ореолов и снижения контрастной чувствительности2).
Q
Какая линза лучше: асферическая или сферическая?
A
Асферические ИОЛ корригируют сферическую аберрацию роговицы и улучшают контрастную чувствительность, но их функциональное преимущество спорно. Они также более подвержены влиянию децентрации и наклона. В настоящее время большинство ИОЛ имеют асферическую конструкцию.
3. Эпидемиология
Заголовок раздела «3. Эпидемиология»Катаракта является ведущей причиной предотвратимой слепоты в мире. Около 37 миллионов человек (примерно 0,6% населения мира) слепы, причем примерно половина из них — из-за катаракты2). В Европе ежегодно проводится 7 миллионов операций по удалению катаракты, в США — 3,7 миллиона, а во всем мире — около 20 миллионов2).
В Японии операция по удалению катаракты является одной из самых распространенных: более 1,5 миллиона случаев в год. Монофокальные ИОЛ остаются наиболее часто используемыми линзами. Мультифокальные ИОЛ считаются лечением по выбору и влекут за собой финансовые затраты для пациента.
Распространенность катаракты (включая начальные помутнения) достигает примерно 45% в возрасте 50 лет, 75% в возрасте 60 лет, 85% в возрасте 70 лет и 100% в возрасте 80 лет и старше.
4. Расчет оптической силы и выбор ИОЛ
Заголовок раздела «4. Расчет оптической силы и выбор ИОЛ»4-1. Предоперационное обследование
Заголовок раздела «4-1. Предоперационное обследование»Предоперационные исследования, необходимые для расчета оптической силы ИОЛ, включают измерение длины глаза, радиуса кривизны роговицы (значение K) и глубины передней камеры.
Измерение длины глаза: Оптическая биометрия (IOLMaster и др.) является стандартом. Она показывает лучшие рефракционные результаты, чем иммерсионный A-скан2). Когда оптическое измерение невозможно (плотная ядерная катаракта, помутнение роговицы и т.д.), используется ультразвуковой A-скан.
Измерение радиуса кривизны роговицы: Кератометр или роговичный топограф. Если время разрыва слезной пленки (BUT) менее 10 секунд, точность кератометрии снижается, поэтому может потребоваться предоперационное лечение синдрома сухого глаза.
Измерение глубины передней камеры: Используется для прогнозирования положения ИОЛ после имплантации.
4-2. Поколения и точность формул расчета оптической силы ИОЛ
Заголовок раздела «4-2. Поколения и точность формул расчета оптической силы ИОЛ»Стандартное отклонение (SD) ошибки прогноза в крупном сравнении 18 501 случая представлено ниже1).
| Формула | SD ошибки прогноза | Ранг |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0,404 | 1 |
| Олсен | 0,424 | 2 |
| Хайгис | 0,437 | 3 |
| Холладей 2 | 0,450 | 4 |
| Холладей 1 | 0,453 | 5 |
| SRK/T | 0,463 | 6 |
| Hoffer Q | 0,473 | 7 |
Поколенческая эволюция формул расчета следующая. Первое поколение (формулы Фёдорова / Бинкхорста / Коленбрандера) имело большие погрешности из-за индивидуальных различий в глубине передней камеры. Второе поколение, формула SRK (1980 г.) и её улучшенная версия SRK II, корректирует константу в зависимости от длины оси. Третье поколение, формулы SRK-T и Holladay 1, до сих пор широко используются в клинической практике. Четвёртое поколение, формула Holladay 2, использует семь факторов: длина оси, значение K, возраст, диаметр роговицы, толщина хрусталика, предоперационная глубина передней камеры и предоперационная рефракция.
В сравнении 949 глаз (Barrett Universal II против Hill-RBF против интраоперационной аберрометрии) MAE составила 0,29 D (84% в пределах ±0,5 D) для Barrett Universal II, 0,31 D (83% в пределах ±0,5 D) для Hill-RBF и 0,31 D (82% в пределах ±0,5 D) для интраоперационной аберрометрии, без значимых различий между тремя (P > 0,05)1).
Q
Какая из новейших формул расчета силы ИОЛ наиболее точна?
A
В крупных сравнениях Barrett Universal II демонстрирует наивысшую точность с SD ошибки предсказания 0,404. Однако для особых глаз (крутая роговица, глаза после рефракционной хирургии и т.д.) оптимальная формула различается, поэтому важен выбор в зависимости от случая.
4-3. Расчет силы в особых глазах
Заголовок раздела «4-3. Расчет силы в особых глазах»Глаза после рефракционной хирургии (после LASIK/PRK) : Стандартные формулы переоценивают преломляющую силу роговицы и приводят к гиперметропизации. Barrett True-K является наилучшим, с точностью 67,4% в пределах ±0,5 D и 93% в пределах ±1,0 D1).
Высокая кривизна роговицы (K > 46,00 D) : Hill-RBF является наилучшим (83,0% в пределах ±0,5 D)1).
Плоская роговица (K < 42,00 D) : Barrett Universal II является наилучшим (96,7% в пределах ±0,5 D)1).
Длинная ось (длина оси > 25 мм) : Рекомендуется коррекция Wang-Koch, но она не требуется при использовании Barrett Universal II или Hill-RBF2).
4-4. Стратегия выбора целевой рефракции
Заголовок раздела «4-4. Стратегия выбора целевой рефракции»Выбор целевой рефракции осуществляется в соответствии с профессией и образом жизни пациента.
Цель эмметропии (0 D)
Цель : Послеоперационная рефракция установлена на 0 D.
Преимущество : Хорошее зрение вдаль без коррекции.
Недостаток : Для зрения вблизи требуются очки для пресбиопии.
Легкая миопия (−0,5 до −1,0 D)
Цель : Послеоперационная легкая миопия.
Преимущество : Возможность работы на близком расстоянии без очков.
Недостаток : Для вождения и других задач вдаль могут потребоваться очки.
Мини-моновидение
Цель : Доминантный глаз 0 D, недоминантный глаз −0,25 до −0,75 D1).
Преимущество : Сохранение стереозрения при снижении зависимости от очков.
Недостаток : Принимается не всеми пациентами.
Полное моновидение
Цель : Недоминантный глаз установлен на −1,75 D или более. Уровень принятия около 90%2).
Преимущество : Хорошее зрение вблизи без коррекции.
Недостаток : Не подходит при скрытом косоглазии, макулярной патологии или заболеваниях зрительного нерва2).
При фиксации в цилиарной борозде выбирайте силу на 0,5–1,0 D меньше по сравнению с фиксацией в капсульном мешке 2).
5. Хирургическая техника и послеоперационное ведение
Заголовок раздела «5. Хирургическая техника и послеоперационное ведение»5-1. Стандартная методика
Заголовок раздела «5-1. Стандартная методика»Факоэмульсификация с последующей имплантацией ИОЛ в капсульный мешок является текущей стандартной процедурой. Складная ИОЛ вводится инжектором через небольшой разрез около 2–2,5 мм. Анестезия осуществляется с помощью глазных капель или ретробульбарной/субтеноновой анестезии.
Фиксация заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке рекомендуется в большинстве случаев 2). Передний капсулорексис (непрерывный круговой капсулорексис: CCC), покрывающий всю оптическую часть ИОЛ, снижает частоту развития вторичной катаракты 2). Введение складной ИОЛ через инжектор (включая предварительно заряженный) снижает риск микробного загрязнения во время операции 2). Предварительно заряженный инжектор снижает риск дефектов загрузки ИОЛ (царапины, деформация гаптики, переворот) 2).
5-2. Выравнивание оси торической ИОЛ
Заголовок раздела «5-2. Выравнивание оси торической ИОЛ»Используйте онлайн-калькулятор производителя для определения силы, модели, оси фиксации и разреза. В конце операции совместите слабую ось ИОЛ с сильным меридианом роговицы. Использование калькулятора, учитывающего задний роговичный астигматизм (PCA), значительно снижает остаточный астигматизм 1). Смещение оси торической ИОЛ на 3 градуса снижает корригирующий эффект примерно на 10%. В исследовании 8 229 случаев смещение ≥5° наблюдалось только в 0,89% случаев 1).
5-3. Послеоперационные рефракционные результаты
Заголовок раздела «5-3. Послеоперационные рефракционные результаты»| База данных | Количество случаев | CDVA 20/40 и выше | CDVA 20/20 и выше |
|---|---|---|---|
| Европейский регистр | 368 256 случаев | 94,3% | 61,3% |
| Регистр IRIS | 33 437 глаз | 81,7% (1 месяц после операции) | — |
| Случаи без глазных осложнений | — | Более 95% | — |
(Из AAO PPP 2021) 2)
Только у 1,7% всех пациентов наблюдалось ухудшение послеоперационной CDVA 2). Частота серьезных осложнений (эндофтальмит, экспульсивное кровоизлияние, отслойка сетчатки и др.) в течение 1 года составила 0,5% (эндофтальмит 0,16%, экспульсивное кровоизлияние 0,06%, отслойка сетчатки 0,26%) 2).
Q
Какова частота успеха операции?
A
В европейском регистре около 370 000 случаев 94,3% достигли корригированной остроты зрения 20/40 или лучше, и только у 1,7% зрение ухудшилось после операции. Частота серьезных осложнений (эндофтальмит, отслойка сетчатки и др.) в течение 1 года составила 0,5%, что делает процедуру в целом безопасной.
5-4. Показания к экстракапсулярной и переднекамерной фиксации
Заголовок раздела «5-4. Показания к экстракапсулярной и переднекамерной фиксации»При недостаточной поддержке капсулы хрусталика (разрыв цинновых связок, разрыв задней капсулы и т.д.) следует рассмотреть экстракапсулярную фиксацию. Для фиксации в цилиарной борозде подходит трехчастная ИОЛ (фиксация в борозде одночастной акриловой ИОЛ противопоказана) 2). Частота децентрации/наклона ИОЛ после интрасклеральной фиксации (метод Ямане и др.) составляет 0,1–1,7% 1).
6. Послеоперационные осложнения и долгосрочное ведение
Заголовок раздела «6. Послеоперационные осложнения и долгосрочное ведение»6-1. Вторичная катаракта (ПЗК)
Заголовок раздела «6-1. Вторичная катаракта (ПЗК)»Наиболее частое послеоперационное осложнение, вызванное пролиферацией и миграцией остаточных эпителиальных клеток хрусталика на заднюю капсулу. Лечится с помощью Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии.
Частота применения Nd:YAG-лазера варьирует от менее 5% до 54% в зависимости от исследования2). Среди материалов ИОЛ гидрофобный акрил (с острым краем) имеет самый низкий уровень ПЗК; метаанализ 9 РКИ 2013 года показал порядок снижения ПЗК: гидрофобный острый край > гидрофильный острый край2). У пожилых людей уровень ПЗК имеет тенденцию к снижению2). РКИ с 12-летним наблюдением предполагает, что защитный эффект гидрофобных ИОЛ с острым краем может ограничиваться отсрочкой развития ПЗК2). Полировка передней капсулы увеличивает ПЗК и может ускорить необходимость в YAG-лазере2).
6-2. Глистенинг
Заголовок раздела «6-2. Глистенинг»Точечные блики в оптической части гидрофобных акриловых ИОЛ; глубокие называются глистенинг, поверхностные — подповерхностный наноглистенинг (SSNG). Обычно не влияют на зрительную функцию, но в редких случаях требуется удаление и замена ИОЛ2).
6-3. Отложения кальция (кальцификация ИОЛ)
Заголовок раздела «6-3. Отложения кальция (кальцификация ИОЛ)»Характерное осложнение гидрофильных акриловых ИОЛ. Вызывает сильное помутнение, требующее замены ИОЛ. Использование газа или воздуха в передней камере при трансплантации роговицы или витрэктомии может спровоцировать кальцификацию2).
6-4. Децентрация и дислокация ИОЛ
Заголовок раздела «6-4. Децентрация и дислокация ИОЛ»Сообщаемая частота составляет 0,1–1,7%1). Факторы риска включают: витрэктомию в анамнезе, пожилой возраст, высокую миопию, воспаление, пигментный ретинит, диабет, зрелую катаракту, острый приступ закрытоугольной глаукомы в анамнезе и заболевания соединительной ткани1).
6-5. Дисфотопсии
Заголовок раздела «6-5. Дисфотопсии»Положительные дисфотопсии (блики, ореолы): реже встречаются при монофокальных ИОЛ по сравнению с мультифокальными2).
Отрицательные дисфотопсии (полумесяцевидная темная тень): иногда сообщаются при ИОЛ с острым краем.
6-6. Эндофтальмит
Заголовок раздела «6-6. Эндофтальмит»Частота 0,16%2). Силиконовые ИОЛ имеют в 3,13 раза более высокий риск (95% ДИ 1,47–6,67) по сравнению с акриловыми ИОЛ1).
7. Новейшие исследования и перспективы
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы»Улучшенная монофокальная ИОЛ (Enhanced monofocal IOL) : По сравнению со стандартной асферической монофокальной ИОЛ, корригированная острота зрения на средних и ближних расстояниях значительно улучшается (P < 0,001). РКИ с участием 218 пациентов (435 глаз) показало, что корригированная острота зрения вдаль и частота аномальных световых явлений сопоставимы со стандартной монофокальной ИОЛ1). Эти линзы доступны по страховке, и ожидается их широкое распространение.
Светорегулируемая ИОЛ (Power Adjustable IOL) : Технология, позволяющая после операции регулировать сферическую и цилиндрическую силу путем перемещения неполимеризованных фоточувствительных силиконовых макромеров под воздействием ультрафиолетового излучения2). Рассматривается как средство минимизации послеоперационных рефракционных ошибок.
Технология изменения показателя преломления (Refractive Index Shaping) : Технология, использующая фемтосекундный лазер для локального изменения химических свойств акриловой ИОЛ, что изменяет показатель преломления и корректирует силу2). Ожидается применение для послеоперационной коррекции рефракции.
Расчет силы ИОЛ с помощью ИИ : В дополнение к формулам Barrett Universal II и Kane разрабатываются и клинически оцениваются новые формулы на основе машинного обучения1). Целью является повышение точности в случаях с нестандартной длиной оси или кривизной роговицы.
Материалы нового поколения для ИОЛ : Продвигается клиническое внедрение ИОЛ с гидрофобной поверхностью и измененным содержанием воды1). Цель – снизить возникновение глистенинга, сохраняя преимущества гидрофобности (низкий уровень ЗКХ).
8. Ссылки
Заголовок раздела «8. Ссылки»- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P94.