Phản ứng đồng tử xảy ra do sự co của cơ thắt đồng tử và cơ giãn đồng tử, gây co và giãn đồng tử tương ứng. Cơ thắt được kiểm soát hưng phấn bởi phó giao cảm và ức chế bởi giao cảm; cơ giãn được kiểm soát ức chế bởi phó giao cảm và hưng phấn bởi giao cảm, tạo thành sự chi phối kép.
Đồng tử bình thường nằm ở phía dưới trong của mống mắt, gần như tròn đều và cùng kích thước ở cả hai mắt, và các thay đổi xảy ra đồng thời. Ở nơi sáng, đồng tử co nhỏ (khoảng 2-3 mm); ở nơi tối, giãn rộng (khoảng 5-8 mm), nhưng phản ứng thay đổi theo tuổi và ảnh hưởng của thuốc.
Đồng tử không đều sinh lý và bệnh lý
Đồng tử bất thường là sự khác biệt về đường kính đồng tử giữa hai mắt. Ở người bình thường, có thể có sự khác biệt lên đến 1,0 mm như đồng tử bất thường sinh lý. Sự khác biệt trên 1,0 mm về nguyên tắc được coi là bệnh lý và cần tìm nguyên nhân.
Dịch tễ học
Vị trí của bài viết này
Bài viết này cung cấp tổng quan toàn diện về bất thường đồng tử (từ chi phối thần kinh đến chẩn đoán phân biệt co và giãn đồng tử và điều trị). Chi tiết về Hội chứng mống mắt mềm trong phẫu thuật (IFIS) được chuyển sang “Bài viết chuyên sâu về IFIS”, và chi tiết kỹ thuật về thiết bị làm giãn đồng tử được chuyển sang “Bài viết về thiết bị làm giãn đồng tử”.
Nếu sự khác biệt từ 1,0 mm trở xuống, nằm trong phạm vi đồng tử bất thường sinh lý và thường không khẩn cấp. Tuy nhiên, nếu sự khác biệt vượt quá 1,0 mm, hoặc xảy ra đột ngột (đặc biệt kèm rối loạn vận động mắt hoặc sụp mi bên giãn đồng tử), có thể chỉ bệnh nghiêm trọng như phình động mạch, cần đến bác sĩ nhãn khoa hoặc phẫu thuật thần kinh ngay lập tức.
Khi co đồng tử (đồng tử nhỏ), xảy ra giảm thị lực trong tối (do giãn đồng tử kém) và khó đáp ứng với thuốc giãn đồng tử. Điều này đặc biệt có vấn đề trong quá trình khám trước phẫu thuật đục thủy tinh thể và phẫu thuật.
Khi giãn đồng tử, xảy ra sợ ánh sáng (chói) và giảm thị lực nhìn gần (nếu kèm rối loạn điều tiết). Bản thân đồng tử bất thường thường được bệnh nhân nhận thấy như vấn đề thẩm mỹ hoặc khác biệt khi chụp ảnh.
Hội chứng Horner
Mức độ co đồng tử: Trung bình (xuất hiện rõ trong bóng tối)
Dấu hiệu kèm theo: Sụp mi nhẹ, nâng mi dưới (sụp mi ngược), khe mi hẹp, rối loạn tiết mồ hôi bên bị ảnh hưởng
Đặc điểm: Rối loạn đường ly tâm giao cảm. Xảy ra ở bất kỳ tổn thương nào trong đường dẫn truyền 3 nơron
Đồng tử Argyll Robertson
Mức độ co đồng tử: Co rõ, hình dạng bất thường
Dấu hiệu kèm theo: Mất phản xạ ánh sáng, giữ phản xạ điều tiết (phân ly ánh sáng-gần)
Đặc điểm: Tổn thương lưng não giữa. Nguyên nhân chính: giang mai, đái tháo đường, đa xơ cứng
Co đồng tử cầu não
Mức độ co đồng tử: Đồng tử đầu đinh khoảng 1 mm
Dấu hiệu kèm theo: Phản xạ ánh sáng được giữ (quan sát dưới độ phóng đại của đèn khe)
Đặc điểm: Tổn thương cầu não như xuất huyết cầu não. Đặc trưng bởi co đồng tử nặng hai bên
Co đồng tử bẩm sinh
Mức độ co đồng tử: 2 mm hoặc nhỏ hơn. Giãn kém ngay cả khi nhìn xa trong phòng sáng
Dấu hiệu kèm theo: Hai bên. Đáp ứng rất kém với thuốc giãn đồng tử
Đặc điểm: Do thiểu sản cơ giãn đồng tử. Bắt buộc phải giãn đồng tử trong phẫu thuật đục thủy tinh thể
Giãn đồng tử không đầy đủ (co đồng tử) làm tăng đáng kể độ khó của phẫu thuật đục thủy tinh thể. Các nguyên nhân gây giãn đồng tử kém trước phẫu thuật bao gồm: dính mống mắt sau (sau viêm màng bồ đào), hội chứng bong tróc (thường kèm giãn đồng tử kém và yếu dây chằng Zinn) 1), bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường, sử dụng thuốc co đồng tử kéo dài (điều trị glôcôm), và co đồng tử bẩm sinh.
Đầu tiên, quan sát đường kính đồng tử và sự khác biệt giữa hai mắt trong điều kiện sáng và tối. Nếu chênh lệch đồng tử rõ hơn trong tối, bên co đồng tử (bên rối loạn giao cảm) là bất thường. Tiếp theo, thực hiện nghiệm pháp nhỏ thuốc (apraclonidin 1%) để xác nhận hội chứng Horner. Nếu được chẩn đoán hội chứng Horner, tiến hành tìm kiếm toàn thân như MRI/CT, chụp X-quang ngực, siêu âm Doppler động mạch cảnh tùy theo vị trí tổn thương.
| Phân loại nguyên nhân | Bệnh/Tình trạng | Cơ chế chính |
|---|---|---|
| Thần kinh (rối loạn giao cảm) | Hội chứng Horner | Tổn thương bất kỳ đường dẫn truyền 3 nơron |
| Hệ thần kinh (trung ương) | Đồng tử Argyll Robertson | Tổn thương lưng não giữa (vùng trước mái → nhân EW) |
| Hệ thần kinh (trung ương) | Co đồng tử cầu não | Xuất huyết hoặc nhồi máu cầu não |
| Tại mắt | Dính mống mắt sau | Co đồng tử cơ học sau viêm màng bồ đào |
| Tại mắt | Hội chứng bong tróc | Lắng đọng chất bong tróc trên cơ thắt mống mắt |
| Thuốc | Ngộ độc lân hữu cơ | Ức chế cholinesterase (AChE) |
| Thuốc | Thuốc co đồng tử như pilocarpine | Kích thích phó giao cảm |
| Bệnh toàn thân | Bệnh thần kinh do tiểu đường | Đáp ứng kém với thuốc giãn đồng tử do rối loạn thần kinh tự chủ |
| Bẩm sinh | Co đồng tử bẩm sinh | Giảm sản cơ giãn đồng tử |
| Phân loại nguyên nhân | Bệnh/tình trạng | Lưu ý |
|---|---|---|
| Thần kinh (rối loạn phó giao cảm) | Liệt dây thần kinh vận nhãn | Ưu tiên hàng đầu là loại trừ khẩn cấp phình động mạch |
| Hệ thần kinh (rối loạn sợi hậu hạch) | Đồng tử trương lực (Đồng tử Adie) | Rối loạn hạch mi và sợi hậu hạch |
| Thuốc | Atropin, tropicamid, phenylephrin, v.v. | Cần thiết phải hỏi tiền sử nhỏ mắt hoặc uống thuốc |
| Chấn thương | Giãn đồng tử do chấn thương | Đứt hoặc thoái hóa cơ thắt mống mắt |
| Chức năng | Giãn đồng tử một bên kịch phát tái phát | Phụ nữ trẻ kèm đau đầu. Cơn giao cảm |
Giãn đồng tử kém trong phẫu thuật đục thủy tinh thể thường do nhiều yếu tố kết hợp.
Nguy cơ IFIS tăng lên, nhưng hầu hết các trường hợp đều có thể phẫu thuật nếu tiền sử dùng thuốc được biết trước mổ và có biện pháp thích hợp. Chỉ ngừng thuốc không thể phòng ngừa, do đó cần kiểm tra tiền sử dùng thuốc trước mổ và chuẩn bị các biện pháp như sử dụng chất nhầy phân tán, tiêm phenylephrine nội nhãn, và cài đặt dịch phù hợp. Xem bài viết chuyên sâu về IFIS để biết chi tiết.
Điều quan trọng nhất là quan sát đồng tử trong cả điều kiện sáng và tối.
Trong phòng tối, kích thích luân phiên mắt phải và trái bằng đèn pin và quan sát sự thay đổi đường kính đồng tử. Nếu thấy giãn đồng tử khi kích thích, bên đó có khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD). Hữu ích trong chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác và bệnh võng mạc nặng.
Nhỏ mắt apraclonidine hydrochloride 1% (Iopidine®) được sử dụng để chẩn đoán (không được bảo hiểm chi trả). Dựa trên phản ứng nghịch lý là giãn đồng tử ở mắt co đồng tử bị ảnh hưởng do tăng cảm sau hủy thần kinh. Đã có báo cáo độ nhạy 93% 2). Nhỏ mắt cocaine 5% làm giãn đồng tử mắt bình thường nhưng không có phản ứng ở bên Horner, tuy nhiên hiện nay thường khó kiếm.
Để xác định vị trí tổn thương, các xét nghiệm nhỏ mắt sau được sử dụng:
| Thuốc nhỏ mắt | Bên bình thường | Trung ương | Trước hạch | Sau hạch |
|---|---|---|---|---|
| Cocaine 5% (giãn đồng tử) | ++ | + | − | − |
| Tyramine 5% (giãn đồng tử) | + | + | + | − |
| Adrenalin 1,25% (giãn đồng tử) | − | − | + | ++ |
Xét nghiệm nhỏ pilocarpin hydroclorid 0,125% rất hữu ích. Do hiện tượng quá mẫn do mất thần kinh chi phối, đồng tử co ngay cả ở nồng độ thấp mà bình thường không gây phản ứng. Mắt bình thường không phản ứng với 0,125%, vì vậy nếu chỉ mắt bị bệnh co đồng tử thì có thể chẩn đoán đồng tử trương lực.
Phân biệt co đồng tử:
Phân biệt giãn đồng tử:
Nếu đường kính đồng tử ≤5 mm khi khám giãn đồng tử trước phẫu thuật, cần can thiệp làm giãn đồng tử cơ học trong mổ. Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm:
Đo bằng tia hồng ngoại với máy đo đồng tử tự động (pupillometer) cho phép đo đồng tử khách quan và định lượng, và ứng dụng trong đánh giá mức độ ý thức tại ICU và thần kinh cũng đang phát triển 4).
Quan sát trong phòng sáng và phòng tối là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt. Nếu sự khác biệt tăng lên trong phòng tối, đồng tử nhỏ hơn là bất thường, nghi ngờ rối loạn thần kinh giao cảm (ví dụ hội chứng Horner). Nếu sự khác biệt tăng lên trong phòng sáng, đồng tử lớn hơn là bất thường, nghi ngờ rối loạn thần kinh phó giao cảm (ví dụ liệt dây thần kinh vận nhãn hoặc đồng tử trương lực).
Trong hầu hết các trường hợp, chỉ cần theo dõi. Nếu triệu chứng chủ quan nặng, có thể xem xét:
Tiên lượng lành tính, hầu hết tự hồi phục. Theo thời gian, có xu hướng co đồng tử. Trong các trường hợp kết hợp với bệnh toàn thân (ví dụ hội chứng Shy-Drager), tiên lượng có thể không thuận lợi.
Ưu tiên điều trị bệnh nguyên phát. Nếu không có dấu hiệu toàn thân khác, diễn biến lành tính và có thể theo dõi.
Điều trị chủ yếu nhắm vào bệnh nguyên nhân như giang mai thần kinh, đái tháo đường, đa xơ cứng. Không có điều trị trực tiếp cho bất thường đồng tử.
Không cần điều trị đặc biệt, chỉ điều trị triệu chứng. Nếu cần, điều trị đau đầu.
Giãn đồng tử bằng thuốc trước phẫu thuật
Thuốc nhỏ mắt tiêu chuẩn trước phẫu thuật là kết hợp tropicamid 1% và phenylephrin 2,5%. Nhỏ NSAID trước phẫu thuật (diclofenac, ketorolac, v.v.) cũng hữu ích như một biện pháp hỗ trợ ngăn ngừa co đồng tử trong mổ1). Tiêm nội nhãn phenylephrin 1% + ketorolac 0,3% cũng là một lựa chọn hiệu quả để duy trì giãn đồng tử1).
Phương pháp giãn đồng tử trong mổ
Khi đường kính đồng tử ≤5 mm và cần giãn đồng tử, hãy chọn một trong các phương pháp trong bảng dưới đây tùy theo tình huống.
| Phương pháp | Đặc điểm | Chỉ định & Lưu ý |
|---|---|---|
| Giãn bằng chất nhầy nhớt (viscodilation) | Giãn bằng OVD trọng lượng phân tử cao (Healon V®, v.v.). Ít xâm lấn nhất | Hiệu quả với giãn kém nhẹ. Tác dụng tạm thời1) |
| Móc mống mắt (móc đồng tử) | Giãn chắc chắn đến bất kỳ kích thước nào. Đưa vào qua 4 đường rạch bên | Kéo mạnh có nguy cơ rách bờ đồng tử. Mục tiêu 4–5 mm7) |
| Vòng giãn đồng tử (Malyugin ring, v.v.) | Giãn đồng tử đều. Dễ đưa vào và lấy ra | Được sử dụng rộng rãi. Có thể dùng trong IFIS6) |
| Phẫu thuật cắt cơ thắt đồng tử (sphincterotomy) | Rạch các đường rạch xuyên tâm ngắn khoảng 0,5 mm ở rìa đồng tử theo hình tròn | Không chỉ định trong IFIS và viêm màng bồ đào. Để lại giãn đồng tử vĩnh viễn 8) |
| Dụng cụ nở bao (CE) | Móc vào rìa của đường mở bao liên tục hình tròn (CCC) và cũng hỗ trợ bao | Hữu ích trong đồng tử nhỏ kèm yếu dây chằng Zinn |
Để biết chi tiết về lựa chọn dụng cụ và kỹ thuật, hãy tham khảo bài viết chuyên ngành về “Dụng cụ giãn đồng tử và giãn cơ học”.
Xử trí IFIS (Tổng quan)
Điều quan trọng nhất là nắm được tiền sử dùng thuốc chẹn α1 trước phẫu thuật 5). Ở những trường hợp đồng tử nhỏ, các biến chứng như vỡ bao sau và viêm sau phẫu thuật dễ xảy ra hơn, và cần sử dụng dụng cụ giãn đồng tử khi cần thiết 9). Các biện pháp bao gồm sử dụng chất nhầy phân tán, rạch đường hầm giác mạc dài, điều chỉnh cài đặt thủy lực, và tiêm phenylephrine nội nhãn 1). Xem bài viết chuyên ngành về IFIS để biết chi tiết.
Có thể phẫu thuật an toàn nếu thực hiện các biện pháp thích hợp. Điều quan trọng là đánh giá nguyên nhân giãn đồng tử kém trước phẫu thuật (dính mống mắt sau, hội chứng bong tróc bao, tiền sử dùng thuốc chẹn α) và chuẩn bị các phương pháp giãn đồng tử trong phẫu thuật (giãn bằng chất nhầy, móc mống mắt, vòng Malyugin, v.v.). Trong trường hợp kèm yếu dây chằng Zinn, cần có kế hoạch xem xét nguy cơ rơi nhân thể thủy tinh.
Co đồng tử xảy ra do kích thích hệ thần kinh phó giao cảm.
Đường phản xạ ánh sáng (hướng tâm): Võng mạc (đặc biệt là tế bào hạch võng mạc nhạy cảm ánh sáng nội tại: ipRGC) → thần kinh thị giác → giao thoa thị giác (bắt chéo một phần) → vùng trước mái trung não → nhân EW hai bên → hạch mi → cơ thắt đồng tử. Xảy ra co đồng tử hai bên (phản ứng trực tiếp và gián tiếp).
Giãn đồng tử được điều khiển bởi đường dẫn truyền giao cảm gồm 3 neuron.
Hội chứng Horner được phân loại thành trung ương, trước hạch và sau hạch tùy theo vị trí neuron bị tổn thương. Trong tổn thương trước hạch (neuron thứ hai), cần phân biệt u đỉnh phổi và tổn thương trung thất; trong tổn thương sau hạch, cần phân biệt bóc tách động mạch cảnh trong và tổn thương xoang hang.
Phản ứng điều tiết (bộ ba: hội tụ, điều tiết, co đồng tử) sử dụng đường dẫn truyền khác về mặt giải phẫu so với phản xạ ánh sáng. Phản ứng điều tiết được kiểm soát bởi đường vỏ não (thùy chẩm) → nhân EW.
Phân ly ánh sáng-điều tiết trong đồng tử Argyll Robertson: Đường phản xạ ánh sáng từ vùng trước mái đến nhân EW bị tổn thương chọn lọc, nhưng đường phản ứng điều tiết từ vỏ não đến nhân EW được bảo tồn. Điều này dẫn đến mất phản xạ ánh sáng nhưng vẫn còn phản ứng điều tiết (phân ly ánh sáng-điều tiết).
Phân ly ánh sáng-điều tiết cũng xảy ra trong đồng tử trương lực, nhưng cả phản xạ ánh sáng và phản ứng điều tiết đều mất hoặc chậm rõ rệt, và cử động giống sâu (liệt từng đoạn) là dấu hiệu đặc trưng.
Tổn thương hạch mi hoặc sợi sau hạch gây tăng điều hòa các thụ thể muscarinic trên cơ thắt đồng tử bị mất chi phối thần kinh. Kết quả là xảy ra co đồng tử ngay cả với nồng độ thấp (0,125%) pilocarpine mà bình thường không gây co đồng tử. Đây là cơ sở sinh lý bệnh của nghiệm pháp nhỏ pilocarpine 0,125% trong đồng tử trương lực.
Cơ chế tương tự được áp dụng trong nghiệm pháp nhỏ apraclonidine 1% trong hội chứng Horner. Tổn thương sợi sau hạch gây tăng điều hòa các thụ thể adrenergic trên cơ giãn đồng tử, dẫn đến đáp ứng quá mức ở bên bị ảnh hưởng ngay cả với nồng độ thuốc thấp mà bình thường không có hiệu quả.
Sự lắng đọng chất bong tróc (vật liệu dạng sợi bất thường) ở bờ đồng tử, mô đệm mống mắt và thể mi gây xơ hóa và xơ cứng cơ thắt đồng tử và mô đệm mống mắt. Điều này làm giảm đáng kể đáp ứng với thuốc giãn đồng tử. Trong hội chứng bong tróc, ngoài giãn đồng tử kém, còn thường xảy ra yếu dây chằng Zinn do lắng đọng chất bong tróc, làm tăng độ khó của phẫu thuật đục thủy tinh thể một cách phức hợp1).
Tiêu chuẩn hóa quốc tế về đo đồng tử
Hội thảo Quốc tế về Đồng tử (IPC) đã thiết lập các tiêu chuẩn quốc tế về ghi đồng tử (Standards in Pupillography) và đưa ra các khuyến nghị về thu thập, xử lý và báo cáo dữ liệu4). Điều này đang cho phép so sánh dữ liệu giữa các cơ sở và thiết bị khác nhau.
Đo đồng tử màu sắc (chromatic pupillometry)
Đây là phương pháp sử dụng các kích thích ánh sáng có bước sóng khác nhau (đỏ, xanh lam) để đánh giá riêng biệt chức năng của lớp trong võng mạc (tế bào hạch chứa melanopsin) và lớp ngoài (tế bào hình nón và hình que). Nó đã được đề xuất như một dấu ấn sinh học cho bệnh tăng nhãn áp và bệnh Alzheimer4).
Mở rộng ứng dụng lâm sàng của máy đo đồng tử tự động (pupillometer)
Việc sử dụng máy đo đồng tử tự động hồng ngoại để đo đồng tử khách quan và định lượng đang tiến triển trong đánh giá mức độ ý thức và theo dõi mức độ nghiêm trọng của tổn thương não tại ICU và lĩnh vực thần kinh. Nó đang được nghiên cứu như một chỉ số tiên lượng trong chăm sóc tích cực thần kinh.
Tiến bộ trong duy trì giãn đồng tử bằng thuốc trong phẫu thuật đục thủy tinh thể
Việc sử dụng trong tiền phòng hỗn hợp phenylephrine 1% và ketorolac 0,3% đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc duy trì giãn đồng tử trong phẫu thuật1), và được kỳ vọng sẽ giảm nhu cầu giãn cơ học trong các trường hợp co đồng tử.
