瞳孔扩张装置与机械性瞳孔扩大术

一目了然的要点

1. 瞳孔扩张装置与机械性瞳孔扩大术

在白内障手术（超声乳化吸除术：PEA）中，为确保手术操作有足够视野，通常需要6mm以上的散瞳。然而，术前散瞳后瞳孔直径仍≤5mm的“小瞳孔”病例，连续环形撕囊（CCC）和核乳化操作会变得困难。在小瞳孔下进行PEA会增加虹膜、前囊和后囊损伤的风险。

小瞳孔的原因多种多样。衰老、假性剥脱综合征、糖尿病、葡萄膜炎、青光眼、外伤、使用缩瞳药、既往眼内手术史以及使用α1肾上腺素受体阻滞剂（α1阻滞剂）是主要因素。

瞳孔扩张装置和机械性瞳孔扩大术是为安全进行此类小瞳孔病例的白内障手术而开发和使用的技术及器械的总称。

术中虹膜松弛综合征（IFIS）

IFIS是服用α1肾上腺素受体阻滞剂（坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛等）治疗前列腺增生的患者，在白内障手术中出现以下三联征的特殊病症：

灌注液引起的虹膜波动（billowing）：虹膜随眼内灌注液流动而起伏。
进行性瞳孔缩小（progressive miosis）：手术中瞳孔逐渐缩小。
虹膜脱出/嵌顿（prolapse）：虹膜脱出至切口或侧切口。

IFIS发生于约1.1%的白内障手术中。α1阻滞剂引起的虹膜萎缩性改变是不可逆的，停药也不会降低风险。术前必须确认用药史，并在预期IFIS发生的情况下进行手术。如果未能预期或识别IFIS，并发症风险会显著增加。

IFIS于2005年由Chang和Campbell首次报道，与坦索罗辛相关。

Q 服用α1受体阻滞剂的患者能否接受白内障手术？

可以接受手术。但需要在术前做好针对IFIS的准备（选择合适的瞳孔扩张策略、调整手术流体参数、使用粘弹性物质或瞳孔扩张装置）。停药不会降低风险，因此手术期间继续口服药物。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

小瞳孔/IFIS是在术前眼科检查中诊断的，患者术前本身并无特定的自觉症状。术后可能出现以下问题。

畏光（眩光）：术后瞳孔仍保持扩大时发生
视力下降/不适感：发生过度瞳孔扩张或虹膜损伤时

临床所见

术前评估要点和术中所见如下所示。

术前所见（散瞳不良病例）

散瞳后瞳孔直径≤5mm
假性剥脱物质/纤维化物质附着于瞳孔缘
虹膜后粘连
晶状体悬韧带脆弱（晶状体晃动/偏位）

术中表现（IFIS）

IFIS的特征性表现包括：灌注液引起的虹膜波动、进行性瞳孔缩小、虹膜从切口或侧切口脱出三联征。由于IFIS的处理方法与其他原因引起的小瞳孔不同，术中准确识别非常重要。IFIS的患病率为0.5%～2.0%，虹膜/睫状体损伤的患病率为0.6%～1.2%。

3. 原因与风险因素

小瞳孔的原因如下：

α1肾上腺素受体阻滞剂：坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛，以及草药产品锯棕榈。IFIS的最大风险因素。
假性剥脱综合征（PEX）：常合并晶状体悬韧带脆弱，散瞳困难。
葡萄膜炎病史：形成虹膜后粘连，影响瞳孔运动。
糖尿病：自主神经病变和血管变化导致散瞳反应减弱。
年龄增长：瞳孔括约肌纤维化，瞳孔直径缩小。
使用缩瞳药：如青光眼治疗药物等。
既往眼内手术或外伤：导致虹膜结构改变。
飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）：由于前列腺素释放，术中缩瞳比传统白内障手术更常见。

Q 使用青光眼眼药水会导致瞳孔不易散大吗？

用于青光眼治疗的缩瞳药（如毛果芸香碱）会使瞳孔缩小，因此即使术前频繁滴用散瞳药，也可能无法获得充分散瞳。此外，β受体阻滞剂和前列腺素类药物也可能影响散瞳反应。术前告知用药史非常重要。

4. 诊断与检查方法

小瞳孔和IFIS的诊断基于术前问诊和裂隙灯显微镜检查。

术前评估要点

确认α1受体阻滞剂（用于排尿障碍）用药史
散瞳后瞳孔直径测量（≤5mm视为小瞳孔）
瞳孔缘性状评估：有无纤维化物质或假性剥脱物附着
有无虹膜后粘连
晶状体悬韧带脆弱性评估（有无晶状体晃动或偏位）

根据术前评估，提前计划使用何种瞳孔扩张方法。实际手术中常采用逐步推进的方法，也可能根据术中情况调整方案。

瞳孔扩张方法的选择标准

参考以下比较来制定手术计划。

瞳孔扩张方法	可靠性	散瞳维持	难度	虹膜损伤风险
眼用粘弹剂（OVD）	低	有限	容易	无
钩	稍低	有限	困难	低
虹膜拉钩	高	良好	稍难	低
瞳孔扩张环	高	良好	难	略高

5. 标准治疗方法

药物性散瞳

术前使用散瞳滴眼液是基本方法。主要药物如下：

托吡卡胺1%滴眼液：抗胆碱能药（睫状肌麻痹）
去氧肾上腺素2.5%滴眼液：α1肾上腺素受体激动剂
去氧肾上腺素1.0%+酮咯酸0.3%前房内注射：有助于预防术中瞳孔缩小

术前使用非甾体抗炎药滴眼液（至少术前1天开始）有助于抑制前列腺素释放引起的术中瞳孔缩小。在FLACS中尤其重要。

据报道，约10%的病例需要散瞳装置。¹⁾

机械性瞳孔扩张的各种操作

使用粘弹剂（OVD）进行瞳孔扩张（粘弹性散瞳）

将分散型OVD（如Healon V®或Viscoat®）注入前房和切口后方以扩张瞳孔的方法。操作简单，但在PEA过程中，OVD可能被吸出，导致瞳孔直径缩小。在IFIS病例中，当虹膜嵌顿于切口时，局部留置OVD也有效。

虹膜钩部分瞳孔扩张

使用推拉钩或Sinskey钩随时避开瞳孔缘以获取视野的方法。通过在不同位置扩张瞳孔缘，可避免整个瞳孔缘过度拉伸。适用于中度散瞳病例，但对小瞳孔病例扩张效果有限。

瞳孔括约肌切开术（多重括约肌切开）

在瞳孔缘沿圆周方向做多个约0.5mm的短切口，然后注入Healon V®扩张瞳孔的方法。通过做多个短切口，可基本保留瞳孔反应。但IFIS或葡萄膜炎病例中，即使切开虹膜瞳孔也不扩张，因此不适用。此外，切口过长可能导致术中出血和术后虹膜后粘连的风险。

虹膜牵开器（IR）

通过角膜切口或侧切口插入4根柔性金属钩，将瞳孔缘向四个方向牵拉并固定的方法。这是最可靠的方法之一，可将瞳孔扩张至任意大小。重要的是将扩张直径限制在约4-5mm；过度牵拉可能导致瞳孔缘虹膜撕裂、术后瞳孔不规则、散瞳和虹膜后粘连。在合并晶状体悬韧带脆弱的病例中，连续环形撕囊后，可将CE或IR重新挂到撕囊缘上，同时支撑晶状体囊。

也有报道将一根牵开器置于切口下方以抑制虹膜脱出的方法。

瞳孔扩张环

Malyugin环是代表性的瞳孔扩张环。由MicroSurgical Technology公司开发，在其成功之后，多家制造商发布了各种设计的瞳孔扩张装置。各装置在材料、瞳孔缘固定机制以及插入和取出操作上有所不同。

IFIS的首选辅助器械是虹膜牵开器或这些瞳孔扩张环。¹⁾

囊袋扩张器（CE）

连续环形撕囊时晶状体晃动且悬韧带脆弱明显的病例是良好的适应症。它可以在扩张瞳孔的同时支撑晶状体囊，实现稳定的PEA。

IFIS中不应使用的方法：瞳孔缘切开（全层虹膜切开）在IFIS病例中无效，不应实施。同样，机械性瞳孔拉伸和括约肌切开在IFIS中无效。¹⁾

Q 马利金环和虹膜拉钩哪个更优？

两者在可靠性和维持散瞳方面都是优秀的方法。虹膜拉钩可调节至任意大小，也可用于悬韧带脆弱病例的晶状体囊支持。瞳孔扩张环（如马利金环）操作性和散瞳均匀性更优。根据术者熟练度和病例情况（虹膜性状、悬韧带状态等）选择。

6. 病理生理学与详细发病机制

IFIS的发病机制

IFIS的核心病理是α1肾上腺素受体阻滞剂引起的虹膜开大肌功能障碍和虹膜间质萎缩。

虹膜开大肌表达α1A肾上腺素受体，坦索罗辛等α1A选择性阻滞剂长期结合该受体，导致肌肉萎缩和纤维化。这种变化在停药后仍持续（不可逆）。结果，虹膜的张力和弹性丧失，术中易在灌注液流下发生波动。

此外，α1阻滞剂也阻断虹膜血管的α1受体，损害对灌注液剪切应力的血管收缩反应，促进虹膜间质水肿和松弛。这导致进行性瞳孔缩小和虹膜嵌顿。

IFIS也可由坦索罗辛以外的α1阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪）引起，甚至见于未使用α1阻滞剂的患者，但坦索罗辛（α1A选择性）的发病率最高。

小瞳孔的并发症风险

小瞳孔是术中最重要的风险因素之一。在小瞳孔状态下继续手术会增加连续环形撕囊不完整、术中出血、虹膜括约肌撕裂、后囊破裂、玻璃体脱出和角膜内皮细胞丢失的风险。有报告称，经验丰富的术者以最小虹膜操作进行手术时，可获得与正常散瞳眼相似的结果，但需要适当措施，包括调整流体参数（降低瓶高、减少吸引流量）。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

前房内散瞳药的持续灌注

术中持续灌注苯肾上腺素和酮咯酸混合液的方法正受到关注。与单次注射扩张前房相比，持续灌注用于防止术中瞳孔缩小。该方法也有望抑制FLACS引起的前列腺素释放导致的缩瞳。

新型瞳孔扩张装置的开发

在马利金环成功之后，市场上相继推出了多种在材料、固定机制和操作性方面改进的瞳孔扩张装置。药理学散瞳与瞳孔扩张装置的结合，使得大多数散瞳不良病例能够安全有效地进行白内障手术。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.