Pupille d'Argyll Robertson

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La pupille d’Argyll Robertson (AR) est une anomalie pupillaire caractérisée par une triade : myosis, abolition du réflexe photomoteur et conservation du réflexe d’accommodation (dissociation lumière-proximité).
• La cause classique est la neurosyphilis (tabès dorsal), mais de nos jours elle est souvent associée au diabète, aux accidents vasculaires cérébraux et aux maladies démyélinisantes.
• Généralement bilatéral, avec une anomalie de forme de la pupille (dyscorie).
• La dissociation lumière-proximité sans myosis est distinguée comme « pseudo-pupille d’Argyll Robertson ».
• L’absence de réponse à la pilocarpine à faible concentration (0,1 %) est un point clé de différenciation avec la pupille d’Adie.
• Les tests sérologiques de la syphilis (TPHA, RPR) sont essentiels au diagnostic.
• Le traitement vise la maladie causale (neurosyphilis, diabète, sclérose en plaques, etc.) ; la récupération du signe pupillaire lui-même est généralement difficile.

1. Qu’est-ce que la pupille d’Argyll Robertson ?

La pupille d’Argyll Robertson (AR) est un concept de maladie caractérisé par un myosis, une absence de réflexe photomoteur, et une dissociation lumière-proximité (light-near dissociation) où le réflexe d’accommodation-convergence est préservé^1,5). Elle s’accompagne souvent d’une anomalie de forme de la pupille (dyscorie). Elle est généralement bilatérale et sans trouble des voies visuelles¹⁾.

Le nom de la maladie vient de l’ophtalmologiste écossais Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, qui l’a décrite pour la première fois en 1869 chez des patients atteints de neurosyphilis²⁾. À l’époque, elle était reconnue comme un signe oculaire important du tabès dorsal.

Distinction conceptuelle avec la pseudo-pupille AR : lorsqu’il existe une dissociation lumière-proximité sans myosis, on parle de « pseudo-pupille d’Argyll Robertson », utilisée comme l’un des concepts de maladie présentant des anomalies neurologiques. Les maladies causales et les mécanismes diffèrent entre la vraie pupille AR et la pseudo-pupille AR, d’où l’importance de la distinction diagnostique^3,5).

Q La pupille AR survient-elle toujours des deux côtés ?

A

Elle est généralement bilatérale, mais selon la maladie causale, elle peut initialement être asymétrique. Dans la neurosyphilis classique, elle est typiquement bilatérale, et la bilatéralité est l’un des critères diagnostiques importants de cette maladie.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Le diagnostic de la pupille AR repose principalement sur la confirmation des trois signes cardinaux suivants.

Trois signes cardinaux (signes cliniques)

1. Myosis Les deux pupilles sont petites même dans l’obscurité. Un myosis marqué est caractéristique, les pupilles restant constrictées en permanence, indépendamment de la luminosité. La combinaison d’une dissociation lumière-proximité et d’un myosis permet de distinguer la pupille AR des autres maladies présentant une dissociation lumière-proximité.

2. Disparition du réflexe photomoteur Les réflexes photomoteurs direct et indirect (convergence) sont absents ou nettement diminués. Aucune réaction pupillaire n’est observée lors d’un examen standard à la lampe stylo.

3. Préservation du réflexe de near vision Le myosis lors de la convergence et de l’accommodation est préservé. Lorsque le patient fixe un objet proche, la pupille se contracte, ce qui contraste avec l’absence de réflexe photomoteur (dissociation lumière-proximité) et constitue un élément diagnostique.

Signes supplémentaires

• Anomalie de forme pupillaire : souvent une forme irrégulière
• Bilatéralité : généralement lésion bilatérale symétrique ou asymétrique
• Acuité visuelle : généralement conservée (sans atteinte des voies visuelles)

Différence avec la pseudo-pupille d’Argyll Robertson

Signe	Véritable pupille d’Argyll Robertson	Pseudo-pupille d’Argyll Robertson
Diamètre pupillaire	Myosis (pupille petite)	Normal à légèrement dilaté
Réflexe photomoteur	Absent	Absent
Réaction de convergence	Préservée	Préservée
Causes typiques	Neurosyphilis, diabète	Pupille tectale, syndrome de Parinaud

Q La vision est-elle normale même en présence d'une pupille d'Argyll Robertson ?

A

La pupille d’Argyll Robertson elle-même n’affecte pas les voies visuelles (nerf optique, radiations optiques, cortex visuel), donc l’acuité visuelle est généralement préservée. Cependant, si la maladie sous-jacente (neurosyphilis, diabète, sclérose en plaques, etc.) affecte le nerf optique, une déficience visuelle peut survenir.

3. Causes et facteurs de risque

La lésion responsable de la pupille d’Argyll Robertson est située dans le mésencéphale dorsal, en particulier la région prétectale. Une lésion de cette région endommage sélectivement la voie du réflexe photomoteur.

Causes classiques

La neurosyphilis (tabès dorsal, paralysie générale) est historiquement la cause la plus célèbre, et peut être considérée comme synonyme de pupille d’Argyll Robertson ^1,2). Dans le tabès dorsal, une démyélinisation des cordons postérieurs et des racines postérieures se produit, et la région prétectale du mésencéphale est endommagée dans le cadre des lésions du système nerveux central associées au tabès ²⁾. À une époque où les antibiotiques n’existaient pas, la neurosyphilis avait souvent une issue grave, et la pupille d’Argyll Robertson était un signe physique important.

Causes modernes

Ces dernières années, les causes autres que la neurosyphilis sont devenues plus fréquentes.

• Diabète : dans le cadre de la neuropathie autonome diabétique, une pupille de type AR (aspect de pupille d’Argyll Robertson) peut apparaître.
• Accident vasculaire cérébral : un infarctus ou une hémorragie autour du mésencéphale endommageant la région prétectale
• Maladies démyélinisantes : des lésions démyélinisantes comme dans la sclérose en plaques (SEP) s’étendant au mésencéphale

Signes particuliers des cas avancés

Lorsque la lésion s’étend ventralement par rapport à la lésion responsable de la pupille d’Argyll Robertson dans des cas de paralysie progressive, la voie du réflexe de proximité est également endommagée. En conséquence, à la fois le réflexe photomoteur et le réflexe de proximité disparaissent, et un « myosis spastique » peut apparaître. Ce signe indique une extension ventrale de la lésion et a une importance pronostique significative.

Q La pupille d'Argyll Robertson peut-elle survenir en dehors de la syphilis ?

A

De nos jours, le diabète, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies démyélinisantes (comme la sclérose en plaques) en sont les principales causes. Bien que la syphilis soit bien sûr suspectée comme étiologie, même si la sérologie syphilitique est négative, il est nécessaire de rechercher d’autres maladies causales.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de la pupille d’Argyll Robertson repose sur la confirmation du myosis et de la dissociation photomotrice-proximité, ainsi que sur la recherche de la maladie causale.

Examens obligatoires

1. Examen pupillaire

   • Mesure du diamètre pupillaire en lumière ambiante et dans l’obscurité
   • Vérification des réflexes photomoteurs direct et consensuel (méthode de la lampe stylo)
   • Vérification du réflexe de proximité (test de convergence : fixer un objet proche et observer la constriction pupillaire)

2. Sérologie syphilitique (TPHA, RPR) : examen obligatoire pour tous les cas suspects de pupille d’Argyll Robertson

3. Glycémie, HbA1c : exclusion ou évaluation du diabète

4. IRM (cerveau/mésencéphale) : évaluation des tumeurs, démyélinisation, lésions vasculaires autour de l’aqueduc du mésencéphale et de la région prétectale

Diagnostic pharmacologique (test à la pilocarpine diluée)

Le test à la pilocarpine diluée est utile pour différencier la pupille d’Argyll Robertson (AR) de la pupille d’Adie (tonie pupillaire)³⁾.

• Pupille AR : pas de myosis après instillation de pilocarpine à 0,1%³⁾
• Pupille d’Adie : myosis après instillation de pilocarpine à 0,1% (due à une hypersensibilité de dénervation)³⁾

Complément diagnostique

Dans la pupille tonique (Adie), on observe une hypersensibilité de dénervation : une faible concentration d’agent parasympathomimétique (pilocarpine 0,1% ou méthacholine 2,5%), qui n’a normalement pas d’effet pharmacologique, provoque un myosis. La pupille AR ne montre pas cette réponse pharmacologique, ce qui constitue un point clé de différenciation.

Diagnostic différentiel

Comparaison des principales maladies présentant une dissociation lumière-accommodation.

Pupille AR

Lésion : région prétectale du mésencéphale

Diamètre pupillaire : myosis, bilatéral

Réflexe photomoteur : aboli

Réflexe d’accommodation : conservé

Pilocarpine diluée : pas de réponse

Complications : syphilis, diabète, démyélinisation

Pupille d'Adie (tonie pupillaire)

Lésion : ganglion ciliaire (périphérique)

Diamètre pupillaire : mydriase, souvent unilatérale

Réflexe photomoteur : absent ou diminué

Réflexe de près : conservé (tonique, lent)

Pilocarpine diluée : myosis (hypersensibilité)

Complications : aréflexie tendineuse

Pupille du toit (pupille tectale)

Lésion : région prétectale du mésencéphale à la commissure postérieure

Diamètre pupillaire : mydriase modérée, bilatérale

Réflexe photomoteur : absent

Réflexe de près : conservé

Pilocarpine diluée : pas de réponse

Complications : souvent syndrome de Parinaud

La pupille d’Argyll Robertson survient dans les lésions dorsales du mésencéphale (tumeur pinéale, etc.) ou la sclérose en plaques. Contrairement à la pupille d’AR, elle n’est pas myotique mais modérément mydriatique, et s’accompagne souvent de troubles oculomoteurs (syndrome de Parinaud avec paralysie du regard vers le haut).

La pupille d’Adie est due à une lésion du ganglion ciliaire (périphérique). Elle est généralement unilatérale et mydriatique, et l’hypersensibilité à la pilocarpine diluée (hypersensibilité de dénervation) est un élément clé du diagnostic différentiel.

Q Quelle est la différence entre la pupille d'AR et la pupille d'Adie ?

A

Les trois principaux points de différenciation sont le diamètre pupillaire (myosis vs mydriase), la latéralité (bilatérale vs souvent unilatérale) et la réponse à la pilocarpine diluée (pas de réponse vs myosis). Les lésions sont également différentes : la pupille d’AR est centrale (région prétectale du mésencéphale), tandis que la pupille d’Adie est périphérique (ganglion ciliaire).

5. Traitement standard

Il n’existe pas de traitement direct de la pupille d’AR elle-même ; le traitement de la maladie causale est la stratégie de base.

Traitement selon la cause

En cas de neurosyphilis Le traitement standard est la pénicilline G intraveineuse à haute dose. Le traitement est effectué en hospitalisation en collaboration avec les services de neurologie et d’infectiologie. Le traitement peut arrêter la progression de la syphilis, mais il est peu probable que les signes pupillaires se rétablissent.

En cas de diabète Un contrôle glycémique strict permet de ralentir la progression de la neuropathie autonome diabétique. Il est important de poursuivre le traitement conformément aux objectifs de contrôle de l’HbA1c.

En cas de maladie démyélinisante (sclérose en plaques, etc.) En cas de poussée aiguë, on utilise une corticothérapie à haute dose ; pour la gestion à long terme, on utilise des traitements de fond (DMT : interféron bêta, fingolimod, etc.). La collaboration avec un neurologue est essentielle.

Points importants du traitement

Le traitement de la maladie causale peut prévenir la progression des lésions, mais les signes pupillaires (myosis, perte du réflexe photomoteur) qui se sont manifestés sous forme de pupille d’AR persistent souvent après le traitement. Il est important d’expliquer au patient que « même avec un traitement, la pupille a du mal à revenir à la normale ».

Q La pupille revient-elle à la normale après le traitement ?

A

Le traitement de la maladie causale peut empêcher la progression des lésions, mais le myosis et la perte du réflexe photomoteur survenus dans le cadre d’une pupille d’AR ne se rétablissent généralement pas. Même après le traitement de la neurosyphilis (pénicilline G), les signes pupillaires persistent souvent, et il n’est pas réaliste de viser une normalisation des signes pupillaires comme objectif thérapeutique.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition

Pour comprendre le mécanisme de la pupille d’Argyll Robertson, il est important de connaître l’anatomie des voies du réflexe photomoteur et de la réaction de près.

Voie du réflexe photomoteur

Le circuit nerveux du réflexe photomoteur suit le trajet suivant :

Rétine → nerf optique → chiasma optique → tractus optique → noyau prétectal du mésencéphale → noyau d’Edinger-Westphal (EW) → ganglion ciliaire → nerfs ciliaires courts → muscle sphincter de la pupille

Dans cette voie, la transmission du signal du noyau prétectal au noyau d’EW constitue le relais central du réflexe photomoteur.

Voie de la réaction de près

Le circuit de la réaction de près (myosis associé à la convergence et à l’accommodation) part du cortex cérébral (cortex visuel et lobe frontal) vers le mésencéphale, mais sa voie descendante chemine légèrement ventralement par rapport au noyau prétectal pour atteindre le noyau d’EW.

Mécanisme de la pupille d’Argyll Robertson

La lésion responsable de la pupille d’Argyll Robertson est située dans la région dorsale du mésencéphale, au niveau du prétectum. Cette lésion entraîne les modifications suivantes :

Mécanisme de la perte du réflexe photomoteur La transmission du signal du noyau prétectal au noyau d’EW est interrompue, de sorte que le noyau d’EW n’est pas activé par la stimulation lumineuse et le muscle sphincter de la pupille ne se contracte pas^2,3).

Mécanisme du myosis Simultanément, les fibres inhibitrices supranucléaires destinées au noyau d’EW sont également lésées. Normalement, l’inhibition supranucléaire provenant du cortex cérébral régule l’activité du noyau d’EW, mais la levée de cette inhibition entraîne une excitation soutenue du noyau d’EW, provoquant une contraction persistante du muscle sphincter de la pupille, d’où un myosis²⁾.

Raison de la préservation de la réaction de près La voie de la réaction de près chemine légèrement ventralement par rapport au prétectum, ce qui lui permet d’échapper à la lésion prétectale. Par conséquent, la transmission du signal au noyau d’EW lors de la convergence et de l’accommodation est préservée, permettant un myosis en réponse à la stimulation de près^2,5).

Mécanisme du myosis spasmodique

Lorsque la lésion s’étend ventralement, comme dans la paralysie générale progressive, la voie de la réaction de près est également atteinte. Le réflexe photomoteur et la réaction de près disparaissent tous deux, et seule persiste l’altération de l’inhibition supranucléaire du noyau d’EW, entraînant un myosis persistant (myosis spasmodique).

Mécanisme de la pupille de type Argyll Robertson diabétique

Dans la pupille de type AR associée à la neuropathie autonome diabétique, en plus d’une atteinte étendue du système nerveux autonome périphérique, une dysfonction du système nerveux autonome central serait impliquée. Le degré de myosis est souvent plus léger.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Le contenu suivant est actuellement au stade de la recherche ou du rapport de cas et ne constitue pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence pour le développement médical futur.

Réattention portée à la pupille d’Argyll Robertson due à la recrudescence de la syphilis

Ces dernières années, une recrudescence mondiale de la syphilis a été signalée, et avec elle, les cas de pupille d’Argyll Robertson causés par la neurosyphilis attirent à nouveau l’attention ^1,4). Par rapport à l’époque où la syphilis était considérée en déclin, la signification diagnostique de la pupille d’Argyll Robertson est réévaluée par les ophtalmologistes et neurologues modernes. Lemarie et al. (2019) ont rapporté le cas d’un homme de 57 ans chez qui des troubles de la marche depuis 5 ans avaient été diagnostiqués comme de l’hystérie, mais qui présentait une paraplégie, des douleurs neuropathiques et des escarres, et chez qui la pupille d’Argyll Robertson de l’œil gauche a conduit au diagnostic de neurosyphilis, montrant qu’il s’agit d’une maladie encore facilement négligée de nos jours ⁴⁾.

Neuropathie autonome diabétique et pupille de type AR

Le concept de pupille de type AR associée à la neuropathie autonome diabétique est en cours de clarification. Sa physiopathologie pourrait différer de celle de la pupille d’Argyll Robertson classique, et l’établissement de critères d’évaluation systématiques de la neuropathie pupillaire autonome dans le diabète est un défi.

Nécessité d’un diagnostic différentiel systématique de la pseudo-pupille d’Argyll Robertson

Il est nécessaire de développer un algorithme de diagnostic différentiel systématique pour les maladies présentant une pseudo-pupille d’Argyll Robertson, telles que les lésions du mésencéphale, la pupille tectale et le syndrome de Parinaud ^2,3). En particulier, la combinaison avec l’imagerie pour la détection précoce des tumeurs de la glande pinéale et des tumeurs germinales est importante, et l’élaboration de futures directives diagnostiques est attendue.

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8. Références

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.