La prueba de función pupilar es un conjunto de exámenes que evalúan el tamaño, la forma, el reflejo fotomotor y el reflejo de near de la pupila. Se utiliza principalmente como ayuda diagnóstica en enfermedades del nervio óptico y del sistema nervioso central, y es una prueba de cabecera representativa que es simple, no invasiva y se puede realizar de inmediato.
Los principales propósitos del examen son los siguientes.
Detección de RAPD (defecto pupilar aferente relativo): Confirmar un defecto de la vía aferente unilateral mediante la prueba de la linterna oscilante.
Evaluación del reflejo fotomotor directo y consensual: Observar la constricción pupilar en el ojo estimulado y en el ojo contralateral para diferenciar trastornos de la vía aferente y eferente.
Prueba pupilar farmacológica: Uso de gotas oftálmicas para confirmar el síndrome de Horner o la pupila de Adie y localizar la lesión (preganglionar vs. postganglionar).
En la evaluación aguda de enfermedades que amenazan la visión, como neuritis óptica, neuropatía óptica traumática y neuropatía óptica isquémica, así como en el diagnóstico diferencial en oftalmología y neurología, la información de esta prueba influye significativamente en las decisiones clínicas.
Q¿Qué tipo de información proporciona la prueba de función pupilar?
A
La prueba de función pupilar puede ayudar a localizar lesiones en la vía aferente (retina, nervio óptico) y eferente (nervio oculomotor) del reflejo fotomotor. En particular, el RAPD es un signo objetivo importante que indica daño del nervio óptico unilateral o enfermedad retiniana extensa 1). La comparación de la anisocoria en condiciones de luz y oscuridad permite diferenciar entre trastornos simpáticos y parasimpáticos, y combinarla con pruebas farmacológicas puede a veces localizar la lesión en sitios preganglionares o postganglionares 2).
Un RAPD positivo indica daño del nervio óptico unilateral o enfermedad retiniana extensa. La siguiente tabla muestra enfermedades representativas con RAPD positivo o negativo 1)3).
Agujero macular, enfermedad del nervio óptico bilateral simétrica, lesiones postquiasmáticas
Si el RAPD es positivo a pesar de no haber una anomalía evidente en el fondo de ojo (especialmente la mácula), se debe sospechar activamente una enfermedad del nervio óptico. El hecho de que los agujeros maculares no causen RAPD es un punto de diferenciación importante.
En la enfermedad del nervio óptico bilateral simétrica, los defectos aferentes de ambos ojos se anulan entre sí, por lo que no se detecta RAPD. Las lesiones postquiasmáticas (radiaciones ópticas, corteza visual) tampoco producen RAPD.
Se recomienda realizar esta prueba para el cribado temprano de enfermedades de alta urgencia (CRAO, neuritis óptica aguda, neuropatía óptica traumática, etc.).
Q¿Qué enfermedades causan un RAPD positivo?
A
Las enfermedades que causan un RAPD positivo se dividen en trastornos del nervio óptico y enfermedades retinianas extensas. Los trastornos del nervio óptico representativos incluyen neuritis óptica, neuropatía óptica traumática, neuropatía óptica isquémica (p. ej., NAION) y neuropatía óptica compresiva. Las enfermedades retinianas extensas incluyen oclusión de la arteria central de la retina (CRAO), desprendimiento de retina extenso y AZOOR1). Los agujeros maculares y las enfermedades del nervio óptico bilaterales simétricas no causan un RAPD positivo. Es importante recordar que las lesiones postquiasmáticas (radiaciones ópticas, corteza visual) tampoco producen RAPD.
3. Anatomía y principios del reflejo pupilar a la luz
El reflejo pupilar a la luz se establece a través de la siguiente vía de 8 pasos.
Retina (fotorrecepción): La luz es recibida por los fotorreceptores y las células ganglionares retinianas intrínsecamente fotosensibles que contienen melanopsina (ipRGC)
Nervio óptico (vía aferente): Los axones de las células ganglionares de la retina forman el nervio óptico y transmiten la información lumínica al sistema nervioso central
Quiasma óptico: Las fibras nasales cruzan al lado contralateral
Tracto óptico: En la parte posterior, algunas fibras se separan y se dirigen al mesencéfalo en lugar del cuerpo geniculado lateral.
Tegmento mesencefálico (núcleo de Edinger-Westphal): Como centro del reflejo pupilar a la luz, emite órdenes de constricción pupilar.
Nervio oculomotor (vía eferente): Las fibras parasimpáticas acompañan al nervio oculomotor.
Ganglio ciliar: Las fibras posganglionares del nervio oculomotor forman sinapsis aquí.
Músculo esfínter de la pupila (miosis): La constricción ocurre bajo el control de las fibras posganglionares.
En humanos, la magnitud del reflejo pupilar directo e indirecto es casi igual. Por lo tanto, incluso si el nervio óptico de un lado está dañado, no se produce anisocoria cuando ambos ojos están abiertos. Sin embargo, cuando se estimulan alternativamente los ojos izquierdo y derecho, la respuesta difiere entre la estimulación del lado afectado y el lado sano 1).
Trastorno de la vía aferente (retina, nervio óptico): Al iluminar el lado afectado, la miosis en ambos ojos es insuficiente, resultando en RAPD positivo.
Trastorno de la vía eferente (nervio oculomotor): El reflejo directo en el lado afectado desaparece, pero el reflejo indirecto se conserva (disfunción del esfínter pupilar ipsilateral).
La vía simpática sigue: hipotálamo → médula espinal (columna intermediolateral C8-T2) → ganglio cervical superior → nervio ciliar largo → músculo dilatador de la pupila. En los trastornos del nervio simpático (síndrome de Horner), el músculo dilatador no funciona, por lo que la dilatación pupilar en la oscuridad se ve afectada.
Las ipRGC contienen melanopsina y desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la constricción pupilar durante la estimulación lumínica sostenida. Son responsables del componente sostenido del reflejo pupilar a la luz después de la adaptación a la luz 2).
Preparación: Realizar en una habitación oscura. Ambos ojos están abiertos (no cubrir un ojo). Realizar siempre antes de la dilatación pupilar con gotas.
Procedimiento: Ilumine alternativamente cada ojo con una linterna pequeña durante aproximadamente 1-2 segundos. La duración e intensidad de la luz deben ser iguales en ambos ojos.
Interpretación: Si se observa dilatación al mover la linterna al otro ojo, se considera que ese ojo tiene un defecto pupilar aferente relativo (RAPD).
Ejemplo (neuropatía óptica izquierda): Iluminación del ojo derecho → constricción de ambas pupilas. Movimiento al ojo izquierdo → dilatación. Ojo derecho → constricción. Ojo izquierdo → dilatación. Este ciclo se repite.1)
Cuantificación del RAPD mediante filtros ND
Principio: Se coloca un filtro de densidad neutra (ND) frente al ojo sano, y se cuantifica el RAPD mediante la densidad del filtro en la que desaparece el RAPD.
Método: Los filtros se agregan en incrementos de 0,3 unidades logarítmicas (por ejemplo, 0,3, 0,6, 0,9, 1,2 unidades logarítmicas) y se repite la prueba de la linterna oscilante.
Aplicación clínica: La densidad del filtro ND en la que desaparece el RAPD sirve como indicador de la magnitud del RAPD. Esto es útil para la evaluación cuantitativa de la evolución del tratamiento.1)
Fotografía clínica de anisocoria que muestra diámetros pupilares desiguales entre los ojos izquierdo y derecho.
Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.
Fotografía externa de un varón de 25 años que muestra anisocoria evidente con diámetros pupilares claramente diferentes. Esto corresponde a la diferenciación entre trastornos simpáticos y parasimpáticos mediante la comparación en condiciones de oscuridad y luz, como se aborda en la sección “Evaluación de la anisocoria.”
Al comparar la diferencia pupilar en condiciones de oscuridad y luz, se pueden diferenciar los trastornos simpáticos y parasimpáticos.
Mayor anisocoria en la oscuridad (lado afectado más pequeño): Sugiere un trastorno simpático (síndrome de Horner). En la oscuridad, solo el ojo sano se dilata, por lo que la diferencia aumenta.
Mayor anisocoria en la luz (lado afectado más grande): Sugiere un trastorno parasimpático (p. ej., parálisis del nervio oculomotor). En la luz, solo el ojo sano se contrae, por lo que la diferencia aumenta.
Anisocoria fisiológica: Dentro de 1 mm. La diferencia es constante en condiciones de oscuridad y luz, y el reflejo pupilar a la luz se mantiene normal.
Haga que el paciente fije la mirada en un objetivo cercano (dedo u optotipo) y observe las tres respuestas de cerca principales: acomodación, convergencia y miosis.
Disociación luz-cerca: condición en la que el reflejo pupilar a la luz está ausente pero la respuesta de cerca se conserva.
Se utilizan gotas farmacológicas para localizar la lesión o diferenciar enfermedades específicas2)4).
Gotas de pilocarpina al 0.1%: en la pupila de Adie (lesión posganglionar del ganglio ciliar), la supersensibilidad por denervación causa una miosis más pronunciada en el ojo afectado que en el sano. En ojos normales no se produce miosis.
Gotas de cocaína al 4%: inhiben la recaptación de norepinefrina; en ojos con inervación simpática normal, se produce midriasis. En el síndrome de Horner, el ojo afectado no se dilata o se dilata insuficientemente.
Gotas de hidroxianfetamina al 1%: promueven la liberación de norepinefrina de las neuronas posganglionares. En lesiones posganglionares (lesión de tercera neurona), la dilatación es insuficiente en el ojo afectado, mostrando un patrón diferente al de las lesiones preganglionares.
Q¿Cómo se realiza la prueba de la linterna oscilante (swinging flashlight test)?
A
En una habitación oscura, con ambos ojos abiertos, ilumine alternativamente cada ojo con una linterna durante aproximadamente 1-2 segundos, con igual duración e intensidad. Realice esta prueba antes de usar cualquier gota dilatadora. Si se observa dilatación en el ojo iluminado, ese ojo tiene un defecto pupilar aferente relativo (RAPD). Por ejemplo, en neuropatía óptica izquierda: al iluminar el ojo derecho (sano), ambos ojos se contraen; al mover la luz al ojo izquierdo (afectado), se produce dilatación1). Se recomienda repetir este ciclo 2-3 veces para confirmar6).
5. Interpretación de los resultados de la prueba y aplicación clínica
Si el fondo de ojo (especialmente la mácula) es normal: sospeche firmemente una neuropatía óptica. Proceda con la evaluación de neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, neuropatía óptica compresiva, etc.
La presencia o ausencia de RAPD es información importante en el seguimiento del nervio óptico (recuperación de neuritis óptica, evaluación postraumática) y en la evaluación preoperatoria. La cuantificación con filtros ND es útil para la evaluación objetiva del efecto del tratamiento 1).
Diagnóstico diferencial sistemático de la anisocoria
Pupila de Argyll Robertson: Se caracteriza por pérdida del reflejo luminoso, conservación del reflejo de cerca, bilateral, pupilas pequeñas e irregulares. Es un hallazgo característico de la neurosífilis 2)
Pupila tónica de Adie (síndrome de Holmes-Adie): Causada por una lesión de la fibra posganglionar del ganglio ciliar. La parálisis sectorial (parálisis sectorial del esfínter pupilar), la disociación luz-cerca y la miosis hipersensible a la instilación de pilocarpina al 0.1% tienen valor diagnóstico 4)
Parálisis del nervio oculomotor: Desaparición del reflejo directo en el ojo afectado y desaparición del reflejo indirecto al iluminar el ojo sano. Si se acompaña de trastorno de la motilidad ocular o ptosis, se debe descartar rápidamente un aneurisma de la arteria comunicante posterior 3)
6. Fisiopatología de la vía del reflejo pupilar a la luz
La vía aferente está formada por los axones de las células ganglionares de la retina (nervio óptico) → quiasma óptico → tracto óptico → mesencéfalo (parte anterior del núcleo de Edinger-Westphal). Las diferencias en las respuestas según el tipo de trastorno son las siguientes.
Desmielinización (neuritis óptica): Los axones se conservan relativamente pero se produce un retraso en la conducción, y se observa RAPD. Con la recuperación, la RAPD a menudo disminuye.
Daño axonal (neuropatía óptica isquémica o traumática): La señal en sí misma se atenúa, causando RAPD. La pérdida axonal es irreversible y la RAPD tiende a persistir.
Enfermedad retiniana extensa: Los fotorreceptores y las células ganglionares se dañan, resultando en RAPD positiva.
La vía eferente es núcleo de Edinger-Westphal → nervio oculomotor → ganglio ciliar → esfínter pupilar. En los trastornos de la vía eferente, el reflejo directo del ojo estimulado (ojo afectado) está ausente, pero el reflejo indirecto cuando se estimula el ojo contralateral también está ausente en el ojo afectado. Este patrón es diferente de la RAPD (trastorno de la vía aferente).
Trastorno de la vía simpática (síndrome de Horner)
Fotografía clínica de miosis en el síndrome de Horner.
Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.
Fotografía del ojo externo de un paciente con síndrome de Horner, que muestra claramente la miosis debida a la disfunción simpática en ambos ojos. Esto corresponde a la alteración de la dilatación en la oscuridad debida a la disfunción del músculo dilatador, tratada en la sección “Trastorno de la vía simpática (síndrome de Horner)”.
La vía simpática sigue la ruta: hipotálamo → columna intermediolateral C8–T2 de la médula espinal → ganglio cervical superior → nervio ciliar largo → músculo dilatador de la pupila. Los sitios de lesión se clasifican en neuronas de primer, segundo y tercer orden, y se diferencian mediante la prueba de gotas oftálmicas de hidroxianfetamina. Las lesiones de las neuronas de primer orden (central) y segundo orden (preganglionar) causan midriasis, pero las lesiones de las neuronas de tercer orden (posganglionar) no causan midriasis2).
Las ipRGC (células ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensibles) expresan melanopsina y responden directamente a la luz. Son responsables del componente sostenido del reflejo pupilar a la luz (reflejo lumínico intrínseco) y contribuyen a la miosis persistente después de la estimulación con luz intensa. Las ipRGC a veces se conservan relativamente en diversas enfermedades de la retina, lo que es una de las razones por las que el reflejo pupilar a la luz puede permanecer incluso en casos de degeneración grave de conos y bastones 2).
Las lesiones posteriores al quiasma óptico (radiaciones ópticas, corteza visual) están fuera de la vía del reflejo pupilar a la luz, por lo que no se produce RAPD. Esta característica proporciona información importante para diferenciar si la causa de la pérdida visual está en la vía óptica anterior (retina, nervio óptico) o en la vía óptica posterior.
Las principales precauciones para el examen se enumeran a continuación.
Realizar en una habitación oscura: Se necesita suficiente oscuridad para mejorar la precisión de la detección de RAPD.
Ambos ojos abiertos: No ocluir ningún ojo.
Usar la misma intensidad de luz para la linterna: Mantener constante la intensidad de la linterna.
Tiempo de estimulación igual: Hacer que el tiempo de iluminación sea igual para cada ojo (alternando aproximadamente 1–2 segundos cada uno).
Realizar antes de la dilatación pupilar: No se puede evaluar después de las gotas midriáticas.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los pupilómetros automáticos portátiles y de sobremesa permiten una evaluación objetiva y cuantitativa del RAPD. Se han desarrollado dispositivos capaces de eliminar la variabilidad entre examinadores y realizar una cuantificación precisa en incrementos de 0.01 unidades logarítmicas 5). Dado que pueden registrar los cambios temporales del diámetro pupilar (latencia, amplitud de constricción y velocidad de redilatación), están siendo considerados como una tecnología complementaria al juicio subjetivo en la prueba de la linterna oscilante.
Mediante el uso diferenciado de estímulos de luz de color (luz roja y azul), se pueden evaluar selectivamente las funciones de los conos, bastones y células ipRGC (melanopsina). Se están realizando investigaciones para evaluar por separado el grado de daño de cada tipo celular en la degeneración macular asociada a la edad, el glaucoma y la retinopatía diabética2). Esto puede proporcionar información que no se obtiene con la prueba estándar de reflejo pupilar a la luz blanca.
Se está avanzando en el desarrollo de pupilómetros portátiles que utilizan la cámara y la iluminación LED de teléfonos inteligentes. Se espera su aplicación en telemedicina y bajo costo, y se consideran prometedores como herramientas de evaluación del RAPD en entornos sin equipos oftalmológicos especializados, como salas de emergencia, obstetricia y UCI 5). Sin embargo, la verificación de la precisión y reproducibilidad aún está en curso.
Aplicación en la Correlación Estructura-Función en Glaucoma
Se están acumulando estudios sobre la correlación entre el daño estructural (adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina medido por OCT) y la función pupilar (RAPD, pupilometría cromática) en la neuropatía óptica glaucomatosa. El conocimiento sobre el grado en que las células ipRGC se dañan en el glaucoma puede proporcionar nuevos indicadores para el monitoreo funcional del glaucoma2).
