Dispositivos de dilatación pupilar y dilatación pupilar mecánica
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. Dispositivos de expansión pupilar y dilatación pupilar mecánica
Sección titulada «1. Dispositivos de expansión pupilar y dilatación pupilar mecánica»En la cirugía de cataratas (facoemulsificación: PEA), generalmente se desea una midriasis de al menos 6 mm para garantizar un campo quirúrgico adecuado. Sin embargo, en casos de “pupila pequeña” donde el diámetro pupilar es ≤5 mm después de la dilatación preoperatoria, la capsulorrexis curvilínea continua (CCC) y la emulsificación del núcleo se vuelven difíciles. Realizar la PEA con una pupila pequeña aumenta el riesgo de daño al iris, la cápsula anterior y la cápsula posterior.
Las causas de la pupila pequeña son diversas. El envejecimiento, el síndrome de pseudoexfoliación, la diabetes, la uveítis, el glaucoma, el trauma, el uso de agentes mióticos, el antecedente de cirugía intraocular y el uso de bloqueadores de los receptores adrenérgicos α1 (bloqueadores α1) son los principales factores.
Los dispositivos de expansión pupilar y la dilatación pupilar mecánica son términos colectivos para las técnicas e instrumentos desarrollados y utilizados para realizar de forma segura la cirugía de cataratas en estos casos de pupila pequeña.
Síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS)
Sección titulada «Síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS)»El IFIS es una condición específica que ocurre durante la cirugía de cataratas en pacientes que toman bloqueadores de los receptores adrenérgicos α1 (tamsulosina, terazosina, doxazosina, silodosina, etc.) para la hiperplasia prostática benigna, caracterizada por la siguiente tríada:
- Ondulación del iris por el líquido de irrigación (billowing): El iris se ondula con el flujo del líquido de irrigación intraocular.
- Miosis progresiva (progressive miosis): La pupila se contrae gradualmente durante la cirugía.
- Prolapso del iris (prolapse): El iris prolapsa hacia la incisión o el puerto lateral.
El IFIS ocurre en aproximadamente el 1.1% de todas las cirugías de cataratas. Los cambios atróficos en el iris causados por los bloqueadores α1 son irreversibles, y suspender la medicación no reduce el riesgo. Es esencial confirmar el historial de medicación preoperatoriamente y abordar la cirugía anticipando el IFIS. Si no se anticipa o reconoce el IFIS, el riesgo de complicaciones aumenta significativamente.
El IFIS fue reportado por primera vez en 2005 por Chang y Campbell en asociación con tamsulosina.
La cirugía es posible. Sin embargo, se debe planificar preoperatoriamente una preparación asumiendo IFIS (selección de una estrategia adecuada de dilatación pupilar, ajuste de los parámetros de fluidos quirúrgicos, uso de sustancias viscoelásticas o dispositivos de dilatación pupilar). Suspender el medicamento no reduce el riesgo, por lo que la cirugía se realiza mientras se continúa con la medicación oral.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La pupila pequeña/IFIS se diagnostica durante el examen oftalmológico preoperatorio, y los pacientes no presentan síntomas subjetivos específicos antes de la cirugía. Después de la cirugía, los siguientes puntos se convierten en problemas.
- Fotofobia (deslumbramiento): Ocurre cuando la pupila permanece dilatada después de la cirugía
- Disminución de la agudeza visual/malestar: Cuando se produce una dilatación pupilar excesiva o daño del iris
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Los puntos de evaluación preoperatoria y los hallazgos intraoperatorios se muestran a continuación.
Hallazgos preoperatorios (casos con mala midriasis)
- Diámetro pupilar ≤5 mm después de la dilatación
- Material de pseudoexfoliación/material fibrótico adherido al borde pupilar
- Sinequias posteriores
- Debilidad zonular (inestabilidad/descentración del cristalino)
Hallazgos intraoperatorios (IFIS)
Los hallazgos característicos del IFIS incluyen la tríada de ondulación del iris con el líquido de irrigación, miosis progresiva y prolapso del iris a través de la incisión o el puerto lateral. Dado que el manejo del IFIS difiere del de la pupila pequeña por otras causas, es importante reconocerlo con precisión durante la cirugía. La prevalencia del IFIS es del 0,5 al 2,0%, y la prevalencia de daño del iris/cuerpo ciliar es del 0,6 al 1,2%.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Las causas de la pupila pequeña incluyen las siguientes:
- Bloqueadores de los receptores α1-adrenérgicos: tamsulosina, terazosina, doxazosina, silodosina y el producto herbal saw palmetto. El mayor factor de riesgo para IFIS.
- Síndrome de pseudoexfoliación (PEX): A menudo se asocia con debilidad zonular y mala dilatación pupilar.
- Antecedentes de uveítis: Formación de sinequias posteriores que alteran el movimiento pupilar.
- Diabetes mellitus: La neuropatía autonómica y los cambios vasculares reducen la respuesta midriática.
- Envejecimiento: Fibrosis del esfínter pupilar y reducción del diámetro pupilar.
- Uso de mióticos: Medicamentos para el glaucoma, etc.
- Cirugía intraocular previa o traumatismo: Cambios estructurales en el iris.
- Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS): Mayor miosis intraoperatoria debido a la liberación de prostaglandinas en comparación con la cirugía de cataratas convencional.
Los mióticos utilizados para el tratamiento del glaucoma (p. ej., pilocarpina) contraen la pupila, por lo que incluso con la instilación preoperatoria frecuente de midriáticos, es posible que no se logre una dilatación suficiente. Además, los betabloqueantes y los análogos de prostaglandinas también pueden afectar la respuesta midriática. Es importante informar sobre los medicamentos utilizados antes de la cirugía.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»El diagnóstico de pupila pequeña e IFIS se basa en la anamnesis preoperatoria y el examen con lámpara de hendidura.
Puntos clave de la evaluación preoperatoria
- Confirmación del historial de uso de bloqueadores alfa-1 (para trastornos urinarios)
- Medición del diámetro pupilar después de la dilatación (pupila ≤5 mm se considera pequeña)
- Evaluación del borde pupilar: presencia de material fibrótico o depósitos de pseudoexfoliación
- Presencia de sinequias posteriores
- Evaluación de la debilidad zonular (presencia de inestabilidad o desplazamiento del cristalino)
Con base en la evaluación preoperatoria, planifique de antemano qué método de dilatación pupilar utilizar. En la cirugía real, a menudo se emplea un enfoque paso a paso, y el plan puede modificarse según los hallazgos intraoperatorios.
Criterios de selección del método de dilatación pupilar
Sección titulada «Criterios de selección del método de dilatación pupilar»Consulte la siguiente comparación para planificar la cirugía.
| Método de dilatación pupilar | Fiabilidad | Mantenimiento de la midriasis | Dificultad | Riesgo de lesión del iris |
|---|---|---|---|---|
| Dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD) | Bajo | Limitado | Fácil | Ninguno |
| Gancho | Ligeramente bajo | Limitado | Difícil | Bajo |
| Retractor de iris | Alto | Bueno | Ligeramente difícil | Bajo |
| Anillo de expansión pupilar | Alto | Bueno | Difícil | Ligeramente alto |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Midriasis farmacológica
Sección titulada «Midriasis farmacológica»Las gotas midriáticas preoperatorias son el enfoque básico. Los principales fármacos son los siguientes:
- Tropicamida 1% colirio: Anticolinérgico (cicloplégico)
- Fenilefrina 2.5% colirio: Agonista del receptor α1-adrenérgico
- Fenilefrina 1.0% + Ketorolaco 0.3% inyección intracameral: Útil para prevenir la miosis intraoperatoria
El colirio de AINE preoperatorio (al menos desde 1 día antes de la cirugía) es útil para suprimir la miosis intraoperatoria causada por la liberación de prostaglandinas. Esto es especialmente importante en FLACS.
Se ha informado que se requieren dispositivos midriáticos en aproximadamente el 10% de los casos. 1)
Técnicas de dilatación pupilar mecánica
Sección titulada «Técnicas de dilatación pupilar mecánica»Dilatación pupilar con dispositivo viscoso quirúrgico oftálmico (OVD) (viscomidriasis)
Sección titulada «Dilatación pupilar con dispositivo viscoso quirúrgico oftálmico (OVD) (viscomidriasis)»Método de dilatación pupilar mediante la inyección de OVD dispersivo como Healon V® o Viscoat® en la cámara anterior y detrás de la herida. El procedimiento es sencillo, pero durante la PEA, el OVD puede ser aspirado, reduciendo el diámetro pupilar. En casos de IFIS, también es efectivo para la colocación local de OVD cuando el iris está incarcerado en la herida.
Dilatación pupilar parcial con ganchos de iris
Sección titulada «Dilatación pupilar parcial con ganchos de iris»Método para asegurar el campo visual utilizando ganchos push-pull o ganchos de Sinskey para evitar el borde pupilar según sea necesario. Dado que se expande un punto del borde pupilar a la vez, se evita la sobredistensión de todo el borde pupilar. Es adecuado para casos de midriasis moderada, pero el efecto de dilatación es limitado en casos de pupila pequeña.
Esfinterotomía pupilar (múltiples esfinterotomías)
Sección titulada «Esfinterotomía pupilar (múltiples esfinterotomías)»Método que consiste en realizar múltiples incisiones cortas de aproximadamente 0.5 mm a lo largo del borde pupilar en dirección circunferencial, y luego inyectar Healon V® para dilatar la pupila. Al hacer muchas incisiones cortas, se puede preservar en gran medida la respuesta pupilar. Sin embargo, no está indicado en casos de IFIS o uveítis porque la pupila no se dilata incluso al incidir el iris. Además, si las incisiones son demasiado largas, existe riesgo de sangrado intraoperatorio y sinequias posteriores postoperatorias.
Retractor de iris (IR)
Sección titulada «Retractor de iris (IR)»Método que consiste en insertar cuatro ganchos de alambre flexibles a través de incisiones corneales o puertos laterales y tirar del borde pupilar en cuatro direcciones para fijarlo. Es uno de los métodos más fiables para dilatar la pupila a cualquier tamaño deseado. Es importante limitar el diámetro de dilatación a aproximadamente 4–5 mm; tirar excesivamente puede causar desgarros del iris en el borde pupilar, pupila irregular postoperatoria, midriasis y sinequias posteriores. En casos con debilidad zonular, después de la capsulorrexis curvilínea continua, el CE o IR puede recolocarse en el borde de la capsulorrexis para también soportar el saco capsular.
También se ha reportado un método que coloca un retractor debajo de la herida para prevenir el prolapso del iris.
Anillo de expansión pupilar
Sección titulada «Anillo de expansión pupilar»El anillo de Malyugin es un anillo de expansión pupilar representativo. Fue desarrollado por MicroSurgical Technology, y tras su éxito, varios fabricantes han lanzado dispositivos de expansión pupilar con diversos diseños. Cada dispositivo difiere en material, mecanismo de fijación al borde pupilar y facilidad de inserción y extracción.
La primera elección de dispositivo auxiliar para IFIS son los retractores de iris o estos anillos de expansión pupilar. 1)
Expansor capsular (CE)
Sección titulada «Expansor capsular (CE)»Es una buena indicación para casos donde el cristalino se mueve durante la capsulorrexis curvilínea continua y la debilidad zonular es evidente. Puede soportar el saco capsular mientras dilata la pupila, permitiendo una PEA estable.
Métodos que NO deben realizarse en IFIS: La incisión del borde pupilar (iridotomía de espesor total) es ineficaz en casos de IFIS y no debe realizarse. Del mismo modo, el estiramiento mecánico de la pupila y la esfinterotomía no son efectivos en IFIS. 1)
Ambos son métodos excelentes en cuanto a fiabilidad y mantenimiento de la midriasis. Los retractores de iris se pueden ajustar a cualquier tamaño y también se pueden utilizar para soporte capsular en casos con debilidad zonular. Los anillos de expansión pupilar (p. ej., anillo de Malyugin) ofrecen una maniobrabilidad y uniformidad de dilatación superiores. Elija según la competencia del cirujano y la situación del caso (características del iris, estado zonular, etc.).
6. Fisiopatología y Mecanismo Detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y Mecanismo Detallado»Mecanismo de IFIS
Sección titulada «Mecanismo de IFIS»La patología central de IFIS es la disfunción del músculo dilatador del iris debido a bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa-1 y la atrofia del estroma del iris.
El músculo dilatador del iris expresa receptores adrenérgicos alfa-1A. Los bloqueadores selectivos alfa-1A como la tamsulosina se unen a estos receptores durante mucho tiempo, causando atrofia y fibrosis muscular. Este cambio persiste incluso después de suspender el fármaco (irreversible). Como resultado, se pierden el tono y la elasticidad del iris, volviéndolo propenso a ondular bajo el flujo de líquido de irrigación durante la cirugía.
Además, los bloqueadores alfa-1 también bloquean los receptores alfa-1 en los vasos sanguíneos del iris, deteriorando la respuesta vasoconstrictora al estrés de cizallamiento del líquido de irrigación, lo que promueve el edema y la flacidez del estroma del iris. Esto conduce a miosis progresiva y prolapso del iris.
IFIS también puede ocurrir con bloqueadores alfa-1 distintos de la tamsulosina (p. ej., terazosina, doxazosina) e incluso en pacientes que no usan bloqueadores alfa-1, pero la incidencia es más alta con tamsulosina (selectiva alfa-1A).
Riesgo de Complicaciones por Pupila Pequeña
Sección titulada «Riesgo de Complicaciones por Pupila Pequeña»Una pupila pequeña es uno de los factores de riesgo más importantes durante la cirugía. Continuar la cirugía con una pupila pequeña aumenta el riesgo de capsulorrexis curvilínea continua incompleta, sangrado intraoperatorio, ruptura del esfínter del iris, ruptura de la cápsula posterior, pérdida de vítreo y pérdida de células endoteliales corneales. Algunos informes indican que cuando un cirujano experimentado realiza la cirugía con una manipulación mínima del iris, se pueden obtener resultados similares a los de ojos con dilatación normal, pero son necesarias medidas apropiadas que incluyen el ajuste de los parámetros de fluido (reducir la altura de la botella, disminuir la tasa de aspiración).
7. Últimas Investigaciones y Perspectivas Futuras (Informes en Fase de Investigación)
Sección titulada «7. Últimas Investigaciones y Perspectivas Futuras (Informes en Fase de Investigación)»Irrigación continua de midriáticos intracamerales
Sección titulada «Irrigación continua de midriáticos intracamerales»Un método de irrigación continua de una mezcla de fenilefrina y ketorolaco durante la cirugía está atrayendo la atención. Mientras que la inyección en bolo dilata la cámara anterior, la irrigación continua se utiliza para prevenir la miosis intraoperatoria. También se espera que suprima la miosis causada por la liberación de prostaglandinas durante FLACS.
Desarrollo de nuevos dispositivos de dilatación pupilar
Sección titulada «Desarrollo de nuevos dispositivos de dilatación pupilar»Tras el éxito del anillo de Malyugin, se han introducido en el mercado diversos dispositivos de dilatación pupilar con materiales, mecanismos de fijación y operatividad mejorados. La combinación de midriasis farmacológica y dispositivos de dilatación pupilar permite una cirugía de cataratas segura y eficaz en la mayoría de los casos con mala midriasis.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.