पुतली कार्य परीक्षण (प्रकाश प्रतिवर्त और RAPD पुष्टि)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• पुतली कार्य परीक्षण पुतली के आकार, प्रकाश प्रतिक्रिया और निकट प्रतिक्रिया का मूल्यांकन करता है और ऑप्टिक तंत्रिका और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के रोगों के निदान में सहायता करता है।
• RAPD (सापेक्ष अभिवाही पुतली दोष) स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट द्वारा पता लगाया जाता है और यह एकतरफा ऑप्टिक तंत्रिका या व्यापक रेटिना रोग की उपस्थिति का एक महत्वपूर्ण वस्तुनिष्ठ संकेत है¹⁾।
• पुतली फैलाने वाली बूंदों से पहले अनिवार्य रूप से करें। फैलाव के बाद मूल्यांकन संभव नहीं है।
• सटीक RAPD पहचान के लिए शर्तें: अंधेरा कमरा, दोनों आँखें खुली, समान अवधि का प्रकाश (लगभग 1-2 सेकंड प्रत्येक), और समान प्रकाश तीव्रता।
• स्वस्थ आंख के सामने ND फिल्टर रखकर RAPD को मात्रात्मक रूप से मापा जा सकता है और उपचार प्रभाव के मूल्यांकन में भी लागू किया जा सकता है।
• एनिसोकोरिया का मूल्यांकन अंधेरे और उजाले कमरे में परिवर्तनों की तुलना करके किया जाता है, जिससे सहानुभूति तंत्रिका विकार (हॉर्नर सिंड्रोम) और पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिका विकार (ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात) में अंतर किया जाता है²⁾।
• आर्गिल-रॉबर्टसन पुतली में प्रकाश प्रतिवर्त का अभाव और निकट प्रतिक्रिया का संरक्षण (प्रकाश-निकट पृथक्करण) होता है, जो न्यूरोसिफिलिस की विशेषता है।

1. पुतली कार्य परीक्षण क्या है?

पुतली कार्य परीक्षण पुतली के आकार, आकृति, प्रकाश प्रतिक्रिया और निकट प्रतिक्रिया का मूल्यांकन करने वाले परीक्षणों की एक श्रृंखला है। इसका उपयोग मुख्य रूप से ऑप्टिक तंत्रिका और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के रोगों के निदान में सहायता के लिए किया जाता है, और यह एक सरल, गैर-आक्रामक, तुरंत किए जाने योग्य बेडसाइड परीक्षण का प्रतिनिधि है।

मुख्य परीक्षण उद्देश्य निम्नलिखित हैं।

• RAPD (सापेक्ष अभिवाही पुतली दोष) का पता लगाना: स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट द्वारा एक तरफ के अभिवाही मार्ग के दोष की पुष्टि करना।
• प्रत्यक्ष एवं अप्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त का मूल्यांकन: उत्तेजित आंख और विपरीत आंख की पुतली के सिकुड़न का निरीक्षण करके अभिवाही और अपवाही मार्ग के दोषों में अंतर करना।
• एनिसोकोरिया (पुतली की असमानता) के कारण का विभेदक निदान: अंधेरे और उजाले कमरे में तुलना करके हॉर्नर सिंड्रोम और ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात में अंतर करना।
• प्रकाश-निकट पृथक्करण (लाइट-नियर डिसोसिएशन) का मूल्यांकन: आर्गिल-रॉबर्टसन पुतली और एडी पुतली के विभेदन में उपयोग किया जाता है।
• औषधीय पुतली परीक्षण: हॉर्नर सिंड्रोम या एडी पुतली की पुष्टि और घाव के स्थान के विभेदन के लिए दवा की बूंदों का उपयोग करना।

ऑप्टिक न्यूरिटिस, अभिघातजन्य ऑप्टिक न्यूरोपैथी, इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी जैसी दृष्टि को खतरे में डालने वाली बीमारियों के तीव्र चरण के मूल्यांकन और नेत्र विज्ञान एवं तंत्रिका विज्ञान में विभेदक निदान में, यह परीक्षण नैदानिक निर्णय को काफी प्रभावित करता है।

Q पुतली कार्य परीक्षण से क्या जानकारी मिलती है?

A

पुतली कार्य परीक्षण में, प्रकाश प्रतिवर्त के अभिवाही मार्ग (रेटिना, ऑप्टिक तंत्रिका) और अपवाही मार्ग (ओकुलोमोटर तंत्रिका) में घाव के स्थान का अनुमान लगाया जा सकता है। विशेष रूप से, RAPD एक तरफ के ऑप्टिक तंत्रिका विकार या व्यापक रेटिना रोग की उपस्थिति को दर्शाने वाला एक महत्वपूर्ण वस्तुनिष्ठ संकेत है ¹⁾। इसके अलावा, अंधेरे और उजाले कमरे में एनिसोकोरिया की तुलना करके सहानुभूति और पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिका विकारों में अंतर किया जा सकता है, और औषधीय बूंद परीक्षणों के संयोजन से कभी-कभी घाव के स्थान (प्रीगैंग्लिओनिक या पोस्टगैंग्लिओनिक) का भी अनुमान लगाया जा सकता है ²⁾।

2. परीक्षण के संकेत और नैदानिक महत्व

RAPD पॉजिटिव होने वाली प्रमुख बीमारियाँ

यदि RAPD पॉजिटिव है, तो एक तरफ की ऑप्टिक तंत्रिका में कोई विकार या व्यापक रेटिना रोग मौजूद है। नीचे RAPD पॉजिटिव और निगेटिव होने वाली प्रमुख बीमारियाँ दी गई हैं ¹⁾³⁾।

वर्गीकरण	प्रतिनिधि रोग
RAPD पॉजिटिव (ऑप्टिक तंत्रिका विकार)	ऑप्टिक न्यूरिटिस, अभिघातजन्य ऑप्टिक न्यूरोपैथी, इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NAION आदि), संपीडन ऑप्टिक न्यूरोपैथी
RAPD धनात्मक (व्यापक रेटिना रोग)	व्यापक रेटिना डिटेचमेंट, रेटिना केंद्रीय धमनी अवरोध (CRAO), AZOOR
RAPD धनात्मक न होने वाले रोग	मैक्युलर होल, द्विपक्षीय सममित ऑप्टिक तंत्रिका रोग, दृश्य पथ के घाव (पोस्ट-काइआज़्म)

यदि फंडस (विशेषकर मैक्युला) में स्पष्ट असामान्यता न होने पर भी RAPD धनात्मक है, तो ऑप्टिक तंत्रिका रोग पर गंभीरता से संदेह करें। मैक्युलर होल में RAPD धनात्मक नहीं होता, यह एक महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु है।

द्विपक्षीय और सममित ऑप्टिक तंत्रिका रोगों में, दोनों आँखों के अभिवाही मार्ग की क्षति एक-दूसरे को रद्द कर देती है, इसलिए RAPD का पता नहीं चलता। पोस्ट-काइआज़्म (ऑप्टिक रेडिएशन, विज़ुअल कॉर्टेक्स) के घाव भी RAPD उत्पन्न नहीं करते।

इस परीक्षण की सिफारिश आपातकालीन रोगों (CRAO, तीव्र ऑप्टिक न्यूरिटिस, दर्दनाक ऑप्टिक न्यूरोपैथी आदि) की प्रारंभिक जांच के रूप में की जाती है।

Q RAPD धनात्मक होने वाले रोग कौन से हैं?

A

RAPD धनात्मक होने वाले रोग मुख्यतः दो श्रेणियों में विभाजित होते हैं: ऑप्टिक तंत्रिका विकार और व्यापक रेटिना रोग। ऑप्टिक तंत्रिका विकारों में ऑप्टिक न्यूरिटिस, दर्दनाक ऑप्टिक न्यूरोपैथी, इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NAION आदि) और संपीड़न ऑप्टिक न्यूरोपैथी प्रमुख हैं। व्यापक रेटिना रोगों में रेटिना केंद्रीय धमनी अवरोध (CRAO), व्यापक रेटिना डिटेचमेंट और AZOOR शामिल हैं¹⁾। मैक्युलर होल और द्विपक्षीय सममित ऑप्टिक तंत्रिका रोगों में RAPD धनात्मक नहीं होता। पोस्ट-काइआज़्म (ऑप्टिक रेडिएशन, विज़ुअल कॉर्टेक्स) के घाव भी RAPD उत्पन्न नहीं करते, यह याद रखना आवश्यक है।

3. प्रकाश प्रतिवर्त की शारीरिक रचना और सिद्धांत

प्रकाश प्रतिवर्त चाप का मार्ग

प्रकाश प्रतिवर्त निम्नलिखित 8 चरणों के मार्ग से स्थापित होता है:

1. रेटिना (प्रकाश ग्रहण) : प्रकाश फोटोरिसेप्टर और मेलानोप्सिन युक्त आंतरिक रूप से प्रकाश-संवेदनशील रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं (ipRGC) द्वारा ग्रहण किया जाता है
2. ऑप्टिक तंत्रिका (अभिवाही मार्ग) : रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं के अक्षतंतु ऑप्टिक तंत्रिका बनाते हैं और प्रकाश सूचना को केंद्रीय तंत्रिका तंत्र तक पहुँचाते हैं
3. काइआज़्म : नासिका तंतु विपरीत दिशा में पार करते हैं
4. दृक्पथ (ऑप्टिक ट्रैक्ट) : पिछले भाग में कुछ तंतु अलग हो जाते हैं और पार्श्व जनुकीय काय (लेटरल जेनिकुलेट बॉडी) के बजाय मध्यमस्तिष्क (मिडब्रेन) की ओर जाते हैं।
5. मध्यमस्तिष्क का टेगमेंटम (एडिंगर-वेस्टफाल नाभिक) : प्रकाश प्रतिवर्त (प्यूपिलरी लाइट रिफ्लेक्स) के केंद्र के रूप में पुतली संकुचन का आदेश देता है।
6. नेत्रगति तंत्रिका (अपवाही पथ) : पैरासिम्पेथेटिक तंतु नेत्रगति तंत्रिका के साथ चलते हैं।
7. सिलियरी गैंग्लियन : नेत्रगति तंत्रिका से पश्च-गैंग्लियोनिक तंतु यहाँ सिनैप्स बनाते हैं।
8. पुतली का स्फिंक्टर पेशी (मियोसिस) : पश्च-गैंग्लियोनिक तंतुओं के नियंत्रण से पुतली संकुचन (मियोसिस) होता है।

प्रत्यक्ष प्रतिवर्त, अप्रत्यक्ष प्रतिवर्त और RAPD का सिद्धांत

मनुष्यों में प्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त और अप्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त का आकार लगभग समान होता है। इसलिए, भले ही एक तरफ की दृक् तंत्रिका (ऑप्टिक नर्व) क्षतिग्रस्त हो, दोनों आँखें खुली होने पर पुतली की असमानता (एनिसोकोरिया) नहीं होती। हालांकि, जब बारी-बारी से दाएँ और बाएँ आँख को उत्तेजित किया जाता है, तो रोगग्रस्त पक्ष की उत्तेजना और स्वस्थ पक्ष की उत्तेजना पर प्रतिक्रिया भिन्न होती है¹⁾।

• अभिवाही पथ की क्षति (रेटिना, दृक् तंत्रिका) : रोगग्रस्त पक्ष पर प्रकाश डालने पर दोनों आँखों की पुतली का संकुचन अपर्याप्त होता है, जिससे RAPD सकारात्मक होता है।
• अपवाही पथ की क्षति (नेत्रगति तंत्रिका) : रोगग्रस्त पक्ष का प्रत्यक्ष प्रतिवर्त समाप्त हो जाता है, जबकि अप्रत्यक्ष प्रतिवर्त बना रहता है (उसी तरफ की पुतली की स्फिंक्टर पेशी की क्षति)।

सहानुभूति तंत्रिका पथ (सिम्पैथेटिक पाथवे) निम्न मार्ग का अनुसरण करता है: हाइपोथैलेमस → मेरुदंड (C8 से T2 तक का इंटरमीडियोलेटरल स्तंभ) → श्रेष्ठ ग्रीवा गैंग्लियन (सुपीरियर सर्वाइकल गैंग्लियन) → लंबी सिलियरी तंत्रिका → पुतली की फैलाने वाली पेशी (डिलेटर प्यूपिली)। सहानुभूति तंत्रिका की क्षति (हॉर्नर सिंड्रोम) में फैलाने वाली पेशी काम नहीं करती, जिससे अंधेरे में पुतली का फैलाव बाधित होता है।

ipRGC में मेलानोप्सिन होता है और यह निरंतर प्रकाश उत्तेजना के दौरान पुतली के संकुचन को बनाए रखने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। यह प्रकाश अनुकूलन (लाइट एडेप्टेशन) के बाद प्रकाश प्रतिवर्त के स्थायी घटक के लिए जिम्मेदार होता है²⁾।

4. प्रत्येक परीक्षण विधि की प्रक्रिया

स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट (RAPD का पता लगाना)

स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट

तैयारी : अंधेरे कमरे में करें। दोनों आँखें खुली रखें (एक आँख को ढकें नहीं)। पुतली फैलाने वाली बूँदें डालने से पहले अनिवार्य रूप से करें।

प्रक्रिया : पेनलाइट को प्रत्येक आँख पर लगभग 1-2 सेकंड के लिए बारी-बारी से डालें। रोशनी की अवधि और तीव्रता दोनों आँखों के लिए समान होनी चाहिए।

निर्णय : जिस आँख में पेनलाइट हटाने पर पुतली फैलती है, उसमें RAPD मौजूद माना जाता है।

उदाहरण (बायीं आँख का ऑप्टिक न्यूरोपैथी) : दायीं आँख पर रोशनी → दोनों पुतलियाँ सिकुड़ती हैं। बायीं आँख पर जाने पर → फैलाव। दायीं आँख → सिकुड़न। बायीं आँख → फैलाव। यह चक्र दोहराया जाता है¹⁾।

ND फिल्टर द्वारा RAPD का मात्रात्मक मापन

सिद्धांत : स्वस्थ आँख के सामने न्यूट्रल डेंसिटी फिल्टर (ND फिल्टर) रखें और उस फिल्टर सांद्रता पर RAPD का मात्रात्मक मापन करें जिस पर RAPD गायब हो जाता है।

विधि : 0.3 लॉग यूनिट (0.3, 0.6, 0.9, 1.2 लॉग यूनिट आदि) के अंतराल पर फिल्टर को क्रमिक रूप से जोड़ें और स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट दोहराएँ।

नैदानिक उपयोग : जिस ND फिल्टर सांद्रता पर RAPD गायब होता है, वह RAPD के आकार का संकेतक है। उपचार की प्रगति के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए उपयोगी¹⁾।

एनिसोकोरिया (पुतली की असमानता) का मूल्यांकन

Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.

25 वर्षीय पुरुष की दोनों आँखों की बाहरी तस्वीर, जिसमें पुतली के व्यास में स्पष्ट अंतर के साथ एनिसोकोरिया दिखाया गया है। यह पाठ के ‘एनिसोकोरिया का मूल्यांकन’ अनुभाग से संबंधित है, जिसमें अंधेरे और उजाले कक्ष की तुलना द्वारा सहानुभूति और परानुकंपी तंत्रिका विकारों के विभेदन पर चर्चा की गई है।

अंधेरे और उजाले कक्ष में पुतली के अंतर की तुलना करके सहानुभूति और परानुकंपी तंत्रिका विकारों में अंतर किया जाता है।

• अंधेरे में अधिक असमानता (प्रभावित पक्ष छोटा) : सहानुभूति तंत्रिका विकार (हॉर्नर सिंड्रोम) का संकेत। अंधेरे में केवल स्वस्थ आँख फैलती है, जिससे अंतर बढ़ जाता है।
• उजाले में अधिक असमानता (प्रभावित पक्ष बड़ा) : परानुकंपी तंत्रिका विकार (ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात आदि) का संकेत। उजाले में केवल स्वस्थ आँख सिकुड़ती है, जिससे अंतर बढ़ जाता है।
• शारीरिक एनिसोकोरिया : 1 मिमी से कम। अंधेरे और उजाले में अंतर स्थिर रहता है और प्रकाश प्रतिवर्त सामान्य बना रहता है।

निकट अभिक्रिया की पुष्टि

• रोगी को निकट दृष्टि लक्ष्य (उंगली या संकेतक) पर ध्यान केंद्रित करने को कहें और समंजन (accommodation), अभिसरण (convergence) तथा पुतली संकुचन (miosis) की तीन प्रमुख निकट प्रतिक्रियाओं का निरीक्षण करें।
• प्रकाश-निकट पृथक्करण (light-near dissociation) : वह स्थिति जिसमें प्रकाश प्रतिवर्त (pupillary light reflex) अनुपस्थित होता है लेकिन निकट प्रतिक्रिया संरक्षित रहती है।
• यह Argyll-Robertson पुतली, Adie पुतली, मधुमेह स्वायत्त न्यूरोपैथी आदि में देखा जाता है।

औषधीय पुतली परीक्षण

घाव के स्थान की पुष्टि या विशिष्ट रोगों के विभेदन के लिए दवा की बूंदों का उपयोग किया जाता है ²⁾⁴⁾।

• 0.1% पाइलोकार्पिन बूंदें : Adie पुतली (सिलिअरी गैंग्लियन के पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर घाव) में, डिनर्वेशन सुपरसेंसिटिविटी के कारण स्वस्थ आंख की तुलना में अधिक स्पष्ट पुतली संकुचन होता है। सामान्य आंख में संकुचन नहीं होता।
• 4% कोकीन बूंदें : नॉरएपिनेफ्रिन के पुनर्ग्रहण को रोकती हैं, और सामान्य सहानुभूति तंत्रिका वाली आंख में पुतली फैलती है। हॉर्नर सिंड्रोम में, प्रभावित पक्ष की पुतली फैलती नहीं है या अपर्याप्त रूप से फैलती है।
• 1% हाइड्रॉक्सीएम्फेटामाइन बूंदें : पोस्टगैंग्लिओनिक न्यूरॉन्स से नॉरएपिनेफ्रिन के स्राव को बढ़ावा देती हैं। पोस्टगैंग्लिओनिक घाव (तीसरे न्यूरॉन घाव) में, प्रभावित पक्ष पर पुतली का फैलाव अपर्याप्त होता है, जो प्रीगैंग्लिओनिक घाव से भिन्न पैटर्न दिखाता है।

Q स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट कैसे किया जाता है?

A

अंधेरे कमरे में दोनों आँखें खुली रखते हुए, एक पेनलाइट को प्रत्येक आँख पर लगभग 1-2 सेकंड के लिए समान समय और समान प्रकाश तीव्रता से बारी-बारी से डालें। पुतली फैलाने वाली बूंदों का उपयोग करने से पहले इसे अवश्य करें। यदि प्रकाशित आँख में पुतली का फैलाव दिखाई देता है, तो उस आँख में RAPD मौजूद माना जाता है। बाएँ ऑप्टिक न्यूरोपैथी के उदाहरण में, दाएँ (स्वस्थ) आँख पर प्रकाश डालने पर दोनों पुतलियाँ सिकुड़ती हैं, और बाएँ (प्रभावित) आँख पर जाने पर फैलाव होता है ¹⁾। पुष्टि के लिए इस चक्र को 2-3 बार दोहराने की सिफारिश की जाती है ⁶⁾।

5. परीक्षण परिणामों की व्याख्या और नैदानिक अनुप्रयोग

RAPD सकारात्मक होने पर विभेदक दृष्टिकोण

1. यदि फंडस (विशेषकर मैक्युला) में कोई असामान्यता नहीं है : ऑप्टिक न्यूरोपैथी पर सक्रिय रूप से संदेह करें। ऑप्टिक न्यूरिटिस, इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी, संपीड़न ऑप्टिक न्यूरोपैथी आदि का मूल्यांकन आगे बढ़ाएं।
2. यदि व्यापक रेटिना रोग मौजूद है : CRAO, व्यापक रेटिना डिटेचमेंट आदि पर संदेह करें।
3. यदि फंडस में निष्कर्ष कम हैं लेकिन RAPD एकमात्र वस्तुनिष्ठ निष्कर्ष है : विभेदक निदान में AZOOR पर विचार करें।

ऑप्टिक तंत्रिका की निगरानी (ऑप्टिक न्यूरिटिस से रिकवरी, चोट के बाद मूल्यांकन) और प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में RAPD की उपस्थिति या अनुपस्थिति महत्वपूर्ण जानकारी है। ND फिल्टर द्वारा मात्रा निर्धारण उपचार प्रभाव के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन के लिए उपयोगी है ¹⁾।

प्यूपिलरी असमानता का व्यवस्थित विभेदक निदान

नीचे प्रमुख प्यूपिलरी असामान्यताओं के विभेदक बिंदु दिए गए हैं ²⁾³⁾।

रोग/अवस्था	बड़ी पुतली	प्रकाश प्रतिक्रिया	निकट प्रतिक्रिया	अन्य निष्कर्ष
शारीरिक प्यूपिलरी असमानता	परिवर्तनशील	सामान्य	सामान्य	अंतर 1 मिमी से कम
हॉर्नर सिंड्रोम	स्वस्थ आंख (अंधेरे में अंतर बढ़ जाता है)	सामान्य	सामान्य	पीटोसिस, उल्टी पलकें, एनहाइड्रोसिस
नेत्रगति तंत्रिका पक्षाघात	प्रभावित आंख (उजाले में अंतर बढ़ जाता है)	प्रत्यक्ष प्रतिवर्त अनुपस्थित	कम	नेत्र गति विकार
एडी पुतली	प्रभावित आंख (युवा महिलाओं में सामान्य)	धीमी / सेक्टर पाल्सी	संरक्षित (विलंबित)	प्रकाश-निकट पृथक्करण, 0.1% पाइलोकार्पिन के प्रति अतिसंवेदनशीलता
आर्गिल-रॉबर्टसन पुतली	अनुपस्थित (द्विपक्षीय छोटी पुतलियाँ)	गायब	संरक्षित	द्विपक्षीय, अनियमित, न्यूरोसिफिलिस

विभेदक निदान में ध्यान देने योग्य बातें

• आर्गिल-रॉबर्टसन पुतली : प्रकाश प्रतिवर्त का अभाव, निकट दृष्टि प्रतिवर्त का संरक्षण, द्विपक्षीयता, तथा छोटी, अनियमित आकार की पुतलियाँ इसकी विशेषताएँ हैं। यह न्यूरोसिफलिस का एक विशिष्ट लक्षण है²⁾
• एडी पुतली (होम्स-एडी सिंड्रोम) : सिलिअरी गैंग्लियन के पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर की क्षति के कारण होता है। सेक्टर पाल्सी (पुतली के स्फिंक्टर का पंखे के आकार का पक्षाघात), प्रकाश-निकट पृथक्करण, तथा 0.1% पाइलोकार्पिन बूंदों के प्रति अतिसंवेदनशीलता (अत्यधिक मिओसिस) नैदानिक मूल्य रखते हैं⁴⁾
• ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात : प्रभावित आँख में प्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त का अभाव, तथा स्वस्थ आँख को प्रकाशित करने पर अप्रत्यक्ष प्रतिवर्त का अभाव। यदि नेत्र गति विकार और पीटोसिस (पलक का गिरना) मौजूद हों, तो पश्च संचारी धमनी धमनीविस्फार को तुरंत खारिज करना आवश्यक है³⁾

6. प्रकाश प्रतिवर्त मार्ग की पैथोफिजियोलॉजी

अभिवाही मार्ग की क्षति

अभिवाही मार्ग रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं के अक्षतंतु (ऑप्टिक तंत्रिका) → ऑप्टिक काइआज्म → ऑप्टिक ट्रैक्ट → मिडब्रेन (एडिंगर-वेस्टफाल नाभिक का पूर्व भाग) के मार्ग से बनता है। क्षति के प्रकार के अनुसार उत्पन्न प्रतिक्रियाओं में अंतर निम्नलिखित हैं।

• डिमाइलिनेशन (ऑप्टिक न्यूरिटिस) : अक्षतंतु अपेक्षाकृत संरक्षित रहते हैं लेकिन चालन में देरी होती है, और RAPD देखा जाता है। ठीक होने के साथ RAPD अक्सर कम हो जाता है
• अक्षीय क्षति (इस्केमिक या दर्दनाक ऑप्टिक न्यूरोपैथी) : संकेत स्वयं कमजोर हो जाता है और RAPD उत्पन्न होता है। अक्षतंतु हानि अपरिवर्तनीय है, और RAPD बने रहने की संभावना होती है
• व्यापक रेटिनल रोग : फोटोरिसेप्टर और गैंग्लियन कोशिकाएँ क्षतिग्रस्त हो जाती हैं, जिससे RAPD सकारात्मक हो जाता है

अपवाही मार्ग की क्षति

अपवाही मार्ग एडिंगर-वेस्टफाल नाभिक → ओकुलोमोटर तंत्रिका → सिलिअरी गैंग्लियन → पुतली स्फिंक्टर का मार्ग है। अपवाही मार्ग की क्षति में, उत्तेजित आँख (प्रभावित आँख) का प्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त समाप्त हो जाता है, लेकिन विपरीत आँख को उत्तेजित करने पर प्रभावित आँख में अप्रत्यक्ष प्रतिवर्त भी समाप्त हो जाता है। यह RAPD (अभिवाही क्षति) से भिन्न पैटर्न है।

सहानुभूति मार्ग की क्षति (हॉर्नर सिंड्रोम)

Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.

हॉर्नर सिंड्रोम के रोगी की बाह्य नेत्र तस्वीर, जिसमें सहानुभूति क्षति के कारण मिओसिस दोनों आँखों की तुलना में स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है। यह लेख के « सहानुभूति मार्ग की क्षति (हॉर्नर सिंड्रोम) » अनुभाग में चर्चित डाइलेटर मांसपेशी क्षति के कारण अंधेरे में पुतली के फैलाव की कमी से मेल खाता है।

सहानुभूति मार्ग इस प्रकार है: हाइपोथैलेमस → C8 से T2 इंटरमीडियोलेटरल कॉलम → सुपीरियर सर्वाइकल गैंग्लियन → लॉन्ग सिलियरी तंत्रिका → प्यूपिलरी डिलेटर मांसपेशी। घावों को प्रथम, द्वितीय और तृतीय क्रम के न्यूरॉन्स में वर्गीकृत किया जाता है, और हाइड्रॉक्सीएम्फेटामाइन आई ड्रॉप परीक्षण द्वारा विभेदित किया जाता है। प्रथम क्रम (केंद्रीय) और द्वितीय क्रम (प्रीगैंग्लिओनिक) न्यूरॉन घावों में मायड्रायसिस होता है, लेकिन तृतीय क्रम (पोस्टगैंग्लिओनिक) न्यूरॉन घावों में नहीं ²⁾।

ipRGC और मेलानोप्सिन की भूमिका

ipRGC (आंतरिक प्रकाश-संवेदनशील रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाएं) मेलानोप्सिन व्यक्त करती हैं और सीधे प्रकाश पर प्रतिक्रिया करती हैं। वे प्यूपिलरी लाइट रिफ्लेक्स के सतत घटक (आंतरिक प्रकाश प्रतिवर्त) के लिए जिम्मेदार हैं और तेज प्रकाश उत्तेजना के बाद लगातार मियोसिस में शामिल हैं। विभिन्न रेटिनल रोगों में ipRGC अपेक्षाकृत संरक्षित रह सकती हैं, जो शंकु और छड़ के गंभीर अध:पतन के मामलों में भी प्रकाश प्रतिवर्त के बने रहने का एक कारण है ²⁾।

दृश्य पथ के घाव और प्यूपिलरी रिफ्लेक्स

पोस्ट-काइआस्मल (ऑप्टिक रेडिएशन, विज़ुअल कॉर्टेक्स) के घाव प्यूपिलरी लाइट रिफ्लेक्स पथ से बाहर होते हैं, इसलिए RAPD उत्पन्न नहीं होता है। यह विशेषता दृश्य तीक्ष्णता में कमी के कारण को पूर्वकाल दृश्य पथ (रेटिना, ऑप्टिक तंत्रिका) या पश्च दृश्य पथ में अलग करने में महत्वपूर्ण जानकारी प्रदान करती है।

परीक्षण के मुख्य सावधानियां निम्नलिखित हैं:

• अंधेरे कमरे में करें: पर्याप्त अंधकार आवश्यक है, RAPD पहचान सटीकता में सुधार होता है
• दोनों आंखें खुली रखें: एक आंख को ढकें नहीं
• पेनलाइट समान प्रकाश तीव्रता: फ्लैशलाइट की तीव्रता स्थिर रखें
• समान समय उत्तेजना: प्रत्येक आंख पर रोशनी का समय बराबर रखें (लगभग 1-2 सेकंड बारी-बारी से)
• पुतली फैलाने से पहले करें: मायड्रायटिक ड्रॉप के बाद मूल्यांकन संभव नहीं

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

शोध चरण की जानकारी

इस अनुभाग में शोध चरण/प्रायोगिक सामग्री शामिल है। यह नैदानिक मानक उपयोग से भिन्न हो सकती है। वास्तविक नैदानिक निर्णयों के लिए कृपया उपचार करने वाले चिकित्सक के निर्देशों का पालन करें।

स्वचालित प्यूपिलोमेट्री का नैदानिक अनुप्रयोग

पोर्टेबल और टेबलटॉप ऑटोमैटिक प्यूपिलोमीटर (pupillometer) RAPD का वस्तुनिष्ठ और मात्रात्मक मूल्यांकन संभव बनाते हैं। ऐसे उपकरण विकसित किए गए हैं जो परीक्षकों के बीच भिन्नता को समाप्त करते हैं और 0.01 log यूनिट की सटीकता से माप सकते हैं ⁵⁾। पुतली के व्यास में समय के साथ होने वाले परिवर्तनों (विलंबता, संकुचन आयाम, पुनः फैलाव गति) को रिकॉर्ड करने में सक्षम होने के कारण, इन्हें स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट के व्यक्तिपरक निर्णय को पूरक करने वाली तकनीक के रूप में देखा जाता है।

क्रोमैटिक प्यूपिलोमेट्री

रंगीन प्रकाश उत्तेजनाओं (लाल और नीली रोशनी) का उपयोग करके, शंकु, छड़ और ipRGC (मेलानोप्सिन कोशिकाओं) के कार्यों का चयनात्मक मूल्यांकन किया जा सकता है। उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन, ग्लूकोमा और डायबिटिक रेटिनोपैथी में प्रत्येक कोशिका प्रकार की क्षति की सीमा को अलग-अलग मूल्यांकन करने के लिए अनुसंधान चल रहा है ²⁾। यह सामान्य सफेद रोशनी के प्यूपिलरी रिफ्लेक्स द्वारा मूल्यांकन नहीं की जा सकने वाली जानकारी प्रदान कर सकता है।

स्मार्टफोन-आधारित प्यूपिलोमीटर

स्मार्टफोन के कैमरे और एलईडी लाइटिंग का उपयोग करके पोर्टेबल प्यूपिलोमीटर का विकास प्रगति पर है। कम लागत और टेलीमेडिसिन में अनुप्रयोग की उम्मीद है, और इसे आपातकालीन, प्रसूति और आईसीयू जैसे नेत्र विशेषज्ञ उपकरणों के बिना वातावरण में RAPD मूल्यांकन उपकरण के रूप में आशाजनक माना जाता है ⁵⁾। हालांकि, सटीकता और पुनरुत्पादकता का सत्यापन अभी भी जारी है।

ग्लूकोमा में संरचना-कार्य सहसंबंध के साथ अनुप्रयोग

ग्लूकोमेटस ऑप्टिक न्यूरोपैथी में संरचनात्मक क्षति (OCT-RNFL पतलापन) और प्यूपिलरी फ़ंक्शन (RAPD, क्रोमैटिक प्यूपिलोमेट्री) के बीच सहसंबंध अध्ययन संचित हो रहे हैं। ग्लूकोमा में ipRGC कोशिकाओं के क्षतिग्रस्त होने की सीमा का ज्ञान ग्लूकोमा की कार्यात्मक निगरानी के लिए नए संकेतक प्रदान कर सकता है ²⁾।

8. संदर्भ

1. Broadway DC.. How to test for a relative afferent pupillary defect (RAPD). Community Eye Health. 2012;25(79-80):58-59. PMID:23520419; PMCID:PMC3588138.
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