Синдром дряблой радужки во время операции (IFIS)

Ключевые моменты

Основные моменты этого заболевания

• Синдром дряблой радужки во время операции (IFIS) проявляется во время операции по удалению катаракты триадой: «волны радужки», «прогрессирующий миоз» и «выпадение радужки».
• Наиболее распространенным вызывающим препаратом является тамсулозин, а прием α1-адреноблокаторов является основным фактором риска.
• Возникает примерно в 1–2% всех операций по удалению катаракты, распространенность варьирует от 2 до 12,6%.
• Атрофия мышцы, расширяющей зрачок, вызванная α1-блокаторами, необратима и не может быть предотвращена отменой препарата перед операцией.
• Сбор лекарственного анамнеза перед операцией является наиболее важной профилактической мерой, позволяющей предвидеть развитие IFIS и принять меры.
• Существуют методы лечения, такие как вязкоэластичные вещества, интракамеральный фенилэфрин, ирис-ретракторы и кольца для расширения зрачка.
• При соответствующих мерах операцию можно провести безопасно, но если IFIS не распознан или не предвиден, частота осложнений возрастает.

1. Интраоперационный синдром дряблой радужки (IFIS)

Интраоперационный синдром дряблой радужки (intraoperative floppy iris syndrome; IFIS) — это осложнение операции по удалению катаракты, впервые описанное в 2005 году Чангом и Кэмпбеллом⁵⁾. У пациентов, принимающих α1-адреноблокаторы (препараты для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы), возникают следующие три признака:

• Биллинг (billowing) радужки перфузионной жидкостью: расслабленная строма радужки переворачивается под действием нормальной внутриглазной перфузии.
• Прогрессирующий миоз: зрачок постепенно сужается во время операции.
• Пролапс или ущемление радужки: радужка выпячивается в сторону разреза или боковых портов.

IFIS возникает примерно в 1,1% всех операций по удалению катаракты⁶⁾. Распространенность среди пациентов, перенесших факоэмульсификацию, составляет от 2 до 12,6%. Распространенность IFIS или пролапса радужки оценивается в 0,5–2,0%³⁾. Этот разброс обусловлен субъективностью клинического определения, непрерывным характером тяжести и изменениями в частоте назначения соответствующих препаратов.

Если IFIS не распознан или не предвиден, частота хирургических осложнений выше²⁾³⁾. Важно перед операцией выяснить анамнез приема α1-блокаторов и предвидеть развитие IFIS.

Q Возникает ли IFIS при других операциях, кроме катаракты?

A

IFIS наиболее проблематичен при операции по удалению катаракты (факоэмульсификации). Другие внутриглазные операции, включающие манипуляции с радужкой, также могут быть затронуты расслаблением радужки, но клинически определенное и описанное явление относится к операции по удалению катаракты.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

IFIS сам по себе является интраоперационным феноменом; предоперационные субъективные симптомы пациента ограничены.

• Недостаточный мидриаз: Плохая реакция на предоперационные мидриатики.
• Послеоперационная светобоязнь: При повреждении радужки пациент может жаловаться на светобоязнь после операции.

Если обширный дефект радужки возникает из-за тяжелого повреждения радужки, связанного с IFIS, после операции могут сохраняться зрительные нарушения, такие как затуманивание зрения, светобоязнь и блики⁴⁾.

Клинические признаки

Тяжесть IFIS классифицируется следующим образом.

Легкая

Только волнообразное движение радужки (billowing): Строма радужки переворачивается под действием перфузионной жидкости, но значимого миоза или пролапса не наблюдается.

Умеренная

Волнообразное движение радужки + миоз: В дополнение к переворачиванию наблюдается прогрессирующий интраоперационный миоз. Обеспечение обзора становится несколько затруднительным.

Тяжелая

Проявляет все три признака: Волнообразное движение радужки, выраженный миоз и сильная тенденция к пролапсу радужки. Риск осложнений наиболее высок.

При IFIS радужка эластична, и мидриаз не сохраняется даже при механическом растяжении, что отличает ее от других причин маленького зрачка. Растяжение зрачка или сфинктеротомия неэффективны²⁾¹⁰⁾.

Интраоперационные риски IFIS включают:

• Трудность капсулотомии: Маленький зрачок ограничивает диаметр капсулотомии и увеличивает риск повреждения края капсулы.
• Снижение видимости: Красный рефлекс ослаблен, что затрудняет визуализацию хрусталика и капсулы.
• Повреждение радужки: Радужка может быть повреждена из-за случайной аспирации или выпадения радужки в разрез во время операции. Маленький зрачок является наиболее важным интраоперационным фактором риска повреждения радужки³⁾.

3. Причины и факторы риска

Наиболее частой причиной ИФИС являются α1-адреноблокаторы (α1-АРА), используемые для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Существует три подтипа α1-рецепторов: A, B и D. Подтип α1-A является основным регулятором мышцы, расширяющей зрачок.

Лекарственные препараты-причины

Класс препарата	Типичные препараты	Риск ИФИС
Селективные α1-АРА	Тамсулозин, силодозин	Высокий
Неселективные α1-АРА	Доксазозин, теразозин	Относительно низкий
Другие	Финастерид, пальма сереноа	Низкий

• Тамсулозин: Это препарат, наиболее часто вызывающий ИФРС. Он обладает высокой селективностью к подтипу α1-A и избирательно блокирует дилататорную мышцу радужки ⁷⁾. Период полувыведения составляет 48–72 часа, но постоянная блокада приводит к атрофии от бездействия дилататорной мышцы. Эта дегенерация необратима и не может быть предотвращена отменой препарата. Сообщается, что частота ИФРС значительно выше у пациентов, принимающих тамсулозин, по сравнению с принимающими доксазозин ⁸⁾. Было показано, что тамсулозин оказывает продолжительное фармакологическое действие на дилататорную мышцу радужки, и признаки ИФРС могут сохраняться после отмены препарата ⁹⁾.
• Силодозин, нафтопидил: Это новые препараты с селективностью к α1-A, аналогичной тамсулозину. Имеются сообщения о риске ИФРС.
• Неселективные α1-АРА (доксазозин, теразозин, празозин): Они имеют низкое сродство к α1-A и слабее связаны с ИФРС по сравнению с тамсулозином.
• Другие: Финастерид, пальма сереноа (Serenoa repens), антипсихотические препараты и другие также были связаны с ИФРС ²⁾. Прием селективных α1-блокаторов, включая тамсулозин, связан с риском серьезных глазных осложнений, таких как разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела после операции по удалению катаракты, что подтверждено крупными когортными исследованиями ¹⁵⁾.

Другие факторы риска

• Возраст: Риск увеличивается с возрастом из-за дисфункции сосудистой системы радужки и изменения эффективности норадреналина.
• Сахарный диабет: Автономная нейропатия приводит к частичной денервации мышцы, расширяющей зрачок.
• Уменьшение предоперационного диаметра зрачка: Независимо от приема α1-АРА, уменьшение диаметра зрачка связано с риском ИФРС. У пациентов, принимающих тамсулозин, диаметр зрачка ≤ 6,5 мм является предиктором ИФРС.
• Другие причины маленького зрачка: Синдром псевдоэксфолиации, увеит, глаукома, травма, анамнез применения миотиков, анамнез внутриглазных операций и т.д. также могут вызывать маленький зрачок и требовать аналогичного интраоперационного ведения, как при ИФРС ³⁾.

Профилактика и ежедневный уход

• Если вы планируете операцию по удалению катаракты, обязательно сообщите своему офтальмологу о приеме лекарств от увеличения простаты (тамсулозин, силодозин и т.д.).
• Даже если вы принимали эти препараты в прошлом, необходимо сообщить об этом. Отмена препарата не устраняет влияние на радужку.
• Сообщите также своему лечащему урологу о планируемой операции по удалению катаракты и обсудите выбор лекарственных препаратов.

Q Можно ли предотвратить IFIS, отменив тамсулозин?

A

Атрофия мышцы, расширяющей зрачок, вызванная альфа1-адреноблокаторами, является необратимой, и отмена препарата перед операцией не снижает риск IFIS. Важны предоперационный сбор лекарственного анамнеза и соответствующие интраоперационные меры.

4. Диагностика и методы обследования

IFIS не является заболеванием, которое можно окончательно диагностировать до операции; его оценивают на основе предоперационной оценки риска и интраоперационных клинических данных.

Предоперационная оценка риска

• Сбор лекарственного анамнеза: Проверьте текущий и прошлый анамнез приема альфа1-адреноблокаторов. Поскольку система оценки риска и классификации IFIS еще не разработана, оценивайте лекарственный анамнез в совокупности с другими факторами риска³⁾.
• Тест на расширение зрачка: Проверьте предоперационный диаметр зрачка. Плохое расширение является предиктором IFIS.
• Наблюдение за свойствами радужки: С помощью щелевой лампы наблюдайте истончение стромы радужки или снижение тонуса.

Интраоперационное решение

При обнаружении любого из следующих трех признаков диагностируется IFIS и начинаются меры.

• Биллинг (billowing) стромы радужки под действием ирригационной жидкости
• Прогрессирующий интраоперационный миоз
• Тенденция к пролапсу радужки через разрез или боковой порт

Q Может ли IFIS возникнуть у женщин?

A

Преобладание у мужчин связано с тем, что для лечения ДГПЖ используются α1-адреноблокаторы. Однако женщинам также могут назначаться α1-адреноблокаторы из-за задержки мочи или артериальной гипертензии, и у них может развиться ИФИС. Сбор лекарственного анамнеза перед операцией важен независимо от пола.

5. Стандартное лечение

Ведение ИФИС состоит из двух этапов: предоперационные профилактические меры и интраоперационные методы лечения.

Предоперационные профилактические меры

• Проверка лекарственного анамнеза и обмен информацией: Обязательно проверьте историю приема α1-адреноблокаторов. Четкой пользы от отмены препарата нет, но некоторые сообщения рекомендуют переход на неселективный α1-АРА (например, альфузозин).
• Усиление предоперационного расширения зрачка: Используйте местные мидриатики, такие как циклопентолат в высокой концентрации (2%) или фенилэфрин (10%). Пациентам, принимающим тамсулозин, считается полезным закапывание 1% атропина (4 раза в день) в течение недели до операции.
• Предоперационные НПВП капли: Предоперационное использование флурбипрофена или кеторолака также поддерживается для блокирования простагландинов, способствующих интраоперационному миозу.

Интраоперационные методы лечения

Наиболее эффективным методом интраоперационного ведения ИФИС является частое использование вязкоэластичного материала с хорошей удерживающей способностью для стабилизации радужки, а также как можно более раннее завершение факоэмульсификации и кортикальной аспирации при минимально возможном перфузионном давлении.

Фармакологические меры

• Интракамеральное введение фенилэфрина: Интракамеральное введение фенилэфрина, агониста α1-рецепторов, эффективно для стимуляции мидриаза и лечения ИФИС¹⁾. Различают использование низкой концентрации (0,31%, в комбинации с антихолинергическим средством и лидокаином) для поддержания мидриаза и высокой концентрации (1–1,25%) для лечения ИФИС¹⁾.

В систематическом обзоре Chua и соавт. (2024) интракамеральные дозы фенилэфрина 0,62–9 мг не были связаны с системными нежелательными явлениями в рандомизированных контролируемых исследованиях¹⁾. По сравнению с местным применением, интракамеральное введение имеет меньшее системное всасывание: частота обнаружения фенилэфрина в крови составила 100% в группе местного применения 10% раствора, но только 14,3% в группе интракамерального введения 0,31% раствора¹⁾.

• Интракамеральная перфузия эпинефрином: Интракамеральная инъекция раствора эпинефрина без консервантов в разведении 1:10 000 способствует мидриазу. Перфузионная жидкость с добавлением эпинефрина считается эффективной для поддержания мидриаза в случаях ИФИС¹³⁾.
• Субтеноновая инъекция 2% лидокаина: Имеются сообщения о снижении частоты признаков ИФИС у пациентов, принимающих α-адреноблокаторы.

Использование вязкоэластичных веществ (OVD)

• Вязкоэластический мидриаз (вискомидриаз) с использованием когезивного вязкоэластика (Healon V® и др.): эффективно расширяет узкий зрачок и создает физический барьер, предотвращающий выворот и выпадение радужки. Требует низкого потока аспирации и низкого вакуума.
• Дисперсивный вязкоэластик (Viscoat®): при ущемлении радужки в боковом порте локально вводится между разрезом и радужкой для устранения и профилактики ущемления.
• Модифицированная техника мягкой оболочки: инъекция дисперсивного вязкоэластика по периферии и когезивного в центре; повышает стабильность интраоперационного мидриаза, когда требуется высокий вакуум для твердого ядра.

Модификации хирургической техники

• Оптимизация построения разреза: обеспечить достаточный внутренний роговичный лоскут для предотвращения ущемления радужки. Боковые порты также создавать несколько ближе к роговице. Неполное построение разреза может вызвать выпадение радужки независимо от IFIS; поэтому обеспечить достаточную длину туннеля, ширину разреза, соответствующую наконечнику, и избегать слишком заднего начала разреза.
• Осторожная гидродиссекция: при IFIS адгезия между капсулой и кортексом обычно сильная. Выполнять медленно и аккуратно, чтобы предотвратить выпадение радужки.
• Контроль жидкости: снизить поток ирригации и аспирации, чтобы минимизировать воздействие потока на радужку. Конкретно: установить низкую высоту флакона, стремиться к давлению аспирации ниже 200 мм рт. ст. и потоку аспирации ниже 26–30 мл/мин. Удалять фрагменты ядра на уровне радужки или перед ней, направлять ирригационную жидкость вперед к радужке. В тяжелых случаях выключать флакон с ирригацией перед извлечением ультразвукового наконечника из глаза для снижения внутриглазного давления.
• Меры предосторожности при введении ИОЛ: управлять картриджем инжектора скосом вверх, чтобы предотвратить захват радужки.

Устройства для расширения зрачка

Первым выбором вспомогательных средств при IFIS являются ретракторы радужки или кольца для расширения зрачка. Оба обеспечивают широкое поле зрения с диаметром зрачка не менее 6,0 мм.

Кольцо для расширения зрачка

Malyugin Ring®: доступен в двух размерах: 6,25 мм и 7,0 мм. Может быть введен через малый разрез с помощью инжектора. Малоинвазивен, так как не чрезмерно растягивает радужку.

I-Ring®: один размер 7 мм. Квадратное кольцо из полипропилена, равномерно расширяющее край зрачка.

Ретрактор радужки

Ретрактор радужки: крючки из нейлона или полипропилена. Четыре крючка располагаются в форме ромба для расширения зрачка.

Преимущества: степень расширения можно свободно регулировать. Существует метод размещения, рекомендованный комитетом ASCRS ²⁾.

Метод	Надежность	Сложность использования	Риск повреждения радужки
Вязкоэластичное вещество	Низкая	Легко	Нет
Крючок	Довольно низкая	Сложно	Низкий
Ретрактор радужки	Высокая	Довольно сложно	Низкий

Дополнение к выбору устройства при IFIS

Тип с ирисовыми крючками требует большого количества роговичных портов и при IFIS несет риск множественных ущемлений. Тип с кольцом для расширения зрачка считается более безопасным вариантом для IFIS. Однако при мелкой передней камере установка кольца для расширения зрачка (I-Ring® и др.) может быть затруднена, поэтому необходим выбор в зависимости от случая.

Репозиция при выпадении радужки

При возникновении выпадения радужки действуйте следующим образом:

1. Снизьте внутриглазное давление, выпустив водянистую влагу через боковой порт.
2. Снаружи от разреза отодвиньте радужку обратно шпателем или крючком. Попытка потянуть ее изнутри передней камеры вязкоэластичным веществом только усугубляет выпадение.
3. Введите вязкоэластичное вещество с высокой удерживающей способностью под радужку, чтобы вернуть ее внутрь глаза. По возможности избегайте касания радужки инструментами.
4. Если ширина разреза больше, чем наконечник, наложите временный шов шелком 8-0, чтобы предотвратить утечку ирригационной жидкости.
5. Если выпадение сохраняется, выполните периферическую иридэктомию, чтобы создать путь оттока ирригационной жидкости из задней камеры в переднюю.
6. Если в конце операции радужка не вправляется, введите воздух в переднюю камеру. Осторожно: чрезмерное количество воздуха может через несколько часов вызвать обратный зрачковый блок.

Для репозиции выпадения радужки при IFIS была опробована техника «кисточки» ¹²⁾.

Меры предосторожности при лечении

• Разрез края зрачка или механическое растяжение зрачка малоэффективны при IFIS и могут усугубить повреждение радужки или миоз; избегайте ¹¹⁾.
• При тяжелом IFIS риск выпадения и повреждения радужки высок; в неожиданных случаях может произойти разрыв задней капсулы или выпадение ядра.
• При обширном повреждении радужки возможна стойкая послеоперационная светобоязнь. Ведение ятрогенного дефекта радужки требует специализированного вмешательства ¹⁴⁾. В тяжелых случаях может рассматриваться имплантация искусственной радужки ⁴⁾.
• Чрезмерное введение фенилэфрина в переднюю камеру сопряжено с риском системных сердечно-сосудистых нежелательных явлений (гипертензия, аритмия и др.). Рекомендуется повторное введение дозами 0,25 мл или менее и минимизация вытекания ¹⁾.
• При вправлении выпадения радужки попытка втянуть ее обратно путем инъекции вязкоэластичного материала в переднюю камеру может усугубить выпадение. Принцип заключается в том, чтобы вправить ее снаружи раны.
• Введение большого количества воздуха в переднюю камеру может через несколько часов вызвать обратный зрачковый блок.

Q Можно ли безопасно провести операцию по удалению катаракты, если я принимаю альфа1-адреноблокатор?

A

При надлежащей предоперационной оценке и интраоперационных мерах операция может быть выполнена безопасно. Важно сообщить офтальмологу о приеме альфа1-адреноблокаторов перед операцией. Отмена препарата не предотвращает IFIS, поэтому к операции следует подходить с подготовленными мерами.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Центральным механизмом IFIS является фармакологическая блокада α1-адренорецепторов (особенно подтипа α1A) в мышце, расширяющей зрачок.

Блокада α1-рецепторов и дегенерация дилататора радужки

Тамсулозин обладает высокой селективностью к подтипу α1A. Этот подтип обильно экспрессируется не только в гладких мышцах простатической уретры, но и в дилататоре радужки. Постоянная блокада рецепторов приводит к следующим изменениям.

• Атрофия от бездействия дилататора: Нормальный тонус гладких мышц теряется, и радужка расслабляется.
• Необратимые структурные изменения: Длительный прием вызывает постоянные анатомические изменения в дилататоре радужки. Даже после отмены препарата полное восстановление не наступает.
• Взаимодействие с меланином: Сообщается, что взаимодействие между препаратом и меланином может быть вовлечено в атрофию дилататора радужки.

Интраоперационные эффекты

Расслабление дилататора радужки приводит к недостаточному фармакологическому расширению зрачка перед операцией. Во время операции триада проявляется следующими механизмами.

• Волны радужки: Расслабленная строма радужки легко выворачивается потоком ирригационной жидкости.
• Прогрессирующий миоз: из-за отсутствия тонуса мышцы-расширителя зрачка невозможно противодействовать сокращению сфинктера зрачка, вызванному хирургической стимуляцией.
• Выпадение радужки: расслабленная радужка выталкивается вместе с перфузионной жидкостью в сторону операционного разреза.

Сращения между капсулой и кортексом также имеют тенденцию быть сильными, и сильное введение перфузионной жидкости во время гидродиссекции может легко спровоцировать выпадение радужки.

---

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Изучение оптимальной концентрации интракамерального фенилэфрина

Безопасная и эффективная оптимальная концентрация интракамерального (IC) фенилэфрина еще недостаточно изучена.

Систематический обзор Chua и соавт. (2024) показал, что для начального расширения зрачка часто достаточно низкой концентрации (0,31%, в комбинации с антихолинергическим средством и лидокаином), но для контроля IFIS может потребоваться высокая концентрация (1-1,25%) ¹⁾. В проспективном рандомизированном контрлатеральном сравнительном исследовании Lorente и соавт. (2012) в группе, получавшей IC фенилэфрин 1,5%, признаки IFIS отсутствовали, тогда как в группе плацебо признаки IFIS наблюдались в 88,09% случаев ¹⁶⁾.

В будущем необходимо накопление рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные концентрации IC фенилэфрина.

Реконструкция радужки с помощью искусственной радужки (Iris Prosthesis)

Для случаев с обширным дефектом радужки вследствие тяжелого повреждения радужки, связанного с IFIS, рассматривается имплантация складной искусственной радужки.

Watanabe и соавт. (2023) сообщили о случае 81-летнего мужчины с обширным дефектом радужки во время операции по удалению катаракты из-за тяжелого IFIS, которому была фиксирована складная искусственная радужка (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) в цилиарную борозду ⁴⁾. Через 3 месяца после операции была достигнута корригированная острота зрения 20/25, с улучшением затуманивания зрения и светобоязни. Однако после операции наблюдалось повреждение эндотелия роговицы, и был сделан вывод о необходимости дальнейшего усовершенствования техники введения.

К долгосрочным осложнениям искусственной радужки относятся синдром остаточной ретракции радужки (residual iris retraction syndrome: RITS), глаукома и хроническое воспаление, что требует длительного наблюдения ⁴⁾.

FLACS (фемтосекундная лазерная хирургия катаракты) и IFIS

Сообщается, что фемтосекундная лазерная хирургия катаракты (FLACS) имеет более высокую частоту интраоперационного миоза по сравнению с традиционной факоэмульсификацией. Показания и стратегия ведения FLACS при IFIS являются предметом будущих исследований.

---

8. Список литературы

1. Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. J Cataract Refract Surg. 2024;50:187-194.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
4. Watanabe N, Kobayakawa S. A case of foldable artificial iris implantation for treatment of postcataract surgery aniridia. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:7-12.
5. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673.
6. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151.
7. Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114:957-964.
8. Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545.
9. Parssinen O, Leppanen E, Keski-Rahkonen P, et al. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3766-3771.
10. Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
11. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
12. 比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
13. Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1074-1075.
14. Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47:522-532.
15. Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
16. Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.