Pupila de Argyll Robertson

Pontos-chave

Resumo da doença

• A pupila de Argyll Robertson (AR) é uma anormalidade pupilar caracterizada por três sinais principais: miose, perda do reflexo fotomotor e preservação do reflexo de acomodação (dissociação luz-acomodação).
• A causa clássica é neurossífilis (tabes dorsalis), mas atualmente está frequentemente associada a diabetes, doença cerebrovascular e doenças desmielinizantes.
• Geralmente bilateral, acompanhado de anormalidade na forma da pupila (não circular).
• A dissociação luz-perto sem miose é diferenciada como “pupila AR pseudo”.
• A falta de resposta à pilocarpina em baixa concentração (0,1%) é um ponto importante de diferenciação da pupila de Adie.
• Exames sorológicos para sífilis (TPHA, RPR) são obrigatórios para o diagnóstico.
• O tratamento é direcionado à doença de base (neurossífilis, diabetes, esclerose múltipla, etc.), e a recuperação do achado pupilar geralmente é difícil.

1. O que é a pupila de Argyll Robertson?

A pupila de Argyll Robertson (AR) é um conceito de doença básica caracterizada por miose, ausência do reflexo fotomotor, mas preservação da constrição pupilar à resposta de proximidade (dissociação luz-perto)^1,5). Frequentemente acompanhada de anormalidade na forma da pupila (não circular). Geralmente bilateral, sem comprometimento da via óptica¹⁾.

O nome da doença deriva do oftalmologista escocês Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, que a descreveu pela primeira vez em 1869 em pacientes com neurossífilis²⁾. Na época, era considerada um importante sinal ocular da tabes dorsalis.

Distinção conceitual da pupila AR pseudo: Quando há apenas dissociação luz-perto sem miose, é chamada de “pupila de Argyll Robertson pseudo” e usada como um conceito de doença que indica anormalidade neurológica. As causas e fisiopatologias diferem entre a pupila AR verdadeira e a pseudo, portanto a diferenciação diagnóstica é importante^3,5).

Q A pupila AR ocorre sempre bilateralmente?

A

Geralmente é bilateral, mas dependendo da doença causadora, pode ser assimétrica no início. Na neurossífilis clássica, a bilateralidade é típica e constitui um dos importantes critérios diagnósticos.

2. Principais sintomas e achados clínicos

O diagnóstico da pupila AR baseia-se na confirmação da seguinte tríade principal.

Tríade principal (achados clínicos)

1. Miose Apresenta pupilas pequenas bilateralmente mesmo em ambiente escuro. A miose intensa é característica, com a pupila permanentemente contraída independentemente da iluminação. A combinação de dissociação luz-perto e miose é a base para distinguir a pupila AR de outras doenças com dissociação luz-perto.

2. Perda do reflexo fotomotor Tanto o reflexo fotomotor direto quanto o indireto (convergência) estão ausentes ou acentuadamente diminuídos. Não há resposta pupilar ao exame de luz usual com lanterna.

3. Preservação do reflexo de proximidade A miose durante convergência e acomodação é preservada. Quando o paciente fixa um objeto próximo, observa-se constrição pupilar, e esse contraste com a perda do reflexo fotomotor (dissociação luz-próximo) é a base do diagnóstico.

Achados adicionais

• Anormalidade da forma pupilar: Frequentemente irregular (não circular)
• Bilateralidade: Geralmente lesão bilateral simétrica ou assimétrica
• Acuidade visual: Geralmente preservada (sem envolvimento da via óptica)

Diferença da pupila AR pseudo

Achado	Pupila AR verdadeira	Pupila AR pseudo
Diâmetro pupilar	Miose (pupila pequena)	Normal a midríase leve
Reflexo fotomotor	Ausente	Ausente
Reflexo de acomodação	Preservado	Preservado
Causas representativas	Neurossífilis, diabetes mellitus	Pupila tectal, síndrome de Parinaud

Q A visão permanece normal mesmo com a pupila de Argyll Robertson?

A

A pupila de Argyll Robertson em si não lesa a via óptica (nervo óptico, radiação óptica, córtex visual), portanto a visão geralmente é preservada. No entanto, se a doença causadora (neurossífilis, diabetes mellitus, esclerose múltipla, etc.) afetar o nervo óptico, pode ocorrer deficiência visual.

3. Causas e Fatores de Risco

A lesão responsável pela pupila de Argyll Robertson é considerada estar no mesencéfalo dorsal, especialmente na área pré-tectal. Uma lesão nessa área afeta seletivamente a via do reflexo fotomotor.

Causas Clássicas

Neurossífilis (tabes dorsalis, paralisia geral) é historicamente a causa mais famosa e pode ser considerada sinônimo de pupila de Argyll Robertson ^1,2). Na tabes dorsalis, ocorre desmielinização das colunas posteriores e raízes posteriores, e a área pré-tectal do mesencéfalo é lesada como parte da lesão do sistema nervoso central associada à tabes dorsalis ²⁾. Na era pré-antibiótica, a neurossífilis frequentemente tinha um desfecho grave, e a pupila de Argyll Robertson era um sinal físico importante.

Causas Modernas

Nos últimos anos, causas não neurossifilíticas têm se tornado mais comuns.

• Diabetes mellitus: Uma pupila semelhante à de Argyll Robertson (AR-like pupil) pode aparecer como parte da neuropatia autonômica diabética.
• Doença cerebrovascular: Infarto ou hemorragia ao redor do mesencéfalo que lesiona a área pré-tectal
• Doenças desmielinizantes: Lesões desmielinizantes como esclerose múltipla (EM) que se estendem ao mesencéfalo

Achados Especiais em Casos Avançados

Em casos avançados, como paralisia progressiva, quando a lesão se estende ventralmente além da lesão responsável pela pupila de Argyll Robertson, a via de reflexo de acomodação também é afetada. Como resultado, tanto o reflexo fotomotor quanto o reflexo de acomodação desaparecem, podendo ocorrer “miose espástica” (spastic miosis). Esse achado indica extensão ventral da lesão e tem importância prognóstica.

Q A pupila de Argyll Robertson pode ocorrer por outras causas além da sífilis?

A

Atualmente, diabetes, doença cerebrovascular e doenças desmielinizantes (como esclerose múltipla) são as principais causas. Embora a sífilis seja suspeita como etiologia, mesmo que a sorologia para sífilis seja negativa, é necessária a investigação de outras doenças causadoras.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

No diagnóstico da pupila de Argyll Robertson, a confirmação da miose e da dissociação fotorreflexo-acomodação, bem como a busca pela doença causadora, são importantes.

Exames Obrigatórios

1. Exame pupilar

   • Medição do diâmetro pupilar em ambiente claro e escuro
   • Confirmação do reflexo fotomotor direto e indireto (método da lanterna)
   • Confirmação do reflexo de acomodação (teste de convergência: fixar objeto próximo e observar constrição pupilar)

2. Sorologia para sífilis (TPHA, RPR): Exame obrigatório em todos os casos suspeitos de pupila de Argyll Robertson

3. Glicemia e HbA1c: Para excluir ou avaliar diabetes melito

4. RM (cérebro e mesencéfalo): Avaliação de tumores, desmielinização e lesões vasculares ao redor do aqueduto cerebral e área pré-tetal

Diagnóstico Farmacológico (Teste da Pilocarpina em Baixa Concentração)

O teste da pilocarpina em baixa concentração é útil para diferenciar a pupila AR da pupila de Adie (pupila tônica)³⁾.

• Pupila AR: Não apresenta miose com colírio de pilocarpina 0,1%³⁾
• Pupila de Adie: Apresenta miose com colírio de pilocarpina 0,1% (devido à hipersensibilidade por desnervação)³⁾

Nota Diagnóstica

Na pupila tônica (pupila de Adie), ocorre hipersensibilidade por desnervação, resultando em miose com baixas concentrações de agentes parassimpaticomiméticos (pilocarpina 0,1% ou mecolil 2,5%) que fisiologicamente não produzem efeito farmacológico. A pupila AR não apresenta essa resposta farmacológica, sendo este um ponto importante de diferenciação.

Diagnóstico Diferencial

Abaixo está uma comparação das doenças representativas que apresentam dissociação do reflexo fotomotor e de acomodação.

Pupila AR

Lesão: Área pré-tetal do mesencéfalo

Diâmetro pupilar: Miose, bilateral

Reflexo fotomotor: Ausente

Reflexo de acomodação: Preservado

Pilocarpina em baixa concentração: Sem resposta

Complicações: Sífilis, diabetes, desmielinização

Pupila de Adie (pupilotonia)

Lesão: Gânglio ciliar (periférico)

Diâmetro pupilar: Midríase, geralmente unilateral

Reflexo fotomotor: Ausente ou diminuído

Reflexo de acomodação: Preservado (tônico, lento)

Pilocarpina diluída: Miose (hipersensibilidade)

Complicações: Arreflexia tendinosa

Pupila tectal

Lesão: Área pré-tectal do mesencéfalo ~ comissura posterior

Diâmetro pupilar: Midríase moderada, bilateral

Reflexo fotomotor: Ausente

Reflexo de acomodação: Preservado

Pilocarpina diluída: Sem resposta

Complicações: Frequentemente síndrome de Parinaud

Pupila de Argyll Robertson ocorre devido a lesões dorsais do mesencéfalo, como tumores da glândula pineal ou esclerose múltipla. Diferente da pupila AR, não apresenta miose, mas midríase moderada, e frequentemente está associada a distúrbios da motilidade ocular (síndrome de Parinaud, como paralisia do olhar para cima).

Pupila de Adie é uma lesão do gânglio ciliar (periférico), geralmente unilateral com midríase, e a hipersensibilidade à pilocarpina em baixa concentração (hipersensibilidade por desnervação) é a base para o diagnóstico diferencial.

Q Qual a diferença entre a pupila AR e a pupila de Adie?

A

Os três principais pontos de diferenciação são: diâmetro pupilar (miose vs midríase), lateralidade (bilateral vs geralmente unilateral) e resposta à pilocarpina em baixa concentração (sem resposta vs miose). A localização da lesão também difere: pupila AR é central (área pré-tetal do mesencéfalo), pupila de Adie é periférica (gânglio ciliar).

5. Tratamento Padrão

Não há tratamento direto para a pupila AR em si; o princípio básico é tratar a doença causadora.

Tratamento por Causa

No caso de neurossífilis O tratamento padrão é penicilina G intravenosa em altas doses. O tratamento é realizado em regime de internação com colaboração da neurologia e infectologia. O tratamento pode interromper a progressão da sífilis, mas a recuperação do achado pupilar é difícil de esperar.

No caso de diabetes O controle rigoroso da glicemia inibe a progressão da neuropatia autonômica diabética. É importante continuar o tratamento de acordo com as metas de HbA1c.

No caso de doenças desmielinizantes (como esclerose múltipla) Na exacerbação aguda, utiliza-se pulsoterapia com corticosteroides; no manejo de longo prazo, utilizam-se drogas modificadoras da doença (DMT: interferon beta, fingolimode, etc.). A colaboração com a neurologia é essencial.

Pontos Importantes no Tratamento

Embora o tratamento da doença causadora possa prevenir a progressão da lesão, os achados pupilares manifestados como pupila AR (miose, perda do reflexo fotomotor) frequentemente persistem após o tratamento. É importante informar previamente ao paciente que “a pupila dificilmente volta ao normal mesmo com tratamento”.

Q A pupila volta ao normal após o tratamento?

A

O tratamento da doença causadora pode prevenir a progressão da lesão, mas a miose e a perda do reflexo fotomotor decorrentes da pupila AR geralmente não se recuperam. Mesmo após o tratamento da neurossífilis (penicilina G), os achados pupilares frequentemente persistem, e a normalização do achado pupilar não é um objetivo terapêutico realista.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Para entender o mecanismo de desenvolvimento da pupila de Argyll Robertson, é importante compreender o background anatômico da via do reflexo fotomotor e da via de reação de perto.

Via do Reflexo Fotomotor

O circuito neural do reflexo fotomotor segue a seguinte via:

Retina → Nervo óptico → Quiasma óptico → Trato óptico → Núcleo pré-tectal (pretectal nucleus) do mesencéfalo → Núcleo de Edinger-Westphal (EW) → Gânglio ciliar → Nervos ciliares posteriores curtos → Músculo esfíncter da pupila

Nesta via, a transmissão de sinal do núcleo pré-tectal para o núcleo EW constitui o ponto de retransmissão central do reflexo fotomotor.

Via de Reação de Perto

O circuito da reação de perto (miose associada à convergência e acomodação) parte do córtex cerebral (córtex visual e lobo frontal) em direção ao mesencéfalo, mas sua via descendente corre um pouco mais ventralmente que o núcleo pré-tectal para alcançar o núcleo EW.

Mecanismo de Desenvolvimento da Pupila de Argyll Robertson

A lesão responsável pela pupila de Argyll Robertson está localizada na região dorsal do mesencéfalo e área pré-tectal. Esta lesão causa as seguintes alterações:

Mecanismo de Perda do Reflexo Fotomotor Como o sinal do núcleo pré-tectal para o núcleo EW é bloqueado, o núcleo EW não é ativado pelo estímulo luminoso, e o esfíncter da pupila não se contrai ^2,3).

Mecanismo de Miose Ao mesmo tempo, as fibras inibitórias supranucleares para o núcleo EW também são danificadas. Normalmente, a inibição supranuclear do córtex cerebral e outras áreas regula a atividade do núcleo EW, mas quando essa inibição é removida, o núcleo EW fica em estado de excitação contínua, causando contração sustentada do esfíncter da pupila → resultando em miose ²⁾.

Razão para Preservação da Reação de Perto A via de reação de perto corre um pouco mais ventralmente que a área pré-tectal, portanto escapa da lesão na área pré-tectal. Consequentemente, os sinais para o núcleo EW associados à convergência e acomodação são preservados, permitindo a miose em resposta ao estímulo de perto ^2,5).

Mecanismo de Miose Espástica

Quando a lesão se estende ventralmente em casos como paralisia progressiva, a via de reação de perto também é afetada. Tanto o reflexo fotomotor quanto a reação de perto desaparecem, restando apenas o distúrbio da inibição supranuclear do núcleo EW → resultando em miose persistente (miose espástica).

Mecanismo da Pupila Tipo AR Diabética

Na pupila semelhante a AR associada à neuropatia autonômica diabética, além do comprometimento extenso dos nervos autonômicos periféricos, acredita-se que a disfunção do sistema nervoso autônomo central esteja envolvida. O grau de miose é frequentemente mais leve.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou em nível de relato de caso, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para o desenvolvimento médico futuro.

Reatenção à Pupila AR com o Aumento da Sífilis

Nos últimos anos, o aumento da sífilis tem sido relatado globalmente, e com isso, os casos de pupila AR causada por neurossífilis estão novamente recebendo atenção ^1,4). Comparado à era em que se pensava que a sífilis estava em declínio, o significado diagnóstico da pupila AR para oftalmologistas e neurologistas modernos está sendo reavaliado. Lemarie et al. (2019) relataram o caso de um homem de 57 anos diagnosticado com histeria por distúrbio da marcha de 5 anos, que apresentou paraplegia, dor neuropática e úlceras de pressão, e foi diagnosticado definitivamente com neurossífilis após a descoberta de pupila AR no olho esquerdo, mostrando que é uma doença facilmente negligenciada ainda hoje ⁴⁾.

Neuropatia Autonômica Diabética e Pupila Semelhante a AR

O conceito de pupila semelhante a AR associada à neuropatia autonômica diabética está sendo organizado. Sua fisiopatologia pode diferir da pupila AR clássica, e o estabelecimento de critérios de avaliação sistemáticos para o distúrbio pupilar autonômico no diabetes é um desafio.

Necessidade de Diferenciação Sistemática da Pseudo Pupila AR

Há necessidade de desenvolvimento de algoritmos de diferenciação sistemática para doenças que apresentam pseudo pupila AR, como lesões do mesencéfalo, pupila tectal e síndrome de Parinaud ^2,3). A combinação com diagnóstico por imagem para detecção precoce de tumores da pineal, tumores de células germinativas, etc., é importante, e espera-se o estabelecimento de diretrizes diagnósticas futuras.

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8. Referências

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.