التهاب شدید داخل چشم که پس از جراحی آب مروارید و مرتبط با عمل جراحی رخ دهد، اندوفتالمیت نامیده میشود. عمدتاً ناشی از عفونت باکتریایی است، اما التهاب غیرعفونی (TASS) نیز ممکن است رخ دهد. بر اساس زمان بروز به شرح زیر تقسیمبندی میشود.
| طبقهبندی | زمان بروز | عوامل شایع ایجادکننده | فوریت |
|---|---|---|---|
| حاد | طی یک هفته پس از جراحی | استافیلوکوک کواگولاز منفی، استافیلوکوک اورئوس، باسیلهای گرم منفی، انتروکوک | نیاز به جراحی فوری |
| تحت حاد | در عرض یک ماه پس از جراحی | باکتریهای کمآسیب مانند S. epidermidis | نیاز به ارزیابی فوری |
| دیررس | بیش از یک ماه پس از جراحی | C. acnes، S. epidermidis و غیره | اولویت با بررسی دقیق، نیازی به جراحی اورژانسی نیست |
نوع حاد سیر برقآسایی دارد و بدون مداخله تهاجمی درمان نمیشود. نوع دیررس اغلب طی چند ماه تا سال به صورت یووئیت قدامی مزمن تظاهر میکند و پاتوفیزیولوژی اصلی آن تشکیل بیوفیلم توسط C. acnes محبوس در داخل کپسول عدسی و تکثیر آن است.
لازم به ذکر است که عفونت دیررس پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم (اندوفتالمیت مرتبط با بلب) از این نظر متفاوت است که باسیلهای گرممنفی نیز میتوانند عامل ایجادکننده باشند و اغلب شروع حاد دارند، بنابراین از حیطه این مقاله متمایز است.
بروز اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید در عصر حاضر حدود 0.04 تا 0.1٪ پایین است. در ثبت IRIS ایالات متحده (2013-2017) 0.04٪ و در یک متاآنالیز بزرگ 0.066٪ گزارش شده است1, 2). نشان داده شده است که استفاده از آنتیبیوتیکهای داخل اتاق قدامی میزان بروز را بیشتر کاهش میدهد2, 6, 11, 13).
بیشتر موارد اندوفتالمیت حاد پس از جراحی در عرض یک هفته پس از عمل رخ میدهد، بنابراین در صورت وجود درد شدید چشم و کاهش ناگهانی بینایی در اوایل دوره پس از عمل، ارزیابی اورژانسی ضروری است3).
دادههای مربوط به فراوانی اندوفتالمیت دیررس به تنهایی محدود است، اما بروز التهاب مزمن غیرعفونی (PUPPI: Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) در یک مطالعه بزرگ 1.68٪ از بیماران جراحی آب مروارید تخمین زده شده است4) که نشاندهنده اهمیت مشکل التهاب مزمن پس از جراحی اعم از عفونی و غیرعفونی است.
| راه | توضیحات |
|---|---|
| عفونت حین عمل | شایعترین راه، ورود باکتریهای چسبیده به لنز داخل چشمی (IOL) به داخل چشم است. تماس با زخم هنگام وارد کردن انژکتور نیز میتواند باعث آلودگی شود. |
| عفونت پس از عمل | در اوایل پس از عمل، زمانی که بسته شدن زخم به اندازه کافی محکم نیست، باکتریهای سطح چشم به دلیل اختلاف فشار داخل و خارج چشم به داخل اتاق قدامی بازمیگردند. |
باکتریهای معمولی ساکن لبه پلک و ملتحمه خود بیمار منبع اصلی عفونت هستند 3). برش قرنیه شفاف (clear cornea incision) ساختار دریچهای ضعیفتری نسبت به برش تونل اسکلرا دارد و بازگشت پس از عمل در آن更容易 رخ میدهد 3).
باکتریهای گرم مثبت اکثریت را تشکیل میدهند (حدود 94%) 3).
| ویژگی | نوع حاد | نوع دیررس |
|---|---|---|
| زمان بروز | طی ۱ هفته پس از جراحی | یک ماه یا بیشتر پس از جراحی |
| درد چشم | شدید (۷۵٪ با درد) | خفیف یا بدون درد |
| عوامل ایجاد کننده | CNS، S. aureus، باسیلهای گرممنفی و غیره | C. acnes، S. epidermidis و غیره |
| سیر | حاد و برقآسا | مزمن و طولانی |
| پلاک سفید | نادر | مشخصه عفونت C. acnes |
| جراحی اورژانسی | ضروری | غیرضروری (اولویت بررسی دقیق) |
عوامل خطر اصلی بر اساس کارآزمایی تصادفی کنترل شده چندمرکزی ESCRS (16603 چشم) در زیر آورده شده است6).
| عامل خطر | افزایش خطر | منبع |
|---|---|---|
| پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه | تا 10 برابر (نسبت شانس 4.95، فاصله اطمینان 95%: 1.68-14.6) | 3, 6) |
| عدم استفاده از سفوروکسیم داخل اتاق قدامی | 4.92 برابر (فاصله اطمینان 95%: 1.87-12.9) | 6) |
| برش قرنیه شفاف | 5.88 برابر (فاصله اطمینان 95%: 1.34-25.9) | 6) |
| IOL سیلیکونی (در مقابل آکریلیک) | 3.13 برابر (فاصله اطمینان 95%: 1.47-6.67) | 6) |
| سن بالا و نقص ایمنی | معنیدار | 3) |
| نشت زخم (روز اول پس از جراحی) • برش تحتانی | معنیدار | 3) |
| طولانی شدن زمان جراحی • کمتجربگی جراح | معنیدار | 3) |
| بلفاریت فعال • انسداد کیسه اشکی | معنیدار | 3) |
در یک مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ با استفاده از IRIS Registry (7,513,604 نفر)، عوامل خطر مرتبط با التهاب مزمن پس از جراحی آب مروارید شناسایی شده است4).
علائم ذهنی:
پیشرفت یافتههای بالینی:
یافتههای اولیه تا میانی
التهاب اتاق قدامی (سلول و فلر): از مراحل اولیه ظاهر میشود. در عرض چند ساعت پیشرفت میکند.
رسوب فیبرین: رسوب پروتئین در اتاق قدامی. به هیپوپیون تبدیل میشود.
هیپوپیون: یافته مشخصه اندوفتالمیت عفونی. چرک سفید لایهای در کف اتاق قدامی جمع میشود.
پرخونی مژگانی: در مرحله هیپوپیون همراه با درد چشم واضحتر میشود.
ادم قرنیه: اغلب موضعی (در مقابل ادم منتشر از لیمبوس تا لیمبوس در TASS).
یافتههای مرحله پیشرفته تا شدید
کدورت زجاجیه: دید از ته چشم را دشوار میکند. نشانهای از بدتر شدن سریع است و پس از انتشار در زجاجیه بدون مداخله جراحی بهبود نمییابد.
خونریزی، نفوذ و نکروز شبکیه: منجر به اختلال غیرقابل برگشت عملکرد بینایی میشود.
تورم پلک و ترشحات چشمی: مشخصه اندوفتالمیت عفونی است و نکته مهمی برای افتراق از TASS میباشد.
پیشرفت به پانوفتالمیت: با باسیلهای گرممنفی (مانند سودوموناس آئروژینوزا) و استرپتوکوکها خطر بروز بالاست.
علائم ذهنی:
یافتههای بالینی مشخصه:
اگر التهاب دیررس در هر دو چشم رخ دهد، احتمال یووئیت درونزا زیاد است و نیاز به بررسی دقیق دارد. اگر مدتی پس از جراحی شروع شده و دوطرفه باشد، باید افتراق افتالمی سمپاتیک نیز مد نظر قرار گیرد.
| آزمایش | هدف |
|---|---|
| معاینه با لامپ شکافی | ارزیابی التهاب اتاق قدامی (سلولها و فلر)، فیبرین، هیپوپیون، پلاکهای سفید پشت لنز داخل چشمی |
| گونیوسکوپی | تشخیص هیپوپیون زاویهای که با لامپ شکافی قابل مشاهده نیست |
| معاینه فوندوس و عکاسی واید فیلد | ارزیابی کدورت زجاجیه و ضایعات شبکیه در محدوده قابل مشاهده |
| سونوگرافی B-mode | بررسی کدورت زجاجیه و جداشدگی شبکیه در صورت عدم دید کافی فوندوس |
| نمونهبرداری از زلالیه و زجاجیه | ارسال برای اسمیر، کشت هوازی و بیهوازی و PCR. در نوع دیررس، کشت بیهوازی حداقل ۱۴ روز برای C. acnes ضروری است. |
| آزمایش PCR | حتی در موارد کشت منفی میتوان DNA باکتری را تشخیص داد. برای C. acnes، ژن 16S rRNA هدف قرار میگیرد. |
| الکترورتینوگرافی (ERG) | کاهش موج b یک عامل پیشآگهی بد است |
تشخیص قطعی با شناسایی عامل بیماریزا انجام میشود. میزان شناسایی باکتری همیشه بالا نیست، اما برای انتخاب آنتیبیوتیک حساس و افتراق از اندوفتالمیت استریل ضروری است و حتماً باید انجام شود.
در عصر حاضر حدود ۰٫۰۴ تا ۰٫۰۵٪ (یک مورد از هر ۲۰۰۰ تا ۲۵۰۰ عمل) است. گزارشهایی وجود دارد که با استفاده از آنتیبیوتیک داخل اتاق قدامی (سفوروکسیم ۱ میلیگرم/۰٫۱ میلیلیتر و غیره) این میزان به ۰٫۰۲٪ کاهش مییابد. در کارآزمایی تصادفی چندمرکزی ESCRS، خطر اندوفتالمیت در گروه دریافتکننده سفوروکسیم داخل اتاق قدامی حدود یک پنجم کاهش یافت.
درد خفیف و قرمزی در روز بعد از جراحی اغلب واکنش طبیعی پس از عمل است. در صورت وجود درد شدید چشم، کاهش سریع بینایی، یا چرک در اتاق قدامی، باید به اندوفتالمیت مشکوک شد و مراجعه فوری ضروری است. اندوفتالمیت عفونی اغلب ۳ تا ۷ روز پس از جراحی با درد شدید چشم همراه است، در حالی که TASS معمولاً ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی با درد خفیف ظاهر میشود.
C. acnes میتواند در داخل کپسول عدسی بیوفیلم تشکیل داده و نهفته بماند، بنابراین مواردی از بروز بیماری چندین سال پس از جراحی گزارش شده است. در صورت وجود التهاب مزمن اتاق قدامی حتی مدتها پس از جراحی، باید اندوفتالمیت دیررس را در نظر گرفت. مشاهده پلاک سفید در پشت IOL با میکروسکوپ اسلیت لمپ یک سرنخ تشخیصی است.
| ویژگی | اندوفتالمیت حاد | TASS |
|---|---|---|
| زمان شروع | ۳ تا ۷ روز پس از جراحی | ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی |
| درد چشم | شدید (75% با درد) | خفیف یا بدون درد |
| تورم پلک | مشخصه | معمولاً بدون تورم |
| ترشح چشم | وجود دارد | وجود ندارد |
| ادم قرنیه | اغلب موضعی | منتشر (لیمبوس تا لیمبوس) |
| بخش خلفی چشم | کدورت زجاجیه و ضایعات شبکیه | معمولاً درگیر نیست |
| پاسخ به استروئید | ضعیف | سریع |
| سیر | تخریب سریع در عرض چند ساعت | آهسته |
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| TASS | بروز طی ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی. غیرعفونی. ادم منتشر قرنیه مشخصه آن است |
| اندوفتالمیت عفونی حاد | بروز در هفته اول پس از جراحی. درد شدید چشم همراه با تورم پلک و ترشح چشمی. نیاز به جراحی اورژانسی دارد |
| یووئیت درونزا | در صورت دیررس و دوطرفه در نظر گرفته شود. بررسی سیستمیک برای HLA-B27، سارکوئیدوز و غیره ضروری است |
| افتالمی سمپاتیک | در صورت بروز مدتی پس از جراحی و دوطرفه بودن در نظر گرفته شود |
| PUPPI (یووئیت کاذب لنزیکولار پایدار) | التهاب مزمن عنبیه و جسم مژگانی با علت ناشناخته پس از رد عفونت، جابجایی IOL، باقیمانده لنز و یووئیت عودکننده 4, 7) |
| جابجایی IOL و سایش عنبیه | تحریک مکانیکی ناشی از موقعیت غیرطبیعی IOL. ارزیابی با میکروسکوپ اولتراسوند (UBM) |
| باقیمانده قطعات لنز | واکنش التهابی ناشی از باقیمانده کورتکس یا هسته پس از جراحی. تأیید با مشاهده بخش خلفی |
زمان شروع (TASS: 12-48 ساعت، اندوفتالمیت حاد: 3-7 روز)، شدت درد چشم (TASS: خفیف، اندوفتالمیت: شدید)، و وجود تورم پلک نکات افتراقی مهمی هستند. الگوی ادم قرنیه نیز کمککننده است (TASS: منتشر از لیمبوس تا لیمبوس، اندوفتالمیت: موضعی). در صورت مشکل در تشخیص، پس از نمونهگیری برای کشت، آنتیبیوتیک و استروئید همزمان شروع میشود.
اندوفتالمیت دیررس ناشی از عفونت باکتریایی مانند C. acnes است، در حالی که PUPPI یک یووئیت مزمن با علت ناشناخته است که پس از رد عفونت، جابجایی لنز داخل چشمی و باقیمانده قطعات عدسی تشخیص داده میشود. از آنجایی که این دو از نظر بالینی مشابه هستند، برای تشخیص افتراقی به کشت بیهوازی و آزمایش PCR از زلالیه و زجاجیه نیاز است. از آنجایی که رویکرد درمانی متفاوت است (عفونی: آنتیبیوتیک + جراحی، غیرعفونی: درمان با استروئید)، تشخیص افتراقی دقیق مهم است.
مرحله 1: مرحله التهاب اتاق قدامی (بدون هایپوپیون)
تزریق داخل اتاق قدامی (خارج از برچسب):
مرحله 2: مرحله هایپوپیون (بدون کدورت زجاجیه)
مرحله 3: مرحله کدورت زجاجیه
مدیریت عود: خارج کردن IOL + برداشتن کامل کپسول عدسی
EVS یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده مهم است که استراتژی درمان اندوفتالمیت پس از جراحی را تعیین میکند8).
قطره چشمی (6 بار در روز):
تجویز سیستمیک (در موارد شدید یا خطر پانوفتالمیت) :
در نوع دیررس نیازی به ویترکتومی اورژانسی نیست. این تفاوت مهمی با نوع حاد است. ابتدا بررسی کامل انجام میشود و تا حد امکان TASS و یووئیت درونزا رد میشوند، سپس با توجه به روند بیماری، برنامه درمانی به صورت مرحلهای تعیین میگردد.
| مرحله | اندیکاسیون | درمان |
|---|---|---|
| مرحله 1: بررسی و تشخیص افتراقی | همه موارد | نمونهبرداری از زجاجیه → کشت بیهوازی و PCR؛ رد TASS و یووئیت درونزا |
| مرحله 2: درمان محافظهکارانه | موارد خفیف یا اولین episode | قطره آنتیبیوتیک + قطره استروئید؛ پیگیری برای بررسی بهبود |
| مرحله 3: ویترکتومی | موارد بدتر شده یا عود | ویترکتومی + تزریق داخل زجاجیهای وانکومایسین و سفتازیدیم |
| مرحله 4: خارج کردن IOL + کپسولکتومی کامل | عود مجدد یا موارد قطعی C. acnes | در صورت باقی ماندن کپسول، عود رخ میدهد، بنابراین برداشتن کامل آخرین راهکار است |
داروهای درمان محافظهکارانه (مرحله 2):
تزریق داخل زجاجیهای و جراحی (مرحله 3):
خارج کردن IOL و کپسولکتومی کامل (مرحله 4):
اندوفتالمیت دیررس ناشی از C. acnes در صورت حفظ IOL و کپسول عدسی خطر عود بالایی دارد. در موارد عود مجدد یا موارد تایید شده C. acnes، خارج کردن IOL و کپسولکتومی کامل لازم است. پس از خارج کردن IOL، اصلاح بینایی با IOL بخیهای یا IOL با تثبیت داخل اسکلرا در نظر گرفته میشود.
در موارد خفیف و اولین حمله، درمان محافظهکارانه با قطرههای آنتیبیوتیک و استروئید ممکن است بهبود ایجاد کند. با این حال، در موارد بدتر شدن یا عود، ویترکتومی لازم است. در موارد ناشی از C. acnes، از آنجایی که باقی ماندن IOL و کپسول عدسی منجر به عود میشود، در نهایت ممکن است خارج کردن IOL و کپسولکتومی کامل لازم شود.
در نوع حاد، انجام زودهنگام ویترکتومی پیشآگهی بینایی را بهبود میبخشد. در EVS، در موارد با دید در حد حس نور یا بدتر، ویترکتومی زودهنگام نتیجه بینایی را به طور معنیداری بهبود بخشید 8). انتروکوکوس و باسیلهای گرم منفی (مانند سودوموناس آئروژینوزا) پیشرفت سریع و پیشآگهی بدی دارند. امکان حفظ IOL به شدت التهاب بستگی دارد. در موارد عود، خارج کردن IOL و کپسول عدسی لازم است.
نوع دیررس نسبت به نوع حاد پیشآگهی بهتری دارد، اما در موارد ناشی از C. acnes، اگر بیوفیلم در کپسول عدسی باقی بماند، عود مکرر رخ میدهد. بیوفیلم از ماتریکس پلیساکاریدی تولید شده توسط C. acnes تشکیل شده است که از نفوذ آنتیبیوتیکها جلوگیری میکند. این امر علت دشواری تشخیص در کشت و مقاومت به درمان (خطر عود) است و همچنین دلیل نیاز به کپسولکتومی کامل در نهایت میباشد.
پیشگیری از عفونت شامل یک رویکرد سه مرحلهای است.
برای جزئیات بیشتر در مورد استراتژیهای پیشگیری، به مقاله جداگانه «پیشگیری از عفونت در جراحی آب مروارید» مراجعه کنید.
ضدعفونی با پوویدون ید قبل از عمل و تجویز آنتیبیوتیک داخل اتاق قدامی (مانند سفوروکسیم 1 میلیگرم/0.1 میلیلیتر) در پایان جراحی، روشهای پیشگیری با بیشترین شواهد هستند. در کارآزمایی تصادفی چندمرکزی ESCRS، تجویز داخل اتاق قدامی سفوروکسیم خطر اندوفتالمیت را حدود یک پنجم کاهش داد. وانکومایسین به دلیل خطر واسکولیت انسدادی هموراژیک شبکیه (HORV) برای استفاده پیشگیرانه معمول توصیه نمیشود.
Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.
Kato A, Horita N, Namkoong H, et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Sci Rep. 2022;12(1):17416. doi:10.1038/s41598-022-21423-w. PMID: 36258003.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Updated 2018. https://www.escrs.org/media/uljgvpn1/english_2018_updated.pdf
Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.
Wang XL, et al. Anterior chamber injection of moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7242969. doi:10.1155/2020/7242969. PMID: 32104535.
Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, Leyngold I, McDonnell PJ. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006364. doi:10.1002/14651858.CD006364.pub3. PMID: 28192644; PMCID: PMC5375161.
Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. PMID: 28932504.
Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. PMID: 34756278.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.
