瞳孔异常（小瞳孔·散瞳状态总结）（Pupil Abnormalities）

瞳孔受副交感神经（缩瞳）和交感神经（散瞳）双重支配，任一神经受损均可导致瞳孔异常。
生理性瞳孔不等大（左右差≤1.0 mm）也存在于正常人，但超过此差异原则上需进一步检查。
在明室和暗室两种条件下观察，有助于鉴别是缩瞳侧（交感神经障碍）还是散瞳侧（副交感神经障碍）异常。
若出现散瞳伴眼球运动障碍，应优先排除动脉瘤引起的动眼神经麻痹（需紧急检查）。
白内障术前散瞳不良（瞳孔直径≤5 mm）可通过虹膜拉钩、瞳孔扩张环、粘弹剂扩张等方法处理。
IFIS和瞳孔扩张装置的详细信息请参阅专业文章（参见相关文章）；本文概述瞳孔异常的全貌。
紧张性瞳孔（Adie瞳孔）好发于女性（80%），年龄20-40岁，多为良性病程。

1. 什么是瞳孔异常？

瞳孔反应由瞳孔括约肌和瞳孔开大肌的收缩引起，分别导致缩瞳和散瞳。前者受副交感神经兴奋性支配和交感神经抑制性支配，后者受副交感神经抑制性支配和交感神经兴奋性支配，接受双重神经支配。

正常瞳孔位于虹膜的鼻下侧，大致呈正圆形、左右等大，且变化同时发生。在明亮处缩瞳（约2-3 mm），在暗处散瞳（约5-8 mm），但反应性随年龄和药物影响而变化。

生理性瞳孔不等大与病理性瞳孔不等大

瞳孔不等是指左右瞳孔大小不同。即使在正常人中，也可能存在1.0毫米以下的生理性瞳孔不等。超过1.0毫米的差异原则上视为病理性，需要查明原因。

流行病学

紧张性瞳孔（Adie瞳孔）：多见于年轻女性（70%），表现为单眼散大（80%）。约80%为女性，好发于20-40岁。
先天性小瞳孔：多为常染色体显性遗传，双眼性。特征为2毫米以下的明显缩瞳。
白内障手术时散瞳不良：术前散瞳不良约占全部手术病例的5%，瞳孔直径5毫米以下时需要瞳孔扩张操作。

本文定位

本文全面总结瞳孔异常的整体情况（从神经支配到缩瞳、散瞳的鉴别、诊断和治疗）。术中虹膜松弛综合征（IFIS）的详细内容请参见“IFIS专业文章”，瞳孔扩张装置的操作细节请参见“瞳孔扩张装置文章”。

Q 瞳孔大小左右不同时，是否需要立即就医？

如果差异在1.0毫米以下，属于生理性瞳孔不等范围，通常无需紧急处理。但如果差异超过1.0毫米，或突然出现瞳孔不等（尤其是散瞳侧伴有眼球运动障碍或上睑下垂时），可能存在动脉瘤等严重疾病，需要尽快到眼科或神经外科就诊。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

缩瞳（小瞳孔）会导致暗处视力下降（因瞳孔散大不良）和散瞳药不易起效。这在白内障手术的术前检查和手术时尤其成为问题。

散瞳状态会引起畏光（刺眼）和近视力下降（伴有调节障碍时）。瞳孔不等本身常被患者作为美容问题或照片中的左右差异而察觉。

缩瞳（小瞳孔）的主要临床所见

Horner综合征

缩瞳程度：中度（暗处明显出现）

伴随表现：轻度上睑下垂、下眼睑上抬（反向眼睑下垂）、睑裂狭窄、患侧出汗异常

特征：交感神经离心通路障碍。三个神经元通路中任何一个受损均可发生

阿罗瞳孔

缩瞳程度：明显缩瞳、不规则圆形

伴随表现：对光反射消失、近反射保留（光-近分离）

特征：中脑背侧病变。梅毒、糖尿病、多发性硬化是主要原因

桥脑性缩瞳

缩瞳程度：约1 mm的针尖样瞳孔

伴随表现：对光反射保留（在裂隙灯放大下观察）

特征：桥脑出血等桥脑病变。双侧高度缩瞳为特征

先天性小瞳孔

缩瞳程度：2 mm以下。明室远视下散瞳不良

伴随表现：双侧性。对散瞳药反应明显不良

特征：瞳孔开大肌发育不良所致。白内障手术时必须扩张瞳孔

散瞳状态的主要临床发现

动眼神经麻痹引起的散瞳：最大散瞳，伴有眼外肌麻痹（外斜视、眼球运动受限）和上睑下垂。若由动脉瘤引起，常急性发作。
紧张性瞳孔（Adie瞳孔）：中度散瞳、不规则形（节段性收缩）、蠕虫样运动。光反射消失，近反射缓慢存在（光-近分离）。
外伤性散瞳：不规则形。可能伴有虹膜根部离断或瞳孔括约肌断裂的表现。
药物性散瞳：滴眼或口服药物史是鉴别的重要线索。阿托品或托吡卡胺对0.125%毛果芸香碱无反应（有助于与紧张性瞳孔鉴别）。

白内障手术中的临床问题

散瞳不良（小瞳孔）显著增加白内障手术的难度。术前散瞳不良的原因包括虹膜后粘连（葡萄膜炎后）、剥脱综合征（常合并散瞳不良和晶状体悬韧带脆弱）¹⁾、糖尿病性自主神经病变、长期使用缩瞳药（青光眼治疗）、先天性小瞳孔等。

Q 如果瞳孔小且不恢复，应进行哪些检查？

首先在明室和暗室条件下观察瞳孔大小和左右差异。若暗室中瞳孔不等大更明显，则缩瞳侧（交感神经障碍侧）为异常。然后进行药物滴眼试验（1%阿普可乐定滴眼）确认Horner综合征。若诊断为Horner综合征，根据病变部位进行MRI/CT、胸部影像、颈动脉超声等全身检查。

3. 原因和风险因素

缩瞳（小瞳孔）的原因

原因分类	疾病/状态	主要机制
神经系统（交感神经障碍）	Horner综合征	3神经元通路中任一部位的损伤
神经系统（中枢）	阿盖尔·罗伯逊瞳孔	中脑背侧（顶盖前区→EW核）损伤
神经系统（中枢）	桥脑性瞳孔缩小	桥脑出血/梗死
眼部局部	虹膜后粘连	葡萄膜炎后机械性瞳孔缩小
眼部局部	剥脱综合征	剥脱物质沉积于虹膜括约肌
药物	有机磷中毒	胆碱酯酶（AChE）抑制
药物	缩瞳药如毛果芸香碱	副交感神经刺激
全身性疾病	糖尿病神经病变	自主神经病变导致散瞳药效果不佳
先天性	先天性小瞳孔	瞳孔开大肌发育不全

散瞳的原因

原因分类	疾病/状态	注意事项
神经系统（副交感神经障碍）	动眼神经麻痹	紧急排除动脉瘤为最优先
神经系统（节后纤维障碍）	紧张性瞳孔（Adie瞳孔）	睫状神经节/节后纤维障碍
药物	阿托品、托吡卡胺、去氧肾上腺素等	必须确认滴眼液或口服药物史
外伤	外伤性散瞳	虹膜括约肌断裂/变性
功能性	反复发作性单侧散瞳	年轻女性，伴头痛。交感神经发作

与白内障手术相关的风险因素

白内障手术时散瞳不良常涉及多种因素。

α1肾上腺素受体阻滞剂（如坦索罗辛）用药史：IFIS（术中虹膜松弛综合征）风险。停药也无法预防（虹膜改变不可逆）⁵⁾。详情参见IFIS专题文章。
剥脱综合征：散瞳不良（小于6毫米）和晶状体悬韧带脆弱的发生率高。术中晶状体核脱位和后囊破裂的风险增加¹⁾。
糖尿病：因自主神经病变导致对散瞳药物反应不良。
葡萄膜炎病史：因虹膜后粘连导致机械性散瞳障碍。术前可能需要进行粘连分离。
缩瞳药使用史（青光眼治疗）或激光虹膜切开术后：因虹膜纤维化和硬化导致散瞳不良。
年龄增长：瞳孔开大肌反应性下降。

Q 服用α受体阻滞剂能否进行白内障手术？

虽然IFIS的风险增加，但术前了解用药史并采取适当措施，多数情况下可以手术。仅停药不能预防，因此术前必须确认用药史，并准备使用分散型粘弹剂、前房内注射去氧肾上腺素、适当设置流体参数等措施。详情请参考IFIS专题文章。

4. 诊断与检查方法

基本检查步骤：明室和暗室观察

瞳孔观察最重要的步骤是在明室和暗室两种条件下进行。

暗处瞳孔不等大更明显 → 瞳孔较小的一侧异常 → 怀疑交感神经障碍（如Horner综合征）
明处瞳孔不等大更明显 → 瞳孔较大的一侧异常 → 怀疑副交感神经障碍（如动眼神经麻痹、强直性瞳孔）

摆动闪光试验（RAPD检测）

在暗室中，用笔灯交替刺激左右眼，观察瞳孔直径变化。若刺激时出现散瞳，则该侧存在相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。该检查有助于诊断视神经疾病和严重的视网膜疾病。

药物点眼试验

Horner综合征的病变部位诊断

1%盐酸阿可乐定（Iopidine®）滴眼用于诊断（超说明书使用）。利用去神经超敏反应，患侧缩瞳眼出现反常性散瞳。据报道敏感性为93% ²⁾。5%可卡因滴眼可使正常眼散瞳，但Horner侧无反应，但目前常难以获得。

以下滴眼试验用于判断病变部位：

滴眼药	正常侧	中枢性	节前性	节后性
5%可卡因（散瞳）	++	+	−	−
5%酪胺（散瞳）	+	+	+	−
1.25%肾上腺素（散瞳）	−	−	+	++

紧张性瞳孔的诊断

0.125%盐酸毛果芸香碱滴眼试验很有用。由于去神经超敏反应，即使低浓度通常不引起反应，也会出现缩瞳。正常眼对0.125%无反应，因此仅患眼出现缩瞳即可诊断为紧张性瞳孔。

鉴别诊断流程

缩瞳的鉴别：

暗处明显 → Horner综合征（交感神经3神经元病变）
对光反射消失、近反射保留（光-近分离） → Argyll Robertson瞳孔
约1mm的严重缩瞳、对光反射保留 → 桥脑性缩瞳

散瞳的鉴别：

散瞳+眼球运动障碍+上睑下垂 → 动眼神经麻痹（紧急排除动脉瘤）
单眼、年轻女性、对光反射迟钝、虫样运动 → 紧张性瞳孔（Adie瞳孔）
双眼散瞳且有用药史 → 药物性散瞳

白内障术前瞳孔评估

如果术前散瞳检查瞳孔直径≤5 mm，则术中需要进行瞳孔扩张操作。术前评估应确认以下内容：

散瞳不良的原因（有无虹膜后粘连及其程度、有无纤维化）
α1受体阻滞剂用药史（必须询问）³⁾
有无剥脱综合征（注意散瞳不良合并晶状体悬韧带脆弱的可能）

使用自动瞳孔计进行红外线测量可实现客观、定量的瞳孔测量，其在ICU和神经科意识水平评估中的应用也在推进中⁴⁾。

Q 如果存在瞳孔不等大，能否判断哪只眼异常？

在明亮和黑暗房间中观察是鉴别的关键。如果在暗室中差异增大，则瞳孔较小的一侧异常，提示交感神经障碍（如Horner综合征）。如果在明室中差异增大，则瞳孔较大的一侧异常，提示副交感神经障碍（如动眼神经麻痹、紧张性瞳孔）。

5. 标准治疗方法

紧张性瞳孔（Adie瞳孔）

多数情况下仅需观察。如果自觉症状严重，可考虑以下措施：

低浓度（0.125%或0.25%）盐酸毛果芸香碱滴眼液（维持缩瞳）
近视力困难：佩戴老花镜
畏光：太阳镜、虹膜接触镜

预后良好，大多数可自然恢复。随着病程进展，瞳孔趋于缩小。合并全身性疾病（如Shy-Drager综合征）的病例预后可能不佳。

Horner综合征

优先治疗原发病。若无其他全身性表现，则为良性，可观察随访。

外周性上睑下垂：Privina®（萘甲唑啉）滴眼液可能有效（超说明书使用）
约2 mm的上睑下垂：提上睑肌腱膜修复术有效
需紧急检查：最重要的是不要漏诊肺癌、纵隔肿瘤、颈动脉夹层等严重原发病

Argyll Robertson瞳孔

主要针对中枢神经梅毒、糖尿病、多发性硬化等病因进行治疗。瞳孔异常本身尚无直接治疗方法。

反复发作性单侧瞳孔散大

无需特殊处理，对症治疗即可。必要时治疗头痛。

动眼神经麻痹

动脉瘤性：神经外科手术或血管内治疗（紧急）
血管性（如糖尿病性）：通常数月内自然恢复，以观察为主。

白内障手术中小瞳孔的处理

术前药物散瞳

标准的术前滴眼液是托吡卡胺1%和去氧肾上腺素2.5%的组合。术前使用非甾体抗炎药滴眼液（如双氯芬酸、酮咯酸等）也有助于预防术中瞳孔缩小¹⁾。前房内注射去氧肾上腺素1%和酮咯酸0.3%也是维持散瞳的有效选择¹⁾。

术中瞳孔扩张方法

当瞳孔直径≤5 mm需要扩张时，根据情况选择下表中的方法。

方法	特点	适应症/注意事项
OVD粘弹扩张	使用高分子量OVD（如Healon V®）扩张。创伤最小。	适用于轻度散瞳不良。效果暂时¹⁾。
虹膜牵开器（虹膜钩）	可靠地扩张到任意大小。通过侧切口从4个方向插入。	过度牵拉有瞳孔缘撕裂风险。目标4–5 mm⁷⁾。
瞳孔扩张环（如Malyugin环）	均匀扩张瞳孔。插入和取出容易。	广泛使用。也可用于IFIS⁶⁾。
瞳孔括约肌切开术（sphincterotomy）	在瞳孔缘做约0.5 mm的短放射状切口，呈圆周状排列	IFIS或葡萄膜炎不适用。会留下永久性散瞳⁸⁾
囊袋扩张器（CE）	放置在CCC边缘，兼作囊袋支撑	适用于合并悬韧带脆弱的小瞳孔

关于器械选择和操作细节，请参阅“瞳孔扩张装置与机械扩张”专题文章。

IFIS对策（概述）

术前了解α1受体阻滞剂用药史最为重要⁵⁾。小瞳孔病例中，后囊破裂和术后炎症等并发症更容易发生，必要时使用瞳孔扩张装置⁹⁾。对策包括使用分散型粘弹剂、长角膜隧道切口、调整流体设置、前房内注射去氧肾上腺素等¹⁾。详情请参阅IFIS专题文章。

Q 小瞳孔也能安全进行白内障手术吗？

采取适当措施后可以安全手术。术前评估应明确散瞳不良的原因（虹膜后粘连、剥脱综合征、α受体阻滞剂用药史），并准备术中瞳孔扩张方法（粘弹扩张、虹膜拉钩、Malyugin环等）。合并悬韧带脆弱时，需考虑晶状体核坠入玻璃体的风险并制定计划。

6. 病理生理学与详细发病机制

缩瞳（副交感神经）的神经通路

缩瞳由副交感神经兴奋引起。

缩瞳中枢: 动眼神经核群中的Edinger-Westphal（EW）核
传出通路: EW核 → 与动眼神经伴行 → 在睫状神经节（眼眶内）换元 → 短睫状神经 → 瞳孔括约肌

光反射通路（传入）: 视网膜（尤其是内在光敏视网膜神经节细胞：ipRGC）→ 视神经 → 视交叉（部分交叉）→ 中脑顶盖前区 → 双侧EW核 → 睫状神经节 → 瞳孔括约肌。引起双侧瞳孔缩小（直接和间接反应）。

散瞳（交感神经）的神经通路

散瞳由交感神经的三级神经元通路支配。

第一级神经元（中枢）: 下丘脑后外侧 → 沿脊髓下行 → Budge睫状脊髓中枢（C8～T2）
第二级神经元（节前）: 睫状脊髓中枢 → 经过肺尖 → 在颈上神经节换元
第三级神经元（节后）: 颈上神经节 → 沿颈内动脉走行 → 长睫状神经 → 瞳孔开大肌

Horner综合征根据受损神经元部位分为中枢性、节前性和节后性。节前（第二级神经元）病变需鉴别肺尖肿瘤和纵隔病变；节后病变需鉴别颈内动脉夹层和海绵窦病变。

近反射和光-近分离

近反射（集合、调节、缩瞳三联征）使用的通路与光反射在解剖上不同。近反射由大脑皮层（枕叶）至EW核的通路控制。

Argyll Robertson瞳孔的光-近分离: 从中脑顶盖前区到EW核的光反射通路选择性受损，而从大脑皮层到EW核的近反射通路保留。导致光反射消失而近反射保留（光-近分离）。

紧张性瞳孔也可出现光-近分离，但光反射和近反射均消失或显著延迟，特征性表现为节段性麻痹（蠕虫样运动）。

去神经超敏

睫状神经节或节后纤维受损导致失神经支配的瞳孔括约肌中毒蕈碱受体上调。结果，通常不引起缩瞳的低浓度（0.125%）毛果芸香碱也能引起缩瞳。这是紧张性瞳孔0.125%毛果芸香碱滴眼试验的病理生理基础。

类似的机制应用于Horner综合征的1%阿普可乐定滴眼试验。节后纤维受损导致瞳孔开大肌的肾上腺素受体上调，使得通常无效的低浓度药物在患侧引起过度反应。

剥脱综合征中瞳孔散大不良的机制

剥脱物质（异常纤维样物质）沉积在瞳孔缘、虹膜实质和睫状体上，导致瞳孔括约肌和虹膜实质的纤维化和硬化。这显著降低了对散瞳药物的反应性。在剥脱综合征中，除了散瞳不良外，由于剥脱物质沉积在晶状体悬韧带上，悬韧带脆弱的发生率也很高，从而进一步增加了白内障手术的复杂性¹⁾。

7. 最新研究与未来展望

瞳孔测量的国际标准化

国际瞳孔学会（IPC）制定了瞳孔记录法的国际标准（瞳孔测量标准），提出了数据收集、处理和报告的推荐标准⁴⁾。这使得不同设施和设备之间的数据比较成为可能。

色觉瞳孔测量法

该方法使用不同波长（红、蓝）的光刺激，分别评估视网膜内层（含黑视蛋白的ipRGC）和外层（视锥细胞和视杆细胞）的功能。其作为青光眼和阿尔茨海默病生物标志物的潜力已被提出⁴⁾。

自动瞳孔计的临床应用扩展

使用红外自动瞳孔计进行客观、定量的瞳孔测量，在ICU和神经科领域的意识水平评估和脑损伤严重程度监测中的应用正在推进。其在神经重症监护中作为预后预测指标的研究正在进行。

白内障手术中药理学散瞳维持的进展

有报道称，前房内使用苯肾上腺素1%和酮咯酸0.3%的复方制剂可有效维持术中散瞳¹⁾，有望减少小瞳孔病例中机械扩张的需要。

8. 参考文献

Malyugin B. Cataract surgery in small pupils. Indian J Ophthalmol. 2017;65(12):1323-1328. doi:10.4103/ijo.IJO_800_17. PMCID: PMC5742960.
Bremner FD. Apraclonidine is better than cocaine for detection of Horner syndrome. Front Neurol. 2019;10:55. doi:10.3389/fneur.2019.00055.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34958042.
Kelbsch C, Strasser T, Chen Y, et al. Standards in pupillography. Front Neurol. 2019;10:129. doi:10.3389/fneur.2019.00129. PMID: 30853933.
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):664-673. doi:10.1016/j.jcrs.2004.09.037. PMID: 15899429.
Malyugin BE. Recent advances in small pupil cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):40-47. doi:10.1097/ICU.0000000000000443. PMID: 29059105.
Nichamin LD. Enlarging the pupil for cataract extraction using flexible nylon iris retractors. J Cataract Refract Surg. 1993;19(6):793-796. doi:10.1016/S0886-3350(13)80354-9. PMID: 8271181.
Fine IH. Pupilloplasty for small pupil phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994;20(2):192-196. doi:10.1016/S0886-3350(13)80165-4. PMID: 8201574.
Balal S, Jbari AS, Nitiahpapand R, et al. Management and outcomes of the small pupil in cataract surgery: iris hooks, Malyugin ring or phenylephrine? Eye (Lond). 2021;35(10):2714-2718. doi:10.1038/s41433-020-01277-0. PMID: 33184489. PMCID: PMC8452752.