การตรวจการทำงานของรูม่านตา (รีเฟล็กซ์แสงและการยืนยัน RAPD)

การตรวจการทำงานของรูม่านตาประเมินขนาดของรูม่านตา ปฏิกิริยาต่อแสง และปฏิกิริยาต่อการมองใกล้ ใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาและโรคระบบประสาทส่วนกลาง
RAPD (ความบกพร่องของทางนำเข้าสู่รูม่านตาแบบสัมพัทธ์) ตรวจพบได้ด้วยการทดสอบ swinging flashlight และเป็นสัญญาณเชิงวัตถุวิสัยที่สำคัญซึ่งบ่งชี้ถึงการมีโรคของเส้นประสาทตาข้างเดียวหรือโรคจอประสาทตาที่กว้างขวาง¹⁾
ต้องทำก่อนหยอดยาขยายรูม่านตา ไม่สามารถประเมินได้หลังขยายรูม่านตา
ห้องมืด เปิดตาทั้งสองข้าง ใช้แสงส่องเป็นระยะเวลาเท่ากัน (ประมาณ 1-2 วินาทีต่อข้าง) และความเข้มแสงเท่ากันเป็นเงื่อนไขสำหรับการตรวจหา RAPD ที่แม่นยำ
สามารถวัดปริมาณ RAPD ได้โดยวางฟิลเตอร์ความหนาแน่นเป็นกลางไว้หน้าตาข้างปกติ และยังสามารถประยุกต์ใช้เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการรักษาได้
เปรียบเทียบรูม่านตาไม่เท่ากันในห้องมืดและห้องสว่างเพื่อแยกความผิดปกติของระบบประสาทซิมพาเทติก (กลุ่มอาการฮอร์เนอร์) และความผิดปกติของระบบประสาทพาราซิมพาเทติก (อัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา)²⁾
รูม่านตา Argyll Robertson แสดงการสูญเสียรีเฟล็กซ์ต่อแสงแต่คงไว้ซึ่งรีเฟล็กซ์ต่อการมองใกล้ (การแยกของแสงและการมองใกล้) และเป็นลักษณะเฉพาะของโรคซิฟิลิสระบบประสาท

1. การตรวจการทำงานของรูม่านตาคืออะไร

การตรวจการทำงานของรูม่านตาเป็นชุดการตรวจที่ประเมินขนาด รูปร่าง ปฏิกิริยาต่อแสง และปฏิกิริยาต่อการมองใกล้ของรูม่านตา ส่วนใหญ่ใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาและโรคระบบประสาทส่วนกลาง และเป็นตัวอย่างทั่วไปของการตรวจที่ง่าย ไม่รุกราน และสามารถทำได้ทันทีที่ข้างเตียงผู้ป่วย

วัตถุประสงค์หลักของการตรวจมีดังนี้:

การตรวจหา RAPD (ความบกพร่องของทางนำเข้าสัมพัทธ์ของรูม่านตา): ยืนยันโดยการทดสอบไฟฉายแกว่งข้างเดียว
การประเมินรีเฟล็กซ์แสงโดยตรงและโดยอ้อม: สังเกตการหดตัวของรูม่านตาในตาที่ถูกกระตุ้นและตาตรงข้ามเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างความบกพร่องของทางนำเข้าและทางออก
การวินิจฉัยแยกสาเหตุของม่านตาไม่เท่ากัน (anisocoria): เปรียบเทียบในห้องมืดและสว่างเพื่อแยกกลุ่มอาการฮอร์เนอร์และอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา
การประเมินการแยกของแสงกับระยะใกล้ (light-near dissociation): ใช้เพื่อแยกรูม่านตาอาร์ไกลล์ โรเบิร์ตสันและรูม่านตาอาดี
การตรวจรูม่านตาทางเภสัชวิทยา: ใช้ยาหยอดตาเพื่อยืนยันกลุ่มอาการฮอร์เนอร์หรือรูม่านตาอาดีและแยกตำแหน่งรอยโรค

ในการประเมินระยะเฉียบพลันของโรคที่คุกคามการมองเห็น เช่น โรคประสาทตาอักเสบ โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด และในการวินิจฉัยแยกโรคทางจักษุวิทยาและประสาทวิทยา ข้อมูลจากการตรวจนี้มีผลอย่างมากต่อการตัดสินใจทางคลินิก

Q การตรวจการทำงานของรูม่านตาให้ข้อมูลอะไรบ้าง?

การตรวจการทำงานของรูม่านตาสามารถประมาณตำแหน่งของรอยโรคในทางนำเข้า (จอประสาทตาและเส้นประสาทตา) และทางออก (เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา) ของรีเฟล็กซ์แสง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง RAPD เป็นสัญญาณวัตถุวิสัยที่สำคัญซึ่งบ่งชี้ถึงโรคเส้นประสาทตาข้างเดียวหรือโรคจอประสาทตาที่กว้างขวาง ¹⁾ นอกจากนี้ การเปรียบเทียบม่านตาไม่เท่ากันในห้องสว่างและมืดช่วยให้สามารถแยกความผิดปกติของระบบประสาทซิมพาเทติกและพาราซิมพาเทติกได้ และการรวมกับการตรวจหยอดยาทางเภสัชวิทยาสามารถประมาณตำแหน่งรอยโรค (ก่อนปมประสาทหรือหลังปมประสาท) ได้ในบางกรณี ²⁾

2. ข้อบ่งชี้ในการตรวจและความสำคัญทางคลินิก

โรคหลักที่ทำให้ RAPD เป็นบวก

หาก RAPD เป็นบวก แสดงว่ามีความผิดปกติของเส้นประสาทตาข้างเดียวหรือโรคจอประสาทตาที่กว้างขวาง ต่อไปนี้เป็นโรคทั่วไปที่ทำให้ RAPD เป็นบวกและลบ ¹⁾³⁾

การจำแนก	โรคทั่วไป
RAPD บวก (โรคเส้นประสาทตา)	โรคประสาทตาอักเสบ, โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ, โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด (NAION และอื่นๆ), โรคเส้นประสาทตาจากการกดทับ
RAPD บวก (โรคจอประสาทตาชนิดกว้าง)	จอประสาทตาลอกเป็นบริเวณกว้าง, หลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน (CRAO), AZOOR
โรคที่ไม่ทำให้ RAPD เป็นบวก	รูที่จุดรับภาพ, โรคเส้นประสาทตาสองข้างแบบสมมาตร, รอยโรคของทางเดินประสาทตา (หลังจุดไขว้)

หาก RAPD เป็นบวกแม้ไม่มีความผิดปกติชัดเจนที่จอตา (โดยเฉพาะจุดรับภาพ) ควรสงสัยโรคเส้นประสาทตาอย่างยิ่ง รูที่จุดรับภาพไม่ทำให้ RAPD เป็นบวก ซึ่งเป็นจุดแยกโรคที่สำคัญ

ในโรคเส้นประสาทตาสองข้างแบบสมมาตร ความบกพร่องของทางนำเข้าของตาทั้งสองข้างจะหักล้างกัน ดังนั้นจึงตรวจไม่พบ RAPD รอยโรคหลังจุดไขว้ (แถบรังสีแก้วตาและคอร์เทกซ์การเห็น) ก็ไม่ทำให้เกิด RAPD เช่นกัน

แนะนำให้ทำการตรวจนี้เป็นการคัดกรองเบื้องต้นสำหรับโรคที่มีความเร่งด่วนสูง (เช่น CRAO, ปลายประสาทตาอักเสบเฉียบพลัน, โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ)

Q โรคใดบ้างที่ทำให้ RAPD เป็นบวก?

โรคที่ทำให้ RAPD เป็นบวกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่คือ ความผิดปกติของเส้นประสาทตาและโรคจอประสาทตาชนิดกว้าง ความผิดปกติของเส้นประสาทตา ได้แก่ ปลายประสาทตาอักเสบ, โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ, โรคเส้นประสาทตาจากขาดเลือด (เช่น NAION) และโรคเส้นประสาทตาจากการกดทับ โรคจอประสาทตาชนิดกว้าง ได้แก่ หลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน (CRAO), จอประสาทตาลอกเป็นบริเวณกว้าง และ AZOOR ¹⁾ รูที่จุดรับภาพและโรคเส้นประสาทตาสองข้างแบบสมมาตรไม่ทำให้ RAPD เป็นบวก ต้องจำไว้ว่ารอยโรคหลังจุดไขว้ (แถบรังสีแก้วตาและคอร์เทกซ์การเห็น) ก็ไม่ทำให้เกิด RAPD เช่นกัน

3. กายวิภาคและหลักการของรีเฟล็กซ์รูม่านตาต่อแสง

เส้นทางของวงรีเฟล็กซ์รูม่านตาต่อแสง

รีเฟล็กซ์รูม่านตาต่อแสงเกิดขึ้นผ่านเส้นทาง 8 ขั้นตอนดังนี้:

จอประสาทตา (การรับแสง): แสงถูกตรวจจับโดยเซลล์รับแสงและเซลล์ปมประสาทจอตาที่ไวต่อแสงภายในซึ่งมีเมลาโนพซิน (ipRGC)
เส้นประสาทตา (ทางนำเข้า): แอกซอนของเซลล์ปมประสาทจอตาก่อตัวเป็นเส้นประสาทตา ส่งข้อมูลแสงไปยังระบบประสาทส่วนกลาง
จุดไขว้ประสาทตา: เส้นใยจากด้านจมูกข้ามไปยังด้านตรงข้าม
ทางเดินประสาทตา (optic tract): ในส่วนหลัง เส้นใยบางส่วนแยกออกและไปยังสมองส่วนกลาง แทนที่จะไปยัง lateral geniculate body
tegmentum ของสมองส่วนกลาง (นิวเคลียส Edinger-Westphal): เป็นศูนย์กลางของรีเฟล็กซ์รูม่านตา สั่งให้หดรูม่านตา
เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (ทางออก): เส้นใยประสาทพาราซิมพาเทติกเดินร่วมกับเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา
ปมประสาทซิลิอารี (ciliary ganglion): เส้นใยหลังปมประสาทจากเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาสร้างไซแนปส์
กล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตา (miosis): การหดตัวของรูม่านตาเกิดขึ้นภายใต้การควบคุมของเส้นใยหลังปมประสาท

รีเฟล็กซ์ตรง รีเฟล็กซ์อ้อม และหลักการของ RAPD

ในมนุษย์ ขนาดของรีเฟล็กซ์รูม่านตาทางตรงและทางอ้อมเกือบเท่ากัน ดังนั้นแม้เส้นประสาทตาข้างใดข้างหนึ่งเสียหาย จะไม่เกิด anisocoria เมื่อลืมตาทั้งสองข้าง อย่างไรก็ตาม เมื่อกระตุ้นตาทั้งสองข้างสลับกัน การตอบสนองเมื่อกระตุ้นข้างที่เป็นโรคและข้างปกติจะแตกต่างกัน¹⁾

ความผิดปกติของทางนำเข้า (จอประสาทตา/เส้นประสาทตา): เมื่อส่องแสงที่ข้างที่เป็นโรค การหดตัวของรูม่านตาทั้งสองข้างไม่เพียงพอ ทำให้ RAPD เป็นบวก
ความผิดปกติของทางออก (เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา): รีเฟล็กซ์ตรงข้างที่เป็นโรคหายไป ในขณะที่รีเฟล็กซ์อ้อมยังคงอยู่ (ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตาข้างเดียวกัน)

ทางเดินซิมพาเทติกดำเนินไปดังนี้: ไฮโปทาลามัส → ไขสันหลัง (intermediolateral column C8-T2) → ปมประสาทซูพีเรียเซอร์วิคัล → เส้นประสาทซิลิอารียาว → กล้ามเนื้อขยายรูม่านตา ในความผิดปกติของซิมพาเทติก (กลุ่มอาการฮอร์เนอร์) กล้ามเนื้อขยายไม่ทำงาน ทำให้การขยายรูม่านตาในที่มืดบกพร่อง

ipRGC มี melanopsin ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการรักษาการหดตัวของรูม่านตาต่อการกระตุ้นด้วยแสงอย่างต่อเนื่อง มีหน้าที่รับผิดชอบองค์ประกอบที่คงอยู่ของรีเฟล็กซ์รูม่านตาหลังการปรับตัวต่อแสง²⁾

4. ขั้นตอนของวิธีการตรวจแต่ละวิธี

การทดสอบไฟฉายแกว่ง (การตรวจหา RAPD)

การทดสอบไฟฉายแกว่ง

การเตรียม: ทำในห้องมืด เปิดตาทั้งสองข้าง (ไม่ปิดตาข้างใดข้างหนึ่ง) ต้องทำก่อนหยอดยาขยายรูม่านตา

ขั้นตอน: ฉายไฟฉายไปที่ตาทีละข้างสลับกันประมาณ 1-2 วินาที ระยะเวลาและความเข้มของแสงต้องเท่ากันสำหรับทั้งสองข้าง

การประเมิน: หากสังเกตเห็นรูม่านตาขยายเมื่อย้ายแสงไปยังตาอีกข้าง แสดงว่าตาข้างนั้นมี RAPD

ตัวอย่าง (โรคเส้นประสาทตาข้างซ้าย): ฉายตาขวา → รูม่านตาทั้งสองข้างหด ย้ายไปตาซ้าย → รูม่านตาขยาย กลับไปตาขวา → หด ตาซ้าย → ขยาย วงจรเกิดขึ้นซ้ำ ¹⁾

การวัดปริมาณ RAPD ด้วยฟิลเตอร์ ND

หลักการ: วางฟิลเตอร์ความหนาแน่นเป็นกลาง (ND filter) ไว้หน้าตาข้างปกติ และหาความเข้มข้นของฟิลเตอร์ที่ทำให้ RAPD หายไปเพื่อวัดปริมาณ RAPD

วิธีการ: เพิ่มฟิลเตอร์ทีละขั้นโดยเพิ่มครั้งละ 0.3 หน่วยล็อก (เช่น 0.3, 0.6, 0.9, 1.2 log unit) และทำ swinging flashlight test ซ้ำ

การประยุกต์ใช้ทางคลินิก: ความเข้มข้นของฟิลเตอร์ ND ที่ทำให้ RAPD หายไปเป็นตัวบ่งชี้ขนาดของ RAPD มีประโยชน์สำหรับการประเมินเชิงปริมาณของผลการรักษา ¹⁾

การประเมิน Anisocoria (รูม่านตาไม่เท่ากัน)

ภาพทางคลินิกของ anisocoria แสดงความไม่เท่ากันของขนาดรูม่านตาระหว่างสองข้าง

Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.

ภาพถ่ายภายนอกของดวงตาทั้งสองข้างของชายอายุ 25 ปี แสดง anisocoria โดยขนาดรูม่านตาของทั้งสองข้างแตกต่างกันอย่างชัดเจน สอดคล้องกับส่วนข้อความ «การประเมิน Anisocoria (รูม่านตาไม่เท่ากัน)» ซึ่งกล่าวถึงการแยกความแตกต่างระหว่างความผิดปกติของระบบประสาทซิมพาเทติกและพาราซิมพาเทติกโดยการเปรียบเทียบในห้องมืดและสว่าง

การเปรียบเทียบความแตกต่างของรูม่านตาในที่มืดและสว่างช่วยแยกความผิดปกติของระบบประสาทซิมพาเทติกและพาราซิมพาเทติก

ความแตกต่างมากขึ้นในที่มืด (รูม่านตาข้างที่เป็นโรคเล็กกว่า): บ่งชี้ความผิดปกติของระบบประสาทซิมพาเทติก (Horner syndrome) ในที่มืด รูม่านตาข้างปกติจะขยายเท่านั้น ทำให้ความแตกต่างเพิ่มขึ้น
ความแตกต่างมากขึ้นในที่สว่าง (รูม่านตาข้างที่เป็นโรคใหญ่กว่า): บ่งชี้ความผิดปกติของระบบประสาทพาราซิมพาเทติก (อัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา ฯลฯ) ในที่สว่าง รูม่านตาข้างปกติจะหดเท่านั้น ทำให้ความแตกต่างเพิ่มขึ้น
Anisocoria ทางสรีรวิทยา: ภายใน 1 มม. ความแตกต่างคงที่ในที่มืดและสว่าง ปฏิกิริยาต่อแสงยังคงปกติ

การยืนยันรีเฟล็กซ์การปรับตาใกล้

ให้ผู้ป่วยจ้องมองเป้าหมายใกล้ (นิ้วหรือสิ่งชี้วัด) และสังเกตปฏิกิริยาใกล้สามอย่าง: การปรับตา, การหุบเข้าหากัน, และการหดตัวของรูม่านตา
การแยกของแสงกับใกล้ (light-near dissociation): ปฏิกิริยาต่อแสงหายไป แต่ปฏิกิริยาใกล้ยังคงอยู่
พบในรูม่านตา Argyll Robertson, รูม่านตา Adie และโรคเส้นประสาทอัตโนมัติจากเบาหวาน

การตรวจรูม่านตาทางเภสัชวิทยา

เพื่อระบุตำแหน่งของรอยโรคหรือแยกโรคเฉพาะ ใช้ยาหยอดตาทางเภสัชวิทยา ²⁾⁴⁾.

Pilocarpine 0.1%: ในรูม่านตา Adie (รอยโรคหลังปมประสาทที่ปมประสาทซิลิอารี) จะเกิดการหดตัวของรูม่านตาที่เด่นชัดกว่าเนื่องจากการไวเกินจากการเสียประสาท ในตาปกติจะไม่เกิดการหดตัว
Cocaine 4%: ยับยั้งการนำกลับของ norepinephrine ทำให้รูม่านตาขยายในตาที่มีประสาทซิมพาเทติกปกติ ในกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ รูม่านตาข้างที่ได้รับผลกระทบจะไม่ขยายหรือขยายไม่เพียงพอ
Hydroxyamphetamine 1%: กระตุ้นการปล่อย norepinephrine จากเซลล์ประสาทหลังปมประสาท ในรอยโรคหลังปมประสาท (รอยโรคของนิวรอนที่สาม) การขยายของรูม่านตาข้างที่ได้รับผลกระทบจะไม่เพียงพอ ซึ่งแตกต่างจากรูปแบบของรอยโรคก่อนปมประสาท

Q การทดสอบไฟฉายแกว่ง (Swinging flashlight test) ทำอย่างไร?

ในห้องมืดโดยให้ตาทั้งสองข้างเปิด ใช้ไฟฉายส่องตาแต่ละข้างสลับกันประมาณ 1-2 วินาที โดยใช้ระยะเวลาและความเข้มของแสงเท่ากัน การทดสอบนี้ทำก่อนใช้ยาหยอดตาขยายรูม่านตาเสมอ หากพบว่ารูม่านตาขยายในตาที่ถูกส่องแสง แสดงว่าตานั้นมี RAPD ตัวอย่างในโรคเส้นประสาทตาข้างซ้าย: เมื่อส่องตาขวา (ตาปกติ) รูม่านตาทั้งสองข้างหดตัว เมื่อย้ายไปส่องตาซ้าย (ตาที่เป็นโรค) จะเกิดการขยายของรูม่านตา ¹⁾ แนะนำให้ทำซ้ำรอบนี้ 2-3 ครั้งเพื่อยืนยัน ⁶⁾.

5. การแปลผลการตรวจและการประยุกต์ใช้ทางคลินิก

แนวทางการแยกโรคเมื่อ RAPD เป็นบวก

หากไม่มีความผิดปกติของจอตา (โดยเฉพาะจุดรับภาพ): สงสัยโรคเส้นประสาทตาเป็นหลัก ดำเนินการประเมินโรคประสาทตาอักเสบ, โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด, และโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ
หากมีโรคจอตากว้างขวาง: สงสัย CRAO หรือจอตาลอกเป็นบริเวณกว้าง
หากจอตาปกติแต่ RAPD เป็นสัญญาณวัตถุวิสัยเพียงอย่างเดียว: ให้รวม AZOOR ในการวินิจฉัยแยกโรค

การมีหรือไม่มี RAPD เป็นข้อมูลสำคัญในการติดตามเส้นประสาทตา (การฟื้นตัวจากโรคประสาทตาอักเสบ การประเมินหลังบาดเจ็บ) และการประเมินก่อนผ่าตัด การวัดปริมาณด้วยฟิลเตอร์ ND มีประโยชน์ในการประเมินประสิทธิภาพการรักษาอย่างเป็นรูปธรรม ¹⁾.

การแยกสาเหตุของรูม่านตาไม่เท่ากันอย่างเป็นระบบ

ต่อไปนี้คือจุดแยกความผิดปกติของรูม่านตาที่สำคัญ ²⁾³⁾.

โรค/ภาวะ	รูม่านตาข้างใหญ่	รีเฟล็กซ์แสง	รีเฟล็กซ์การมองใกล้	อาการอื่นๆ
รูม่านตาไม่เท่ากันทางสรีรวิทยา	แปรผัน	ปกติ	ปกติ	ต่างกัน ≤ 1 มม.
กลุ่มอาการฮอร์เนอร์	ตาข้างปกติ (ต่างกันมากขึ้นในที่มืด)	ปกติ	ปกติ	หนังตาตก, รูม่านตาเล็ก, เหงื่อออกน้อย
อัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา	ตาข้างที่ได้รับผล (ความแตกต่างเพิ่มขึ้นในห้องสว่าง)	รีเฟล็กซ์ตรงหายไป	ลดลง	ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา
รูม่านตา Adie	ตาข้างที่ได้รับผล (พบบ่อยในหญิงสาว)	ช้า / sector palsy	คงอยู่ (ล่าช้า)	การแยกแสง-ใกล้, ไวต่อ pilocarpine 0.1%
รูม่านตา Argyll-Robertson	ไม่มี (รูม่านตาเล็กทั้งสองข้าง)	หายไป	คงอยู่	ทั้งสองข้าง / ไม่สม่ำเสมอ / ซิฟิลิสระบบประสาท

ข้อสังเกตในการวินิจฉัยแยกโรค

รูม่านตา Argyll-Robertson: มีลักษณะเฉพาะคือสูญเสียรีเฟล็กซ์แสง แต่คงรีเฟล็กซ์การปรับใกล้ไว้, เป็นทั้งสองข้าง, รูม่านตาเล็กและไม่สม่ำเสมอ เป็นลักษณะเฉพาะของโรคซิฟิลิสระบบประสาท ²⁾
รูม่านตา Adie (Holmes-Adie syndrome): เกิดจากความเสียหายของเส้นใยหลังปมประสาทซิลิอารี อัมพาตแบบ sector palsy (อัมพาตของกล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตาเป็นรูปพัด), การแยกของรีเฟล็กซ์แสง-ปรับใกล้, และการหดตัวของรูม่านตาที่ไวต่อยาหยด pilocarpine 0.1% มีค่าทางวินิจฉัย ⁴⁾
อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3: รีเฟล็กซ์ตรงหายไปในตาข้างที่ป่วย, รีเฟล็กซ์อ้อมหายไปเมื่อส่องแสงที่ตาข้างปกติ หากมีอาการผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาหรือหนังตาตก ต้องรีบแยกโรคหลอดเลือดโป่งพองของ posterior communicating artery ออก ³⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาของวิถีรีเฟล็กซ์แสง

ความเสียหายของวิถีนำเข้า

วิถีนำเข้าประกอบด้วยแอกซอนของเซลล์ปมประสาทจอตา (เส้นประสาทตา) → ออปติกไคแอสมา → ออปติกแทรกต์ → สมองส่วนกลาง (ส่วนหน้าของนิวเคลียส Edinger-Westphal) ความแตกต่างของการตอบสนองที่เกิดขึ้นตามรูปแบบของความเสียหายมีดังนี้:

การสูญเสียไมอีลิน (optic neuritis): แอกซอนถูกเก็บรักษาไว้ค่อนข้างดี แต่เกิดการนำสัญญาณช้าลง และพบ RAPD โดยทั่วไป RAPD จะลดลงเมื่อฟื้นตัว
ความเสียหายของแอกซอน (ischemic/traumatic optic neuropathy): สัญญาณอ่อนลงและเกิด RAPD การสูญเสียแอกซอนไม่สามารถฟื้นคืนได้ และ RAPD มักคงอยู่
โรคจอตากว้างขวาง: เซลล์รับแสงและเซลล์ปมประสาทถูกทำลาย และ RAPD กลายเป็นบวก

ความเสียหายของวิถีนำออก

วิถีนำออกคือนิวเคลียส Edinger-Westphal → เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 → ปมประสาทซิลิอารี → กล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตา ในความเสียหายของวิถีนำออก รีเฟล็กซ์ตรงของตาที่ถูกกระตุ้น (ตาข้างป่วย) หายไป แต่รีเฟล็กซ์อ้อมของตาข้างป่วยเมื่อกระตุ้นตาอีกข้างก็หายไปเช่นกัน ซึ่งเป็นรูปแบบที่แตกต่างจาก RAPD (ความเสียหายของวิถีนำเข้า)

ความเสียหายของวิถีซิมพาเทติก (Horner syndrome)

ภาพถ่ายทางคลินิกของม่านตาหด (miosis) ในกลุ่มอาการฮอร์เนอร์

Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.

ภาพถ่ายภายนอกตาของผู้ป่วยกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ แสดงให้เห็นม่านตาหดเนื่องจากความเสียหายของซิมพาเทติกอย่างชัดเจนเมื่อเปรียบเทียบทั้งสองข้าง สอดคล้องกับความบกพร่องของการขยายม่านตาในที่มืดเนื่องจากความเสียหายของกล้ามเนื้อขยายม่านตา ซึ่งกล่าวถึงในหัวข้อ “ความเสียหายของวิถีซิมพาเทติก (Horner syndrome)”

เส้นทางซิมพาเทติกดำเนินไป: ไฮโปทาลามัส → คอลัมน์อินเตอร์เมดิโอแลเทอรัลของไขสันหลังระดับ C8-T2 → ปมประสาทซูพีเรียเซอร์วิคัล → เส้นประสาทซิลิอารียาว → กล้ามเนื้อขยายม่านตา รอยโรคแบ่งตามนิวรอนลำดับที่ 1, 2 และ 3 และแยกความแตกต่างด้วยการทดสอบหยดไฮดรอกซีแอมเฟตามีน ในรอยโรคนิวรอนลำดับที่ 1 (ส่วนกลาง) และลำดับที่ 2 (ก่อนปมประสาท) จะเกิดม่านตาขยาย แต่ในรอยโรคนิวรอนลำดับที่ 3 (หลังปมประสาท) จะไม่เกิดม่านตาขยาย ²⁾

บทบาทของ ipRGC และเมลาโนปซิน

ipRGC (เซลล์ปมประสาทจอประสาทตาที่ไวต่อแสงโดยธรรมชาติ) แสดงออกเมลาโนปซินและตอบสนองต่อแสงโดยตรง เซลล์เหล่านี้มีหน้าที่รับผิดชอบองค์ประกอบคงอยู่ของรีเฟล็กซ์ม่านตาต่อแสง (รีเฟล็กซ์แสงโดยธรรมชาติ) และเกี่ยวข้องกับการหดตัวของม่านตาอย่างต่อเนื่องหลังการกระตุ้นด้วยแสงจ้า ipRGC มักถูกสงวนไว้ค่อนข้างดีในโรคจอประสาทตาต่างๆ ซึ่งมีส่วนทำให้รีเฟล็กซ์ม่านตายังคงอยู่แม้ในกรณีที่เซลล์รูปกรวยและรูปแท่งเสื่อมอย่างรุนแรง ²⁾

รอยโรคทางเดินภาพและรีเฟล็กซ์ม่านตา

รอยโรคหลังออปติกไคแอสมา (เรเดียชันออปติกาและคอร์เทกซ์การเห็น) ไม่ทำให้เกิด RAPD เนื่องจากอยู่นอกเส้นทางรีเฟล็กซ์ม่านตา ลักษณะนี้มีความสำคัญในการแยกแยะว่าสาเหตุของการมองเห็นลดลงอยู่ในทางเดินภาพส่วนหน้า (จอประสาทตาหรือเส้นประสาทตา) หรือส่วนหลัง

ข้อควรระวังหลักในการตรวจมีดังนี้:

ทำในห้องมืด: ความมืดเพียงพอช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตรวจหา RAPD
เปิดตาทั้งสองข้าง: อย่าปิดตาข้างใดข้างหนึ่ง
ความเข้มแสงเท่ากัน: รักษาความเข้มของไฟฉายให้คงที่
ระยะเวลากระตุ้นเท่ากัน: ทำให้ระยะเวลาการส่องแสงเท่ากันในแต่ละตา (สลับกันประมาณ 1-2 วินาที)
ทำก่อนขยายม่านตา: ไม่สามารถประเมินได้หลังหยอดยาขยายม่านตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การประยุกต์ใช้ทางคลินิกของเครื่องวัดม่านตาอัตโนมัติ (Pupillometry)

เครื่องวัดขนาดรูม่านตาอัตโนมัติแบบพกพาและแบบตั้งโต๊ะ (pupillometer) ช่วยให้ประเมิน RAPD ได้อย่างเป็นกลางและเชิงปริมาณ มีการพัฒนาอุปกรณ์ที่ขจัดความแปรผันระหว่างผู้ตรวจ และสามารถวัดได้อย่างแม่นยำในหน่วย 0.01 log unit ⁵⁾ เนื่องจากสามารถบันทึกการเปลี่ยนแปลงของเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาตามเวลา (ระยะแฝง, แอมพลิจูดการหดตัว, ความเร็วการขยายกลับ) จึงถือเป็นเทคโนโลยีเสริมสำหรับการประเมินตามอัตวิสัยของการทดสอบไฟฉายแกว่ง

การวัดขนาดรูม่านตาแบบสี (Chromatic Pupillometry)

โดยใช้การกระตุ้นด้วยแสงสี (แสงสีแดงและสีน้ำเงิน) สามารถประเมินการทำงานของเซลล์รูปกรวย เซลล์รูปแท่ง และเซลล์ ipRGC (เซลล์เมลาโนพซิน) ได้อย่างเลือกสรร กำลังมีการวิจัยเพื่อประเมินระดับความเสียหายของเซลล์แต่ละชนิดแยกกันในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ โรคต้อหิน และจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ²⁾ ซึ่งอาจให้ข้อมูลที่ไม่สามารถได้รับจากรีเฟล็กซ์รูม่านตาต่อแสงขาวปกติ

เครื่องวัดขนาดรูม่านตาที่ใช้สมาร์ทโฟน

กำลังมีการพัฒนาเครื่องวัดขนาดรูม่านตาแบบพกพาที่ใช้กล้องสมาร์ทโฟนและไฟ LED คาดว่าจะนำไปใช้ในต้นทุนต่ำและการแพทย์ทางไกล และถือเป็นเครื่องมือประเมิน RAPD ที่มีแนวโน้มดีในสภาพแวดล้อมที่ไม่มีอุปกรณ์จักษุวิทยาเฉพาะทาง เช่น ห้องฉุกเฉิน สูติศาสตร์ และ ICU ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบความแม่นยำและความสามารถในการทำซ้ำยังคงดำเนินอยู่

การประยุกต์ใช้ในความสัมพันธ์ระหว่างโครงสร้างและหน้าที่ในโรคต้อหิน

งานวิจัยเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างความเสียหายทางโครงสร้าง (RNFL บางลงในการตรวจ OCT) และการทำงานของรูม่านตา (RAPD และการวัดขนาดรูม่านตาแบบสี) ในโรคเส้นประสาทตาจากต้อหินกำลังสะสมมากขึ้น ความรู้เกี่ยวกับระดับความเสียหายของ iPRGC ในต้อหินอาจให้ตัวชี้วัดใหม่สำหรับการติดตามการทำงานของต้อหิน ²⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Broadway DC. How to test for a relative afferent pupillary defect (RAPD). Community Eye Health. 2012;25(79-80):58-59.
Wilhelm H. Disorders of the pupil. Handb Clin Neurol. 2011;102:427-466.
Kawasaki A. Diagnostic approach to pupillary abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4):1008-1022.
Bremner FD. Pupil evaluation as a test for autonomic disorders. Clin Auton Res. 2009;19(2):88-101.
Miki A, Iijima A, Takagi M, et al. Pupillography of relative afferent pupillary defects. Jpn J Ophthalmol. 2006;50(3):249-253.
Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA. How to measure the relative afferent pupillary defect. Surv Ophthalmol. 1981;26(1):39-42.