سندرم شل شدن عنبیه حین عمل (IFIS)

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم عنبیه شل حین عمل (IFIS) در طول جراحی آب مروارید با سه علامت «موج‌دار شدن عنبیه»، «میوز پیشرونده» و «پرولاپس عنبیه» تظاهر می‌یابد.
داروی اصلی ایجادکننده تامسولوسین است و سابقه مصرف مسدودکننده‌های گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک بزرگترین عامل خطر محسوب می‌شود.
در حدود 1 تا 2 درصد از تمام جراحی‌های آب مروارید رخ می‌دهد و شیوع آن بین 2 تا 12.6 درصد گزارش شده است.
آتروفی عضله گشادکننده عنبیه ناشی از مسدودکننده‌های آلفا-1 غیرقابل برگشت است و با قطع دارو قبل از جراحی قابل پیشگیری نیست.
مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه، گرفتن سابقه دارویی قبل از جراحی است تا وقوع IFIS پیش‌بینی شده و اقدامات لازم انجام شود.
روش‌های مقابله شامل مواد ویسکوالاستیک، فنیل‌افرین داخل اتاق قدامی، رتراکتور عنبیه و حلقه گشادکننده مردمک است.
با اقدامات مناسب می‌توان جراحی را به‌طور ایمن انجام داد، اما در صورت عدم آگاهی و پیش‌بینی، میزان عوارض افزایش می‌یابد.

1. سندرم عنبیه شل حین عمل (IFIS) چیست؟

سندرم عنبیه شل حین عمل (Intraoperative Floppy Iris Syndrome; IFIS) عارضه‌ای است که در سال 2005 توسط چانگ و کمپبل در جراحی آب مروارید گزارش شد ⁵⁾. در بیمارانی که از مسدودکننده‌های آلفا-1 آدرنرژیک (داروهای درمان هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات) استفاده می‌کنند، سه علامت زیر بروز می‌کند:

موج‌دار شدن عنبیه توسط مایع شستشو (billowing): استرومای شل عنبیه در برابر جریان معمول داخل چشمی برمی‌گردد.
میوز پیشرونده: مردمک به تدریج در حین عمل جراحی کوچک می‌شود.
پرولاپس یا فتق عنبیه: عنبیه به سمت برش یا پورت جانبی بیرون می‌زند.

IFIS تقریباً در 1.1٪ از تمام جراحی‌های آب مروارید رخ می‌دهد ⁶⁾. شیوع آن در بیماران تحت فیکوامولسیفیکاسیون بین 2 تا 12.6٪ متغیر است. شیوع IFIS یا پرولاپس عنبیه 0.5 تا 2.0٪ گزارش شده است ³⁾. این تنوع به دلیل ذهنی بودن تعریف بالینی، پیوستار بودن شدت و تغییر در نرخ تجویز داروهای مرتبط است.

اگر IFIS شناسایی و پیش‌بینی نشود، میزان عوارض جراحی افزایش می‌یابد ²⁾³⁾. بررسی سابقه مصرف مسدودکننده‌های آلفا-1 قبل از جراحی و پیش‌بینی وقوع IFIS مهم است.

Q آیا IFIS در جراحی‌های غیر از آب مروارید نیز رخ می‌دهد؟

IFIS بیشتر در جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون) مشکل‌ساز است. در سایر جراحی‌های داخل چشمی که با عنبیه کار می‌شود نیز شل شدن عنبیه ممکن است تأثیرگذار باشد، اما از نظر بالینی، این پدیده در حین جراحی آب مروارید تعریف و گزارش شده است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

IFIS به خودی خود پدیده‌ای است که در حین جراحی رخ می‌دهد و علائم ذهنی قبل از جراحی در بیماران محدود است.

میدریاز ضعیف: پاسخ ضعیف به داروهای میدریاتیک قبل از جراحی.
فوتوفوبی پس از جراحی: در صورت آسیب عنبیه، ممکن است بیمار پس از جراحی از فوتوفوبی شکایت کند.

در صورت ایجاد نقص گسترده عنبیه به دلیل آسیب شدید عنبیه مرتبط با IFIS، اختلالات بینایی مانند تاری دید، فوتوفوبی و تابش‌زدگی (glare) ممکن است پس از جراحی ادامه یابد⁴⁾.

یافته‌های بالینی

شدت IFIS به شرح زیر طبقه‌بندی می‌شود.

خفیف

فقط موج‌دار شدن عنبیه (billowing): استرومای عنبیه در برابر جریان مایع شستشو برمی‌گردد، اما میوز یا بیرون‌زدگی قابل توجهی مشاهده نمی‌شود.

متوسط

موج‌دار شدن عنبیه + میوز: علاوه بر برگشت، میوز پیشرونده حین جراحی مشاهده می‌شود. حفظ میدان دید کمی دشوار می‌شود.

شدید

هر سه علامت را نشان می‌دهد: موج‌دار شدن عنبیه، میوز قابل توجه و تمایل شدید به بیرون‌زدگی عنبیه مشاهده می‌شود. خطر عوارض بالاترین است.

در IFIS، عنبیه خاصیت ارتجاعی دارد و حتی با کشش مکانیکی نیز میدریاز حفظ نمی‌شود که این امر آن را از سایر علل میوز متمایز می‌کند. کشش مردمک یا برش اسفنکتر مؤثر نیست²⁾¹⁰⁾.

خطرات حین جراحی IFIS شامل موارد زیر است.

مشکل در کپسولورکسیس: به دلیل میوز، قطر کپسولورکسیس محدود شده و خطر آسیب به لبه کپسول افزایش می‌یابد.
کاهش دید: رفلکس قرمز کاهش یافته و مشاهده عدسی و کپسول دشوار می‌شود.
آسیب عنبیه: در حین جراحی، آسپیراسیون ناخواسته یا پرولاپس عنبیه به داخل برش باعث آسیب عنبیه می‌شود. میوز مهم‌ترین عامل خطر حین عمل برای آسیب عنبیه است³⁾.

3. علل و عوامل خطر

شایع‌ترین علت IFIS، مسدودکننده‌های گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک (α1-ARA) است که برای درمان هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH) استفاده می‌شوند. گیرنده α1 دارای سه زیرگروه A، B و D است و زیرگروه α1-A تنظیم‌کننده اصلی عضله گشادکننده عنبیه می‌باشد.

داروهای عامل

دسته دارویی	داروهای نماینده	خطر IFIS
α1-ARA انتخابی	تامسولوسین، سیلودوسین	بالا
α1-ARA غیرانتخابی	دوکسازوسین، ترازوسین	نسبتاً پایین
سایر	فیناستراید، نخل ارهای	کم

تامسولوسین: دارویی است که بیشترین فراوانی را در ایجاد IFIS دارد. این دارو انتخابی بالایی برای زیرگروه α1-A دارد و به طور انتخابی عضله گشادکننده عنبیه را مسدود می‌کند ⁷⁾. نیمه‌عمر آن 48 تا 72 ساعت است، اما با مسدودسازی مداوم باعث آتروفی ناشی از عدم استفاده عضله گشادکننده می‌شود. این تغییر غیرقابل برگشت است و حتی با قطع دارو نیز قابل پیشگیری نیست. گزارش شده است که در بیماران مصرف‌کننده تامسولوسین، میزان بروز IFIS به طور معنی‌داری بیشتر از بیماران مصرف‌کننده دوکسازوسین است ⁸⁾. این دارو اثر فارماکولوژیک مداوم بر عضله گشادکننده عنبیه نشان می‌دهد و حتی پس از قطع دارو نیز یافته‌های IFIS ممکن است باقی بمانند ⁹⁾.
سیلودوسین و نفتوپیدیل: داروهای جدیدی با گزینش‌پذیری α1-A مشابه تامسولوسین هستند. گزارشاتی از خطر IFIS وجود دارد.
مسدودکننده‌های غیرانتخابی α1-ARA (دوکسازوسین، ترازوسین، پرازوسین): تمایل کمتری به α1-A دارند و ارتباط ضعیف‌تری با IFIS نسبت به تامسولوسین دارند.
سایر: فیناستراید، نخل ارهای (serenoa repens)، داروهای ضدروان‌پریشی و غیره نیز مرتبط گزارش شده‌اند ²⁾. مصرف مسدودکننده‌های انتخابی α1 از جمله تامسولوسین با خطر عوارض جدی چشمی مانند پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه پس از جراحی آب مروارید در مطالعات کوهورت بزرگ تأیید شده است ¹⁵⁾.

سایر عوامل خطر

افزایش سن: به دلیل نارسایی عروق عنبیه و تغییر در اثربخشی نوراپی‌نفرین، خطر با افزایش سن بیشتر می‌شود.
دیابت: نوروپاتی اتونوم باعث عصب‌زدایی نسبی عضله گشادکننده مردمک می‌شود.
کاهش قطر مردمک قبل از عمل: صرف نظر از مصرف α1-ARA، کاهش قطر مردمک با خطر IFIS مرتبط است. در موارد مصرف تامسولوسین، قطر مردمک 6.5 میلی‌متر یا کمتر پیش‌بینی‌کننده IFIS است.
سایر علل مردمک کوچک: سندرم شبه‌لایه‌بردار، یووئیت، گلوکوم، ضربه، سابقه استفاده از قطره‌های میوتیک، سابقه جراحی داخل چشمی و غیره نیز می‌توانند باعث مردمک کوچک شوند و ممکن است نیاز به مدیریت مشابه IFIS در حین عمل داشته باشند ³⁾.

Q آیا با قطع تامسولوسین می‌توان از IFIS جلوگیری کرد؟

آتروفی عضله گشادکننده عنبیه ناشی از مسدودکننده‌های آلفا-1 یک تغییر غیرقابل برگشت است و قطع دارو قبل از عمل نمی‌تواند خطر IFIS را کاهش دهد. بررسی سابقه دارویی قبل از عمل و اقدامات حین عمل مناسب مهم است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

IFIS یک بیماری نیست که قبل از عمل به طور قطعی تشخیص داده شود، بلکه با ارزیابی خطر قبل از عمل و یافته‌های بالینی حین عمل تعیین می‌شود.

ارزیابی خطر قبل از عمل

بررسی سابقه دارویی: سابقه مصرف فعلی یا گذشته مسدودکننده‌های گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک را بررسی کنید. از آنجایی که سیستم ارزیابی و طبقه‌بندی خطر IFIS هنوز ایجاد نشده است، سابقه دارویی را همراه با سایر عوامل خطر به طور جامع ارزیابی کنید³⁾.
آزمایش گشاد شدن مردمک: قطر مردمک قبل از عمل را بررسی کنید. گشاد شدن ضعیف مردمک یک عامل پیش‌بینی‌کننده IFIS است.
بررسی ویژگی‌های عنبیه: با میکروسکوپ لامپ شکافی، نازک شدن استرومای عنبیه یا کاهش تون را مشاهده کنید.

تشخیص حین عمل

هنگامی که هر یک از سه علامت زیر مشاهده شد، IFIS تشخیص داده شده و اقدامات آغاز می‌شود.

برگشتگی استرومای عنبیه (billowing) در برابر مایع شستشو
میوز پیشرونده حین عمل
تمایل به بیرون زدگی عنبیه از برش یا پورت جانبی

Q آیا IFIS در زنان نیز رخ می‌دهد؟

علت شیوع بیشتر در مردان، استفاده از مسدودکننده‌های آلفا-1 برای درمان BPH است. با این حال، در زنان نیز ممکن است به دلیل احتباس ادرار یا فشار خون بالا، مسدودکننده‌های آلفا-1 تجویز شود و IFIS ایجاد شود. گرفتن سابقه دارویی قبل از عمل، صرف نظر از جنسیت، مهم است.

5. درمان استاندارد

مدیریت IFIS شامل دو مرحله است: «پیشگیری قبل از عمل» و «روش‌های حین عمل».

پیشگیری قبل از عمل

بررسی سابقه دارویی و به اشتراک گذاری اطلاعات: حتماً سابقه مصرف مسدودکننده‌های آلفا-1 را بررسی کنید. اگرچه قطع دارو مزیت واضحی ندارد، برخی گزارش‌ها تغییر به مسدودکننده‌های غیرانتخابی آلفا-1 (مانند آلفوزوسین) را توصیه می‌کنند.
تقویت گشاد شدن مردمک قبل از عمل: از قطره‌های گشادکننده موضعی مانند سیکلوپنتولات با غلظت بالا (2%) یا فنیل‌افرین (10%) استفاده کنید. در بیماران مصرف‌کننده تامسولوسین، استفاده از قطره آتروپین 1% (4 بار در روز) به مدت یک هفته قبل از عمل مفید است.
استفاده از NSAIDs قبل از عمل: برای مسدود کردن پروستاگلاندین‌هایی که انقباض مردمک را در حین عمل تسریع می‌کنند، استفاده قبل از عمل از فلوربیپروفن یا کتورولاک نیز حمایت می‌شود.

روش‌های حین عمل

موثرترین روش مدیریت حین عمل برای IFIS، استفاده مکرر از مواد ویسکوالاستیک با ماندگاری بالا برای تثبیت عنبیه و در عین حال، اتمام سریع فیکوامولسیفیکاسیون و آسپیراسیون کورتکس با کمترین فشار پرفیوژن ممکن است.

روش‌های دارویی

تزریق داخل چشمی فنیل‌افرین: تزریق داخل چشمی فنیل‌افرین، یک آگونیست گیرنده آلفا-1، برای گشاد کردن مردمک و مدیریت IFIS موثر است¹⁾. غلظت پایین (0.31%، ترکیب با آنتی‌کولینرژیک و لیدوکائین) برای حفظ گشادی مردمک و غلظت بالا (1 تا 1.25%) برای مدیریت IFIS استفاده می‌شود¹⁾.

در مرور سیستماتیک Chua و همکاران (2024)، دوزهای 0.62 تا 9 میلی‌گرم فنیل‌افرین داخل چشمی در کارآزمایی‌های تصادفی شده با عوارض جانبی سیستمیک مرتبط نبود¹⁾. در مقایسه با قطره چشمی، تزریق داخل چشمی جذب سیستمیک کمتری دارد و میزان تشخیص فنیل‌افرین در خون در گروه قطره 10%، 100% بود، در حالی که در گروه داخل چشمی 0.31%، تنها 14.3% بود¹⁾.

پرفیوژن داخل چشمی اپی‌نفرین: تزریق داخل چشمی محلول اپی‌نفرین بدون مواد نگهدارنده با غلظت 1:10,000 باعث گشاد شدن مردمک می‌شود. مایع پرفیوژن حاوی اپی‌نفرین برای حفظ گشادی مردمک در موارد IFIS موثر است¹³⁾.
تزریق زیر تانون لیدوکائین 2%: گزارش شده است که بروز علائم IFIS را در بیماران مصرف‌کننده مسدودکننده‌های آلفا کاهش می‌دهد.

استفاده از مواد ویسکوالاستیک (OVD)

میدریازیس ویسکوالاستیک (viscomydriasis) با ماده ویسکوالاستیک کوهزیو (مانند Healon V®): مردمک کوچک را به طور موثر گشاد کرده و به عنوان یک مانع فیزیکی از برگشت و بیرون‌زدگی عنبیه جلوگیری می‌کند. با این حال، نیاز به تنظیم جریان مکش پایین و خلأ پایین دارد.
ماده ویسکوالاستیک دیسپرسیو (Viscoat®): برای گیرکردن عنبیه در پورت جانبی، با قرار دادن موضعی بین زخم و عنبیه، گیرکردن را برطرف و از آن جلوگیری می‌کند.
تکنیک نرم‌پوسته اصلاح‌شده: تزریق ماده ویسکوالاستیک دیسپرسیو در اطراف و ماده کوهزیو در مرکز، که در صورت نیاز به خلأ بالا برای هسته سخت، ثبات گشادی مردمک حین عمل را افزایش می‌دهد.

اصلاح تکنیک جراحی

بهینه‌سازی ساختار برش: اطمینان از فلپ داخلی قرنیه کافی برای جلوگیری از گیرکردن عنبیه. پورت جانبی نیز کمی به سمت قرنیه ساخته می‌شود. ساختار ناقص برش می‌تواند مستقل از IFIS باعث بیرون‌زدگی عنبیه شود، بنابراین طول تونل کافی، عرض برش متناسب با نوک دستگاه، و شروع برش از ناحیه خلفی باید رعایت شود.
هیدرودیسکشن محتاطانه: در IFIS، چسبندگی بین کپسول و کورتکس معمولاً قوی است. به آرامی و با دقت انجام شود تا از بیرون‌زدگی عنبیه جلوگیری شود.
کنترل جریان مایع: کاهش جریان پرفیوژن و مکش برای به حداقل رساندن تأثیر جریان آب روی عنبیه. به طور خاص، ارتفاع بطری پایین تنظیم شود، فشار مکش زیر 200 میلی‌متر جیوه و جریان مکش زیر 26-30 میلی‌لیتر در دقیقه هدف قرار گیرد. قطعات هسته در سطح عنبیه یا جلوی آن برداشته شوند و مایع پرفیوژن به سمت جلوی عنبیه هدایت شود. در موارد شدید، قبل از خارج کردن نوک اولتراسوند از داخل چشم، بطری پرفیوژن خاموش شود تا فشار داخل چشم کاهش یابد.
توجه هنگام کاشت IOL: کارتریج انژکتور را با بزل بالا (bevel-up) دستکاری کنید تا از گیرکردن عنبیه جلوگیری شود.

دستگاه‌های گشادکننده مردمک

اولین انتخاب ابزار کمکی برای IFIS، رتراکتور عنبیه یا حلقه گشادکننده مردمک است. هر دو می‌توانند میدان دید وسیعی با قطر مردمک 6.0 میلی‌متر یا بیشتر فراهم کنند.

حلقه گشادکننده مردمک

Malyugin Ring®: در دو سایز 6.25 و 7.0 میلی‌متر موجود است. از طریق برش کوچک با انژکتور قابل کاشت است. به دلیل عدم کشش بیش از حد عنبیه، کم‌تهاجمی است.

I-Ring®: یک سایز 7 میلی‌متر. یک حلقه چهارگوش از جنس پلی‌پروپیلن که لبه مردمک را به طور یکنواخت گشاد می‌کند.

رتراکتور عنبیه

رتراکتور عنبیه: قلاب‌های نایلونی یا پلی‌پروپیلنی. چهار عدد به صورت لوزی چیده شده و مردمک را گشاد می‌کنند.

مزایا: میزان گشاد شدن را می‌توان آزادانه تنظیم کرد. روش قرارگیری توصیه شده توسط کمیته ASCRS وجود دارد ²⁾.

روش درمان	قطعیت	سختی استفاده	خطر آسیب عنبیه
مواد ویسکوالاستیک	کم	آسان	ندارد
قلاب	نسبتاً کم	دشوار	کم
رترکتور عنبیه	زیاد	نسبتاً دشوار	کم

جایگذاری مجدد در صورت بروز بیرون‌زدگی عنبیه

در صورت بروز بیرون‌زدگی عنبیه، طبق مراحل زیر عمل کنید.

از طریق پورت جانبی، مایع اتاق قدامی را تخلیه کرده و فشار چشم را کاهش دهید.
عنبیه را از خارج زخم با اسپاتول یا قلاب به عقب فشار دهید. تلاش برای کشیدن آن از داخل اتاق قدامی با ماده ویسکوالاستیک ممکن است بیرون‌زدگی را بدتر کند.
ماده ویسکوالاستیک با قابلیت ماندگاری بالا را در زیر عنبیه تزریق کنید تا عنبیه به داخل چشم بازگردد. سعی کنید تا حد امکان با ابزار به عنبیه دست نزنید.
اگر عرض زخم بزرگ‌تر از نوک دستگاه است، با نخ 8-0 ابریشم بخیه موقت بزنید تا از نشت مایع پرفیوژن جلوگیری شود.
اگر همچنان بیرون‌زدگی رخ می‌دهد، ایریدکتومی محیطی انجام دهید تا مسیر خروج مایع پرفیوژن از اتاق خلفی به قدامی ایجاد شود.
اگر در پایان جراحی عنبیه برنگشت، هوا را به داخل اتاق قدامی تزریق کنید. در صورت زیاد بودن مقدار هوا، ممکن است پس از چند ساعت بلوک معکوس مردمک رخ دهد، بنابراین احتیاط کنید.

ضمناً، برای جایگذاری مجدد عنبیه در IFIS، روش تاسل (Tassel) نیز آزمایش شده است¹²⁾.

برش لبه مردمک یا کشش مکانیکی مردمک در IFIS اثربخشی کمی دارد و ممکن است آسیب عنبیه یا میوز را بدتر کند، بنابراین از آنها خودداری کنید¹¹⁾.
در IFIS شدید، خطر بیرون‌زدگی و آسیب عنبیه زیاد است و در صورت عدم پیش‌بینی، ممکن است پارگی کپسول خلفی یا افتادن هسته رخ دهد.
در صورت آسیب گسترده عنبیه، ممکن است فوتوفوبی پس از عمل ادامه یابد. مدیریت نقص ایاتروژنیک عنبیه نیاز به مداخله تخصصی دارد¹⁴⁾. در موارد شدید، پیوند عنبیه مصنوعی در نظر گرفته می‌شود⁴⁾.
تجویز بیش از حد فنیل‌افرین داخل اتاق قدامی خطر عوارض قلبی-عروقی سیستمیک (فشار خون بالا، آریتمی و غیره) را به همراه دارد. توصیه می‌شود که با حجم 0.25 میلی‌لیتر یا کمتر به صورت مکرر تجویز شود و از نشت آن به حداقل ممکن کاسته شود ¹⁾.
هنگام جااندازی بیرون‌زدگی عنبیه، تزریق ماده ویسکوالاستیک به داخل اتاق قدامی برای بازگرداندن آن ممکن است بیرون‌زدگی را تشدید کند. اصل بر این است که از خارج زخم به داخل فشار داده شود.
تزریق حجم زیاد هوا به اتاق قدامی ممکن است چند ساعت بعد باعث بلوک معکوس مردمک شود.

Q آیا مصرف مسدودکننده‌های آلفا-1 برای جراحی آب مروارید ایمن است؟

با ارزیابی مناسب قبل از عمل و اقدامات حین عمل، می‌توان جراحی را به طور ایمن انجام داد. نکته مهم این است که سابقه مصرف مسدودکننده‌های آلفا-1 را قبل از عمل به چشم‌پزشک اطلاع دهید. قطع دارو از IFIS جلوگیری نمی‌کند، بنابراین باید با آماده‌سازی اقدامات لازم به جراحی پرداخت.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

هسته اصلی مکانیسم بروز IFIS، محاصره دارویی گیرنده‌های آلفا-1 آدرنرژیک (به ویژه زیرگروه α1-A) در عضله گشادکننده عنبیه است.

محاصره گیرنده α1 و تحلیل عضله گشادکننده عنبیه

تامسولوسین انتخابی بالایی برای زیرگروه α1-A دارد. این زیرگروه نه تنها در عضله صاف مجرای ادرار پروستات، بلکه در عضله گشادکننده عنبیه نیز به وفور بیان می‌شود. محاصره مداوم گیرنده منجر به تغییرات زیر می‌شود.

آتروفی ناشی از عدم استفاده عضله گشادکننده: تون طبیعی عضله صاف از بین رفته و عنبیه شل می‌شود.
تغییرات ساختاری غیرقابل برگشت: مصرف طولانی مدت باعث تغییرات آناتومیک دائمی در عضله گشادکننده عنبیه می‌شود. حتی با قطع دارو نیز به طور کامل بهبود نمی‌یابد.
تداخل با ملانین: گزارش شده است که تداخل دارو با ملانین در آتروفی عضله گشادکننده عنبیه نقش دارد.

تأثیرات حین عمل

شل شدن عضله گشادکننده عنبیه باعث می‌شود گشاد شدن دارویی مردمک قبل از عمل ناکافی باشد. در حین عمل، سه علامت اصلی از طریق مکانیسم‌های زیر بروز می‌کند.

موج‌خوردن عنبیه: استرومای شل عنبیه به راحتی توسط جریان مایع پرفیوژن به عقب برمی‌گردد.
میدریاز پیشرونده: به دلیل فقدان تون عضله گشادکننده، نمی‌تواند در برابر انقباض اسفنکتر مردمک ناشی از تحریک جراحی مقاومت کند.
پرولاپس عنبیه: عنبیه شل شده همراه با مایع پرفیوژن به سمت زخم رانده می‌شود.

چسبندگی بین کپسول و کورتکس نیز تمایل به قوی بودن دارد و تزریق شدید مایع پرفیوژن در حین هیدرودیسکشن می‌تواند پرولاپس عنبیه را تحریک کند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

بررسی غلظت بهینه فنیل‌افرین داخل اتاق قدامی

غلظت بهینه ایمن و مؤثر فنیل‌افرین داخل اتاق قدامی (IC) هنوز به اندازه کافی مطالعه نشده است.

مرور سیستماتیک Chua و همکاران (2024) نشان داد که برای میدریاز اولیه، غلظت‌های پایین (0.31٪، ترکیب با آنتی‌کولینرژیک و لیدوکائین) اغلب کافی است، اما برای مدیریت IFIS ممکن است غلظت‌های بالا (1 تا 1.25٪) لازم باشد ¹⁾. در مطالعه آینده‌نگر تصادفی شده مقایسه چشم مقابل توسط Lorente و همکاران (2012)، در گروه دریافت‌کننده IC فنیل‌افرین 1.5٪، علائم IFIS 0٪ بود، در حالی که در گروه دارونما، 88.09٪ علائم IFIS مشاهده شد ¹⁶⁾.

در آینده، انباشت کارآزمایی‌های تصادفی شده که غلظت‌های مختلف IC فنیل‌افرین را مقایسه می‌کنند، ضروری است.

بازسازی عنبیه با پروتز عنبیه (Iris Prosthesis)

برای مواردی که به دلیل آسیب شدید عنبیه ناشی از IFIS، نقص گسترده عنبیه ایجاد شده است، کاشت پروتز عنبیه تاشو در نظر گرفته می‌شود.

Watanabe و همکاران (2023) موردی از یک مرد 81 ساله را گزارش کردند که به دلیل IFIS شدید حین جراحی آب مروارید، دچار نقص گسترده عنبیه شد و پروتز عنبیه تاشو (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) در شیار مژگانی تثبیت شد ⁴⁾. سه ماه پس از جراحی، دید اصلاح شده 20/25 به دست آمد و بهبود تاری دید و فوتوفوبیا حاصل شد. با این حال، پس از جراحی آسیب اندوتلیوم قرنیه مشاهده شد و نتیجه گرفته شد که بهبود بیشتر در تکنیک کاشت لازم است.

عوارض طولانی مدت پروتز عنبیه شامل سندرم جمع شدن عنبیه باقی‌مانده (RITS)، گلوکوم و التهاب مزمن گزارش شده است و پیگیری طولانی مدت ضروری است ⁴⁾.

FLACS (جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه) و IFIS

گزارش شده است که جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه (FLACS) در مقایسه با فیکوامولسیفیکاسیون سنتی، فراوانی بیشتری از میوز حین عمل دارد. کاربرد و استراتژی مدیریت FLACS در موارد IFIS موضوعاتی برای بررسی‌های آینده است.

8. منابع

Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. J Cataract Refract Surg. 2024;50:187-194.
American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Watanabe N, Kobayakawa S. A case of foldable artificial iris implantation for treatment of postcataract surgery aniridia. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:7-12.
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673.
Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151.
Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114:957-964.
Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545.
Parssinen O, Leppanen E, Keski-Rahkonen P, et al. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3766-3771.
Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1074-1075.
Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47:522-532.
Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.