Tes fungsi pupil adalah serangkaian pemeriksaan yang mengevaluasi ukuran, bentuk, refleks cahaya, dan refleks akomodasi pupil. Terutama digunakan sebagai alat bantu diagnosis penyakit saraf optik dan sistem saraf pusat, dan merupakan contoh khas pemeriksaan di samping tempat tidur yang sederhana, non-invasif, dan dapat dilakukan segera.
Evaluasi refleks cahaya langsung dan tidak langsung: amati konstriksi pupil pada mata yang distimulasi dan mata kontralateral untuk membedakan defek aferen dan eferen.
Tes pupil farmakologis: menggunakan tetes mata obat untuk mengonfirmasi sindrom Horner atau pupil Adie dan membedakan lokasi lesi.
Pada penilaian akut penyakit yang mengancam penglihatan seperti neuritis optik, neuropati optik traumatik, neuropati optik iskemik, dan dalam diagnosis banding oftalmologi dan neurologi, informasi dari pemeriksaan ini sangat memengaruhi keputusan klinis.
QInformasi apa yang dapat diperoleh dari pemeriksaan fungsi pupil?
A
Pemeriksaan fungsi pupil dapat memperkirakan lokasi lesi pada jalur aferen (retina dan saraf optik) dan eferen (saraf okulomotor) dari refleks cahaya. Khususnya, RAPD merupakan tanda objektif penting yang menunjukkan adanya neuropati optik unilateral atau penyakit retina luas 1). Selain itu, perbandingan anisokoria di ruang terang dan gelap memungkinkan diferensiasi gangguan saraf simpatis dan parasimpatis, dan kombinasi dengan tes tetes mata farmakologis dapat memperkirakan lokasi lesi (preganglionik atau postganglionik) dalam beberapa kasus 2).
Jika RAPD positif, terdapat gangguan pada saraf optik unilateral atau penyakit retina luas. Berikut adalah penyakit tipikal yang menunjukkan RAPD positif dan negatif 1)3).
Jika RAPD positif meskipun tidak ada kelainan jelas pada fundus (terutama makula), maka harus dicurigai adanya penyakit saraf optik. Lubang makula tidak menghasilkan RAPD positif, yang merupakan poin diferensial penting.
Pada penyakit saraf optik bilateral simetris, defek aferen pada kedua mata saling meniadakan, sehingga RAPD tidak terdeteksi. Lesi post-kiasma (radiasi optik dan korteks visual) juga tidak menghasilkan RAPD.
Pemeriksaan ini direkomendasikan sebagai skrining awal untuk penyakit dengan urgensi tinggi (seperti CRAO, neuritis optik akut, neuropati optik traumatik).
QPenyakit apa saja yang menghasilkan RAPD positif?
A
Penyakit yang menghasilkan RAPD positif secara umum terbagi menjadi gangguan saraf optik dan penyakit retina luas. Gangguan saraf optik meliputi neuritis optik, neuropati optik traumatik, neuropati optik iskemik (misalnya NAION), dan neuropati optik kompresif. Penyakit retina luas meliputi oklusi arteri retina sentral (CRAO), ablasio retina luas, dan AZOOR1). Lubang makula dan penyakit saraf optik bilateral simetris tidak menghasilkan RAPD positif. Perlu diingat bahwa lesi post-kiasma (radiasi optik dan korteks visual) juga tidak menghasilkan RAPD.
Pada manusia, ukuran refleks pupil langsung dan tidak langsung hampir sama. Oleh karena itu, meskipun saraf optik satu sisi terganggu, tidak akan terjadi anisokoria saat kedua mata terbuka. Namun, jika mata kanan dan kiri distimulasi secara bergantian, respons saat stimulasi sisi sakit dan sisi sehat akan berbeda1).
Gangguan jalur aferen (retina/saraf optik): Saat penyinaran sisi sakit, konstriksi pupil kedua mata tidak adekuat, sehingga RAPD positif
Gangguan jalur eferen (saraf okulomotor): Refleks langsung pada sisi sakit menghilang, tetapi refleks tidak langsung dipertahankan (gangguan sfingter pupil ipsilateral)
Jalur simpatis melalui: hipotalamus → medula spinalis (kolumna intermediolateral C8-T2) → ganglion servikalis superior → nervus siliaris longus → muskulus dilatator pupil. Pada gangguan simpatis (sindrom Horner), muskulus dilatator tidak berfungsi sehingga dilatasi pupil di ruang gelap terganggu.
ipRGC mengandung melanopsin, yang berperan penting dalam mempertahankan konstriksi pupil terhadap rangsangan cahaya terus-menerus. Ini bertanggung jawab atas komponen menetap dari refleks pupil setelah adaptasi terang2).
Persiapan: Dilakukan di ruangan gelap. Kedua mata terbuka (jangan menutup satu mata). Harus dilakukan sebelum pemberian tetes midriatik.
Prosedur: Arahkan senter ke setiap mata secara bergantian selama sekitar 1-2 detik. Durasi dan intensitas penyinaran harus sama untuk kedua mata.
Penilaian: Jika terlihat dilatasi pupil saat senter dipindahkan ke mata lain, maka mata tersebut dinyatakan memiliki RAPD.
Contoh (neuropati optik kiri): Penyinaran mata kanan → kedua pupil mengecil. Pindah ke mata kiri → pupil melebar. Kembali ke kanan → mengecil. Kiri → melebar. Siklus berulang 1)
Kuantifikasi RAPD dengan Filter ND
Prinsip: Meletakkan filter neutral density (ND) di depan mata sehat, dan menentukan konsentrasi filter di mana RAPD menghilang untuk mengkuantifikasi RAPD.
Metode: Menambahkan filter secara bertahap dengan kelipatan 0,3 log unit (misalnya 0,3; 0,6; 0,9; 1,2 log unit) dan mengulangi swinging flashlight test.
Aplikasi Klinis: Konsentrasi filter ND di mana RAPD menghilang menjadi indikator besarnya RAPD. Berguna untuk evaluasi kuantitatif perjalanan pengobatan 1)
Foto klinis anisokoria. Menunjukkan ketidaksetaraan diameter pupil antara kedua mata.
Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.
Foto tampilan luar kedua mata seorang pria berusia 25 tahun, menunjukkan anisokoria dengan diameter pupil yang jelas berbeda antara kedua mata. Sesuai dengan bagian teks «Penilaian Anisokoria» yang membahas perbedaan gangguan saraf simpatis dan parasimpatis melalui perbandingan di ruang gelap dan terang.
Membandingkan perbedaan pupil di ruang gelap dan terang membantu membedakan gangguan saraf simpatis dan parasimpatis.
Anisokoria lebih besar di gelap (pupil sakit lebih kecil): Menunjukkan gangguan saraf simpatis (sindrom Horner). Di gelap, hanya pupil sehat yang melebar, sehingga perbedaan membesar.
Anisokoria lebih besar di terang (pupil sakit lebih besar): Menunjukkan gangguan saraf parasimpatis (kelumpuhan saraf okulomotor, dll). Di terang, hanya pupil sehat yang mengecil, sehingga perbedaan membesar.
Anisokoria fisiologis: Dalam 1 mm. Perbedaan konstan di gelap dan terang, refleks cahaya tetap normal.
Untuk menentukan lokasi lesi atau membedakan penyakit tertentu, digunakan tetes mata obat 2)4).
Tetes pilokarpin 0,1%: Pada pupil Adie (lesi pascaganglion di ganglion siliaris), terjadi miosis yang lebih nyata karena denervasi supersensitivitas. Pada mata normal, tidak terjadi miosis.
Tetes kokain 4%: Menghambat reuptake norepinefrin, menyebabkan midriasis pada mata dengan persarafan simpatis normal. Pada sindrom Horner, pupil sisi yang terkena tidak melebar atau melebar tidak cukup.
Tetes hidroksiamfetamin 1%: Merangsang pelepasan norepinefrin dari neuron pascaganglion. Pada lesi pascaganglion (lesi neuron ketiga), midriasis sisi yang terkena tidak cukup, berbeda pola dengan lesi preganglion.
QBagaimana cara melakukan tes senter ayun (Swinging flashlight test)?
A
Di ruangan gelap dengan kedua mata terbuka, sinari masing-masing mata secara bergantian dengan senter selama 1-2 detik dengan durasi dan intensitas yang sama. Tes ini selalu dilakukan sebelum menggunakan tetes midriatik. Jika terlihat dilatasi pupil pada mata yang disinari, maka mata tersebut positif RAPD. Contoh pada neuropati optik mata kiri: saat mata kanan (sehat) disinari, kedua pupil mengecil; saat beralih ke mata kiri (sakit), terjadi dilatasi pupil1). Disarankan mengulangi siklus ini 2-3 kali untuk konfirmasi 6).
5. Interpretasi Hasil Pemeriksaan dan Aplikasi Klinis
Jika tidak ada kelainan fundus (terutama makula): Curigai kuat neuropati optik. Lanjutkan evaluasi neuritis optik, neuropati optik iskemik, dan neuropati optik kompresif.
Jika terdapat penyakit retina luas: Curigai CRAO atau ablasi retina luas.
Jika fundus normal tetapi RAPD adalah satu-satunya tanda objektif: Pertimbangkan AZOOR dalam diagnosis banding.
Ada tidaknya RAPD merupakan informasi penting dalam pemantauan saraf optik (pemulihan neuritis optik, evaluasi pasca trauma) dan evaluasi praoperasi. Kuantifikasi dengan filter ND berguna untuk evaluasi objektif efektivitas terapi 1).
Pupil Argyll-Robertson: Ditandai dengan hilangnya refleks cahaya, refleks akomodasi dipertahankan, bilateral, pupil kecil dan tidak teratur. Ini adalah temuan khas neurosifilis 2)
Pupil Adie (Sindrom Holmes-Adie): Disebabkan oleh lesi serat postganglionik ganglion siliaris. Kelumpuhan sektoral (kelumpuhan sfingter pupil berbentuk kipas), disosiasi cahaya-dekat, dan miosis hipersensitif terhadap tetes pilokarpin 0,1% memiliki nilai diagnostik 4)
Kelumpuhan Saraf Okulomotor: Refleks langsung menghilang pada mata yang terkena, refleks tidak langsung menghilang saat mata sehat disinari. Jika disertai gangguan gerakan mata atau ptosis, aneurisma arteri komunikans posterior harus segera disingkirkan 3)
Jalur aferen terdiri dari akson sel ganglion retina (saraf optik) → kiasma optikum → traktus optikus → otak tengah (bagian anterior nukleus Edinger-Westphal). Perbedaan respons yang dihasilkan berdasarkan pola lesi adalah sebagai berikut:
Demyelinasi (Neuritis Optik): Akson relatif dipertahankan tetapi terjadi keterlambatan konduksi, dan RAPD ditemukan. RAPD sering berkurang seiring pemulihan
Lesi Akson (Neuropati Optik Iskemik/Traumatik): Sinyal itu sendiri melemah dan terjadi RAPD. Kehilangan akson ireversibel, dan RAPD cenderung menetap
Penyakit Retina Luas: Fotoreseptor dan sel ganglion rusak, dan RAPD menjadi positif
Jalur eferen adalah nukleus Edinger-Westphal → saraf okulomotor → ganglion siliaris → sfingter pupil. Pada lesi jalur eferen, refleks langsung mata yang distimulasi (mata sakit) menghilang, tetapi refleks tidak langsung pada mata sakit saat mata kontralateral distimulasi juga menghilang. Ini adalah pola yang berbeda dari RAPD (lesi jalur aferen).
Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.
Foto okular eksternal pasien sindrom Horner, menunjukkan miosis akibat lesi simpatis yang jelas terlihat saat membandingkan kedua mata. Ini sesuai dengan gangguan dilatasi pupil di ruang gelap akibat lesi otot dilator pupil, yang dibahas di bagian “Lesi Jalur Simpatis (Sindrom Horner)”.
Jalur simpatis mengikuti: hipotalamus → kolumna intermediolateralis medula spinalis C8-T2 → ganglion servikalis superior → nervus siliaris longus → muskulus dilatator pupil. Lesi diklasifikasikan menjadi neuron pertama, kedua, dan ketiga, dan dibedakan dengan tes tetes hidroksiamfetamin. Pada lesi neuron pertama (sentral) dan kedua (preganglionik) terjadi midriasis, tetapi pada lesi neuron ketiga (postganglionik) tidak terjadi midriasis2).
ipRGC (sel ganglion retina fotosensitif intrinsik) mengekspresikan melanopsin dan merespons cahaya secara langsung. Mereka bertanggung jawab atas komponen persisten refleks pupil terhadap cahaya (refleks cahaya intrinsik) dan berperan dalam miosis persisten setelah stimulasi cahaya kuat. ipRGC sering kali relatif terawetkan pada berbagai penyakit retina, yang berkontribusi pada masih adanya refleks pupil pada kasus degenerasi kerucut dan batang yang parah 2).
Lesi pasca kiasma (radiasio optika dan korteks visual) tidak menyebabkan RAPD karena berada di luar jalur refleks pupil. Karakteristik ini penting untuk membedakan apakah penyebab penurunan visus terletak di jalur penglihatan anterior (retina atau saraf optik) atau posterior.
Berikut adalah perhatian utama dalam pemeriksaan:
Dilakukan di ruang gelap: Kegelapan yang cukup meningkatkan akurasi deteksi RAPD
Kedua mata terbuka: Jangan menutup salah satu mata
Intensitas cahaya sama: Pertahankan intensitas senter yang konstan
Durasi stimulasi sama: Buat durasi penyinaran sama untuk setiap mata (bergantian sekitar 1-2 detik)
Dilakukan sebelum midriasis: Tidak dapat dievaluasi setelah pemberian tetes midriatik
Pupillometer otomatis portabel dan meja memungkinkan penilaian RAPD yang objektif dan kuantitatif. Alat yang menghilangkan variasi antar-pemeriksa dan memungkinkan pengukuran presisi dalam satuan 0.01 log unit telah dikembangkan 5). Karena dapat merekam perubahan diameter pupil dari waktu ke waktu (latensi, amplitudo konstriksi, kecepatan redilatasi), alat ini dianggap sebagai teknologi pelengkap untuk penilaian subjektif pada tes senter ayun.
Dengan menggunakan rangsangan cahaya berwarna (cahaya merah dan biru), fungsi kerucut, batang, dan sel ipRGC (sel melanopsin) dapat dinilai secara selektif. Penelitian sedang berlangsung untuk mengevaluasi secara terpisah tingkat kerusakan masing-masing jenis sel pada degenerasi makula terkait usia, glaukoma, dan retinopati diabetik2). Ini berpotensi memberikan informasi yang tidak dapat diperoleh dari refleks pupil terhadap cahaya putih biasa.
Pengembangan pupillometer portabel yang menggunakan kamera smartphone dan lampu LED sedang berlangsung. Diharapkan dapat diterapkan dengan biaya rendah dan dalam telemedisin, dan dianggap sebagai alat penilaian RAPD yang menjanjikan di lingkungan tanpa peralatan oftalmologi khusus, seperti unit gawat darurat, kebidanan, dan ICU 5). Namun, validasi akurasi dan reprodusibilitas masih berlangsung.
Penerapan dalam Korelasi Struktur-Fungsi pada Glaukoma
Penelitian tentang korelasi antara kerusakan struktural (penipisan RNFL pada OCT) dan fungsi pupil (RAPD dan pupillometri kromatik) pada neuropati optikglaukoma semakin bertambah. Pengetahuan tentang seberapa besar kerusakan iPRGC pada glaukoma berpotensi memberikan indikator baru untuk pemantauan fungsional glaukoma2).
