Время разрыва слезной пленки (break-up time: BUT) — это исследование оценки стабильности слезы, играющее центральную роль в диагностике синдрома сухого глаза. После окрашивания флуоресцеином измеряется время в секундах от открытия века до разрыва слезной пленки.
Согласно крупному эпидемиологическому исследованию (Koumi Study) среди жителей в возрасте 40 лет и старше, распространенность синдрома сухого глаза составляет 12,5% у мужчин и 21,6% у женщин, чаще у женщин и увеличивается с возрастом1). В диагностике этого частого заболевания BUT считается незаменимым показателем наряду с субъективными симптомами.
Определение синдрома сухого глаза 2016 года гласит: «Это заболевание, при котором стабильность слезной пленки снижается из-за различных факторов, вызывая дискомфорт в глазах и нарушения зрительной функции, и может сопровождаться повреждением глазной поверхности» 1), и снижение стабильности слезной пленки теперь считается сутью синдрома сухого глаза. В диагностических критериях 2006 года случаи только с укорочением BUT без повреждения эпителия (сухой глаз типа укороченного BUT) классифицировались как «подозрение на сухой глаз», но после пересмотра 2016 года они стали диагностироваться definitively и признаваться требующими лечения 1).
Сухой глаз типа укороченного BUT характеризуется укорочением BUT при нормальной способности слезоотделения и выраженными субъективными симптомами, несмотря на минимальное повреждение эпителия 1). Влияние на зрительную функцию также значительно; сообщается об увеличении аберраций высшего порядка после моргания и снижении функциональной остроты зрения 1).
QМожно ли диагностировать сухой глаз только с помощью теста BUT?
A
Тест BUT сам по себе не позволяет поставить окончательный диагноз. Согласно диагностическим критериям синдрома сухого глаза (версия 2016 г.), окончательный диагноз сухого глаза ставится при наличии как «субъективных симптомов», так и «BUT ≤ 5 секунд». Только укорочение BUT без субъективных симптомов не соответствует диагностическим критериям. И наоборот, при наличии субъективных симптомов, но нормальном BUT (≥ 6 секунд), необходимо исключить другие заболевания.
Изображение окрашивания роговицы при освещении кобальтово-синим светом после окрашивания флуоресцеином (щелевая лампа)
Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Изображение щелевой лампы после окрашивания флуоресцеином и освещения кобальтово-синим светом, показывающее точечную или пятнистую флуоресцентную окраску в нижней части роговицы. Это изображение соответствует паттерну флуоресценции роговицы при наблюдении BUT с помощью окрашивания флуоресцеином, рассматриваемому в разделе «2. Методика и процедура исследования».
Точность измерения BUT сильно зависит от техники окрашивания. Важнее всего окрашивать, по возможности не изменяя объем слезы.
Нанесите 1–2 капли физиологического раствора на тест-полоску с флуоресцеином, хорошо встряхните и удалите лишнюю воду. Окрашивайте, слегка касаясь влажным концом полоски слезного мениска у края нижнего века. Избегая прямого контакта полоски с глазным яблоком, можно предотвратить попадание избыточной жидкости в слезную пленку и получить точное значение BUT.
Попросите пациента мягко закрыть глаза (инструктируйте не закрывать сильно)
Дайте указание быстро открыть глаза и удерживать веки открытыми.
Наблюдайте за слезной пленкой с помощью кобальтового синего фильтра (желательно с барьерным фильтром).
Измерьте время в секундах от открытия век до разрыва слезной пленки.
Проведите три измерения, рассчитайте среднее значение и округлите до целого числа.
Если первое открытие век слишком сильное, мейбомиевы железы сдавливаются, выделяя избыток липидов в слезы, что приводит к аномальному значению BUT. Легкое закрытие глаз позволяет предотвратить эту ошибку. Кроме того, быстрое открытие век создает соответствующую нагрузку на поверхность глаза, что позволяет точно наблюдать динамику слезы.
Фильтр без синего — это фильтр, улучшающий качество изображения при наблюдении с окрашиванием флуоресцеином. Многие щелевые лампы теперь оснащены им стандартно. Использование этого фильтра облегчает трехмерное восприятие толщины и движения слезной пленки, позволяя более четко наблюдать состояние разрыва слезной пленки. Повышается точность идентификации паттернов разрыва, что увеличивает точность классификации подтипов (TFOD).
QПочему количество флуоресцеина важно?
A
Если раствора флуоресцеина слишком много, объем слезы во время измерения увеличивается, и BUT измеряется в состоянии, когда объем слезы больше нормы. В результате получается более длительное значение BUT, чем на самом деле, что может привести к пропуску синдрома сухого глаза. Легкое прикосновение кончика тест-полоски к слезному мениску для нанесения минимального количества красителя является обязательным условием для точного измерения BUT.
Пороговые значения для диагностики синдрома сухого глаза следующие.
Оценка
Критерий
Значение
Норма
6 секунд и более
Стабильность слезной пленки сохранена
Патология
5 секунд и менее
Соответствует диагностическим критериям синдрома сухого глаза
Пограничное значение
6 секунд
Необходима комплексная оценка с субъективными симптомами
Согласно диагностическим критериям синдрома сухого глаза 2016 года, окончательный диагноз синдрома сухого глаза устанавливается при выполнении следующих двух условий1).
Субъективные симптомы, такие как дискомфорт в глазах или нарушения зрительной функции
Время разрыва слезной пленки (ВРСП) 5 секунд и менее
В версии 2006 года требовались как количественная аномалия слезы (проба Ширмера I 5 мм и менее или ВРСП 5 секунд и менее), так и повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы. В версии 2016 года наличие повреждения эпителия перестало быть обязательным для диагноза, акцент сместился на «снижение стабильности слезной пленки»1). Эта редакция позволила окончательно диагностировать синдром сухого глаза с укороченным ВРСП, при котором ВРСП сокращено, но повреждение эпителия минимально.
Синдром сухого глаза с укороченным ВРСП часто плохо поддается лечению обычными искусственными слезами или каплями гиалуроновой кислоты, но сообщается об улучшении при применении диквафосола натрия (Диквас®) и ребамипида (Мукоста®)1).
4. Паттерны разрыва слезной пленки (TFOD) и клиническое значение
Дифференцируя паттерны разрыва при окрашивании флуоресцеином, можно определить, какой слой глазной поверхности (липидный, водный, муциновый) аномален, и классифицировать подтипы синдрома сухого глаза. Этот метод диагностики называется диагностикой, ориентированной на слезную пленку (tear film oriented diagnosis: TFOD)1). TFOD позволяет классифицировать подтипы (тип с уменьшением слезы, тип со снижением смачиваемости, тип с усилением испарения), которые не были явно указаны в критериях 2016 года, и на этой основе выбирать послойное лечение (TFOT)1).
Шесть паттернов разрыва и соответствующие подтипы, а также терапия первой линии представлены ниже.
Паттерн
Характеристики
Подтип
Терапия первой линии
area break
Обширный разрыв сразу после открытия век. Чрезвычайно малый объем слезной жидкости.
Тип дефицита слезы
Введение слезных пробок
line break
Вертикальный линейный разрыв в нижней части роговицы после открытия век.
Тип дефицита слезы
3% диквафосол натрия глазные капли
spot break
Округлый разрыв сразу после открытия век. Снижение смачиваемости роговицы.
Тип сниженной смачиваемости
3% диквафосол натрия, 2% ребамипид
dimple break
Горизонтальный линейный разрыв при распространении липидного слоя (образование ямочек).
Тип сниженной смачиваемости
3% диквафосол натрия, 2% ребамипид
быстрое расширение
маленький линейный разрыв, быстро расширяющийся
тип со сниженной смачиваемостью
3% диквафосол натрия, 2% ребамипид
случайный разрыв
случайный разрыв, возникающий после полного формирования слезной пленки
Area break: наблюдается при крайне низком объеме слезы. Сразу после открытия век возникает обширный разрыв, без перемещения флуоресцеина вверх или с ограничением вниз. Поскольку основная причина – недостаток слезы, первым выбором является слезная пробка.
Line break: во время распространения липидного слоя вверх в нижней части роговицы возникает вертикальный линейный разрыв. Уменьшение слезы и повреждение эпителия легкой или средней степени. Эффективен диквафосол натрия.
Тип со сниженной смачиваемостью (spot, dimple, rapid expansion break)
Spot break: вызван снижением смачиваемости роговицы. На первом этапе формирования слезной пленки вода отталкивается при нанесении на поверхность роговицы, и сразу после открытия век появляется округлый разрыв. Повреждение эпителия отсутствует или минимально.
Dimple break, rapid expansion break: возникают во время распространения липидного слоя. Линейный или неправильной формы разрыв вблизи центра роговицы. Диквафосол натрия и ребамипид, действующие на функцию мембранного муцина, являются препаратами первого выбора.
Тип с усиленным испарением (random break)
random break : возникает после полного формирования слезной пленки (1-й и 2-й этапы) при поддержании открытых век. Воспроизводимость места разрыва низкая (случайная). Причина – усиление испарения воды из водного слоя, что указывает на аномалию липидного слоя или секреторного муцина.
Может возникать и в нормальном состоянии, поэтому необходима комплексная оценка с субъективными симптомами и другими данными. Рекомендуется инстилляция диквафосола натрия в сочетании с лечением MGD (теплые компрессы, гигиена век).
QЧто можно узнать, наблюдая за паттерном разрыва слезной пленки?
A
Наблюдение за паттерном разрыва позволяет классифицировать подтипы синдрома сухого глаза (тип с дефицитом слезы, тип с нарушением смачиваемости, тип с усиленным испарением). Поскольку дефицитные компоненты глазной поверхности (водный слой, муциновый слой, липидный слой) различаются в зависимости от подтипа, выбор терапии (TFOT), восполняющей эти компоненты, позволяет проводить лечение, более соответствующее патологии. При area/line break – пунтальная пробка, при spot/dimple/rapid expansion – диквафосол натрия или ребамипид, при random break – лечение MGD.
Концепция лечения синдрома сухого глаза путем повышения стабильности слезной пленки за счет восполнения дефицитных компонентов глазной поверхности, вызывающих снижение стабильности слезной пленки, называется терапией, ориентированной на слезную пленку (tear film oriented therapy: TFOT)1).
Паттерн разрыва
Подтип
Основное лечение
Механизм действия
area break
Тип с дефицитом слезы
Установка пунтальной пробки
Подавляет отток слезы и сохраняет объем слезы
line break
Тип с дефицитом слезы
3% раствор диквафосола натрия 6 раз в день
Стимуляция секреции воды и секреторного муцина (MUC5AC)
spot break
Тип со сниженной смачиваемостью
3% диквафосол натрия, 2% ребамипид 4 раза в день
Увеличение экспрессии мембранных муцинов (MUC1, MUC4, MUC16)
dimple break
Тип со сниженной смачиваемостью
3% диквафосол натрия, 2% ребамипид 4 раза в день
Улучшение смачиваемости за счет увеличения продукции муцина
rapid expansion
Тип со сниженной смачиваемостью
3% диквафосол натрия, 2% ребамипид 4 раза в день
Улучшение смачиваемости за счет увеличения продукции муцина
Стабилизация липидного слоя и увеличение секреторных муцинов
Характеристики основных препаратов
Глазные капли диквафосола натрия 3% (Диквас®) применяются 6 раз в день и обладают многообразным действием: стимуляция секреции воды эпителиальными клетками конъюнктивы, стимуляция секреции секреторного муцина (MUC5AC) и повышение экспрессии мембранных муцинов (MUC1, MUC4, MUC16)1). Клинические рекомендации по лечению синдрома сухого глаза показывают, что глазные капли диквафосола натрия улучшают стабильность слезной пленки, повреждение роговично-конъюнктивального эпителия и субъективные симптомы1).
Суспензия ребамипида 2% (Мукоста®) применяется 4 раза в день и способствует увеличению числа бокаловидных клеток конъюнктивы, стимулируя секрецию секреторного муцина и повышая экспрессию мембранных муцинов1). Клинические рекомендации показывают, что она улучшает повреждение роговично-конъюнктивального эпителия и субъективные симптомы1).
Пунктальные пробки значительно улучшают стабильность слезной пленки, повреждение роговично-конъюнктивального эпителия и субъективные симптомы1). При типах с дефицитом слезы, таких как area break, пунктальные пробки являются терапией первой линии.
Глазные капли гиалуроновой кислоты 0,1% улучшают повреждение роговично-конъюнктивального эпителия и субъективные симптомы1), а искусственные слезы полезны для улучшения субъективных симптомов1). Они могут использоваться в качестве заменителей слезы при широком спектре подтипов.
Классификация интерференционных узоров липидного слоя слезы с помощью анализатора поверхности глаза (OSA) (A–F: от тонкого до толстого)
Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.
6-ступенчатая классификация интерференционных узоров липидного слоя слезы (A: <15 нм – F: 80–120 нм), полученных с помощью анализатора поверхности глаза (OSA), демонстрирующая количественную оценку толщины липидного слоя на основе классификации Гийона. Соответствует неинвазивному времени разрыва слезной пленки (NIBUT) и изображениям интерференции липидного слоя слезы, рассматриваемым в разделе «6. Принцип измерения и связанные исследования».
Слезная пленка состоит из трех слоев: липидного, водного и муцинового. Липидный слой состоит из липидов, секретируемых мейбомиевыми железами, и предотвращает испарение слезы. Водный слой состоит из водного компонента, секретируемого главной и добавочными слезными железами. Муциновый слой состоит из секреторного муцина бокаловидных клеток и мембранных муцинов эпителия роговицы, обеспечивая смачиваемость поверхности роговицы.
BUT отражает время стабильности слезной пленки от ее формирования после моргания до разрыва. Любая аномалия липидного, водного или муцинового слоя снижает стабильность слезной пленки, приводя к укорочению BUT. Наблюдая паттерн разрыва, можно идентифицировать дефицитный слой.
Ключевые механизмы синдрома сухого глаза включают два механизма: «снижение стабильности слезной пленки при поддержании открытой глазной щели» и «повышение трения при моргании»1). BUT является количественным показателем «снижения стабильности слезной пленки» и относительно чувствителен.
Неинвазивное время разрыва слезной пленки (non-invasive BUT: NIBUT) — это альтернативный метод измерения без использования флуоресцеина. Он обнаруживает деформацию проецируемого изображения кератометра или видеокератографии (Keratograph 5M и др.) и определяет разрыв слезной пленки. Измерение можно проводить без влияния на объем слезной жидкости из-за инстилляции флуоресцеина, что подходит для оценки стабильности слезной пленки в естественном состоянии.
В TFOS DEWS III NIBUT рассматривается как показатель, который следует использовать дополнительно к флуоресцеиновому BUT, и полезен для помощи в диагностике 2). Использование как флуоресцеинового BUT, так и NIBUT повышает точность оценки слезной жидкости.
Параметр сравнения
Флуоресцеиновый BUT
NIBUT
Инвазивность
С инстилляцией (минимальное окрашивание)
Неинвазивный
Процедура
Щелевая лампа
Специальное устройство (кератограф и т.д.)
Наблюдение паттернов
Возможно (TFOD)
Зависит от модели
Распространенность
Широко распространен
Расширяется
Международный стандарт
BUT ≤5 секунд (Япония) NIBUT <10 секунд (DEWS II)
NIBUT <10 секунд
Тест Ширмера I оценивает секрецию слезы и в сочетании с BUT помогает дифференцировать тип с уменьшением слезы и тип с укорочением BUT. В диагностических критериях 2016 года значение Ширмера было исключено из диагностических критериев, но оно по-прежнему полезно в качестве справочного показателя для оценки патологического состояния.
Автоматическая система измерения NIBUT: Повышение точности автоматического анализа NIBUT с помощью видеокератографии продолжается. Продолжается крупномасштабное исследование корреляции с флуоресцеиновым BUT2), и в будущем неинвазивное измерение BUT может быть стандартизировано.
Объективная количественная оценка паттернов разрыва: Классификация паттернов на основе TFOD в настоящее время зависит от суждения наблюдателя. Разработка объективных и количественных систем классификации паттернов с использованием ИИ-анализа или видеоанализа продолжается.
Разработка метода оценки «повышенного трения»: Синдром сухого глаза включает два механизма: «снижение стабильности слезной пленки» и «повышение трения при моргании»1), но метод количественной оценки повышенного трения еще не установлен. Исследования по количественной оценке трения поверхности глаза проводятся как в стране, так и за рубежом, и ожидается, что он будет установлен в качестве нового диагностического показателя.
Выяснение патогенеза сухого глаза с укорочением BUT: Исследования связи между аномалиями мембранного муцина и снижением стабильности слезной пленки, а также связи между изменениями чувствительности роговицы (гиперчувствительность или онемение) и подтипами сухого глаза продолжаются1).
Оценка BUT в условиях низкой влажности и VDT: Накоплены исследования связи между уменьшением моргания и укорочением BUT у пользователей цифровых устройств2), и рассматривается обновление диагностических критериев с учетом факторов окружающей среды.
