Dispositifs de dilatation pupillaire et dilatation mécanique de la pupille

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La petite pupille est l’un des facteurs de risque les plus importants lors de la chirurgie de la cataracte, augmentant le risque de complications telles que la rupture capsulaire postérieure, les lésions de l’iris et la diminution des cellules endothéliales cornéennes.
• Le syndrome de flaccidité irienne peropératoire (IFIS) est une pathologie spécifique aux patients prenant des alpha-1-bloquants (tamsulosine, etc.), survenant dans environ 1,1 % des chirurgies de la cataracte.
• Dans l’IFIS, la dilatation mécanique de la pupille et l’incision du sphincter sont inefficaces ; une combinaison de dilatation pharmacologique, de substances viscoélastiques et de dispositifs de dilatation pupillaire est nécessaire.
• Les rétracteurs d’iris et les anneaux de dilatation pupillaire (anneau de Malyugin, etc.) sont très fiables pour l’IFIS et constituent une excellente méthode pour maintenir la mydriase.
• Même en arrêtant les alpha-1-bloquants, le risque d’IFIS ne diminue pas. La vérification préopératoire de la prise médicamenteuse est indispensable.
• La dilatation pupillaire doit viser environ 4 à 5 mm, en évitant une distension excessive qui pourrait provoquer une rupture de l’iris.

1. Dispositifs de dilatation pupillaire et dilatation mécanique de la pupille

Dans la chirurgie de la cataracte (phacoémulsification : PEA), une mydriase d’au moins 6 mm est généralement souhaitable pour garantir un champ opératoire suffisant. Cependant, dans les cas de « petite pupille » où le diamètre pupillaire reste inférieur à 5 mm après dilatation préopératoire, la capsulorhexis curviligne continue (CCC) et la fragmentation du noyau deviennent difficiles. Réaliser une PEA avec une petite pupille augmente le risque de lésions de l’iris, de la capsule antérieure et de la capsule postérieure.

Les causes de la petite pupille sont multiples. Le vieillissement, le syndrome pseudo-exfoliatif, le diabète, l’uvéite, le glaucome, les traumatismes, l’utilisation de myotiques, les antécédents de chirurgie intraoculaire antérieure et la prise d’alpha-1-bloquants sont les principaux facteurs.

Les dispositifs de dilatation pupillaire et la dilatation mécanique de la pupille sont des termes génériques désignant les techniques et instruments développés et utilisés pour réaliser en toute sécurité une chirurgie de la cataracte dans ces cas de petite pupille.

Syndrome de flaccidité irienne peropératoire (IFIS)

L’IFIS est une pathologie spécifique survenant pendant la chirurgie de la cataracte chez les patients prenant des alpha-1-bloquants (tamsulosine, térazosine, doxazosine, silodosine, etc.), utilisés pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate, et se caractérise par la triade suivante :

• Ondulation de l’iris par le liquide d’irrigation (billowing) : l’iris ondule sous l’effet du flux de liquide d’irrigation intraoculaire.
• Myosis progressif (progressive miosis) : la pupille se contracte progressivement pendant l’intervention.
• Prolapsus ou incarcération de l’iris (prolapse) : l’iris s’engage dans l’incision ou le port latéral.

L’IFIS survient dans environ 1,1 % de toutes les chirurgies de la cataracte. Les modifications atrophiques de l’iris induites par les alpha-1-bloquants sont irréversibles, et le risque ne diminue pas même après l’arrêt du médicament. Il est essentiel de vérifier les antécédents médicamenteux avant l’opération et d’aborder la chirurgie en anticipant la survenue d’un IFIS. Si l’IFIS n’est pas anticipé ou reconnu, le risque de complications augmente considérablement.

L’IFIS a été décrit pour la première fois en 2005 par Chang et Campbell en association avec la tamsulosine.

Q Les patients prenant des alpha-1 bloquants ne peuvent-ils pas subir une chirurgie de la cataracte ?

A

La chirurgie est possible. Cependant, une préparation en prévision de l’IFIS (choix d’une stratégie de dilatation pupillaire appropriée, ajustement des paramètres de fluide chirurgical, utilisation de substances viscoélastiques ou de dispositifs de dilatation pupillaire) doit être planifiée avant l’opération. L’arrêt du médicament ne réduit pas le risque, donc la chirurgie est réalisée sous traitement continu.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

La micropupille et l’IFIS sont diagnostiqués lors de l’examen ophtalmologique préopératoire ; le patient ne se plaint pas de symptômes subjectifs spécifiques avant l’opération. En postopératoire, les points suivants posent problème.

• Photophobie (sensibilité à la lumière) : survient lorsque la pupille reste dilatée après l’opération
• Baisse de l’acuité visuelle et inconfort : en cas de dilatation pupillaire excessive ou de lésion de l’iris

Signes cliniques

Les points d’évaluation préopératoire et les observations peropératoires sont présentés ci-dessous.

Observations préopératoires (cas de mauvaise dilatation)

• Diamètre pupillaire ≤ 5 mm après dilatation
• Présence de matériel pseudo-exfoliatif ou fibreux au bord pupillaire
• Synéchies postérieures de l’iris
• Fragilité zonulaire (mobilité ou déplacement du cristallin)

Constatations peropératoires (IFIS)

Les signes caractéristiques de l’IFIS comprennent la triade : ondulation de l’iris due au liquide de perfusion, myosis progressif, et hernie de l’iris à travers l’incision ou le port latéral. Il est important de reconnaître précisément l’IFIS pendant l’opération car sa prise en charge diffère de celle des autres causes de petite pupille. La prévalence de l’IFIS est de 0,5 à 2,0 %, et celle des lésions irido-ciliaires de 0,6 à 1,2 %.

3. Causes et facteurs de risque

Les causes de la petite pupille sont les suivantes :

• Antagonistes des récepteurs alpha-1 adrénergiques : tamsulosine, térazosine, doxazosine, silodosine, et le produit à base de plantes, le saw palmetto. Principal facteur de risque de l’IFIS.
• Syndrome de pseudo-exfoliation (PEX) : souvent associé à une fragilité zonulaire et à une mauvaise dilatation pupillaire.
• Antécédents d’uvéite : formation de synéchies postérieures entravant les mouvements pupillaires.
• Diabète : neuropathie autonome et modifications vasculaires réduisant la réponse de dilatation.
• Vieillissement : fibrose du sphincter pupillaire et réduction du diamètre pupillaire.
• Utilisation de myotiques : par exemple, les médicaments contre le glaucome.
• Antécédents de chirurgie intraoculaire ou de traumatisme : modifications structurelles de l’iris.
• Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) : myosis peropératoire plus fréquent que dans la chirurgie conventionnelle en raison de la libération de prostaglandines.

Antécédents médicamenteux à vérifier avant l’opération

Veuillez vérifier par interrogatoire avant l’opération les antécédents de prise d’antagonistes des récepteurs alpha-1 adrénergiques (médicaments pour les troubles urinaires). Même en cas d’arrêt du médicament, le risque d’IFIS ne diminue pas. Informez impérativement votre médecin traitant si vous prenez ce médicament.

Q L'utilisation de collyres pour le glaucome rend-elle la dilatation pupillaire difficile ?

A

Les médicaments miotiques utilisés pour traiter le glaucome (comme la pilocarpine) réduisent la pupille, ce qui peut empêcher une dilatation suffisante même après des instillations fréquentes de mydriatiques avant l’opération. De plus, les bêta-bloquants et les prostaglandines peuvent également affecter la réponse de dilatation. Il est important de déclarer les médicaments utilisés avant l’opération.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de micropupille et d’IFIS repose principalement sur l’anamnèse préopératoire et l’examen à la lampe à fente.

Points clés de l’évaluation préopératoire

• Vérification des antécédents de prise d’alpha-1-bloquants (médicaments pour les troubles urinaires)
• Mesure du diamètre pupillaire après dilatation (une pupille de 5 mm ou moins est considérée comme micropupille)
• Examen des bords pupillaires : présence de matériel fibreux ou de pseudo-exfoliation
• Présence de synéchies postérieures de l’iris
• Évaluation de la fragilité zonulaire (présence de mouvements ou de déplacements du cristallin)

L’évaluation préopératoire permet de planifier à l’avance la méthode de dilatation pupillaire à utiliser. En pratique, l’approche est souvent progressive, et la stratégie peut être modifiée en fonction des constatations peropératoires.

Critères de choix de la méthode de dilatation pupillaire

Établir le plan opératoire en se référant à la comparaison ci-dessous.

Méthode de dilatation pupillaire	Fiabilité	Maintien de la dilatation	Difficulté	Risque de lésion irienne
Dispositif viscoélastique oculaire (OVD)	Faible	Limitée	Facile	Aucun
Crochet	Assez faible	Limitée	Difficile	Faible
Rétracteur d’iris	Élevée	Bonne	Assez difficile	Faible
Anneau de dilatation pupillaire	Élevée	Bon	Difficile	Assez élevé

5. Traitement standard

Dilatation pharmacologique

L’instillation préopératoire de collyres mydriatiques est la base. Les principaux médicaments sont les suivants :

• Tropicamide 1% collyre : anticholinergique (paralysie du muscle ciliaire)
• Phényléphrine 2,5% collyre : agoniste des récepteurs α1-adrénergiques
• Phényléphrine 1,0% + kétorolac 0,3% injection intracamérulaire : utile pour prévenir le myosis peropératoire

L’instillation préopératoire d’AINS (au moins un jour avant l’opération) est utile pour inhiber le myosis peropératoire dû à la libération de prostaglandines. Ceci est particulièrement important dans la FLACS.

Environ 10 % des cas nécessitent un dispositif de dilatation pupillaire, selon les rapports. ¹⁾

Techniques de dilatation mécanique de la pupille

Dilatation pupillaire par substance viscoélastique (OVD) (dilatation viscoélastique)

Méthode consistant à injecter un OVD dispersif (comme Healon V® ou Viscoat®) dans la chambre antérieure et derrière l’incision pour dilater la pupille. La procédure est simple, mais l’aspiration pendant la PEA peut aspirer l’OVD et réduire le diamètre pupillaire. Dans les cas d’IFIS, elle est également efficace pour placer localement l’OVD lorsque l’iris s’engage dans l’incision.

Dilatation pupillaire partielle par crochets à iris

Méthode pour sécuriser le champ visuel en écartant le bord pupillaire au besoin à l’aide d’un crochet push-pull ou d’un crochet de Sinskey. Comme on dilate un seul point du bord pupillaire en changeant de position, on évite une distension excessive de l’ensemble du bord pupillaire. Convient aux cas de dilatation modérée, mais l’effet de dilatation est limité dans les cas de micropupille.

Sphinctérotomie pupillaire (multiples sphinctérotomies)

Méthode consistant à pratiquer de nombreuses petites incisions d’environ 0,5 mm sur le bord pupillaire dans le sens circonférentiel, puis à injecter Healon V® pour dilater la pupille. En réalisant de nombreuses incisions courtes, la réaction pupillaire est presque préservée. Cependant, dans les cas d’IFIS ou d’uvéite, l’incision de l’iris ne dilate pas la pupille, donc elle n’est pas indiquée. De plus, si les incisions sont trop longues, il existe un risque d’hémorragie peropératoire et de synéchie postérieure postopératoire.

Rétracteur d’iris (Iris Retractor : IR)

Méthode consistant à insérer quatre crochets flexibles en fil métallique par l’incision cornéenne ou les ports latéraux, et à tirer le bord pupillaire dans quatre directions pour le fixer. C’est l’une des méthodes les plus fiables pour dilater la pupille à n’importe quelle taille. Il est important de limiter le diamètre de dilatation à environ 4 à 5 mm ; une traction trop forte peut provoquer une rupture du bord pupillaire, une irrégularité pupillaire postopératoire, une mydriase et une synéchie postérieure. Dans les cas compliqués de fragilité zonulaire, après une capsulorhexis curviligne continue, on peut repositionner le CE ou l’IR sur le bord de la capsulorhexis pour soutenir également le sac capsulaire.

Une méthode consistant à placer un seul rétracteur sous l’incision pour empêcher la hernie de l’iris a également été rapportée.

Anneau de dilatation pupillaire

L’anneau de Malyugin est un anneau de dilatation pupillaire représentatif. Développé par MicroSurgical Technology, son succès a conduit plusieurs fabricants à lancer divers dispositifs de dilatation pupillaire de conceptions différentes. Chaque dispositif diffère par le matériau, le mécanisme de fixation au bord pupillaire, et la facilité d’insertion et de retrait.

Le premier choix d’accessoire auxiliaire pour l’IFIS est le rétracteur d’iris ou ces anneaux de dilatation pupillaire. ¹⁾

Expandeur capsulaire (CE)

Il constitue une bonne indication dans les cas où le cristallin vacille lors de la capsulorhexis curviligne continue et où la fragilité zonulaire est évidente. Il peut soutenir le sac capsulaire tout en dilatant la pupille, permettant une PEA stable.

Méthodes à ne pas utiliser dans l’IFIS : L’incision du bord pupillaire (iridotomie à pleine épaisseur) est inefficace dans les cas d’IFIS et ne doit pas être pratiquée. De même, l’étirement mécanique de la pupille ou la sphinctérotomie sont inefficaces dans l’IFIS. ¹⁾

Points d’attention concernant la dilatation pupillaire

• Une traction excessive du rétracteur d’iris peut provoquer une rupture du bord pupillaire, entraînant une irrégularité pupillaire et une photophobie postopératoires. La traction doit rester modérée.
• L’incision du bord pupillaire (iridotomie à pleine épaisseur) est contre-indiquée dans l’IFIS.
• Après dilatation pupillaire, la pupille peut rester dilatée en postopératoire et le patient peut se plaindre de photophobie. Expliquer au patient avant l’opération.
• L’utilisation de dispositifs de dilatation pupillaire nécessite une certaine expérience ; il est recommandé de s’entraîner au préalable sur des yeux de porc avant de les utiliser en clinique.

Q L'anneau de Malyugin et le rétracteur d'iris sont-ils meilleurs l'un que l'autre ?

A

Les deux sont d’excellentes méthodes en termes de fiabilité et de maintien de la dilatation. Le rétracteur d’iris peut être ajusté à n’importe quelle taille et peut également être utilisé pour soutenir le sac cristallinien en cas de fragilité zonulaire. L’anneau de dilatation pupillaire (anneau de Malyugin, etc.) offre une bonne maniabilité et une uniformité de dilatation. Le choix dépend de l’expérience du chirurgien et de la situation clinique (caractéristiques de l’iris, état des zonules, etc.).

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Mécanisme de l’IFIS

Le mécanisme central de l’IFIS est le dysfonctionnement du muscle dilatateur de l’iris dû aux bloqueurs des récepteurs alpha1-adrénergiques et l’atrophie du stroma irien.

Le muscle dilatateur de l’iris exprime les récepteurs alpha1A-adrénergiques. Les bloqueurs sélectifs alpha1A comme la tamsulosine se lient longtemps à ces récepteurs, provoquant une atrophie et une fibrose musculaires. Ce changement persiste même après l’arrêt du médicament (irréversible). En conséquence, le tonus et l’élasticité de l’iris sont perdus, le rendant plus susceptible aux ondulations causées par le flux de perfusion peropératoire.

De plus, les bloqueurs alpha1 bloquent également les récepteurs alpha1 des vaisseaux iriens, altérant la réponse vasoconstrictrice au stress de cisaillement du flux de perfusion, favorisant ainsi l’œdème et le relâchement du stroma irien. Cela provoque un myosis progressif et un enclavement irien.

L’IFIS peut également survenir avec d’autres bloqueurs alpha1 (térazosine, doxazosine, etc.) et même chez des patients n’utilisant pas de bloqueurs alpha1, mais l’incidence est la plus élevée avec la tamsulosine (sélective alpha1A).

Risques de complications liés à une petite pupille

Une petite pupille est l’un des facteurs de risque peropératoires les plus importants. Poursuivre la chirurgie avec une petite pupille augmente les risques de capsulotomie antérieure incomplète, d’hémorragie peropératoire, de rupture du sphincter irien, de rupture capsulaire postérieure, de prolapsus vitréen et de diminution des cellules endothéliales cornéennes. Certains rapports indiquent que des chirurgiens expérimentés peuvent obtenir des résultats similaires à ceux des yeux normalement dilatés avec une manipulation minimale de l’iris, mais des mesures appropriées, y compris l’ajustement des paramètres de perfusion (réduction de la hauteur de la bouteille, diminution du débit d’aspiration), sont nécessaires.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Elles sont destinées aux professionnels comme référence pour les développements médicaux futurs.

Perfusion continue de mydriatiques dans la chambre antérieure

La perfusion continue peropératoire d’un mélange de phényléphrine et de kétorolac suscite l’intérêt. Alors que l’injection en bolus dilate la chambre antérieure, la perfusion continue est utilisée pour prévenir le rétrécissement pupillaire peropératoire. Elle est également prometteuse pour inhiber le myosis induit par la libération de prostaglandines lors de la FLACS.

Développement de nouveaux dispositifs de dilatation pupillaire

Après le succès de l’anneau de Malyugin, divers dispositifs de dilatation pupillaire aux matériaux, mécanismes de fixation et maniabilité améliorés ont été lancés sur le marché. La combinaison d’une mydriase pharmacologique et de dispositifs de dilatation pupillaire permet de réaliser une chirurgie de la cataracte sûre et efficace dans la majorité des cas de mauvaise dilatation.

8. Références

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.