Waktu pecah lapisan air mata (BUT) adalah tes penilaian stabilitas air mata yang memainkan peran sentral dalam diagnosis mata kering. Setelah pewarnaan fluoresein, waktu dari pembukaan kelopak mata hingga pecahnya lapisan air mata diukur dalam detik.
Menurut survei epidemiologi besar (Koumi Study) pada penduduk berusia 40 tahun ke atas, prevalensi mata kering adalah 12,5% pada pria dan 21,6% pada wanita, lebih sering pada wanita dan meningkat seiring usia 1). Dalam diagnosis penyakit yang sering terjadi ini, BUT merupakan indikator penting bersama dengan gejala subjektif.
Menurut definisi mata kering tahun 2016, mata kering adalah “penyakit di mana stabilitas lapisan air mata menurun karena berbagai faktor, menyebabkan ketidaknyamanan mata dan gangguan fungsi penglihatan, dan dapat disertai dengan kerusakan permukaan mata” 1), dan penurunan stabilitas lapisan air mata dianggap sebagai inti dari mata kering. Dalam kriteria diagnosis tahun 2006, kasus dengan pemendekan BUT saja tanpa kerusakan epitel (mata kering tipe BUT pendek) hanya diklasifikasikan sebagai “tersangka mata kering”, tetapi setelah revisi tahun 2016, kasus tersebut didiagnosis secara pasti dan diakui sebagai subjek pengobatan 1).
Mata kering tipe BUT pendek ditandai dengan BUT yang memendek tetapi fungsi sekresi air mata normal, dan gejala subjektif yang kuat meskipun kerusakan epitel ringan 1). Dampak pada fungsi penglihatan juga signifikan, dengan peningkatan aberasi orde tinggi setelah berkedip dan penurunan ketajaman penglihatan fungsional yang dilaporkan 1).
QApakah mata kering dapat didiagnosis hanya dengan tes BUT?
A
Tes BUT saja tidak dapat mendiagnosis mata kering secara pasti. Menurut kriteria diagnosis mata kering (versi 2016), diagnosis pasti mata kering ditegakkan jika memenuhi kedua kriteria: “gejala subjektif” dan “BUT 5 detik atau kurang”. Jika hanya pemendekan BUT tanpa gejala subjektif, kriteria diagnosis tidak terpenuhi; sebaliknya, jika ada gejala subjektif tetapi BUT normal (6 detik atau lebih), maka perlu dilakukan eksklusi penyakit lain.
Gambar pewarnaan kornea dengan pencahayaan biru kobalt setelah pewarnaan fluorescein (mikroskop slit lamp)
Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Gambar mikroskop slit lamp setelah pewarnaan fluorescein dan penyinaran dengan cahaya biru kobalt, menunjukkan pewarnaan fluoresen berbintik hingga bercak di bagian bawah kornea. Sesuai dengan pola fluoresensi kornea selama observasi BUT dengan pewarnaan fluorescein yang dibahas di bagian “2. Teknik dan Prosedur Pemeriksaan”.
Akurasi pengukuran BUT sangat bergantung pada teknik pewarnaan. Yang terpenting adalah melakukan pewarnaan tanpa mengubah volume air mata sebisa mungkin.
Tetesi 1-2 tetes larutan garam fisiologis pada kertas tes fluorescein, kocok dengan baik untuk membuang kelebihan air. Sentuhkan ujung kertas basah secara ringan pada meniskus air mata di tepi kelopak mata bawah untuk pewarnaan. Hindari menyentuhkan kertas tes langsung ke bola mata untuk mencegah masuknya cairan berlebih ke dalam air mata, sehingga diperoleh nilai BUT yang akurat.
Lakukan pewarnaan fluorescein dengan jumlah minimal
Minta pasien menutup mata dengan ringan (hindari menutup rapat)
Perintahkan “Buka mata dengan cepat” dan pertahankan kelopak tetap terbuka
Amati lapisan air mata menggunakan filter biru kobalt (disarankan menggunakan filter penghalang)
Ukur waktu dalam detik dari saat kelopak terbuka hingga lapisan air mata pecah
Lakukan pengukuran 3 kali dan hitung rata-rata, catat sebagai bilangan bulat (dibulatkan)
Jika pembukaan kelopak pertama terlalu kuat, kelenjar Meibom dapat tertekan dan melepaskan lipid berlebihan ke dalam air mata, menghasilkan nilai BUT yang tidak normal. Menutup mata dengan ringan dapat mencegah kesalahan ini. Selain itu, membuka kelopak dengan cepat memberikan beban yang sesuai pada permukaan mata, memungkinkan pengamatan dinamika air mata yang akurat.
Filter biru bebas adalah filter yang meningkatkan kualitas gambar saat pengamatan dengan pewarnaan fluoresein. Saat ini, banyak slit lamp yang dilengkapi secara standar. Dengan menggunakan filter ini, ketebalan dan pergerakan lapisan air mata lebih mudah diamati secara tiga dimensi, dan kondisi pecahnya lapisan air mata dapat diamati lebih jelas. Akurasi identifikasi pola pecah meningkat, dan akurasi subtipe (TFOD) meningkat.
QMengapa jumlah fluoresein penting?
A
Jika larutan fluoresein terlalu banyak, volume air mata selama pengukuran meningkat, sehingga BUT diukur dalam kondisi volume air mata lebih besar dari normal. Akibatnya, nilai BUT yang diperoleh lebih panjang dari sebenarnya, yang dapat menyebabkan terlewatnya diagnosis mata kering. Menyentuhkan ujung strip tes secara ringan pada meniskus air mata adalah pewarnaan minimal yang diperlukan untuk pengukuran BUT yang akurat.
Perlu penilaian komprehensif dengan gejala subjektif
Menurut kriteria diagnosis mata kering versi 2016, diagnosis pasti mata kering ditegakkan jika dua kondisi berikut terpenuhi1).
Gejala subjektif seperti ketidaknyamanan mata atau gangguan fungsi penglihatan
Waktu pecah lapisan air mata (BUT) 5 detik atau kurang
Pada versi 2006, diperlukan kelainan kuantitatif air mata (tes Schirmer I 5 mm atau kurang, atau BUT 5 detik atau kurang) dan kerusakan epitel kornea dan konjungtiva. Pada versi 2016, adanya kerusakan epitel tidak lagi wajib untuk diagnosis, dan penekanan diberikan pada “penurunan stabilitas lapisan air mata”1). Revisi ini memungkinkan diagnosis mata kering tipe BUT pendek, di mana BUT memendek tetapi kerusakan epitel minimal.
Mata kering tipe BUT pendek seringkali resisten terhadap pengobatan dengan air mata buatan konvensional atau tetes asam hialuronat, namun telah dilaporkan membaik dengan natrium diklofenak (Diquas®) atau rebamipide (Mucosta®)1).
4. Pola Pecah Lapisan Air Mata (TFOD) dan Signifikansi Klinis
Dengan membedakan pola pecah di bawah pewarnaan fluorescein, dapat ditentukan lapisan permukaan mata mana (lipid, air, musin) yang mengalami kelainan, sehingga subtipe mata kering dapat diklasifikasikan. Metode diagnostik ini disebut diagnosis berorientasi lapisan permukaan mata (tear film oriented diagnosis: TFOD)1). TFOD memungkinkan klasifikasi subtipe (defisiensi air mata, penurunan pembasahan, peningkatan penguapan) yang tidak secara eksplisit disebutkan dalam kriteria diagnosis mata kering versi 2016, dan memungkinkan pemilihan terapi berorientasi lapisan (TFOT)1).
Berikut adalah enam pola pecah dan subtipe serta terapi lini pertama yang sesuai.
Pola
Karakteristik
Subtipe
Terapi Lini Pertama
area break
Pecah luas segera setelah membuka kelopak mata. Volume air mata sangat sedikit
Defisiensi air mata
Pemasangan sumbat punctum
line break
Pecah garis vertikal di kornea bagian bawah setelah membuka kelopak mata
Defisiensi air mata
Tetes mata diquafosol sodium 3%
spot break
Pecah berbentuk bulat segera setelah membuka kelopak mata. Penurunan kemampuan pembasahan kornea
Penurunan kemampuan pembasahan
Diquafosol sodium 3%, rebamipide 2%
dimple break
Pecah garis horizontal saat penyebaran lapisan minyak (pembentukan dimple)
Penurunan kemampuan pembasahan
Diquafosol sodium 3%, rebamipide 2%
ekspansi cepat
garis kecil yang meluas dengan cepat
tipe hipohidrasi
3% diquafosol sodium, 2% rebamipide
break acak
break acak yang terjadi setelah pembentukan lapisan air mata selesai
Area break: Terlihat ketika volume air mata sangat berkurang. Terjadi break luas segera setelah membuka kelopak mata, tidak ada pergerakan fluorescein ke atas atau terbatas ke bawah. Karena penyebab utamanya adalah kekurangan air mata, sumbat punctum menjadi pilihan pertama
Line break: Terjadi break vertikal linier di kornea bagian bawah selama lapisan minyak meluas ke atas. Kekurangan air mata dan kerusakan epitel ringan hingga sedang. Diquafosol sodium efektif
Tipe Hipohidrasi (spot break/dimple break/rapid expansion break)
Spot break: Disebabkan oleh penurunan kemampuan pembasahan kornea. Pada tahap pertama pembentukan lapisan air mata, ketika kelembaban dioleskan ke permukaan kornea, air ditolak dan muncul break berbentuk lingkaran segera setelah membuka kelopak mata. Tidak ada atau sedikit kerusakan epitel
Dimple break/Rapid expansion break: Terjadi selama perluasan lapisan minyak. Break linier hingga tidak beraturan di dekat pusat kornea. Diquafosol sodium dan rebamipide, yang bekerja pada fungsi musin membran, menjadi pilihan pertama
Tipe Evaporasi Berlebih (random break)
random break: Terjadi setelah pembentukan lapisan air mata (tahap 1 dan 2) selesai dan kelopak mata tetap terbuka. Reproduksibilitas lokasi break-up rendah (acak). Penyebabnya adalah peningkatan penguapan air pada lapisan akuos, yang menunjukkan kelainan pada lapisan minyak atau musin sekretori.
Karena dapat terjadi juga pada kondisi normal, perlu dievaluasi secara komprehensif dengan gejala subjektif dan temuan lainnya. Dianjurkan pemberian tetes mata natrium diklofenasol yang dikombinasikan dengan terapi MGD (kompres hangat, pembersihan kelopak mata).
QApa yang dapat diketahui dari melihat pola break-up?
A
Dengan mengamati pola break-up, subtipe mata kering (tipe defisiensi air mata, tipe penurunan pembasahan, tipe peningkatan evaporasi) dapat diklasifikasikan. Karena komponen yang kurang pada permukaan mata (lapisan akuos, lapisan musin, lapisan minyak) berbeda untuk setiap subtipe, dengan memilih terapi yang melengkapi komponen tersebut (TFOT), pengobatan yang lebih sesuai dengan kondisi patologis menjadi mungkin. Jika area/line break, maka sumbat punctum lakrimalis menjadi pilihan pertama; jika spot/dimple/rapid expansion, maka natrium diklofenasol dan rebamipid menjadi pilihan pertama; jika random break, maka terapi MGD menjadi pilihan pertama.
Konsep mengobati mata kering dengan melengkapi komponen yang kurang pada permukaan mata yang menyebabkan penurunan stabilitas lapisan air mata untuk meningkatkan stabilitas lapisan air mata disebut terapi berorientasi lapisan air mata (tear film oriented therapy: TFOT)1).
Pola Break-up
Subtipe
Terapi Utama
Mekanisme Kerja
area break
Defisiensi air mata
Pemasangan sumbat punctum lakrimalis
Menghambat drainase air mata dan mempertahankan volume air mata
line break
Defisiensi air mata
Tetes mata natrium diklofenasol 3% 6 kali sehari
Merangsang sekresi air dan musin sekretori (MUC5AC)
Stabilisasi lapisan minyak dan peningkatan musin sekretori
Karakteristik Obat Utama
Tetes mata natrium diklofosfol 3% (Diquas®) digunakan 6 kali sehari, dan memiliki efek multifaset berupa stimulasi sekresi air dari sel epitel konjungtiva, stimulasi sekresi musin sekretori (MUC5AC), dan peningkatan ekspresi musin membran (MUC1, MUC4, MUC16)1). Pedoman penatalaksanaan mata kering menunjukkan bahwa tetes natrium diklofosfol memperbaiki stabilitas air mata, gangguan epitel kornea dan konjungtiva, serta gejala subjektif1).
Tetes mata suspensi rebamipide 2% (Mucosta®) digunakan 4 kali sehari, dan memiliki efek meningkatkan sekresi musin sekretori melalui peningkatan jumlah sel goblet konjungtiva dan peningkatan ekspresi musin membran1). Pedoman menunjukkan bahwa obat ini memperbaiki gangguan epitel kornea dan konjungtiva serta gejala subjektif1).
Punctal plug secara signifikan memperbaiki stabilitas air mata, gangguan epitel kornea dan konjungtiva, serta gejala subjektif1). Pada tipe defisiensi akuos seperti area break, punctal plug menjadi pilihan pertama.
Tetes mata natrium hialuronat 0,1% memperbaiki gangguan epitel kornea dan konjungtiva serta gejala subjektif1), dan air mata buatan berguna untuk memperbaiki gejala subjektif1). Keduanya dapat digunakan sebagai pengganti air mata pada berbagai subtipe.
Klasifikasi pola interferensi lapisan lipid air mata oleh Penganalisis Permukaan Mata (OSA) (A-F: dari lapisan tipis ke tebal)
Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.
Enam tingkat pola interferensi lapisan lipid air mata yang difoto dengan Penganalisis Permukaan Mata (OSA) (A: <15 nm hingga F: 80-120 nm), menunjukkan penilaian kuantitatif ketebalan lapisan lipid berdasarkan klasifikasi Guillon. Sesuai dengan Waktu Pecah Air Mata Non-Invasif (NIBUT) dan gambar interferensi lapisan lipid air mata yang dibahas di bagian “6. Prinsip Pengukuran dan Pemeriksaan Terkait”.
Film air mata terdiri dari tiga lapisan: lapisan lipid, lapisan akuos, dan lapisan musin. Lapisan lipid terdiri dari lipid yang disekresikan oleh kelenjar Meibom, dan mencegah penguapan air mata. Lapisan akuos terdiri dari komponen akuos yang disekresikan oleh kelenjar lakrimal utama dan aksesori, sedangkan lapisan musin terdiri dari musin sekretori yang disekresikan oleh sel goblet dan musin membran epitel kornea, yang bertanggung jawab untuk pembasahan permukaan kornea.
BUT mencerminkan waktu stabilitas dari pembentukan film air mata setelah berkedip hingga pecahnya. Kelainan pada lapisan lipid, akuos, atau musin akan menurunkan stabilitas film air mata dan menyebabkan pemendekan BUT. Berdasarkan prinsip ini, lapisan yang defisien dapat diidentifikasi dengan mengamati pola pecah.
Terdapat dua mekanisme inti mata kering: “penurunan stabilitas film air mata selama menjaga kelopak mata tetap terbuka” dan “peningkatan gesekan saat berkedip”1). BUT adalah indikator yang mengukur secara kuantitatif “penurunan stabilitas film air mata” dari kedua mekanisme tersebut, dan relatif sensitif.
Waktu pecah lapisan air mata non-invasif (NIBUT) adalah metode pengukuran alternatif yang tidak menggunakan fluoresein. Deteksi deformasi gambar proyeksi dari keratometer atau videokeratografi (misalnya Keratograph 5M) digunakan untuk menentukan kerusakan lapisan air mata. Dapat diukur tanpa mempengaruhi volume air mata akibat tetes fluoresein, dan cocok untuk mengevaluasi stabilitas air mata dalam kondisi alami.
Dalam TFOS DEWS III, NIBUT dianggap sebagai indikator yang harus digunakan secara komplementer dengan fluoreseinBUT, dan berguna sebagai bantuan diagnostik 2). Penggunaan kedua fluoreseinBUT dan NIBUT meningkatkan akurasi evaluasi air mata.
Item perbandingan
FluoreseinBUT
NIBUT
Invasif
Dengan tetes (pewarnaan minimal)
Non-invasif
Prosedur
Mikroskop slit-lamp
Alat khusus (misalnya keratograf)
Pengamatan pola
Mungkin (TFOD)
Tergantung model
Tingkat penyebaran
Umum
Sedang meluas
Standar internasional
BUT ≤5 detik (Jepang) NIBUT <10 detik (DEWS II)
NIBUT <10 detik
Tes Schirmer I adalah tes untuk mengevaluasi sekresi air mata, dan kombinasinya dengan BUT membantu membedakan antara tipe defisiensi air mata dan tipe pemendekan BUT. Dalam kriteria diagnosis 2016, nilai Schirmer dikeluarkan dari kriteria diagnosis, tetapi masih berguna sebagai indikator referensi untuk penilaian patofisiologi.
Sistem pengukuran otomatis NIBUT: Akurasi analisis otomatis NIBUT menggunakan videokeratografi terus ditingkatkan. Studi skala besar tentang korelasi dengan BUT fluorescein masih berlangsung2), dan di masa depan, pengukuran BUT non-invasif mungkin menjadi standar.
Kuantifikasi objektif pola break-up: Klasifikasi pola berdasarkan TFOD saat ini bergantung pada penilaian pengamat. Pengembangan sistem klasifikasi pola objektif dan kuantitatif menggunakan analisis AI dan analisis video sedang berlangsung.
Pengembangan metode penilaian “peningkatan gesekan”: Dua mekanisme terlibat dalam mata kering: “penurunan stabilitas lapisan air mata” dan “peningkatan gesekan saat berkedip”1), namun metode penilaian kuantitatif untuk peningkatan gesekan belum ditetapkan. Penelitian untuk kuantifikasi gesekan permukaan mata sedang dilakukan di dalam dan luar negeri, dan diharapkan menjadi indikator diagnostik baru.
Penjelasan patofisiologi mata kering tipe BUT pendek: Penelitian tentang hubungan antara abnormalitas musin membran dan penurunan stabilitas lapisan air mata, serta hubungan antara perubahan sensasi kornea (hipersensitivitas atau hipoestesia) dan subtipe mata kering sedang berlangsung1).
Evaluasi BUT pada lingkungan kelembaban rendah dan perangkat VDT: Penelitian tentang hubungan antara penurunan frekuensi berkedip dan pemendekan BUT pada pengguna perangkat digital terus bertambah2), dan pembaruan kriteria diagnosis dengan mempertimbangkan faktor lingkungan sedang dipertimbangkan.
