Endoftalmitis Pascaoperasi (Postoperative Endophthalmitis)

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Endoftalmitis pasca operasi adalah komplikasi serius yang menyebabkan peradangan hebat di dalam mata terkait operasi katarak, dan diklasifikasikan berdasarkan waktu onset menjadi akut (dalam 1 minggu pasca operasi), subakut (dalam 1 bulan pasca operasi), dan lambat (setelah 1 bulan pasca operasi).
• Insidensi keseluruhan sekitar 0,04-0,05% dan cenderung menurun. Setelah meluasnya penggunaan antibiotik intra kamera anterior, insidensi menurun menjadi 0,063% setelah tahun 2010.
• Kuman penyebab paling umum pada tipe akut adalah Staphylococcus koagulase-negatif (CNS). Enterococcus dan Pseudomonas aeruginosa menyebabkan progresi cepat dan prognosis buruk.
• Kuman penyebab khas pada tipe lambat adalah Cutibacterium acnes (sebelumnya Propionibacterium acnes), yang membentuk biofilm di dalam kapsul lensa dan bersembunyi, disebut “endoftalmitis kronis pseudofakik”.
• Pada tipe akut, nyeri mata, hipopion, dan kekeruhan vitreus berkembang dalam hitungan jam, dan keputusan terapi harus ditentukan dalam 48 jam.
• Tipe lambat ditandai dengan plak putih pada permukaan posterior IOL, dengan nyeri ringan. Tidak diperlukan vitrektomi darurat, prioritas pada pemeriksaan lanjutan.
• Penting untuk membedakan dari TASS (Sindrom Toksisitas Segmen Anterior), uveitis endogen, dan PUPPI.
• Pada tipe akut, berdasarkan hasil EVS, vitrektomi dini direkomendasikan jika visus kurang dari persepsi cahaya.
• Pada tipe lambat, untuk kasus C. acnes yang terkonfirmasi, eksplantasi IOL dan kapsulektomi total merupakan langkah akhir untuk mencegah kekambuhan.
• Dasar pencegahan adalah desinfeksi povidone-iodine praoperasi dan pemberian antibiotik intra-kamera pada akhir operasi.

1. Endoftalmitis Pascaoperasi

Setelah operasi katarak, peradangan berat di dalam mata yang terkait dengan operasi disebut endoftalmitis. Terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, tetapi peradangan non-infeksi (TASS) juga dapat terjadi. Berdasarkan waktu onset, diklasifikasikan sebagai berikut:

Klasifikasi	Waktu Onset	Kuman Penyebab Utama	Tingkat Kegawatan
Akut	Dalam 1 minggu pascaoperasi	CNS, Staphylococcus aureus, basil Gram-negatif, Enterococcus	Memerlukan operasi darurat
Subakut	Dalam 1 bulan setelah operasi	Bakteri virulensi rendah seperti S. epidermidis	Evaluasi segera diperlukan
Lanjutan (terlambat)	Setelah 1 bulan pasca operasi	C. acnes, S. epidermidis, dll.	Prioritas pemeriksaan lanjutan, tidak perlu operasi darurat

Tipe akut berjalan dengan cepat dan tidak sembuh tanpa intervensi bedah. Tipe lanjutan sering muncul sebagai uveitis anterior kronis selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, dengan patogenesis utama berupa pembentukan biofilm dan proliferasi C. acnes yang terperangkap di dalam kapsul lensa.

Perlu dicatat bahwa infeksi lanjut setelah operasi filtrasi glaukoma (endoftalmitis terkait bleb) berbeda dari topik artikel ini, karena basil Gram-negatif juga menjadi patogen dan onsetnya sering akut.

2. Epidemiologi

Insidensi endoftalmitis pasca operasi katarak saat ini rendah, sekitar 0,04-0,1%. IRIS Registry AS (2013-2017) melaporkan 0,04%, dan meta-analisis besar melaporkan 0,066% secara keseluruhan^{1, 2)}. Pengenalan antibiotik intra-kamera telah terbukti menurunkan insidensi lebih lanjut^{2, 6, 11, 13)}.

Sebagian besar endoftalmitis akut pasca operasi terjadi dalam 1 minggu setelah operasi, sehingga nyeri mata berat dan penurunan tajam penglihatan pada awal pasca operasi memerlukan evaluasi darurat³⁾.

Data frekuensi endoftalmitis lanjutan saja terbatas, namun insidensi peradangan kronis non-infeksius (PUPPI: Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) diperkirakan 1,68% dari pasien operasi katarak dalam studi besar⁴⁾, menunjukkan besarnya masalah peradangan kronis pasca operasi, baik infeksius maupun non-infeksius.

3. Etiologi dan Mikroorganisme Penyebab

Rute Infeksi

Rute	Isi
Infeksi intraoperatif	Rute paling sering adalah bakteri yang menempel pada IOL terbawa ke dalam mata. Kontak dengan luka saat memasukkan injektor juga dapat menyebabkan kontaminasi.
Infeksi pascaoperatif	Pada periode awal pascaoperasi saat penutupan luka belum sempurna, bakteri dari permukaan mata dapat mengalir balik ke bilik anterior karena perbedaan tekanan intraokular dan ekstraokular.

Bakteri flora normal pada tepi kelopak mata dan konjungtiva pasien sendiri merupakan sumber infeksi utama³⁾. Insisi kornea bening memiliki struktur katup yang lebih lemah dibandingkan insisi terowongan sklera, sehingga lebih rentan terhadap aliran balik pascaoperasi³⁾.

Bakteri Penyebab Tipe Akut

• Stafilokokus koagulase-negatif (CNS): Paling sering. S. epidermidis adalah yang paling representatif³⁾
• Stafilokokus aureus: Penghancuran jaringan cepat karena produksi toksin. MRSA juga meningkat.
• Streptokokus: Misalnya streptokokus hemolitikus, virulensi sedang.
• Pseudomonas aeruginosa dan basil Gram-negatif lainnya: Peradangan hebat akibat endotoksin, risiko tinggi berkembang menjadi panoftalmitis.
• Enterokokus (Enterococcus): Prognosis buruk. Sefalosporin tidak efektif.

Bakteri Gram-positif mendominasi (sekitar 94%)³⁾.

Bakteri penyebab tipe lambat

• Cutibacterium acnes: Bakteri penyebab paling representatif dari tipe lambat. Bakteri anaerobik gram positif berbentuk batang, merupakan flora normal kulit dan kantung konjungtiva. Membentuk biofilm di dalam kapsul lensa dan berkembang biak, menyebabkan gejala beberapa bulan hingga tahun setelah operasi. Sulit dideteksi karena terlokalisasi di bagian penyangga IOL atau lipatan kapsul posterior.
• Staphylococcus epidermidis: Kokus gram positif virulensi rendah, juga merupakan bakteri penyebab utama endoftalmitis pasca operasi secara umum⁵⁾.

Perbandingan tipe akut vs lambat

Item	Tipe akut	Tipe lambat
Waktu onset	Dalam 1 minggu setelah operasi	1 bulan atau lebih setelah operasi
Nyeri mata	Berat (75% mengalami nyeri)	Ringan atau tidak ada
Bakteri penyebab	CNS, S. aureus, basil gram negatif, dll.	C. acnes, S. epidermidis, dll.
Perjalanan	Akut/Fulminan	Kronis/Persisten
Plak putih	Jarang	Khas untuk infeksi C. acnes
Operasi darurat	Diperlukan	Tidak diperlukan (prioritas evaluasi)

4. Faktor Risiko

Faktor risiko endoftalmitis pascaoperasi secara umum

Faktor risiko utama berdasarkan RCT multisenter ESCRS (16.603 mata) ditunjukkan di bawah ini⁶⁾.

Faktor risiko	Peningkatan risiko	Sumber
Robekan kapsul posterior / prolaps vitreus	Hingga 10 kali lipat (OR 4,95; 95% CI 1,68-14,6)	3, 6)
Tidak menggunakan sefuroksim intra-kamera anterior	4,92 kali lipat (95% CI 1,87-12,9)	6)
Insisi kornea bening	5,88 kali lipat (95% CI 1,34-25,9)	6)
IOL silikon (vs. akrilik)	3,13 kali lipat (95% CI 1,47-6,67)	6)
Usia lanjut / imunokompromais	Signifikan	3)
Kebocoran luka (hari pertama pasca operasi) · Insisi inferior	Signifikan	3)
Perpanjangan waktu operasi · Kurangnya pengalaman operator	Signifikan	3)
Blefaritis aktif · Obstruksi kantung lakrimal	Signifikan	3)

Faktor Risiko Peradangan Kronis Pasca Operasi Katarak (PUPPI)

Dalam studi epidemiologi besar menggunakan IRIS Registry (7.513.604 pasien), faktor risiko yang terkait dengan peradangan kronis setelah operasi katarak telah diidentifikasi⁴⁾.

• Perempuan (IRR 1,14; IK 95% 1,12-1,15)
• Diabetes melitus (IRR 1,87; IK 95% 1,84-1,90)
• Operasi kedua mata (IRR 1,10; IK 95% 1,09-1,12)
• Usia 51-60 tahun (insidensi tertinggi 1,80%)

5. Gambaran Klinis dan Diagnosis

5-1. Tipe Akut

Gejala Subjektif:

• Penurunan penglihatan (terjadi pada 94% kasus dan progresif cepat) ³⁾
• Nyeri mata hebat (75% mengalami nyeri). Disertai injeksi siliar
• Kemerahan (injeksi siliar, perikeratik)
• Sekret mata dan pembengkakan kelopak (khas endoftalmitis infeksius, biasanya tidak terlihat pada TASS)

Perkembangan Temuan Klinis:

Temuan Awal hingga Sedang

Inflamasi bilik mata depan (sel/flare): Muncul sejak awal. Progresif dalam hitungan jam.

Presipitasi fibrin: Presipitasi protein di bilik mata depan. Berkembang menjadi hipopion.

Hipopion (hypopyon): Temuan khas endoftalmitis infeksius. Akumulasi nanah putih berlapis di dasar bilik mata depan.

Injeksi siliar: Menjadi jelas pada fase hipopion disertai nyeri mata.

Edema kornea: Sering terlokalisasi (berlawanan dengan edema difus limbus ke limbus pada TASS).

Temuan Lanjut hingga Berat

Kekeruhan vitreus: Menyulitkan visualisasi fundus. Ini merupakan tanda perburukan cepat, dan setelah penyemaian vitreus, tidak akan sembuh tanpa intervensi bedah.

Perdarahan retina, infiltrasi, nekrosis: Menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel.

Pembengkakan kelopak mata dan sekret mata: Khas untuk endoftalmitis infeksius, dan merupakan poin diferensiasi penting dari TASS.

Perkembangan menjadi panoftalmitis: Risiko tinggi pada basil Gram-negatif (misalnya Pseudomonas aeruginosa) dan streptokokus.

5-2. Tipe lambat

Gejala subjektif:

• Gejala uveitis anterior kronis dan persisten (kemerahan, penurunan visus)
• Muncul beberapa bulan hingga tahun setelah operasi
• Nyeri mata sering ringan karena bakteri virulensi rendah
• Sekret mata dan pembengkakan kelopak kurang menonjol dibanding tipe akut

Temuan klinis khas:

• Plak putih pada permukaan posterior kapsul lensa (IOL): Khas untuk infeksi C. acnes. Deposit putih seperti biofilm pada permukaan IOL atau kapsul posterior, sering ditemukan pada endoftalmitis lambat akibat C. acnes.
• Peradangan bilik anterior, keratic precipitates (KP), fibrin: Temuan khas iridosiklitis kronis
• Kekeruhan vitreus: Ringan hingga sedang
• Hipopion: Dapat ditemukan pada kasus berat

Jika terjadi peradangan pada kedua mata secara lambat, kemungkinan besar adalah uveitis endogen, sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Jika terjadi beberapa waktu setelah operasi dan bilateral, harus dipertimbangkan juga oftalmia simpatik dalam diagnosis banding.

5-3. Pemeriksaan dan Diagnosis Pasti

Pemeriksaan	Tujuan
Pemeriksaan slit lamp	Evaluasi inflamasi bilik mata depan (sel, flare), fibrin, hipopion, plak putih di belakang IOL
Gonioskopi	Deteksi hipopion sudut (angle hypopyon) yang tidak terlihat dengan slit lamp
Pemeriksaan fundus dan kamera fundus sudut lebar	Evaluasi kekeruhan vitreus dan lesi retina sejauh dapat terlihat
Ultrasonografi B-mode	Menentukan adanya kekeruhan vitreus atau ablasi retina saat fundus tidak terlihat jelas
Pengambilan aqueous humor atau vitreus	Dikirim untuk apusan, kultur aerob dan anaerob, dan PCR. Pada tipe lambat, kultur anaerob selama 14 hari atau lebih untuk C. acnes wajib dilakukan
Pemeriksaan PCR	Dapat mendeteksi DNA bakteri meskipun kultur negatif. Untuk C. acnes, targetkan gen 16S rRNA
Elektroretinografi (ERG)	Penurunan gelombang b merupakan faktor prognosis buruk

Diagnosis pasti ditegakkan dengan identifikasi kuman penyebab. Meskipun tingkat identifikasi kuman tidak selalu tinggi, hal ini penting untuk pemilihan antibiotik yang sensitif dan membedakan endoftalmitis steril, dan harus selalu dilakukan.

Q Seberapa besar kemungkinan terjadinya endoftalmitis setelah operasi katarak?

A

Di era modern, sekitar 0,04-0,05% (1 dari 2.000-2.500 kasus). Ada laporan yang menunjukkan penurunan hingga 0,02% dengan penggunaan antibiotik intra-kamar depan (misalnya cefuroxime 1 mg/0,1 mL). Dalam uji coba multisenter ESCRS, risiko endoftalmitis berkurang sekitar seperlima pada kelompok yang menerima cefuroxime intra-kamar depan.

Q Jika mata terasa sakit sehari setelah operasi katarak, apakah itu endoftalmitis?

A

Nyeri ringan dan kemerahan pada hari setelah operasi seringkali merupakan reaksi pasca operasi yang normal. Jika terdapat nyeri mata hebat, penurunan penglihatan cepat, atau hipopion, maka perlu dicurigai endoftalmitis dan segera ke unit gawat darurat. Endoftalmitis infeksius sering disertai nyeri mata hebat 3-7 hari setelah operasi, sedangkan TASS biasanya nyeri ringan dalam 12-48 jam setelah operasi.

Q Apakah mungkin terkena endoftalmitis lebih dari setahun setelah operasi katarak?

A

Karena C. acnes dapat membentuk biofilm di dalam kapsul lensa dan tetap laten, telah dilaporkan kasus yang muncul beberapa tahun setelah operasi. Jika terdapat peradangan bilik mata depan yang menetap setelah periode pasca operasi yang lama, pertimbangkan endoftalmitis lambat. Melihat plak putih pada permukaan posterior IOL dengan slit-lamp merupakan petunjuk diagnostik.

6. Diagnosis Banding

Diferensiasi dari TASS (paling penting pada tipe akut)

Item	Endoftalmitis Akut	TASS
Waktu onset	3-7 hari pasca operasi	12-48 jam pasca operasi
Nyeri mata	Berat (75% mengalami nyeri)	Ringan atau tidak ada
Pembengkakan kelopak mata	Khas	Biasanya tidak ada
Sekret mata	Ada	Tidak ada
Edema kornea	Sering terlokalisasi	Difus (limbus ke limbus)
Segmen posterior	Kekeruhan vitreus dan lesi retina	Biasanya tidak terlibat
Respons steroid	Buruk	Cepat
Perjalanan	Memburuk cepat dalam hitungan jam	Lambat

Penanganan jika TASS tidak dapat disingkirkan

Jika endoftalmitis infeksius tidak dapat disingkirkan, lakukan kultur dan mulai antibiotik serta steroid secara bersamaan. Perburukan cepat (dalam hitungan jam) mengindikasikan infeksi, pertimbangkan vitrektomi dini. Pada perburukan lambat, pertimbangkan TASS, endoftalmitis lambat, atau uveitis endogen, tetapi tidak diperlukan operasi darurat dan lakukan evaluasi hati-hati.

Diagnosis banding utama tipe lambat

Penyakit banding	Poin diagnosis banding
TASS	Muncul dalam 12-48 jam pasca operasi. Non-infeksius. Ditandai dengan edema kornea difus
Endoftalmitis infeksius akut	Muncul dalam 1 minggu pasca operasi. Nyeri mata hebat disertai pembengkakan kelopak dan sekret. Memerlukan operasi darurat
Uveitis endogen	Dipertimbangkan pada kasus onset lambat dan bilateral. Diperlukan pemeriksaan sistemik untuk HLA-B27, sarkoidosis, dll.
Oftalmia simpatika	Dipertimbangkan pada kasus yang timbul beberapa waktu setelah operasi dan bilateral.
PUPPI (Uveitis Pseudofakik Persisten)	Iridosiklitis kronis idiopatik setelah menyingkirkan infeksi, dislokasi IOL, sisa lensa, dan uveitis rekuren 4, 7)
Dislokasi IOL dan gesekan iris	Iritasi mekanis akibat posisi IOL abnormal. Dievaluasi dengan mikroskop ultrasonik biomikroskopi (UBM).
Sisa lensa	Reaksi inflamasi akibat sisa korteks atau nukleus pasca operasi. Dikonfirmasi dengan observasi segmen posterior.

Perhatian Klinis

Endoftalmitis lambat akibat C. acnes dan PUPPI (inflamasi kronis non-infeksi) memiliki gambaran klinis yang sangat mirip sehingga mudah tertukar. PUPPI didiagnosis setelah secara pasti menyingkirkan endoftalmitis infeksi lambat. Meskipun kultur negatif, infeksi tidak dapat disingkirkan, sehingga jika secara klinis dicurigai infeksi, keputusan untuk mengobati sebagai infeksi diperlukan.

Q Bagaimana membedakan endoftalmitis dan TASS?

A

Waktu onset (TASS: 12-48 jam, endoftalmitis akut: 3-7 hari), derajat nyeri mata (TASS: ringan, endoftalmitis: berat), dan adanya pembengkakan kelopak mata merupakan poin diferensiasi penting. Pola edema kornea juga membantu (TASS: difus dari limbus ke limbus, endoftalmitis: terlokalisasi). Jika sulit ditentukan, lakukan kultur dan mulai antibiotik serta steroid bersamaan.

Q Apa perbedaan antara endoftalmitis lambat dan PUPPI?

A

Endoftalmitis lambat disebabkan oleh infeksi bakteri seperti C. acnes, sedangkan PUPPI adalah iridosiklitis kronis idiopatik yang didiagnosis setelah menyingkirkan infeksi, dislokasi IOL, dan sisa lensa. Karena keduanya mirip secara klinis, diperlukan kultur bakteri anaerob dan tes PCR dari aqueous humor dan vitreous untuk membedakan. Karena rencana pengobatan berbeda (infeksi: antibiotik + operasi, non-infeksi: terapi steroid), diferensiasi yang akurat penting.

7. Pengobatan

7-1. Alur pengobatan berdasarkan tingkat keparahan tipe akut

Tahap 1: Fase inflamasi bilik mata depan (tanpa hipopion)

• Tingkatkan frekuensi tetes antibiotik (setiap 1-2 jam)
• Observasi harian, perhatikan munculnya tanda infeksi
• Jika ada kecenderungan memburuk, beralih ke injeksi intravitreal

Injeksi intravitreal (tidak ditanggung BPJS):

• Vankomisin hidroklorida: 0,1 mL larutan 10 mg/mL
• Seftazidim: 0,1 mL larutan 20 mg/mL

Tahap 2: Fase hipopion (tanpa kekeruhan vitreus)

• Bilas bilik mata depan + injeksi intravitreal dan intravitreal (tidak ditanggung BPJS):
  • Vankomisin 1 mg/0,1 mL
  • Seftazidim (Modasin) 2 mg/0,1 mL
• Ambil sampel vitreus (kultur dan uji sensitivitas)

Tahap 3: Fase kekeruhan vitreus

• Vitrektomi (dilakukan sedini mungkin)
  • Vitrektomi
  • Irigasi kapsul lensa + eksisi kapsul posterior
  • Injeksi antibiotik intravitreal (Vankomisin 1 mg/0,1 mL + Ceftazidime 2 mg/0,1 mL)
• Jika peradangan tidak parah, IOL dapat dipertahankan

Penanganan kekambuhan: Eksplantasi IOL + eksisi total kapsul lensa

7-2. Rekomendasi EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

EVS adalah RCT penting yang menetapkan pedoman pengobatan endoftalmitis pascaoperasi⁸⁾.

• Visi gerakan tangan (HM) atau lebih baik → Tap vitreus + injeksi antibiotik intravitreal
• Visi persepsi cahaya (LP) atau lebih buruk → Vitrektomi pars plana (PPV) + injeksi antibiotik intravitreal memberikan hasil yang lebih baik secara signifikan
• Penambahan antibiotik sistemik (Amikasin + Ceftazidime): Tidak ada efek tambahan yang signifikan dalam EVS⁸⁾

7-3. Tetes mata dan pemberian sistemik

Tetes mata (6 kali sehari):

1. Tetes mata Levofloxacin (1,5%)
2. Sefmenoksim tetes mata (0,5%)
3. Betametason tetes mata (0,1%)

Pemberian sistemik (kasus berat/risiko endoftalmitis):

• Imipenem/silastatin: 1 g 2 kali/hari infus IV selama 5 hari
• Levofloksasin tablet: 500 mg 1 tablet 1 kali/hari selama 5 hari

7-4. Alur terapi bertahap untuk tipe lambat

Tipe lambat tidak memerlukan vitrektomi darurat. Ini perbedaan penting dengan tipe akut. Pertama, lakukan pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan TASS dan uveitis endogen sebisa mungkin, kemudian tentukan rencana terapi secara bertahap sambil memantau perkembangan.

Langkah	Indikasi	Terapi
Langkah 1: Pemeriksaan & diagnosis eksklusi	Semua kasus	Ambil cairan vitreus → kultur anaerob & PCR; singkirkan TASS & uveitis endogen
Langkah 2: Terapi konservatif	Kasus ringan/pertama	Tetes antibiotik + tetes steroid; observasi perbaikan
Langkah 3: Vitrektomi	Kasus memburuk atau kambuh	Vitrektomi + injeksi intravitreal vankomisin dan seftazidim
Langkah 4: Eksplanasi IOL + kapsulektomi total	Kasus kambuh berulang atau terkonfirmasi C. acnes	Jika kapsul dibiarkan, akan kambuh, sehingga eksisi total adalah pilihan terakhir

Obat terapi konservatif (Langkah 2):

• Tetes mata levofloksasin (Cravit 1,5%): 6 kali sehari
• Tetes mata sefmenoksim (Bestron tetes mata 0,5%): 6 kali sehari
• Tetes mata betametason (Rinderon 0,1%): 6 kali sehari (anti-inflamasi)

Injeksi intravitreal dan operasi (Langkah 3):

• Injeksi intravitreal vankomisin 1 mg/0,1 mL (tidak ditanggung BPJS)
• Injeksi intravitreal seftazidim 2 mg/0,1 mL (tidak ditanggung BPJS)
• Vitrektomi untuk menghilangkan kekeruhan vitreus, serta mengambil sampel dari kapsul untuk pemeriksaan bakteri

Eksplanasi IOL dan kapsulektomi total (Langkah 4):

Endoftalmitis lambat yang disebabkan oleh C. acnes memiliki risiko tinggi untuk kambuh jika IOL dan kapsul lensa dipertahankan. Pada kasus kekambuhan berulang atau kasus yang dipastikan C. acnes, diperlukan pengangkatan IOL dan pengangkatan total kapsul lensa. Setelah pengangkatan IOL, pertimbangkan koreksi penglihatan dengan IOL jahit atau IOL fiksasi intrascleral.

Q Apakah operasi wajib untuk pengobatan endoftalmitis lambat?

A

Pada kasus ringan atau pertama, dapat membaik dengan terapi konservatif berupa tetes mata antibiotik dan tetes mata steroid. Namun, pada kasus yang memburuk atau kambuh, diperlukan vitrektomi. Pada kasus yang disebabkan oleh C. acnes, jika IOL dan kapsul lensa dibiarkan, dapat kambuh, sehingga pada akhirnya mungkin diperlukan pengangkatan IOL dan pengangkatan total kapsul lensa.

8. Perjalanan dan Prognosis

Pada tipe akut, vitrektomi dini memperbaiki prognosis penglihatan. Dalam EVS, PPV dini pada kasus dengan penglihatan persepsi cahaya atau lebih buruk secara signifikan memperbaiki hasil penglihatan ⁸⁾. Enterococcus dan basil Gram-negatif (seperti Pseudomonas aeruginosa) berkembang cepat dan prognosisnya buruk. Kemungkinan mempertahankan IOL tergantung pada tingkat keparahan inflamasi. Kasus kambuh memerlukan pengangkatan IOL dan kapsul lensa.

Tipe lambat memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan tipe akut, tetapi pada kasus C. acnes, jika biofilm tertinggal di kapsul lensa, akan terjadi kekambuhan berulang. Biofilm terdiri dari matriks polisakarida yang diproduksi oleh C. acnes, yang menghalangi penetrasi antibiotik. Ini menyebabkan sulitnya deteksi dalam kultur dan resistensi terhadap pengobatan (risiko kekambuhan), dan juga alasan mengapa pengangkatan total kapsul lensa diperlukan pada akhirnya.

9. Pencegahan

9-1. Strategi Dasar Pencegahan

Pencegahan infeksi terdiri dari pendekatan tiga langkah.

• Praoperasi: Mengurangi jumlah mikroba pada permukaan mata (desinfeksi povidone-iodine)
• Intraoperasi: Meminimalkan paparan terhadap mikroba dan pemberian antibiotik intra-kamera anterior
• Pascaoperasi: Mengurangi beban bakteri hingga penyembuhan luka

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan

Desinfeksi povidone-iodine praoperasi dan pemberian antibiotik intra-kamera anterior pada akhir operasi adalah metode pencegahan yang paling terbukti secara bukti. Pemberian cefuroxime 1 mg/0,1 mL intra-kamera anterior mengurangi risiko endoftalmitis hingga sekitar seperlima.

9-2. Desinfeksi Praoperasi

• Povidone-iodine (PI) 5-10% ditetes ke dalam kantung konjungtiva minimal 3 menit sebelum operasi. Secara signifikan mengurangi jumlah bakteri ⁹⁾
• Metode irigasi berulang dengan larutan PI 0,25% setiap 20-30 detik selama operasi (teknik Shimada) juga efektif ^{9, 10)}
• Jika alergi PI: gunakan klorheksidin 0,02-0,05% sebagai alternatif ⁹⁾

9-3. Pemberian antibiotik intra-kamera (tindakan pencegahan dengan bukti terkuat)

• Sefuroksim 1 mg/0,1 mL: Dalam RCT multisenter ESCRS (16.603 mata), risiko endoftalmitis meningkat 4,92 kali lipat jika tidak digunakan ⁶⁾. Dalam meta-analisis, OR 0,26 (95% CI 0,15-0,45) ¹¹⁾. Tersedia sediaan yang disetujui di Eropa (Aprokam)
• Moksifloksasin: Dalam meta-analisis, OR 0,29 (95% CI 0,15-0,56) ¹²⁾. Dilaporkan menurunkan angka endoftalmitis baseline dari 0,07% menjadi 0,02% ³⁾
• Pemberian vankomisin intra-kamera: Dilaporkan terkait dengan retinitis vaskular oklusif hemoragik (HORV), dan tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin profilaksis ^{3, 11)}
• Dalam meta-analisis jaringan besar, pemberian antibiotik intra-kamera secara signifikan menurunkan risiko endoftalmitis pascaoperasi, dan sefuroksim serta moksifloksasin menunjukkan efek pencegahan ^{2, 13)}
• Saat menggunakan antibiotik intra-kamera, penambahan antibiotik topikal secara konsisten tidak menunjukkan penurunan lebih lanjut dalam angka endoftalmitis ^{9, 11, 14, 15)}
• Pada dosis standar, tidak ada efek samping yang jelas pada endotel kornea, namun edema kornea dan penurunan kepadatan sel endotel telah dilaporkan pada dosis berlebih ^{16, 17)}

9-4. Tindakan pencegahan lainnya

• Pemasangan IOL dengan injektor (menghindari kontak dengan permukaan mata)
• Pada akhir operasi, pastikan luka tertutup dan akhiri dengan tekanan intraokular sekitar 20 mmHg atau lebih dengan menyuntikkan cairan irigasi
• Penambahan antibiotik ke dalam cairan irigasi: efek pencegahan belum terbukti
• Tetes antibiotik topikal sebelum dan sesudah operasi: ada laporan pengurangan jumlah bakteri permukaan mata, tetapi bukti penurunan langsung angka endoftalmitis tidak sekuat pemberian intra-kamera ^{3, 9, 18, 19)}. Perhatikan seleksi bakteri resisten pada penggunaan jangka panjang atau berulang ¹⁸⁾

9-5. Topik dalam Tahap Penelitian

Informasi dalam Tahap Penelitian

Berikut adalah informasi dalam tahap penelitian atau terbatas pada beberapa wilayah, dan belum ditetapkan sebagai terapi standar saat ini.

• Standarisasi antibiotik intra-kamera: Cefuroxime tersedia sebagai sediaan yang disetujui (Aprokam) di Eropa, tetapi tidak disetujui di AS dan Jepang. Kesalahan pengenceran di apotek rumah sakit telah dilaporkan menyebabkan toksisitas berat ³⁾
• Kemoprofilaksis bebas tetes: Regimen hanya antibiotik intra-kamera dilaporkan tidak berbeda dalam angka infeksi dibandingkan kelompok yang menggunakan tetes tambahan ^{3, 15)}. Namun, uji coba komparatif prospektif terbatas, dan pemilihan perlu mempertimbangkan risiko pasien dan kondisi luka.
• HORV (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis): Toksisitas okular lambat yang terjadi setelah injeksi vankomisin intra-kamera. Mekanisme tidak diketahui. Kasus sedang dikumpulkan dalam registri bersama ASCRS/ASRS ³⁾
• Tren resistensi bakteri: Peningkatan CNS resisten fluorokuinolon telah dilaporkan secara global, dan peninjauan kembali regimen profilaksis sedang dipertimbangkan.
• Pengurutan generasi berikutnya (NGS): Analisis mikrobioma intraokular diharapkan dapat meningkatkan diagnosis endoftalmitis kronis kultur-negatif ⁴⁾
• Rute pemberian baru: Pemberian antibiotik intravitreal melalui rute transzonular dan pars plana sedang diteliti, tetapi uji coba acak besar masih kurang ³⁾

Untuk detail lebih lanjut tentang strategi pencegahan, lihat artikel terpisah «Pencegahan Infeksi pada Operasi Katarak».

Q Apakah ada cara untuk mencegah endoftalmitis setelah operasi katarak?

A

Desinfeksi povidone-iodine sebelum operasi dan pemberian antibiotik intra-kamera (misalnya cefuroxime 1 mg/0,1 mL) pada akhir operasi adalah metode pencegahan yang paling terbukti. Dalam uji coba acak multisenter ESCRS, pemberian cefuroxime intra-kamera mengurangi risiko endoftalmitis hingga sekitar seperlima. Vankomisin tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin profilaksis karena risiko HORV.

10. Referensi

1. Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.

2. Kato A, Horita N, Namkoong H, et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Sci Rep. 2022;12(1):17416. doi:10.1038/s41598-022-21423-w. PMID: 36258003.

3. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.

4. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.

5. Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.

6. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.

7. Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.

8. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.

9. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Updated 2018. https://www.escrs.org/media/uljgvpn1/english_2018_updated.pdf

10. Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.

11. Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.

12. Wang XL, et al. Anterior chamber injection of moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7242969. doi:10.1155/2020/7242969. PMID: 32104535.

13. Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, Leyngold I, McDonnell PJ. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006364. doi:10.1002/14651858.CD006364.pub3. PMID: 28192644; PMCID: PMC5375161.

14. Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017.

15. Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.

16. Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. PMID: 28932504.

17. Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. PMID: 34756278.

18. Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.

19. Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.