اختبار وظيفة الحدقة هو سلسلة من الاختبارات التي تقيم حجم الحدقة وشكلها ورد فعلها للضوء ورد فعلها للقرب. يستخدم بشكل أساسي كمساعد تشخيصي لأمراض العصب البصري والجهاز العصبي المركزي، وهو مثال نموذجي لاختبار بسيط وغير جراحي ويمكن إجراؤه فورًا بجانب السرير.
الأهداف الرئيسية للفحص هي كما يلي:
كشف RAPD (عيب الحدقة الوارد النسبي): يتم تأكيد العيب الوارد في جانب واحد باستخدام اختبار الضوء المتأرجح.
تقييم منعكس الضوء المباشر وغير المباشر: ملاحظة انقباض الحدقة في العين المحفزة والعين المقابلة للتمييز بين العيوب الواردة والصادرة.
اختبار الحدقة الدوائي: استخدام قطرات العين الدوائية لتأكيد متلازمة هورنر أو حدقة آدي وتحديد موقع الآفة.
في التقييم الحاد للأمراض التي تهدد الرؤية مثل التهاب العصب البصري، واعتلال العصب البصري الرضحي، واعتلال العصب البصري الإقفاري، وفي التشخيص التفريقي لطب العيون والأعصاب، تؤثر معلومات هذا الفحص بشكل كبير على القرار السريري.
Qما هي المعلومات التي يوفرها فحص وظيفة الحدقة؟
A
يمكن لفحص وظيفة الحدقة تقدير موقع الآفة في المسار الوارد (الشبكية والعصب البصري) والمسار الصادر (العصب المحرك للعين) لمنعكس الضوء. يعتبر RAPD علامة موضوعية مهمة تشير إلى وجود اعتلال في العصب البصري من جانب واحد أو مرض شبكي واسع النطاق 1). كما أن مقارنة تفاوت الحدقتين في الغرفة المضيئة والمظلمة تسمح بالتمييز بين اضطرابات الجهاز العصبي الودي والباراسمبثاوي، ويمكن أن يؤدي الجمع مع اختبارات القطرات الدوائية إلى تقدير موقع الآفة (قبل العقدة أو بعدها) في بعض الحالات 2).
إذا كان RAPD إيجابيًا، فهناك اضطراب في العصب البصري من جانب واحد أو مرض شبكي واسع النطاق. فيما يلي الأمراض النموذجية التي تظهر RAPD إيجابيًا وسلبيًا 1)3).
إذا كانت RAPD إيجابية على الرغم من عدم وجود خلل واضح في قاع العين (خاصة البقعة)، فيجب الاشتباه بقوة في مرض العصب البصري. من المهم ملاحظة أن ثقب البقعة لا يسبب RAPD إيجابية، وهي نقطة تفريق مهمة.
في أمراض العصب البصري الثنائية المتناظرة، يتم إلغاء الخلل الوارد في كلتا العينين، لذلك لا يتم الكشف عن RAPD. كما أن الآفات خلف التصالب (الإشعاع البصري والقشرة البصرية) لا تسبب RAPD.
يوصى بإجراء هذا الفحص كفحص مبكر للأمراض عالية الاستعجال (مثل CRAO، التهاب العصب البصري الحاد، الاعتلال العصبي البصري الرضحي).
Qما هي الأمراض التي تظهر فيها RAPD إيجابية؟
A
تنقسم الأمراض التي تظهر فيها RAPD إيجابية بشكل رئيسي إلى اضطرابات العصب البصري وأمراض الشبكية الواسعة. تشمل اضطرابات العصب البصري: التهاب العصب البصري، الاعتلال العصبي البصري الرضحي، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري (مثل NAION)، والاعتلال العصبي البصري الانضغاطي. تشمل أمراض الشبكية الواسعة: انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)، انفصال الشبكية الواسع، و AZOOR1). لا تظهر RAPD إيجابية في ثقب البقعة أو أمراض العصب البصري الثنائية المتناظرة. يجب تذكر أن الآفات خلف التصالب (الإشعاع البصري والقشرة البصرية) لا تسبب RAPD أيضًا.
يتكون منعكس الحدقة الضوئي من المسار التالي المكون من 8 خطوات:
الشبكية (استقبال الضوء): يتم استقبال الضوء بواسطة الخلايا المستقبلة للضوء والخلايا العقدية الشبكية الحساسة للضوء الجوهرية المحتوية على الميلانوبسين (ipRGCs)
العصب البصري (المسار الوارد): تشكل محاور الخلايا العقدية الشبكية العصب البصري، وتنقل المعلومات الضوئية إلى الجهاز العصبي المركزي
التصالب البصري: تعبر الألياف الأنفية إلى الجانب المقابل
السبيل البصري: في الجزء الخلفي، تنفصل بعض الألياف وتتجه إلى الدماغ المتوسط بدلاً من الجسم الركبي الوحشي
في البشر، يكون حجم المنعكس الحدقي المباشر وغير المباشر متساوياً تقريباً. لذلك، حتى في حالة تلف العصب البصري في جانب واحد، لا يحدث تفاوت في حجم الحدقة عند فتح كلتا العينين. ومع ذلك، عند تحفيز العينين بالتناوب، تختلف الاستجابة عند تحفيز الجانب المصاب مقارنة بالجانب السليم1).
اضطراب المسار الوارد (الشبكية أو العصب البصري): عند إضاءة الجانب المصاب، يكون تقلص الحدقة في كلتا العينين غير كافٍ، مما يؤدي إلى نتيجة إيجابية لـ RAPD
اضطراب المسار الصادر (العصب المحرك للعين): يختفي المنعكس المباشر في الجانب المصاب، بينما يُحفظ المنعكس غير المباشر (اضطراب العضلة العاصرة للحدقة في نفس الجانب)
يسلك المسار الودي المسار التالي: تحت المهاد → النخاع الشوكي (العمود الجانبي الوسيط C8-T2) → العقدة الرقبية العلوية → العصب الهدبي الطويل → العضلة الموسعة للحدقة. في اضطراب الجهاز الودي (متلازمة هورنر)، لا تعمل العضلة الموسعة بشكل صحيح، مما يضعف توسع الحدقة في الظلام.
تحتوي الخلايا العقدية الشبكية الحساسة للضوء الجوهرية (ipRGC) على الميلانوبسين، الذي يلعب دوراً مهماً في الحفاظ على انقباض الحدقة استجابةً للتحفيز الضوئي المستمر. وهي مسؤولة عن المكون المستمر لمنعكس الحدقة بعد التكيف مع الضوء2).
التحضير: يُجرى في غرفة مظلمة. تُبقي كلتا العينين مفتوحتين (لا تُغطى إحدى العينين). يجب إجراؤه قبل استخدام قطرات توسيع الحدقة.
الإجراء: تسليط ضوء القلم على كل عين بالتناوب لمدة 1-2 ثانية. يجب أن تكون مدة الإضاءة وشدتها متساويتين لكلتا العينين.
التقييم: إذا لوحظ توسع حدقة العين عند تحريك الضوء إلى العين الأخرى، فإن ذلك يشير إلى وجود عيب حدقي وارد (RAPD) في تلك العين.
مثال (اعتلال العصب البصري الأيسر): إضاءة العين اليمنى → انقباض كلتا الحدقتين. تحريك الضوء إلى العين اليسرى → توسع الحدقة. العودة إلى اليمنى → انقباض. اليسرى → توسع. تتكرر الدورة 1)
القياس الكمي لـ RAPD باستخدام مرشح ND
المبدأ: وضع مرشح ذي كثافة محايدة (ND filter) أمام العين السليمة، وتحديد تركيز المرشح الذي يختفي عنده RAPD لقياسه كمياً.
الطريقة: إضافة المرشحات تدريجياً بزيادات مقدارها 0.3 وحدة لوغاريتمية (مثل 0.3، 0.6، 0.9، 1.2) وتكرار اختبار الضوء المتأرجح.
التطبيق السريري: تركيز مرشح ND الذي يختفي عنده RAPD يمثل مؤشراً لحجم RAPD. مفيد للتقييم الكمي لمسار العلاج 1)
صورة سريرية لتفاوت الحدقتين (anisocoria). تظهر عدم تساوي قطر الحدقة بين العينين.
Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.
صورة خارجية لعينين لرجل يبلغ من العمر 25 عاماً، تظهر تفاوتاً واضحاً في قطر الحدقة بين العينين. تتوافق مع قسم النص «تقييم تفاوت الحدقتين (Anisocoria)» الذي يتناول التمييز بين اضطراب العصب الودي ونظير الودي من خلال المقارنة في الغرفة المظلمة والمضيئة.
تساعد مقارنة الفرق في حجم الحدقة في الغرفة المظلمة والمضيئة على التمييز بين اضطراب العصب الودي ونظير الودي.
تفاوت أكبر في الظلام (الحدقة المصابة أصغر): يشير إلى اضطراب العصب الودي (متلازمة هورنر). في الظلام، تتوسع الحدقة السليمة فقط، مما يزيد الفرق.
تفاوت أكبر في الضوء (الحدقة المصابة أكبر): يشير إلى اضطراب العصب نظير الودي (شلل العصب المحرك للعين، إلخ). في الضوء، تنقبض الحدقة السليمة فقط، مما يزيد الفرق.
تفاوت حدقتي فسيولوجي: ضمن 1 مم. الفرق ثابت في الظلام والضوء، ويبقى منعكس الضوء طبيعياً.
لتحديد موقع الآفة أو تمييز أمراض معينة، تُستخدم قطرات العين الدوائية 2)4).
قطرة بيلوكاربين 0.1%: في حدقة آدي (آفة ما بعد العقدة في العقدة الهدبية)، يحدث تقبض حدقة أكثر وضوحًا بسبب فرط الحساسية الناتج عن إزالة التعصيب. في العين الطبيعية، لا يحدث تقبض.
قطرة كوكايين 4%: تمنع إعادة امتصاص النورإبينفرين، مما يؤدي إلى توسع حدقة في العين ذات التعصيب الودي الطبيعي. في متلازمة هورنر، لا يتوسع حدقة الجانب المصاب أو يتوسع بشكل غير كافٍ.
قطرة هيدروكسي أمفيتامين 1%: تحفز إطلاق النورإبينفرين من الخلايا العصبية ما بعد العقدية. في آفة ما بعد العقدة (آفة العصبون الثالث)، يكون توسع الحدقة غير كافٍ في الجانب المصاب، ويختلف النمط عن آفة ما قبل العقدة.
Qكيف يتم إجراء اختبار الضوء المتأرجح (Swinging flashlight test)؟
A
في غرفة مظلمة مع فتح كلتا العينين، يُسلط ضوء قلم على كل عين بالتناوب لمدة 1-2 ثانية بنفس المدة وشدة الإضاءة. يُجرى هذا الاختبار دائمًا قبل استخدام قطرات توسيع الحدقة. إذا لوحظ توسع حدقة في العين المضاءة، فهذا يشير إلى وجود عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) في تلك العين. على سبيل المثال، في حالة اعتلال العصب البصري في العين اليسرى: عند إضاءة العين اليمنى (السليمة)، تنقبض كلتا الحدقتين؛ وعند الانتقال إلى العين اليسرى (المصابة)، يحدث توسع حدقة 1). يُوصى بتكرار هذه الدورة 2-3 مرات للتأكيد 6).
إذا لم يكن هناك شذوذ في قاع العين (خاصة البقعة): يُشتبه بقوة في اعتلال العصب البصري. يُتابع بتقييم التهاب العصب البصري، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري، والاعتلال العصبي البصري الانضغاطي.
إذا كان قاع العين طبيعيًا ولكن RAPD هو العلامة الموضوعية الوحيدة: يُدرج AZOOR في التشخيص التفريقي.
يُعد وجود أو عدم وجود RAPD معلومات مهمة في متابعة العصب البصري (تعافي التهاب العصب البصري، تقييم ما بعد الصدمة) والتقييم قبل الجراحة. يُفيد التحديد الكمي باستخدام مرشح ND في التقييم الموضوعي لفعالية العلاج 1).
حدقة أرغيل روبرتسون: تتميز بفقدان منعكس الضوء مع الحفاظ على منعكس التقارب، ثنائية الجانب، حدقة صغيرة غير منتظمة. وهي علامة مميزة للزهري العصبي 2)
حدقة آدي (متلازمة هولمز-آدي): ناتجة عن إصابة الألياف التالية للعقدة الهدبية. الشلل القطاعي (شلل العضلة العاصرة للحدقة بشكل مروحي)، تفارق الضوء-القرب، وتقبض الحدقة المفرط الحساسية لقطرة بيلوكاربين 0.1% لها قيمة تشخيصية 4)
شلل العصب المحرك للعين: اختفاء المنعكس المباشر في العين المصابة واختفاء المنعكس غير المباشر عند إضاءة العين السليمة. إذا كان مصحوبًا باضطراب حركة العين أو تدلي الجفن، يجب استبعاد تمدد الشريان المتصل الخلفي بسرعة 3)
يتكون المسار الوارد من محاور الخلايا العقدية الشبكية (العصب البصري) ← التصالب البصري ← السبيل البصري ← الدماغ المتوسط (الجزء الأمامي من نواة إيدنغر-ويستفال). الاختلافات في الاستجابات الناتجة حسب نمط الإصابة هي كما يلي:
إزالة الميالين (التهاب العصب البصري): يتم الحفاظ على المحاور نسبيًا ولكن يحدث تأخر في التوصيل، ويُلاحظ عيب حدقة وارد نسبي (RAPD). غالبًا ما يضعف RAPD مع التعافي
إصابة المحور (اعتلال العصب البصري الإقفاري أو الرضحي): تضعف الإشارة نفسها ويحدث RAPD. فقدان المحور لا رجعة فيه، ويميل RAPD إلى البقاء
المسار الصادر هو نواة إيدنغر-ويستفال ← العصب المحرك للعين ← العقدة الهدبية ← العضلة العاصرة للحدقة. في إصابة المسار الصادر، يختفي المنعكس المباشر للعين المحفزة (المصابة)، ولكن يختفي أيضًا المنعكس غير المباشر للعين المصابة عند تحفيز العين المقابلة. هذا نمط مختلف عن RAPD (إصابة المسار الوارد).
صورة سريرية لتقبض الحدقة (miosis) في متلازمة هورنر.
Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.
صورة خارج العين لمريض بمتلازمة هورنر، يظهر فيها تقبض الحدقة الناتج عن إصابة العصب الودي بوضوح عند مقارنة العينين. يتوافق مع قصور توسع الحدقة في الظلام الناتج عن إصابة العضلة الموسعة للحدقة، والذي يتم تناوله في قسم “إصابة المسار الودي (متلازمة هورنر)”.
يتبع المسار الودي: تحت المهاد → العمود الخلالي الوحشي للنخاع الشوكي C8-T2 → العقدة الرقبية العلوية → العصب الهدبي الطويل → العضلة الموسعة للحدقة. تُصنف الآفات حسب العصبون الأول والثاني والثالث، ويتم التفريق باستخدام اختبار تقطير الهيدروكسي أمفيتامين. في آفات العصبون الأول (المركزي) والثاني (قبل العقدة) يحدث توسع حدقة، بينما لا يحدث في آفات العصبون الثالث (بعد العقدة) 2).
تعبر الخلايا العقدية الشبكية الحساسة للضوء الجوهرية (ipRGC) عن الميلانوبسين وتستجيب مباشرة للضوء. وهي مسؤولة عن المكون المستمر لمنعكس الحدقة الضوئي (المنعكس الضوئي الجوهري)، وتشارك في تقبض الحدقة المستمر بعد التحفيز الضوئي القوي. غالبًا ما تكون ipRGC محفوظة نسبيًا في أمراض الشبكية المختلفة، مما يساهم في بقاء منعكس الحدقة الضوئي حتى في حالات التنكس الشديد للمخاريط والعصي 2).
لا تسبب آفات ما بعد التصالب البصري (الإشعاع البصري والقشرة البصرية) حدوث عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) لأنها تقع خارج مسار منعكس الحدقة. هذه الخاصية مهمة في التمييز بين سبب انخفاض حدة البصر الناتج عن آفة في المسار البصري الأمامي (الشبكية أو العصب البصري) أو المسار الخلفي.
فيما يلي الاحتياطات الرئيسية للفحص:
الإجراء في غرفة مظلمة: الظلام الكافي يحسن دقة كشف RAPD
فتح كلتا العينين: لا تُغلق أي عين
نفس شدة الضوء: الحفاظ على شدة ثابتة للقلم الضوئي
مدة تحفيز متساوية: جعل مدة الإضاءة متساوية لكل عين (حوالي 1-2 ثانية بالتناوب)
الإجراء قبل توسيع الحدقة: لا يمكن التقييم بعد استخدام قطرات توسيع الحدقة
تتيح أجهزة قياس حدقة العين الآلية المحمولة والمكتبية (pupillometer) تقييمًا موضوعيًا وكميًا لـ RAPD. تم تطوير أجهزة تزيل التباين بين الفاحصين وتتيح قياسًا دقيقًا بوحدات 0.01 log unit 5). نظرًا لقدرتها على تسجيل التغيرات الزمنية في قطر حدقة العين (زمن الاستجابة، سعة الانقباض، سرعة إعادة التوسع)، فهي تُعتبر تقنية مكملة للتقييم الذاتي لاختبار المصباح المتأرجح.
باستخدام تحفيز ضوئي ملون (ضوء أحمر وأزرق)، يمكن تقييم وظائف المخاريط والعصيات وخلايا ipRGC (خلايا الميلانوبسين) بشكل انتقائي. تجري أبحاث لتقييم درجة الضرر لكل نوع من الخلايا بشكل منفصل في حالات التنكس البقعي المرتبط بالعمر، والزرق، واعتلال الشبكية السكري2). قد يوفر هذا معلومات لا يمكن الحصول عليها من خلال منعكس حدقة العين للضوء الأبيض العادي.
يجري تطوير أجهزة قياس حدقة العين محمولة تستخدم كاميرا الهاتف الذكي وإضاءة LED. من المتوقع تطبيقها بتكلفة منخفضة وفي الطب عن بُعد، وتُعتبر أداة واعدة لتقييم RAPD في بيئات لا تتوفر فيها معدات عينية متخصصة، مثل الطوارئ والتوليد والعناية المركزة 5). ومع ذلك، لا يزال التحقق من الدقة والتكرار قيد التقدم.
تتراكم الأبحاث حول الارتباط بين الضرر البنيوي (ترقق RNFL بواسطة OCT) ووظيفة حدقة العين (RAPD وقياس حدقة العين اللوني) في اعتلال العصب البصري الزرقاوي. قد توفر المعرفة حول مدى تضرر iPRGC في الزرق مؤشرات جديدة للمراقبة الوظيفية للزرق 2).
