Đồng tử Argyll Robertson

Tổng quan nhanh

Điểm chính của bệnh

• Đồng tử Argyll Robertson (AR) là bất thường đồng tử với ba dấu hiệu chính: co đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, và bảo tồn phản xạ điều tiết (phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết).
• Nguyên nhân kinh điển là giang mai thần kinh (tabes dorsalis), nhưng ngày nay thường liên quan đến đái tháo đường, bệnh mạch máu não và bệnh mất myelin.
• Thường xảy ra ở cả hai mắt, kèm theo bất thường hình dạng đồng tử (không tròn).
• Phân ly ánh sáng-gần mà không có co đồng tử được phân biệt là “đồng tử AR giả”.
• Không đáp ứng với pilocarpine nồng độ thấp (0,1%) là điểm quan trọng để phân biệt với đồng tử Adie.
• Xét nghiệm huyết thanh giang mai (TPHA, RPR) là bắt buộc để chẩn đoán.
• Điều trị nhắm vào bệnh căn nguyên (giang mai thần kinh, đái tháo đường, đa xơ cứng, v.v.), và việc phục hồi triệu chứng đồng tử thường khó khăn.

1. Đồng tử Argyll Robertson là gì?

Đồng tử Argyll Robertson (AR) là một khái niệm bệnh cơ bản đặc trưng bởi co đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, nhưng vẫn còn co đồng tử khi nhìn gần (phân ly ánh sáng-gần)^1,5). Thường kèm theo bất thường hình dạng đồng tử (không tròn). Thường xảy ra ở cả hai mắt và không kèm theo tổn thương đường thị giác¹⁾.

Tên bệnh được đặt theo bác sĩ nhãn khoa người Scotland Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, người đầu tiên mô tả nó vào năm 1869 ở bệnh nhân giang mai thần kinh²⁾. Vào thời điểm đó, nó được coi là dấu hiệu mắt quan trọng của tabes dorsalis.

Phân biệt khái niệm với đồng tử AR giả: Khi chỉ có phân ly ánh sáng-gần mà không có co đồng tử, được gọi là “đồng tử Argyll Robertson giả” và được sử dụng như một khái niệm bệnh chỉ bất thường thần kinh. Nguyên nhân và sinh lý bệnh khác nhau giữa đồng tử AR thật và giả, do đó việc phân biệt chẩn đoán rất quan trọng^3,5).

Q Đồng tử AR có luôn xảy ra ở cả hai mắt không?

A

Thường xảy ra ở cả hai mắt, nhưng tùy thuộc vào bệnh căn nguyên, có thể không đối xứng ở giai đoạn đầu. Trong giang mai thần kinh cổ điển, tính hai bên là điển hình và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Chẩn đoán đồng tử AR dựa trên việc xác nhận bộ ba chính sau đây.

Bộ ba chính (dấu hiệu lâm sàng)

1. Co đồng tử Có đồng tử nhỏ ở cả hai mắt ngay cả trong bóng tối. Co đồng tử nặng là đặc trưng, đồng tử liên tục co nhỏ bất kể ánh sáng. Sự kết hợp giữa phân ly ánh sáng-gần và co đồng tử là cơ sở để phân biệt đồng tử AR với các bệnh phân ly ánh sáng-gần khác.

2. Mất phản xạ ánh sáng Cả phản xạ ánh sáng trực tiếp và gián tiếp (hội tụ) đều mất hoặc giảm rõ rệt. Không thấy đáp ứng đồng tử khi kiểm tra ánh sáng thông thường bằng đèn pin.

3. Bảo tồn phản xạ nhìn gần Co đồng tử khi hội tụ và điều tiết được bảo tồn. Khi bệnh nhân nhìn vào vật ở gần, có thể thấy đồng tử co lại, và sự tương phản này với mất phản xạ ánh sáng (phân ly ánh sáng-gần) là cơ sở chẩn đoán.

Dấu hiệu bổ sung

• Bất thường hình dạng đồng tử: Thường không tròn
• Hai bên: Thường là tổn thương hai bên đối xứng hoặc không đối xứng
• Thị lực: Nhìn chung được bảo tồn (không kèm tổn thương đường thị giác)

Khác biệt với đồng tử AR giả

Dấu hiệu	Đồng tử AR thật	Đồng tử AR giả
Đường kính đồng tử	Co đồng tử (đồng tử nhỏ)	Bình thường đến giãn nhẹ
Phản xạ ánh sáng	Mất	Mất
Phản xạ điều tiết	Bảo tồn	Bảo tồn
Nguyên nhân điển hình	Giang mai thần kinh, đái tháo đường	Đồng tử mái não, hội chứng Parinaud

Q Thị lực có bình thường ngay cả khi có đồng tử AR không?

A

Bản thân đồng tử AR không làm tổn thương đường thị giác (thần kinh thị giác, dải thị giác, vỏ não thị giác), do đó thị lực thường được bảo tồn. Tuy nhiên, nếu bệnh nguyên nhân (giang mai thần kinh, đái tháo đường, đa xơ cứng, v.v.) gây tổn thương thần kinh thị giác, có thể xảy ra suy giảm thị lực.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Tổn thương chịu trách nhiệm cho đồng tử AR được cho là nằm ở não giữa phần lưng, đặc biệt là vùng trước mái (pretectal area). Tổn thương vùng này ảnh hưởng có chọn lọc đến đường phản xạ ánh sáng.

Nguyên nhân Cổ điển

Giang mai thần kinh (tabes dorsalis, liệt toàn thể) trong lịch sử là nguyên nhân nổi tiếng nhất và có thể coi là đồng nghĩa với đồng tử AR ^1,2). Trong tabes dorsalis, xảy ra quá trình hủy myelin ở cột sau và rễ sau, và vùng trước mái của não giữa bị tổn thương như một phần của tổn thương thần kinh trung ương kèm theo tabes dorsalis ²⁾. Trong thời đại chưa có kháng sinh, giang mai thần kinh thường dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, và đồng tử AR là một dấu hiệu thực thể quan trọng.

Nguyên nhân Hiện đại

Trong những năm gần đây, các nguyên nhân không phải giang mai thần kinh ngày càng phổ biến.

• Đái tháo đường: Đồng tử dạng AR (AR-like pupil) có thể xuất hiện như một phần của bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường.
• Rối loạn mạch máu não: Nhồi máu hoặc xuất huyết quanh não giữa gây tổn thương vùng trước mái
• Bệnh mất myelin: Các tổn thương mất myelin như đa xơ cứng (MS) lan đến não giữa

Dấu hiệu đặc biệt ở giai đoạn tiến triển

Trong các trường hợp liệt tiến triển, khi tổn thương lan rộng về phía bụng vượt quá tổn thương gây đồng tử AR, đường phản xạ điều tiết cũng bị ảnh hưởng. Kết quả là cả phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết đều biến mất, và có thể xuất hiện “co đồng tử co cứng” (spastic miosis). Dấu hiệu này cho thấy tổn thương lan rộng về phía bụng và có ý nghĩa tiên lượng quan trọng.

Q Đồng tử AR có thể xảy ra do nguyên nhân không phải giang mai không?

A

Trong thời hiện đại, đái tháo đường, rối loạn mạch máu não và bệnh mất myelin (như đa xơ cứng) là những nguyên nhân chính. Mặc dù giang mai là nguyên nhân nghi ngờ, nhưng ngay cả khi xét nghiệm huyết thanh giang mai âm tính, vẫn cần tìm kiếm các bệnh nguyên nhân khác.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Trong chẩn đoán đồng tử AR, việc xác nhận co đồng tử và phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết, cũng như tìm kiếm bệnh nguyên nhân là rất quan trọng.

Xét nghiệm bắt buộc

1. Khám đồng tử

   • Đo đường kính đồng tử trong phòng sáng và tối
   • Xác nhận phản xạ ánh sáng trực tiếp và gián tiếp (phương pháp đèn pin)
   • Xác nhận phản xạ điều tiết (kiểm tra hội tụ: nhìn vật gần và quan sát co đồng tử)

2. Xét nghiệm huyết thanh giang mai (TPHA, RPR): Xét nghiệm bắt buộc ở mọi trường hợp nghi ngờ đồng tử AR

3. Đường huyết và HbA1c: Để loại trừ hoặc đánh giá đái tháo đường

4. MRI (não và trung não): Đánh giá khối u, mất myelin và tổn thương mạch máu quanh cống não và vùng trước mái

Chẩn đoán dược lý (Xét nghiệm pilocarpine nồng độ thấp)

Xét nghiệm pilocarpine nồng độ thấp hữu ích để phân biệt đồng tử AR và đồng tử Adie (đồng tử trương lực)³⁾.

• Đồng tử AR: Không co đồng tử khi nhỏ pilocarpine 0,1%³⁾
• Đồng tử Adie: Co đồng tử khi nhỏ pilocarpine 0,1% (do tăng mẫn cảm sau hủy thần kinh)³⁾

Ghi chú chẩn đoán

Trong đồng tử trương lực (đồng tử Adie), có tăng mẫn cảm sau hủy thần kinh, dẫn đến co đồng tử khi dùng thuốc cường phó giao cảm nồng độ thấp (pilocarpine 0,1% hoặc mecholyl 2,5%) mà về mặt sinh lý không gây tác dụng dược lý. Đồng tử AR không có phản ứng dược lý như vậy, đây là điểm phân biệt quan trọng.

Chẩn đoán phân biệt

Dưới đây là so sánh các bệnh điển hình có biểu hiện phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết.

Đồng tử AR

Tổn thương: Vùng trước mái trung não

Đường kính đồng tử: Co đồng tử, hai bên

Phản xạ ánh sáng: Mất

Phản xạ điều tiết: Còn

Pilocarpine nồng độ thấp: Không đáp ứng

Biến chứng: Giang mai, đái tháo đường, mất myelin

Đồng tử Adie (giãn đồng tử trương lực)

Tổn thương: Hạch mi (ngoại vi)

Đường kính đồng tử: Giãn, thường một bên

Phản xạ ánh sáng: Mất hoặc giảm

Phản xạ điều tiết: Bảo tồn (trương lực, chậm)

Pilocarpin nồng độ thấp: Co đồng tử (quá mẫn)

Biến chứng: Mất phản xạ gân

Đồng tử mái não

Tổn thương: Vùng trước mái não giữa ~ mép sau

Đường kính đồng tử: Giãn vừa, hai bên

Phản xạ ánh sáng: Mất

Phản xạ điều tiết: Bảo tồn

Pilocarpin nồng độ thấp: Không đáp ứng

Biến chứng: Thường gặp hội chứng Parinaud

Đồng tử Argyll Robertson xảy ra do tổn thương lưng não giữa như u tuyến tùng hoặc đa xơ cứng. Khác với đồng tử AR, không có co đồng tử mà giãn đồng tử vừa phải, và thường kèm theo rối loạn vận động mắt (hội chứng Parinaud như liệt nhìn lên).

Đồng tử Adie là tổn thương hạch thể mi (ngoại vi), thường một bên với giãn đồng tử, và tăng nhạy cảm với pilocarpine nồng độ thấp (tăng nhạy cảm do mất thần kinh chi phối) là cơ sở chẩn đoán phân biệt.

Q Đồng tử AR và đồng tử Adie khác nhau thế nào?

A

Ba điểm chính để phân biệt: đường kính đồng tử (co vs giãn), tính bên (hai bên vs một bên thường gặp), và phản ứng với pilocarpine nồng độ thấp (không phản ứng vs co đồng tử). Vị trí tổn thương cũng khác: đồng tử AR là trung ương (vùng trước mái não giữa), đồng tử Adie là ngoại vi (hạch thể mi).

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị trực tiếp cho bản thân đồng tử AR; nguyên tắc cơ bản là điều trị bệnh căn nguyên.

Điều trị theo nguyên nhân

Trường hợp giang mai thần kinh Điều trị tiêu chuẩn là penicillin G liều cao đường tĩnh mạch. Điều trị nội trú với sự phối hợp của chuyên khoa thần kinh và truyền nhiễm. Điều trị có thể ngăn chặn tiến triển của giang mai, nhưng khó mong đợi phục hồi dấu hiệu đồng tử.

Trường hợp đái tháo đường Kiểm soát đường huyết chặt chẽ ức chế tiến triển của bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường. Điều quan trọng là tiếp tục điều trị theo mục tiêu HbA1c.

Trường hợp bệnh mất myelin (như đa xơ cứng) Trong đợt cấp, sử dụng liệu pháp steroid liều cao; trong quản lý dài hạn, sử dụng thuốc điều chỉnh bệnh (DMT: interferon beta, fingolimod, v.v.). Cần phối hợp với chuyên khoa thần kinh.

Những điểm quan trọng trong điều trị

Mặc dù điều trị bệnh căn nguyên có thể ngăn ngừa tiến triển tổn thương, nhưng các dấu hiệu đồng tử biểu hiện như đồng tử AR (co đồng tử, mất phản xạ ánh sáng) thường tồn tại ngay cả sau điều trị. Điều quan trọng là giải thích trước cho bệnh nhân rằng “đồng tử khó trở lại bình thường dù đã điều trị”.

Q Điều trị có làm đồng tử trở lại bình thường không?

A

Điều trị bệnh căn nguyên có thể ngăn ngừa tiến triển tổn thương, nhưng co đồng tử và mất phản xạ ánh sáng do đồng tử AR thường không hồi phục. Ngay cả sau điều trị giang mai thần kinh (penicillin G), các dấu hiệu đồng tử thường tồn tại, và việc bình thường hóa dấu hiệu đồng tử không phải là mục tiêu điều trị thực tế.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Để hiểu cơ chế bệnh sinh của đồng tử Argyll Robertson, điều quan trọng là phải nắm được nền tảng giải phẫu của đường phản xạ ánh sáng và đường phản xạ nhìn gần.

Đường phản xạ ánh sáng

Mạch thần kinh của phản xạ ánh sáng đi theo đường dẫn sau:

Võng mạc → Thần kinh thị giác → Giao thoa thị giác → Dải thị giác → Nhân tiền gai (pretectal nucleus) ở não giữa → Nhân Edinger-Westphal (EW) → Hạch mi → Thần kinh mi ngắn sau → Cơ thắt đồng tử

Trong đường dẫn này, sự truyền tín hiệu từ nhân tiền gai đến nhân EW là điểm chuyển tiếp trung tâm của phản xạ ánh sáng.

Đường phản xạ nhìn gần

Mạch của phản xạ nhìn gần (co đồng tử kèm theo quy tụ và điều tiết) đi từ vỏ não (vỏ thị giác và thùy trán) đến não giữa, nhưng đường đi xuống của nó chạy hơi về phía bụng so với nhân tiền gai để đến nhân EW.

Cơ chế bệnh sinh của đồng tử Argyll Robertson

Tổn thương chịu trách nhiệm cho đồng tử Argyll Robertson nằm ở phần lưng của não giữa và vùng tiền gai. Tổn thương này gây ra những thay đổi sau:

Cơ chế mất phản xạ ánh sáng Do tín hiệu từ nhân tiền gai đến nhân EW bị chặn, nhân EW không được kích hoạt bởi kích thích ánh sáng, và cơ thắt đồng tử không co lại ^2,3).

Cơ chế co đồng tử Đồng thời, các sợi ức chế trên nhân (supranuclear) hướng đến nhân EW cũng bị tổn thương. Thông thường, sự ức chế trên nhân từ vỏ não và các nơi khác điều chỉnh hoạt động của nhân EW, nhưng khi sự ức chế này bị loại bỏ, nhân EW ở trạng thái hưng phấn liên tục, gây co thắt liên tục cơ thắt đồng tử → dẫn đến co đồng tử ²⁾.

Lý do bảo tồn phản xạ nhìn gần Đường phản xạ nhìn gần chạy hơi về phía bụng so với vùng tiền gai, do đó thoát khỏi tổn thương vùng tiền gai. Vì vậy, các tín hiệu đến nhân EW kèm theo quy tụ và điều tiết được bảo tồn, cho phép co đồng tử khi kích thích nhìn gần ^2,5).

Cơ chế co đồng tử co cứng

Khi tổn thương lan rộng về phía bụng trong các trường hợp như liệt tiến triển, đường phản xạ nhìn gần cũng bị ảnh hưởng. Cả phản xạ ánh sáng và phản xạ nhìn gần đều biến mất, chỉ còn lại rối loạn ức chế trên nhân của nhân EW → dẫn đến co đồng tử dai dẳng (co đồng tử co cứng).

Cơ chế đồng tử dạng AR do đái tháo đường

Trong đồng tử giống AR liên quan đến bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường, ngoài tổn thương lan rộng của các dây thần kinh tự chủ ngoại biên, rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ trung ương cũng được cho là có liên quan. Mức độ co đồng tử thường nhẹ hơn.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

Nội dung sau đây hiện đang ở giai đoạn nghiên cứu hoặc mức báo cáo ca bệnh, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo cho sự phát triển y tế trong tương lai.

Sự chú ý trở lại đối với đồng tử AR cùng với sự gia tăng bệnh giang mai

Trong những năm gần đây, sự gia tăng bệnh giang mai đã được báo cáo trên toàn cầu, và cùng với đó, các trường hợp đồng tử AR do giang mai thần kinh đang được chú ý trở lại ^1,4). So với thời đại mà bệnh giang mai được cho là đang suy giảm, ý nghĩa chẩn đoán của đồng tử AR đối với các bác sĩ nhãn khoa và thần kinh hiện đại đang được đánh giá lại. Lemarie và cộng sự (2019) đã báo cáo trường hợp một người đàn ông 57 tuổi được chẩn đoán mắc chứng rối loạn dáng đi kéo dài 5 năm là hysteria, sau đó xuất hiện liệt hai chân, đau thần kinh và loét tì đè, và được chẩn đoán xác định là giang mai thần kinh sau khi phát hiện đồng tử AR ở mắt trái, cho thấy đây là bệnh dễ bị bỏ sót ngay cả trong thời hiện đại ⁴⁾.

Bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường và đồng tử giống AR

Khái niệm về đồng tử giống AR liên quan đến bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường đang được hệ thống hóa. Cơ chế bệnh sinh của nó có thể khác với đồng tử AR cổ điển, và việc thiết lập các tiêu chí đánh giá có hệ thống cho rối loạn đồng tử tự chủ trong bệnh đái tháo đường là một thách thức.

Sự cần thiết của chẩn đoán phân biệt có hệ thống đối với đồng tử giả AR

Cần phát triển các thuật toán chẩn đoán phân biệt có hệ thống cho các bệnh biểu hiện đồng tử giả AR như tổn thương não giữa, đồng tử mái, và hội chứng Parinaud ^2,3). Đặc biệt quan trọng là kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để phát hiện sớm u tuyến tùng, u tế bào mầm, v.v., và việc xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán trong tương lai được kỳ vọng.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.