수술 중 홍채 이완 증후군 (IFIS)

한눈에 보는 포인트

수술 중 홍채 이완 증후군(IFIS)은 백내장 수술 중 ‘홍채의 물결’, ‘진행성 축동’, ‘홍채 탈출’의 3징후를 나타냅니다.
원인 약물의 대표는 탐술로신이며, α1-아드레날린 수용체 차단제 복용력이 가장 큰 위험 인자입니다.
전체 백내장 수술의 약 1~~2%에서 발생하며, 유병률은 2~~12.6%로 보고에 따라 차이가 있습니다.
α1 차단제에 의한 홍채 산대근 위축은 비가역적이며, 수술 전 약물 중단으로 예방할 수 없습니다.
수술 전 약물 복용력 청취가 가장 중요한 예방책이며, IFIS 발생을 예상하여 대책을 강구합니다.
점탄성 물질, 전방 내 페닐에프린, 홍채 견인기, 동공 확장 링 등의 대처법이 있습니다.
적절한 대책을 강구하면 안전하게 수술을 수행할 수 있지만, 인지되지 않거나 예상되지 않은 경우 합병증 발생률이 증가합니다.

1. 수술 중 홍채 긴장 저하 증후군(IFIS)이란?

수술 중 홍채 긴장 저하 증후군(intraoperative floppy iris syndrome; IFIS)은 2005년 Chang과 Campbell이 보고한 백내장 수술 중 합병증입니다⁵⁾. 전립선 비대증 치료제인 α1 아드레날린 수용체 차단제를 복용 중인 환자에서 다음 3가지 징후가 나타납니다.

관류액에 의한 홍채의 물결(billowing): 이완된 홍채 실질이 정상적인 안내 관류에 대해 뒤집힙니다.
진행성 축동: 수술 조작 중 동공이 점차 작아집니다.
홍채 탈출 또는 감돈: 절개창이나 측면 포트 쪽으로 홍채가 돌출됩니다.

IFIS는 전체 백내장 수술의 약 1.1%에서 발생합니다⁶⁾. 초음파 유화술을 받는 환자에서 유병률은 2~~12.6%로 다양합니다. IFIS 또는 홍채 탈출의 유병률은 0.5~~2.0%로 보고됩니다³⁾. 이러한 차이는 임상적 정의가 주관적이고 중증도가 연속적이며 관련 약물 처방률의 변화에 기인합니다.

IFIS가 인지되거나 예상되지 않은 경우 수술 합병증 발생률이 높아집니다²⁾³⁾. 수술 전 α1 차단제 복용력을 확인하고 IFIS 발생을 예상하는 것이 중요합니다.

Q IFIS는 백내장 이외의 수술에서도 발생합니까?

IFIS는 백내장 수술(초음파 유화술)에서 가장 문제가 됩니다. 홍채 조작을 동반하는 다른 안내 수술에서도 홍채 이완이 영향을 미칠 가능성은 있지만, 임상적으로 정의되고 보고되는 것은 백내장 수술 중의 현상입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

IFIS 자체는 수술 중 발생하는 현상이며, 환자의 수술 전 자각 증상은 제한적입니다.

산동 불량: 수술 전 산동제에 대한 반응이 좋지 않습니다.
수술 후 눈부심: 홍채 손상을 동반한 경우, 수술 후 눈부심을 호소할 수 있습니다.

IFIS 관련 중증 홍채 손상으로 광범위한 홍채 결손이 발생한 경우, 수술 후 시야 흐림, 눈부심, 섬광 등의 시기능 장애가 지속될 수 있습니다⁴⁾.

임상 소견

IFIS의 중증도는 다음과 같이 분류됩니다.

경증

홍채 물결만 있음: 관류액에 대해 홍채 실질이 뒤집히지만, 유의한 축동이나 탈출은 없습니다.

중등증

홍채 물결 + 축동: 뒤집힘에 더해 진행성 수술 중 축동이 나타납니다. 시야 확보가 다소 어려워집니다.

중증

세 가지 징후 모두 나타남: 홍채 물결, 현저한 축동, 강한 홍채 탈출 경향이 있습니다. 합병증 위험이 가장 높습니다.

IFIS에서는 홍채에 탄력성이 있어 기계적 신장을 해도 산동이 유지되지 않는다는 점이 다른 작은 동공 원인과 다릅니다. 동공 스트레칭이나 괄약근 절개는 효과가 없습니다²⁾¹⁰⁾.

IFIS의 수술 중 위험은 다음과 같습니다.

수정체낭 절개의 어려움: 작은 동공으로 인해 낭절개 직경이 제한되어 낭연 손상 위험이 높아집니다.
시인성 저하: 적색 반사가 감소하여 수정체와 낭의 확인이 어려워집니다.
홍채 손상: 수술 중 오흡인이나 창상으로의 홍채 탈출로 인해 홍채가 손상됩니다. 작은 동공은 홍채 손상의 가장 중요한 수술 중 위험 인자입니다³⁾.

3. 원인 및 위험 요인

IFIS의 가장 흔한 원인은 전립선 비대증(BPH) 치료에 사용되는 α1-아드레날린 수용체 차단제(α1-ARA)입니다. α1 수용체에는 A, B, D의 세 가지 하위 유형이 있으며, α1-A 하위 유형은 홍채 산대근의 주요 조절 인자입니다.

원인 약물

약물 분류	대표 약물	IFIS 위험도
선택적 α1-ARA	탐술로신, 실로도신	높음
비선택적 α1-ARA	독사조신, 테라조신	다소 낮음
기타	피나스테리드, 톱야자나무	낮음

탐술로신: IFIS를 가장 빈번하게 유발하는 약물입니다. α1-A 아형에 대한 선택성이 높아 홍채 산대근을 선택적으로 차단합니다⁷⁾. 반감기는 48~72시간이지만 지속적인 차단으로 산대근의 폐용성 위축을 유발합니다. 이 변성은 비가역적이며 약물 중단으로 예방할 수 없습니다. 탐술로신 복용 환자는 독사조신 복용 환자에 비해 IFIS 발생률이 유의하게 높은 것으로 보고되었습니다⁸⁾. 홍채 산대근에 지속적인 약리 작용을 나타내며, 중단 후에도 IFIS 소견이 남을 수 있습니다⁹⁾.
실로도신, 나프토피딜: 탐술로신과 유사한 α1-A 선택성을 가진 새로운 약물입니다. IFIS 위험이 보고되었습니다.
비선택적 α1-ARA (독사조신, 테라조신, 프라조신): α1-A에 대한 친화력이 낮아 탐술로신에 비해 IFIS와의 연관성이 약합니다.
기타: 피나스테리드, 톱야자나무(Serenoa repens), 항정신병약 등도 관련이 보고되었습니다²⁾. 대규모 코호트 연구에서 탐술로신을 포함한 선택적 α1-차단제 사용이 백내장 수술 후 후낭 파열, 유리체 탈출 등의 심각한 안구 합병증 위험과 관련이 있음이 확인되었습니다¹⁵⁾.

기타 위험 요인

노화: 홍채 혈관계 기능 부전 및 노르에피네프린 효능 변화로 인해 나이가 들수록 위험이 증가합니다.
당뇨병: 자율신경병증으로 인해 동공 산대근이 부분적으로 탈신경됩니다.
수술 전 산동 직경 감소: α1-ARA 복용 여부와 관계없이 산동 직경 감소는 IFIS 위험과 관련됩니다. 탐술로신 복용 예에서는 산동 직경 6.5mm 이하가 IFIS의 예측 인자입니다.
기타 작은 동공 원인: 가성박리증후군, 포도막염, 녹내장, 외상, 축동제 점안력, 안내 수술 과거력 등도 작은 동공의 원인이 될 수 있으며 IFIS와 유사한 수술 중 관리가 필요할 수 있습니다³⁾.

Q 탐술로신을 중단하면 IFIS를 예방할 수 있나요?

α1 차단제에 의한 홍채 확대근 위축은 비가역적 변화이며, 수술 전에 약을 중단해도 IFIS 위험을 낮출 수 없습니다. 수술 전 약력 확인과 적절한 수술 중 대책이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

IFIS는 수술 전에 확진하는 질환이 아니며, 수술 전 위험 평가와 수술 중 임상 소견으로 판단합니다.

수술 전 위험 평가

약력 청취: α1 아드레날린 수용체 차단제의 현재 및 과거 복용력을 확인합니다. IFIS의 위험 평가 및 분류 시스템은 아직 확립되지 않았으므로, 약력을 다른 위험 인자와 함께 종합적으로 평가합니다³⁾.
산동 검사: 수술 전 산동 직경을 확인합니다. 산동 불량은 IFIS의 예측 인자입니다.
홍채 성상 관찰: 세극등 현미경으로 홍채 실질의 얇아짐이나 긴장 저하 유무를 관찰합니다.

수술 중 판단

다음 3가지 징후 중 하나라도 확인되면 IFIS로 판단하고 대책을 시작합니다.

관류액에 대한 홍채 실질의 뒤집힘(billowing)
진행성 수술 중 축동
절개창 또는 사이드포트로의 홍채 탈출 경향

Q 여성에게도 IFIS가 발생하나요?

남성에게 더 흔한 이유는 BPH 치료에 α1-차단제가 사용되기 때문입니다. 그러나 여성에서도 요폐나 고혈압으로 인해 α1-차단제가 처방될 수 있으며, IFIS가 발생할 수 있습니다. 수술 전 약물 복용력 청취는 성별에 관계없이 중요합니다.

5. 표준 치료법

IFIS의 관리는 ‘수술 전 예방 조치’와 ‘수술 중 대처법’의 두 단계로 구성됩니다.

수술 전 예방 조치

약물 복용력 확인 및 정보 공유: α1-차단제 복용력을 반드시 확인합니다. 약물 중단에 따른 명확한 이점은 없지만, 비선택적 α1-ARA(알푸조신 등)로의 전환을 권장하는 보고도 있습니다.
수술 전 산동 강화: 고농도 사이클로펜톨레이트(2%) 또는 페닐에프린(10%) 등의 국소 산동제를 사용합니다. 탐수로신 복용 환자에게는 수술 전 1주일간 1% 아트로핀 점안(하루 4회)이 유용한 것으로 알려져 있습니다.
수술 전 NSAID 점안: 수술 중 축동을 촉진하는 프로스타글란딘을 차단하기 위해 플루르비프로펜이나 케토롤락의 수술 전 사용도 지지됩니다.

수술 중 대처법

IFIS에 대한 수술 중 관리의 가장 효과적인 방법은 잔류성이 좋은 점탄성 물질을 빈번히 사용하여 홍채를 안정시키면서, 가능한 낮은 관류압으로 조기에 초음파 유화 흡인 및 피질 흡인을 완료하는 것입니다.

약리학적 대책

전방 내 페닐에프린 투여: α1-수용체 작용제인 페닐에프린의 전방 내 투여는 산동 촉진과 IFIS 관리에 효과적입니다¹⁾. 산동 유지를 위한 저농도(0.31%, 항콜린제 및 리도카인과의 혼합제)와 IFIS 관리를 위한 고농도(1~1.25%)를 구분하여 사용합니다¹⁾.

Chua 등(2024)의 체계적 문헌고찰에 따르면, 전방 내 페닐에프린 0.62~9mg의 투여량은 무작위 대조 시험에서 전신적 유해 사건과 관련이 없었습니다¹⁾. 점안 투여에 비해 전방 내 투여는 전신 흡수가 적어, 혈중 페닐에프린 검출률은 점안 10%군의 100%에 비해 전방 내 0.31%군에서는 14.3%에 그쳤습니다¹⁾.

전방 내 에피네프린 관류: 1:10,000 방부제 무함유 에피네프린 용액의 전방 내 주입으로 산동을 촉진합니다. 에피네프린이 첨가된 관류액은 IFIS 증례에서 산동 유지에 효과적인 것으로 알려져 있습니다¹³⁾.
2% 리도카인의 테논낭하 주사: α-차단제 복용 환자에서 IFIS 징후 발생을 감소시켰다는 보고가 있습니다.

점탄성 물질(OVD)의 사용

응집성 점탄물질(Healon V® 등)을 이용한 점탄성 산동(viscomydriasis) : 작은 동공을 효과적으로 확장하고 홍채의 전위 및 탈출을 방지하는 물리적 장벽 역할을 합니다. 단, 낮은 흡인 유량과 낮은 진공 설정이 필요합니다.
분산성 점탄물질(Viscoat®) : 측면 절개구에 홍채가 감금된 경우, 창상과 홍채 사이에 국소적으로 주입하여 감금을 해소하고 예방합니다.
변형 소프트쉘 기법 : 주변부에 분산성 점탄물질, 중앙에 응집성 점탄물질을 주입하는 방법으로, 단단한 핵에 높은 진공이 필요한 경우 수술 중 산동 안정성을 높입니다.

수술 기법의 수정

절개창 구조 최적화 : 각막 내측 판막을 충분히 확보하여 홍채 감금을 방지합니다. 측면 절개구도 약간 각막 쪽으로 만듭니다. 불완전한 절개창 구조는 IFIS와 무관한 홍채 탈출의 원인이 되므로, 터널 길이를 충분히 확보하고 절개 폭을 팁에 맞추며 절개 시작 부위가 후방으로 치우치지 않도록 주의합니다.
조심스러운 수분리(hydrodissection) : IFIS에서는 낭과 피질의 유착이 강한 경향이 있습니다. 조금씩 조심스럽게 시행하여 홍채 탈출을 방지합니다.
유체 제어 : 관류 및 흡인 유량을 낮추어 홍채에 대한 수류의 영향을 최소화합니다. 구체적으로 병 높이를 낮게 설정하고, 흡인압 200 mmHg 미만, 흡인 유량 26~30 mL/min 미만을 목표로 합니다. 핵 파편은 홍채면 또는 그 전방에서 제거하고, 관류액을 홍채 전방으로 향하게 합니다. 중증 예에서는 안내에서 초음파 팁을 제거하기 전에 관류 병을 꺼서 안압을 낮춥니다.
IOL 삽입 시 주의사항 : 인젝터 카트리지를 베벨 업(bevel-up)으로 조작하여 홍채가 말려 들어가는 것을 방지합니다.

동공 확장 장치

IFIS에 대한 보조 기구의 첫 번째 선택은 홍채 견인기 또는 동공 확장 링입니다. 둘 중 어느 것을 사용해도 동공 직경 6.0 mm 이상의 넓은 시야를 확보할 수 있습니다.

동공 확장 링

Malyugin Ring® : 6.25mm와 7.0mm 두 가지 크기가 있습니다. 작은 절개를 통해 인젝터로 삽입 가능합니다. 홍채를 과도하게 신전하지 않아 최소 침습적입니다.

I-Ring® : 7mm 단일 크기. 폴리프로필렌 재질의 사각형 링으로 동공 가장자리를 균일하게 확장합니다.

홍채 견인기

홍채 견인기 : 나일론 또는 폴리프로필렌 재질의 후크. 4개를 다이아몬드 모양으로 배치하여 동공을 확장합니다.

장점: 확장 정도를 자유롭게 조절 가능. ASCRS 위원회 추천 배치법이 있음²⁾.

처치법	확실성	사용 난이도	홍채 손상 위험
점탄성 물질	낮음	쉬움	없음
후크	다소 낮음	어려움	낮음
홍채 견인기	높음	다소 어려움	낮음

홍채탈출 발생 시 정복

홍채탈출이 발생한 경우 다음 절차로 대처합니다.

측면 포트에서 전방수를 빼내어 안압을 낮춥니다.
창구 밖에서 스패툴이나 후크로 홍채를 밀어 넣습니다. 전방 내에서 점탄물질로 당기려고 하면 오히려 탈출이 악화됩니다.
잔류성이 높은 점탄물질을 홍채 아래에 주입하여 홍채를 안내로 되돌립니다. 가능한 기구로 홍채에 닿지 않도록 주의합니다.
창구 폭이 팁보다 큰 경우 8-0 실크로 임시 봉합하여 관류액 누출을 방지합니다.
그래도 탈출하는 경우 주변부 홍채절제술을 시행하여 후방에서 전방으로 관류액이 빠져나갈 통로를 만듭니다.
수술 종료 시 홍채가 돌아오지 않는 경우 전방 내에 공기를 주입합니다. 공기량이 과다하면 수 시간 후 역동공차단을 유발할 수 있으므로 주의합니다.

IFIS에 대한 홍채탈출 정복에서 술(tassel)법이 시도되고 있습니다 ¹²⁾.

동공연 절개나 기계적 동공 스트레칭은 IFIS에서 효과가 낮고 오히려 홍채 손상이나 축동을 악화시킬 수 있으므로 피합니다 ¹¹⁾.
중증 IFIS에서는 홍채탈출 및 손상 위험이 높으며, 예상치 못한 경우 후낭 파손이나 핵 낙하가 발생할 수 있습니다.
광범위한 홍채 손상이 발생한 경우 수술 후 광선공포증이 지속될 가능성이 있습니다. 의인성 홍채 결손의 관리에는 전문적 개입이 필요합니다 ¹⁴⁾. 중증인 경우 인공 홍채 이식이 고려됩니다 ⁴⁾.
전방 내 페닐에프린 과다 투여는 전신 심혈관계 유해 사례(고혈압, 부정맥 등)의 위험이 있습니다. 0.25mL 이하의 용량으로 반복 투여하고, 넘침을 최소화하는 것이 권장됩니다¹⁾.
홍채 탈출 정복 시, 전방에서 점탄성 물질을 주입하여 당겨 돌리려고 하면 탈출이 악화되기 쉽습니다. 상처 외부에서 밀어 넣는 것이 원칙입니다.
전방에 다량의 공기를 주입하면 수 시간 후 역동공 차단이 발생할 수 있습니다.

Q 알파1 차단제를 복용 중인데 백내장 수술을 안전하게 받을 수 있나요?

적절한 수술 전 평가와 수술 중 대책을 강구하면 안전하게 수술을 수행할 수 있습니다. 중요한 것은 수술 전에 안과 의사에게 알파1 차단제 복용력을 알리는 것입니다. 약물 중단은 IFIS를 예방하지 못하므로, 대책을 준비한 후 수술에 임합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

IFIS의 발병 기전 핵심은 홍채 산대근 내 α1 아드레날린 수용체(특히 α1-A 아형)의 약리학적 차단입니다.

α1 수용체 차단과 홍채 산대근의 변성

탐술로신은 α1-A 아형에 대한 선택성이 높습니다. 이 아형은 전립선 요도 평활근뿐만 아니라 홍채 산대근에도 풍부하게 발현됩니다. 지속적인 수용체 차단으로 인해 다음과 같은 변화가 발생합니다.

산대근의 사용성 위축: 정상적인 평활근 긴장이 소실되고 홍채가 이완됩니다.
비가역적 구조 변화: 장기 복용으로 홍채 산대근에 영구적인 해부학적 변화가 발생합니다. 약물을 중단해도 완전히 회복되지 않습니다.
멜라닌과의 상호작용: 약물과 멜라닌의 상호작용이 홍채 산대근 위축에 관여한다는 보고도 있습니다.

수술 중 영향

홍채 산대근의 이완으로 수술 전 약물적 산동이 불충분해집니다. 수술 중에는 다음 기전으로 3징후가 발현됩니다.

홍채의 물결: 이완된 홍채 실질이 관류액의 수류에 쉽게 뒤집힙니다.
진행성 축동(Progressive miosis): 산대근의 긴장이 없어 수술 조작 자극에 의한 동공괄약근 수축에 대항할 수 없습니다.
홍채 탈출(Iris prolapse): 이완된 홍채가 관류액과 함께 창구로 밀려 나옵니다.

낭과 피질의 유착도 강한 경향이 있어, 수분리 시 관류액을 강하게 주입하면 홍채 탈출을 유발하기 쉽습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

전방 내 페닐에프린 최적 농도 검토

전방 내(IC) 페닐에프린의 안전하고 효과적인 최적 농도는 아직 충분히 연구되지 않았습니다.

Chua 등(2024)의 체계적 문헌고찰에서는 저농도(0.31%, 항콜린제·리도카인과의 혼합제)로 초기 산동에 충분한 경우가 많지만, IFIS 관리에는 고농도(1~1.25%)가 필요할 수 있음을 보여주었습니다¹⁾. Lorente 등(2012)의 전향적 무작위 대측안 비교 시험에서 IC 페닐에프린 1.5% 투여군에서는 IFIS 징후가 0%였던 반면, 위약군에서는 88.09%에서 IFIS 징후가 관찰되었습니다¹⁶⁾.

향후 다양한 농도의 IC 페닐에프린을 비교하는 무작위 대조 시험의 축적이 필요합니다.

인공 홍채(Iris Prosthesis)를 이용한 홍채 재건

IFIS에 동반된 중증 홍채 손상으로 광범위한 홍채 결손이 발생한 증례에 대해, 접이식 인공 홍채 이식이 검토되고 있습니다.

Watanabe 등(2023)은 백내장 수술 중 중증 IFIS로 인해 광범위한 홍채 결손이 발생한 81세 남성에게 접이식 인공 홍채(Iris Prosthesis Model C0, Ophtec사)를 모양체구에 고정한 증례를 보고했습니다⁴⁾. 수술 후 3개월에 교정시력 20/25를 달성했으며, 눈부심과 광선공포증이 개선되었습니다. 그러나 수술 후 각막내피 장애가 나타나 삽입 기술의 추가 개선이 필요하다고 결론지었습니다.

인공 홍채의 장기 합병증으로 잔류 홍채 위축 증후군(RITS), 녹내장, 만성 염증 등이 보고되었으며, 장기 추적 관찰이 필요합니다⁴⁾.

FLACS(펨토초 레이저 백내장 수술)와 IFIS

펨토초 레이저 백내장 수술(FLACS)은 기존 초음파 유화술에 비해 수술 중 축동(동공 축소) 발생 빈도가 높은 것으로 보고되었습니다. IFIS 사례에서 FLACS의 적응증과 관리 전략은 향후 연구 과제입니다.

8. 참고문헌

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