O teste de função pupilar é uma série de exames que avaliam o tamanho, forma, reflexo fotomotor e reflexo de acomodação da pupila. É usado principalmente como auxílio diagnóstico para doenças do nervo óptico e do sistema nervoso central, sendo um exemplo típico de exame simples, não invasivo e realizável imediatamente à beira do leito.
Os principais objetivos do exame são os seguintes:
Avaliação do reflexo fotomotor direto e indireto: observar a constrição pupilar no olho estimulado e no olho contralateral para diferenciar defeitos aferentes e eferentes.
Teste pupilar farmacológico: uso de colírios medicamentosos para confirmar síndrome de Horner ou pupila de Adie e diferenciar o local da lesão.
Na avaliação aguda de doenças que ameaçam a visão, como neurite óptica, neuropatia óptica traumática, neuropatia óptica isquêmica, e no diagnóstico diferencial oftalmológico e neurológico, as informações deste exame influenciam significativamente a decisão clínica.
QQue informações o exame de função pupilar pode fornecer?
A
O exame de função pupilar pode estimar o local da lesão na via aferente (retina e nervo óptico) e eferente (nervo oculomotor) do reflexo fotomotor. Especialmente, o RAPD é um sinal objetivo importante que indica a presença de neuropatia óptica unilateral ou doença retiniana extensa 1). Além disso, a comparação da anisocoria em ambiente claro e escuro permite a diferenciação entre distúrbios simpáticos e parassimpáticos, e a combinação com testes farmacológicos com colírios pode estimar o local da lesão (pré-ganglionar ou pós-ganglionar) em alguns casos 2).
Se o RAPD for positivo, há um distúrbio no nervo óptico unilateral ou doença retiniana extensa. Abaixo estão as doenças típicas que apresentam RAPD positivo e negativo 1)3).
Buraco macular, doenças do nervo óptico bilaterais simétricas, lesões da via óptica (pós-quiasmáticas)
Se o RAPD for positivo apesar de não haver anormalidade evidente no fundo de olho (especialmente na mácula), deve-se suspeitar fortemente de doença do nervo óptico. O buraco macular não resulta em RAPD positivo, sendo um ponto importante de diferenciação.
Em doenças do nervo óptico bilaterais simétricas, os defeitos aferentes de ambos os olhos se anulam, portanto o RAPD não é detectado. Lesões pós-quiasmáticas (radiações ópticas e córtex visual) também não produzem RAPD.
Recomenda-se a realização deste exame como triagem precoce para doenças de alta urgência (como CRAO, neurite óptica aguda, neuropatia óptica traumática).
QQuais doenças resultam em RAPD positivo?
A
As doenças que resultam em RAPD positivo dividem-se principalmente em distúrbios do nervo óptico e doenças retinianas extensas. Os distúrbios do nervo óptico incluem neurite óptica, neuropatia óptica traumática, neuropatia óptica isquêmica (como NAION) e neuropatia óptica compressiva. As doenças retinianas extensas incluem oclusão da artéria central da retina (CRAO), descolamento extenso de retina e AZOOR1). Buraco macular e doenças do nervo óptico bilaterais simétricas não resultam em RAPD positivo. É importante lembrar que lesões pós-quiasmáticas (radiações ópticas e córtex visual) também não produzem RAPD.
O reflexo pupilar à luz é estabelecido através da seguinte via de 8 etapas:
Retina (fotorrecepção): A luz é recebida pelos fotorreceptores e pelas células ganglionares da retina intrinsecamente fotossensíveis contendo melanopsina (ipRGCs)
Nervo óptico (via aferente): Os axônios das células ganglionares da retina formam o nervo óptico, transmitindo a informação luminosa ao sistema nervoso central
Quiasma óptico: As fibras nasais cruzam para o lado contralateral
Trato óptico: Na parte posterior, algumas fibras se separam e seguem para o mesencéfalo, em vez do corpo geniculado lateral
Tegmento mesencefálico (Núcleo de Edinger-Westphal): Como centro do reflexo pupilar, emite comandos para a constrição pupilar
Nervo oculomotor (via eferente): Fibras parassimpáticas acompanham o nervo oculomotor
Gânglio ciliar: Fibras pós-ganglionares do nervo oculomotor formam sinapses
Músculo esfíncter da pupila (miose): A constrição pupilar ocorre sob o controle das fibras pós-ganglionares
Reflexo direto, reflexo indireto e princípio do RAPD
Em humanos, o tamanho do reflexo pupilar direto e indireto é quase o mesmo. Portanto, mesmo que o nervo óptico de um lado esteja lesionado, não ocorre anisocoria com ambos os olhos abertos. No entanto, ao estimular os olhos alternadamente, a resposta ao estimular o lado afetado difere da resposta ao estimular o lado saudável1).
Lesão da via aferente (retina/nervo óptico): Ao iluminar o lado afetado, a constrição pupilar em ambos os olhos é insuficiente, resultando em RAPD positivo
Lesão da via eferente (nervo oculomotor): O reflexo direto no lado afetado desaparece, enquanto o reflexo indireto é preservado (lesão do esfíncter pupilar ipsilateral)
A via simpática segue: hipotálamo → medula espinhal (coluna intermédio-lateral C8-T2) → gânglio cervical superior → nervo ciliar longo → músculo dilatador da pupila. Na disfunção simpática (síndrome de Horner), o músculo dilatador não funciona, prejudicando a dilatação pupilar no escuro.
As ipRGCs contêm melanopsina, que desempenha um papel importante na manutenção da constrição pupilar sob estimulação luminosa contínua. Elas são responsáveis pelo componente sustentado do reflexo pupilar após a adaptação à luz2).
Preparação: Realizado em sala escura. Ambos os olhos abertos (não ocluir um olho). Deve ser feito antes da instilação de colírios midriáticos.
Procedimento: Direcione a lanterna para cada olho alternadamente por cerca de 1 a 2 segundos. A duração e a intensidade da luz devem ser iguais para ambos os olhos.
Avaliação: Se for observada dilatação pupilar ao mover a luz para o outro olho, considera-se que esse olho apresenta RAPD.
Exemplo (neuropatia óptica esquerda): Iluminação do olho direito → ambas as pupilas contraem. Mudança para o olho esquerdo → dilatação. Direito → contração. Esquerdo → dilatação. O ciclo se repete 1)
Quantificação do RAPD com Filtro ND
Princípio: Colocar um filtro de densidade neutra (ND) diante do olho saudável e determinar a concentração do filtro na qual o RAPD desaparece para quantificá-lo.
Método: Adicionar filtros gradualmente em incrementos de 0,3 unidade logarítmica (por exemplo, 0,3; 0,6; 0,9; 1,2 log units) e repetir o swinging flashlight test.
Aplicação Clínica: A concentração do filtro ND na qual o RAPD desaparece serve como indicador da magnitude do RAPD. Útil para avaliação quantitativa da evolução do tratamento 1)
Fotografia clínica de anisocoria. Mostra a desigualdade do diâmetro pupilar entre os dois olhos.
Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.
Fotografia de aparência externa de ambos os olhos de um homem de 25 anos, mostrando anisocoria com diâmetros pupilares claramente diferentes entre os olhos. Corresponde à seção do texto «Avaliação da Anisocoria» que aborda a diferenciação entre distúrbios simpáticos e parassimpáticos por meio da comparação em ambiente escuro e claro.
Comparar a diferença pupilar no escuro e no claro ajuda a diferenciar distúrbios simpáticos e parassimpáticos.
Anisocoria maior no escuro (pupila afetada menor): Sugere distúrbio simpático (síndrome de Horner). No escuro, apenas a pupila saudável dilata, aumentando a diferença.
Anisocoria maior no claro (pupila afetada maior): Sugere distúrbio parassimpático (paralisia do nervo oculomotor, etc.). No claro, apenas a pupila saudável contrai, aumentando a diferença.
Anisocoria fisiológica: Até 1 mm. A diferença é constante no escuro e no claro, e o reflexo fotomotor permanece normal.
Para determinar a localização da lesão ou diferenciar doenças específicas, utilizam-se colírios farmacológicos 2)4).
Pilocarpina 0,1%: Na pupila de Adie (lesão pós-ganglionar no gânglio ciliar), ocorre miose mais acentuada devido à supersensibilidade por desnervação. No olho normal, não ocorre miose.
Cocaína 4%: Inibe a recaptação de norepinefrina, causando midríase no olho com inervação simpática normal. Na síndrome de Horner, a pupila do lado afetado não dilata ou dilata insuficientemente.
Hidroxianfetamina 1%: Estimula a liberação de norepinefrina dos neurônios pós-ganglionares. Na lesão pós-ganglionar (lesão do terceiro neurônio), a midríase no lado afetado é insuficiente, diferindo do padrão da lesão pré-ganglionar.
QComo é realizado o teste da lanterna oscilante (Swinging flashlight test)?
A
Em sala escura com ambos os olhos abertos, ilumine cada olho alternadamente com uma lanterna por cerca de 1-2 segundos, com mesma duração e intensidade. Este teste é sempre realizado antes do uso de colírios midriáticos. Se houver dilatação pupilar no olho iluminado, considera-se que esse olho apresenta RAPD. Exemplo na neuropatia óptica do olho esquerdo: ao iluminar o olho direito (saudável), ambas as pupilas contraem; ao mudar para o olho esquerdo (afetado), ocorre dilatação pupilar 1). Recomenda-se repetir o ciclo 2-3 vezes para confirmação 6).
5. Interpretação dos Resultados e Aplicação Clínica
Se não houver anormalidade no fundo de olho (especialmente mácula): Suspeitar fortemente de neuropatia óptica. Prosseguir com avaliação de neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica e neuropatia óptica compressiva.
Se houver doença retiniana extensa: Suspeitar de CRAO ou descolamento extenso de retina.
Se o fundo de olho for normal, mas o RAPD for o único sinal objetivo: Incluir AZOOR no diagnóstico diferencial.
A presença ou ausência de RAPD é uma informação importante no acompanhamento do nervo óptico (recuperação de neurite óptica, avaliação pós-traumática) e na avaliação pré-operatória. A quantificação com filtro ND é útil para a avaliação objetiva da eficácia do tratamento 1).
Pupila de Argyll-Robertson: Caracterizada por perda do reflexo fotomotor, preservação do reflexo de acomodação, bilateral, pupila pequena e irregular. É um achado típico da neurossífilis 2)
Pupila tônica de Adie (Síndrome de Holmes-Adie): Causada por lesão das fibras pós-ganglionares do gânglio ciliar. Paralisia setorial (paralisia em leque do esfíncter da pupila), dissociação luz-perto, e miose hipersensível à instilação de pilocarpina 0,1% têm valor diagnóstico 4)
Paralisia do Nervo Oculomotor: Reflexo direto ausente no olho afetado, reflexo indireto ausente quando o olho sadio é iluminado. Se acompanhado de distúrbio da motilidade ocular ou ptose, um aneurisma da artéria comunicante posterior deve ser rapidamente excluído 3)
A via aferente consiste nos axônios das células ganglionares da retina (nervo óptico) → quiasma óptico → trato óptico → mesencéfalo (parte anterior do núcleo de Edinger-Westphal). As diferenças nas respostas resultantes conforme o padrão de lesão são as seguintes:
Desmielinização (Neurite Óptica): Os axônios são relativamente preservados, mas ocorre retardo na condução, e observa-se RAPD. O RAPD frequentemente diminui com a recuperação
Lesão Axonal (Neuropatia Óptica Isquêmica/Traumática): O próprio sinal é atenuado e ocorre RAPD. A perda axonal é irreversível, e o RAPD tende a persistir
Doenças Retinianas Extensas: Fotorreceptores e células ganglionares são danificados, e o RAPD torna-se positivo
A via eferente é núcleo de Edinger-Westphal → nervo oculomotor → gânglio ciliar → esfíncter da pupila. Na lesão da via eferente, o reflexo direto do olho estimulado (olho afetado) desaparece, mas o reflexo indireto no olho afetado quando o olho contralateral é estimulado também desaparece. Este é um padrão diferente do RAPD (lesão da via aferente).
Fotografia clínica de miose na síndrome de Horner.
Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.
Fotografia externa do olho de um paciente com síndrome de Horner, mostrando miose devido à lesão simpática claramente visível na comparação binocular. Corresponde à falha de dilatação pupilar no escuro devido à lesão do músculo dilatador da pupila, abordada na seção “Lesão da Via Simpática (Síndrome de Horner)”.
A via simpática segue: hipotálamo → coluna intermédio-lateral da medula espinhal C8-T2 → gânglio cervical superior → nervo ciliar longo → músculo dilatador da pupila. As lesões são classificadas em neurônio de primeira, segunda e terceira ordem, e diferenciadas pelo teste de colírio de hidroxianfetamina. Nas lesões de primeiro neurônio (central) e segundo neurônio (pré-ganglionar) ocorre midríase, mas na lesão de terceiro neurônio (pós-ganglionar) não ocorre midríase2).
As ipRGC (células ganglionares da retina intrinsecamente fotossensíveis) expressam melanopsina e respondem diretamente à luz. Elas são responsáveis pelo componente persistente do reflexo pupilar à luz (reflexo luminoso intrínseco) e estão envolvidas na miose persistente após estimulação luminosa intensa. As ipRGC são frequentemente relativamente preservadas em várias doenças da retina, contribuindo para a persistência do reflexo pupilar mesmo em casos de degeneração grave de cones e bastonetes 2).
Lesões pós-quiasmáticas (radiação óptica e córtex visual) não causam RAPD porque estão fora da via do reflexo pupilar. Essa característica é importante para diferenciar se a causa da baixa acuidade visual está na via óptica anterior (retina ou nervo óptico) ou posterior.
As principais precauções do exame são apresentadas a seguir:
Realizar em ambiente escuro: Escuridão suficiente melhora a precisão da detecção de RAPD
Ambos os olhos abertos: Não ocluir nenhum olho
Mesma intensidade de luz: Manter a intensidade da lanterna constante
Tempo de estímulo igual: Tornar o tempo de iluminação igual para cada olho (alternando cerca de 1-2 segundos)
Realizar antes da midríase: Não pode ser avaliado após o uso de colírios midriáticos
Pupilômetros automáticos portáteis e de mesa permitem uma avaliação objetiva e quantitativa do RAPD. Foram desenvolvidos dispositivos que eliminam a variação entre examinadores e permitem medição precisa em unidades de 0,01 log unit 5). Como podem registrar as mudanças temporais no diâmetro da pupila (latência, amplitude de constrição, velocidade de redilatação), são considerados uma tecnologia complementar à avaliação subjetiva do teste da lanterna oscilante.
Usando estímulos de luz colorida (luz vermelha e azul), é possível avaliar seletivamente as funções dos cones, bastonetes e células ipRGC (células de melanopsina). Pesquisas estão em andamento para avaliar separadamente o grau de dano a cada tipo celular na degeneração macular relacionada à idade, glaucoma e retinopatia diabética2). Isso pode fornecer informações não obtidas pelo reflexo pupilar à luz branca comum.
O desenvolvimento de pupilômetros portáteis usando a câmera do smartphone e iluminação LED está em andamento. Espera-se aplicação de baixo custo e em telemedicina, sendo considerados ferramentas promissoras para avaliação de RAPD em ambientes sem equipamentos oftalmológicos especializados, como emergência, obstetrícia e UTI 5). No entanto, a validação de precisão e reprodutibilidade ainda está em andamento.
Aplicação na Correlação Estrutura-Função no Glaucoma
Pesquisas sobre a correlação entre dano estrutural (afinamento da RNFL na OCT) e função pupilar (RAPD e pupilometria cromática) na neuropatia óptica glaucomatosa estão se acumulando. O conhecimento sobre o quanto as células iPRGC são danificadas no glaucoma pode fornecer novos indicadores para o monitoramento funcional do glaucoma2).
