Устройства для расширения зрачка и механическое расширение зрачка

Ключевые моменты с первого взгляда

Узкий зрачок является одним из важнейших факторов риска во время операции по удалению катаракты, повышая риск таких осложнений, как разрыв задней капсулы, повреждение радужки и потеря клеток эндотелия роговицы.
Синдром интраоперационной вялости радужки (IFIS) — это специфическое состояние у пациентов, принимающих α1-адреноблокаторы (тамсулозин и др.), возникающее примерно в 1,1% всех операций по удалению катаракты.
При IFIS механическое расширение зрачка и сфинктеротомия неэффективны; требуется комбинация фармакологического расширения, вискоэластиков и устройств для расширения зрачка.
Ретракторы радужки и кольца для расширения зрачка (кольцо Малюгина и др.) очень надежны при IFIS и являются отличным методом поддержания мидриаза.
Даже при отмене α1-блокаторов риск IFIS не снижается. Предоперационная проверка приема лекарств обязательна.
Расширение зрачка должно быть примерно 4–5 мм, чтобы избежать чрезмерного растяжения и разрыва радужки.

1. Устройства для расширения зрачка и механическое расширение зрачка

При операции по удалению катаракты (факоэмульсификация: PEA) обычно желателен мидриаз не менее 6 мм для обеспечения достаточного операционного поля. Однако в случаях «маленького зрачка» (диаметр зрачка ≤5 мм после предоперационного расширения) выполнение непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) и эмульсификации ядра затруднено. Проведение PEA при маленьком зрачке увеличивает риск повреждения радужки, передней и задней капсул.

Причины маленького зрачка разнообразны. Старение, синдром псевдоэксфолиации, диабет, увеит, глаукома, травма, применение миотиков, предшествующие интраокулярные операции и прием α1-адреноблокаторов (α1-блокаторов) являются основными факторами.

Устройства для расширения зрачка и механическое расширение зрачка — это общие названия методов и инструментов, разработанных и используемых для безопасного выполнения операции по удалению катаракты в таких случаях маленького зрачка.

Синдром интраоперационной вялости радужки (IFIS)

IFIS — это специфическое состояние, возникающее во время операции по удалению катаракты у пациентов, принимающих α1-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин, доксазозин, силодозин и др.) для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и характеризующееся следующей триадой:

Волнообразование радужки под действием ирригационной жидкости (billowing): радужка колеблется под потоком внутриглазной ирригационной жидкости.
Прогрессирующий миоз (progressive miosis): зрачок постепенно сужается во время операции.
Пролапс или ущемление радужки (prolapse): радужка выпадает в разрез или боковой порт.

IFIS возникает примерно в 1,1% всех операций по удалению катаракты. Атрофические изменения радужки, вызванные α1-блокаторами, необратимы, и риск не снижается даже после отмены препарата. Важно проверить анамнез приема лекарств перед операцией и проводить операцию с ожиданием IFIS. Если IFIS не ожидается или не распознается, риск осложнений значительно возрастает.

IFIS был впервые описан в 2005 году Чангом и Кэмпбеллом в связи с тамсулозином.

Q Могут ли пациенты, принимающие α1-блокаторы, не подвергаться операции по удалению катаракты?

Операция возможна. Однако необходимо заранее спланировать подготовку с учетом IFIS (выбор подходящей стратегии расширения зрачка, регулировка параметров хирургической жидкости, использование вязкоэластичных веществ или устройств для расширения зрачка). Отмена препарата не снижает риск, поэтому операция проводится на фоне продолжения приема.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Микрозрачок и IFIS диагностируются при предоперационном офтальмологическом осмотре; пациент сам не предъявляет специфических субъективных жалоб до операции. После операции проблемными являются следующие моменты.

Светобоязнь (фотофобия) : возникает, если зрачок остается расширенным после операции
Снижение остроты зрения и дискомфорт : при чрезмерном расширении зрачка или повреждении радужки

Клинические признаки

Предоперационные точки оценки и интраоперационные находки приведены ниже.

Предоперационные находки (случаи плохого расширения)

Диаметр зрачка ≤ 5 мм после расширения
Наличие псевдоэксфолиативного или фиброзного материала на краю зрачка
Задние синехии радужки
Слабость цинновой связки (подвижность или смещение хрусталика)

Интраоперационные находки (IFIS)

Характерными признаками IFIS являются триада: волнообразное движение радужки под действием ирригационной жидкости, прогрессирующий миоз и выпадение радужки в разрез или боковой порт. Важно точно распознавать IFIS во время операции, так как тактика лечения отличается от других причин маленького зрачка. Распространенность IFIS составляет 0,5–2,0%, а повреждений радужки и цилиарного тела — 0,6–1,2%.

3. Причины и факторы риска

Причины маленького зрачка следующие:

α1-адреноблокаторы: тамсулозин, теразозин, доксазозин, силодозин и растительный препарат пальма сереноа. Самый большой фактор риска IFIS.
Псевдоэксфолиативный синдром (PEX): часто сочетается со слабостью цинновых связок и плохим расширением зрачка.
Увеит в анамнезе: образование задних синехий, нарушающих движение зрачка.
Сахарный диабет: вегетативная нейропатия и сосудистые изменения снижают реакцию расширения зрачка.
Старение: фиброз сфинктера зрачка и уменьшение диаметра зрачка.
Применение миотиков: например, препаратов для лечения глаукомы.
Предшествующие внутриглазные операции или травмы: структурные изменения радужки.
Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты (FLACS): более частый интраоперационный миоз по сравнению с традиционной хирургией из-за высвобождения простагландинов.

Q Затрудняет ли использование глазных капель от глаукомы расширение зрачка?

Миотики, используемые для лечения глаукомы (например, пилокарпин), сужают зрачок, поэтому даже при частом закапывании мидриатиков перед операцией может не достигаться достаточное расширение зрачка. Кроме того, бета-блокаторы и аналоги простагландинов также могут влиять на реакцию расширения. Важно сообщить о принимаемых препаратах перед операцией.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика микро-зрачка и IFIS основывается на предоперационном анамнезе и исследовании с помощью щелевой лампы.

Ключевые моменты предоперационной оценки

Подтверждение приема альфа-1-адреноблокаторов (препаратов для лечения нарушений мочеиспускания)
Измерение диаметра зрачка после расширения (5 мм и менее считается микро-зрачком)
Оценка краев зрачка: наличие фиброзного материала или псевдоэксфолиативного материала
Наличие задних синехий радужки
Оценка слабости цинновой связки (наличие дрожания или смещения хрусталика)

Предоперационная оценка позволяет заранее спланировать метод расширения зрачка. В ходе операции часто применяется пошаговый подход, и тактика может быть изменена в зависимости от интраоперационных находок.

Критерии выбора метода расширения зрачка

Составьте план операции, используя приведенное ниже сравнение.

Метод расширения зрачка	Надежность	Поддержание расширения	Сложность	Риск повреждения радужки
Офтальмологический вискоэластик (OVD)	Низкая	Ограниченная	Легко	Нет
Крючок	Несколько ниже	Ограниченная	Сложно	Низкая
Ирис-ретрактор	Высокая	Хорошая	Несколько сложно	Низкая
Кольцо для расширения зрачка	Высокая	Хороший	Сложный	Несколько выше

5. Стандартное лечение

Фармакологическое расширение зрачка

Предоперационное закапывание мидриатиков является основой. Основные препараты:

Тропикамид 1% глазные капли : холинолитик (паралич цилиарной мышцы)
Фенилэфрин 2,5% глазные капли : агонист α1-адренорецепторов
Фенилэфрин 1,0% + кеторолак 0,3% интракамеральная инъекция : полезна для профилактики интраоперационного миоза

Предоперационное закапывание НПВП (как минимум за один день до операции) полезно для подавления интраоперационного миоза, вызванного высвобождением простагландинов. Это особенно важно при FLACS.

Сообщается, что примерно в 10% случаев требуется устройство для расширения зрачка. ¹⁾

Различные методы механического расширения зрачка

Расширение зрачка вязкоэластичным веществом (OVD) (вязкоэластичный мидриаз)

Метод, заключающийся в инъекции дисперсного OVD (например, Healon V® или Viscoat®) в переднюю камеру и за разрез для расширения зрачка. Процедура проста, но аспирация во время ФЭК может удалить OVD и уменьшить диаметр зрачка. При ИФИС также эффективен для локального размещения OVD при ущемлении радужки в разрезе.

Частичное расширение зрачка с помощью ирис-крючков

Метод обеспечения поля зрения путем отведения края зрачка по мере необходимости с помощью push-pull крючка или крючка Сински. Поскольку расширяется только один участок края зрачка со сменой положения, избегается чрезмерное растяжение всего края зрачка. Подходит для случаев с умеренным мидриазом, но при микрофтальме эффект расширения ограничен.

Сфинктеротомия зрачка (множественная сфинктеротомия)

Метод, при котором на краю зрачка делают множество коротких разрезов около 0,5 мм по окружности, затем вводят Healon V® для расширения зрачка. Благодаря множеству коротких разрезов реакция зрачка почти сохраняется. Однако при ИФИС или увеите разрез радужки не расширяет зрачок, поэтому метод не показан. Кроме того, слишком длинные разрезы несут риск интраоперационного кровотечения и послеоперационных задних синехий.

Ирис-ретрактор (Iris Retractor: IR)

Метод, при котором четыре гибких проволочных крючка вводятся через роговичный разрез или боковые порты и фиксируют край зрачка, оттягивая его в четырех направлениях. Это один из самых надежных методов расширения зрачка до любого размера. Важно ограничить диаметр расширения примерно 4–5 мм; слишком сильное натяжение может вызвать разрыв радужки по краю зрачка, послеоперационную неправильную форму зрачка, мидриаз и задние синехии. В случаях с ослаблением цинновой связки после непрерывного кругового капсулорексиса можно переустановить ЦЭ или ИР на край капсулорексиса, чтобы также поддержать капсульный мешок.

Также сообщалось о методе размещения одного ретрактора под разрезом для предотвращения пролапса радужки.

Кольцо для расширения зрачка

Кольцо Малюгина (Malyugin Ring) является типичным кольцом для расширения зрачка. Разработанное компанией MicroSurgical Technology, после его успеха несколько производителей выпустили различные устройства для расширения зрачка разных конструкций. Каждое устройство отличается материалом, механизмом фиксации на краю зрачка и удобством введения и удаления.

Первым выбором вспомогательного устройства при ИФИС является ирис-ретрактор или эти кольца для расширения зрачка. ¹⁾

Капсульный экспандер (ЦЭ)

Это хорошее показание в случаях, когда хрусталик колеблется во время непрерывного кругового капсулорексиса и очевидна слабость цинновой связки. Он может поддерживать капсульный мешок, одновременно расширяя зрачок, что обеспечивает стабильную ФЭК.

Методы, которые нельзя применять при ИФИС: Разрез края зрачка (иридотомия на всю толщину) неэффективен при ИФИС и не должен выполняться. Аналогично, механическое растяжение зрачка или сфинктеротомия неэффективны при ИФИС. ¹⁾

Чрезмерное натяжение ирис-ретрактора может привести к разрыву края зрачка, вызывая послеоперационную неправильную форму зрачка и светобоязнь. Натяжение должно быть умеренным.
При IFIS разрез края зрачка (полнослойная иридотомия) противопоказан.
После расширения зрачка он может оставаться расширенным после операции, и пациент может жаловаться на светобоязнь. Объясните это пациенту перед операцией.
Использование устройств для расширения зрачка требует определенного опыта; рекомендуется предварительно тренироваться на свиных глазах перед клиническим применением.

Q Что лучше: кольцо Малюгина или ирис-ретрактор?

Оба метода отличны с точки зрения надежности и поддержания расширения. Ирис-ретрактор можно регулировать до любого размера, и его также можно использовать для поддержки капсулы хрусталика при слабости цинновых связок. Кольцо для расширения зрачка (кольцо Малюгина и др.) отличается удобством использования и равномерностью расширения. Выбор зависит от опыта хирурга и клинической ситуации (характеристики радужки, состояние связок и т.д.).

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Механизм развития IFIS

Центральным звеном патогенеза IFIS является дисфункция мышцы, расширяющей зрачок, из-за блокаторов α1-адренорецепторов и атрофия стромы радужки.

Мышца, расширяющая зрачок, экспрессирует α1A-адренорецепторы. Селективные блокаторы α1A, такие как тамсулозин, длительно связываются с этими рецепторами, вызывая атрофию и фиброз мышцы. Это изменение сохраняется даже после отмены препарата (необратимо). В результате тонус и эластичность радужки теряются, что делает ее более подверженной волнообразным движениям из-за потока перфузионной жидкости во время операции.

Кроме того, α1-блокаторы также блокируют α1-рецепторы сосудов радужки, нарушая вазоконстрикторную реакцию на напряжение сдвига от перфузионной жидкости, что способствует отеку и расслаблению стромы радужки. Это вызывает прогрессирующий миоз и ущемление радужки.

IFIS может возникать и при других α1-блокаторах (теразозин, доксазозин и др.), а также у пациентов, не принимающих α1-блокаторы, но частота наиболее высока при приеме тамсулозина (α1A-селективного).

Риски осложнений при маленьком зрачке

Маленький зрачок является одним из важнейших интраоперационных факторов риска. Продолжение операции при маленьком зрачке увеличивает риск неполного непрерывного капсулорексиса, интраоперационного кровотечения, разрыва сфинктера радужки, разрыва задней капсулы, выпадения стекловидного тела и потери клеток эндотелия роговицы. Некоторые сообщения показывают, что опытные хирурги могут достичь результатов, аналогичных результатам при нормально расширенном зрачке, при минимальных манипуляциях с радужкой, но необходимы соответствующие меры, включая регулировку параметров жидкости (снижение высоты флакона, уменьшение скорости аспирации).

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследования)

Непрерывная перфузия мидриатиков в переднюю камеру

Метод непрерывной интраоперационной перфузии смеси фенилэфрина и кеторолака привлекает внимание. В то время как болюсная инъекция расширяет переднюю камеру, непрерывная перфузия используется для предотвращения интраоперационного сужения зрачка. Также ожидается, что она подавляет миоз, вызванный высвобождением простагландинов при FLACS.

Разработка новых устройств для расширения зрачка

После успеха кольца Малюгина на рынок были выпущены различные устройства для расширения зрачка с улучшенными материалами, механизмом фиксации и управляемостью. Комбинация фармакологического мидриаза и устройств для расширения зрачка позволяет проводить безопасную и эффективную хирургию катаракты в большинстве случаев с плохим расширением.

8. Список литературы

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.