Perdarahan bilik mata depan

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Hifema (hyphema) adalah penumpukan darah di bilik anterior mata, paling sering disebabkan oleh trauma tumpul.
• Diklasifikasikan berdasarkan jumlah perdarahan menjadi grade 0 (mikrohifema) hingga grade IV (hifema total).
• Risiko perdarahan ulang terjadi 3-7 hari setelah cedera, dan perdarahan ulang cenderung lebih berat daripada perdarahan awal.
• Perlu diwaspadai komplikasi yang memengaruhi prognosis penglihatan seperti peningkatan tekanan intraokular, blood staining kornea, dan glaukoma resesi sudut.
• Dasar pengobatan adalah tirah baring, elevasi kepala, obat sikloplegik, dan tetes mata steroid topikal.
• Pada pasien dengan anemia sel sabit, perdarahan sedikit pun dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang serius, sehingga diperlukan perhatian khusus.
• Prognosis penglihatan biasanya baik setelah perdarahan diserap, namun perlu pemantauan jangka panjang untuk perkembangan glaukoma resesi sudut.

1. Apa itu Hifema

Hifema (hyphema) adalah akumulasi sel darah merah di bilik anterior (ruang antara kornea dan iris). Perdarahan mikroskopis yang hanya terlihat dengan slit-lamp disebut mikrohifema (microhyphema).

Penyebab paling umum adalah trauma tumpul. Gaya tumpul menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang mendadak, meregangkan limbus kornea. Aqueous humor bergerak ke posterior dan ke sudut, menyebabkan cedera pada iris dan badan siliar, sehingga terjadi perdarahan.

Klasifikasi berdasarkan jumlah perdarahan:

Grade	Derajat Perdarahan
0	Mikrohifema
I	Kurang dari 1/3 bilik mata depan
II	1/3 hingga 1/2 bilik mata depan
III	1/2 hingga kurang dari pengisian penuh bilik mata depan
IV	Perdarahan bilik mata depan total

Pada derajat IV, kondisi bilik mata depan terisi penuh dengan darah merah terang disebut hifema total (total hyphema). Kondisi terisi dengan darah merah gelap hingga hitam disebut hifema bola delapan (8-ball hyphema / black ball hyphema), yang menunjukkan gangguan sirkulasi akuos dan hipoksia.

Q Apakah hifema dapat terjadi tanpa trauma?

A

Selain trauma, hifema dapat terjadi secara spontan akibat operasi intraokular, neovaskularisasi iris, tumor mata, penyakit darah (seperti leukemia, hemofilia), atau penggunaan antikoagulan. Lihat bagian «Penyebab dan Faktor Risiko» untuk detail.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Foto hifema dengan penumpukan darah di bilik mata depan, menunjukkan prosedur irigasi bilik mata depan dan penggantian udara di bawah slit lamp

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

Pada foto slit-lamp, terlihat hifema dengan darah terkumpul di bagian bawah bilik mata depan. Juga tampak proses memasukkan jarum ke bilik mata depan dan pengeluaran darah, menunjukkan temuan klinis utama dan situasi pengobatan.

Gejala Subjektif

Gejala hifema bervariasi tergantung penyebab dan jumlah perdarahan.

• Penurunan penglihatan: Menjadi nyata jika perdarahan menutupi area pupil.
• Nyeri mata dan sakit kepala: Muncul akibat trauma atau peningkatan tekanan intraokular.
• Mata merah: Disertai injeksi siliar.
• Fotofobia (silau): Meningkat jika disertai iridosiklitis traumatik.

Temuan Klinis

Hifema membentuk lapisan di bagian bawah (pembentukan niveau), warnanya berubah dari merah hingga hitam tergantung waktu. Darah yang menggumpal tampak lebih gelap. Penting untuk mencatat tinggi dari tepi kornea bawah dalam milimeter.

Ringan (Grade I-II)

Risiko peningkatan TIO: Sekitar 13,5%.

Gangguan penglihatan: Ringan jika area pupil tidak tertutup.

Visualisasi fundus: Umumnya mungkin.

Berat (Grade III-IV)

Risiko peningkatan TIO: Meningkat drastis menjadi 27% pada Grade III dan 52% pada Grade IV.

Perdarahan bilik mata depan bola salju: Risiko tinggi blok pupil atau glaukoma sudut tertutup sekunder.

Visualisasi fundus: Seringkali tidak mungkin, sehingga diperlukan pemeriksaan ultrasonografi.

Komplikasi utama adalah sebagai berikut:

• Peningkatan tekanan intraokular: Disebabkan oleh obstruksi trabekula oleh sel darah merah.
• Iridodialisis: Robekan pada akar iris.
• Resesi sudut: Dapat menyebabkan glaukoma sekunder jangka panjang.
• Blood staining kornea: Terjadi bila perdarahan bilik mata depan berat disertai tekanan intraokular tinggi yang menetap.
• Perdarahan vitreus: Tergantung pada tingkat keparahan trauma.
• Subluksasi atau dislokasi lensa: Bila disertai kerusakan zonula Zinn.

Komplikasi khusus pada anak-anak meliputi:

• Amblyopia deprivasi: Bila perdarahan berat menetap lebih dari 2 minggu pada bayi, rangsangan cahaya terhalang dan menyebabkan amblyopia.
• Gangguan penglihatan permanen akibat blood staining kornea: Terjadi bila perdarahan berat dan tekanan tinggi menetap selama beberapa minggu.
• Glaukoma sekunder lambat: Dapat timbul setelah perdarahan diserap akibat resesi sudut.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Traumatik

Trauma tumpul adalah penyebab paling umum. Tekanan kompresi pada bola mata menyebabkan pecahnya pembuluh darah di iris, badan siliaris, dan trabekula, sehingga sel darah merah menumpuk di bilik mata depan.

Iatrogenik

• Pasca operasi intraokular: Dapat terjadi pada semua operasi mata termasuk operasi katarak. Pada operasi katarak pasien yang menggunakan warfarin, kejadian perdarahan meningkat sekitar 3 kali lipat dibandingkan non-pengguna (insidensi 9-10% secara keseluruhan), namun sebagian besar adalah perdarahan bilik mata depan atau perdarahan subkonjungtiva yang terbatas sendiri⁵⁾.
• Sindrom UGH (uveitis, glaukoma, hifema): Lensa intraokular yang malposisi secara kronis mengiritasi iris, menyebabkan inflamasi, neovaskularisasi, dan hifema berulang.
• Pasca iridotomi laser Nd:YAG: Biasanya ringan dan terbatas sendiri.
• Pasca trabekulotomi: Perdarahan bilik mata depan akibat penetrasi kanalis Schlemm hampir selalu terjadi, namun biasanya menghilang spontan dalam 2-3 hari.

Spontan

Pada hifema tanpa riwayat trauma, pertimbangkan penyebab berikut.

• Neovaskular: Pembuluh darah baru di iris dan sudut bilik mata depan sekunder akibat retinopati diabetik, oklusi vena retina, sindrom iskemia okular.
• Tumor mata: Melanoma iris, retinoblastoma.
• Penyakit darah: Leukemia, hemofilia, penyakit von Willebrand.
• Kelainan pembuluh darah: Xanthogranuloma juvenil (JXG), mikrohemangioma iris (Cobb’s tufts).
• Obat: Antikoagulan, antiplatelet, selain itu hifema spontan akibat ibrutinib (inhibitor BTK) telah dilaporkan¹⁾.
• Inflamasi: Uveitis herpes, iridosiklitis heterokromik Fuchs.
• Pasca ICL (lensa intraokular fakia): Haptik ICL dapat membentuk kista iris-siliaris, dan rupturnya dapat menyebabkan perdarahan bilik mata depan dan belakang⁶⁾. Dapat terjadi tanpa riwayat trauma atau menggosok mata. Identifikasi kista dengan UBM berguna untuk diagnosis, sering sembuh dengan terapi konservatif, dan pengangkatan ICL darurat tidak selalu diperlukan.

Penyakit Sel Sabit

Penyakit sel sabit merupakan faktor risiko yang sangat penting. Di lingkungan hipoksia di bilik anterior, sel darah merah berubah menjadi sabit dan mengeras, sehingga sulit melewati anyaman trabekula. Akibatnya, perdarahan kecil pun dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang serius. Selain itu, sel sabit di dalam pembuluh darah dapat menyebabkan oklusi arteri retina sentral atau neuropati optik iskemik. Bahkan sifat sel sabit (trait) juga merupakan risiko.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Cedera olahraga seperti bola mengenai mata merupakan penyebab penting perdarahan bilik anterior. Gunakan kacamata pelindung yang sesuai saat berolahraga.
• Pasien yang mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet harus berkonsultasi dengan dokter sebelum operasi mata.
• Jika didiagnosis perdarahan bilik anterior, patuhi istirahat yang dianjurkan dan tidurlah dengan kepala ditinggikan.

Q Apakah operasi katarak dapat dilakukan saat mengonsumsi antikoagulan?

A

Pada operasi katarak dengan warfarin dilanjutkan, kejadian perdarahan meningkat, tetapi sebagian besar adalah perdarahan bilik anterior atau subkonjungtiva yang terbatas sendiri, dan tidak ada efek buruk pada ketajaman penglihatan pasca operasi yang dilaporkan ⁵⁾. Namun, kerja sama antara dokter utama dan dokter mata penting untuk risiko individu.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Untuk diagnosis perdarahan bilik anterior, pemeriksaan berikut dilakukan secara bertahap.

• Pemeriksaan lampu celah: Memastikan penumpukan darah di bilik anterior, mencatat tinggi, warna, dan derajat perdarahan. Perdarahan bilik anterior yang besar dapat terlihat bahkan dengan senter.
• Pemeriksaan ketajaman penglihatan: Mengevaluasi derajat penurunan penglihatan.
• Pemeriksaan refleks pupil: Jika perdarahan banyak, periksa juga refleks tidak langsung mata lainnya.
• Pengukuran tekanan intraokular: Mengevaluasi adanya peningkatan tekanan intraokular.
• Tes Seidel: Memeriksa adanya perforasi kornea dengan pewarnaan fluoresein.
• Pemeriksaan gonioskopi: Sangat penting untuk menilai resesi sudut dan perlengketan iris anterior perifer. Namun, hindari selama 1-2 minggu setelah cedera karena risiko perdarahan ulang yang tinggi ⁴⁾.
• Ultrasonografi biomikroskopi / OCT segmen anterior: Berguna untuk mengamati diastasis sudut, diastasis badan siliaris, dan edema badan siliaris. Namun, ultrasonografi biomikroskopi dikontraindikasikan pada trauma tembus bola mata.
• Pemeriksaan ultrasonografi (mode B): Digunakan untuk mengevaluasi ablasi retina atau perdarahan vitreus ketika fundus tidak dapat terlihat.
• Pemeriksaan pencitraan (CT / MRI): Dilakukan jika terdapat edema konjungtiva berat, hipotoni, atau perdarahan subkonjungtiva yang mencurigakan ruptur bola mata. MRI dikontraindikasikan jika dicurigai adanya benda asing logam.
• Skrining sel sabit: Pertimbangkan skrining pada semua pasien keturunan Afrika.

Pemeriksaan	Tujuan utama
Mikroskop celah	Klasifikasi derajat dan pemantauan
Gonioskopi	Resesi sudut dan perlengketan iris anterior
Ultrasonografi biomikroskopi / OCT segmen anterior	Evaluasi struktur badan siliaris dan sudut

5. Terapi standar

Terapi konservatif (terapi medis)

Dasar pengobatan adalah menunggu penyerapan alami dengan istirahat.

• Posisi: Hindari posisi telentang, duduk atau angkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Darah akan mengendap di bagian bawah bilik anterior, menghindari penyumbatan penglihatan sentral, dan membatasi paparan pada endotel kornea dan trabekula.
• Kriteria rawat inap: Anak-anak, bila level hifema melebihi 1/3 hingga 1/2, pasien yang tidak dapat mengikuti instruksi, pasien anemia sel sabit dengan peningkatan tekanan intraokular, dianjurkan rawat inap.
• Larang olahraga berat: Jaga istirahat untuk mencegah perdarahan ulang.

Terapi Obat

Berikut adalah contoh resep standar di Jepang.

• Tetes mata Atropin (1%): 1 kali sehari (sebelum tidur). Melebarkan pupil dan merelaksasi otot siliaris untuk mengurangi peradangan dan stres pada sudut bilik mata.
• Tetes mata Linderon (0,1%): 4 kali sehari. Untuk anti-inflamasi.
• Tablet Adona (30 mg): 3 tablet dibagi 3 kali setelah makan. Obat hemostatik.

Untuk peningkatan tekanan intraokular, tambahkan berikut:

• Tetes mata Timoptol (0,5%): 2 kali sehari. Beta-blocker untuk menekan produksi humor akuos.
• Tablet Diamox (250 mg): 2 tablet dibagi 2 kali pagi dan sore setelah makan. Inhibitor karbonat anhidrase.
• Tablet Aspara Kalium (300 mg): 2 tablet dibagi 2 kali (untuk mencegah hipokalemia saat menggunakan Diamox).

Antifibrinolitik (asam traneksamat) berguna untuk mengurangi risiko perdarahan ulang⁴⁾. Namun, efeknya pada prognosis visual tidak jelas⁴⁾.

Catatan Penting dalam Pengobatan

• Pilocarpine hidroklorida merupakan kontraindikasi absolut. Obat ini memperburuk peradangan, membuka sudut, dan memicu peningkatan perdarahan serta perdarahan ulang.
• Pada pasien anemia sel sabit, hindari penghambat karbonat anhidrase (misalnya Diamox). Karena peningkatan keasaman humor akuus mempercepat pembentukan sel sabit di bilik mata depan ⁴⁾. Demikian pula, obat hiperosmotik (misalnya manitol) dapat memicu krisis sel sabit akibat dehidrasi.
• Aspirin dan OAINS tidak digunakan untuk manajemen nyeri karena meningkatkan risiko perdarahan.
• Jika peningkatan tekanan intraokular tidak terkontrol dengan obat, pertimbangkan intervensi bedah.

Tata Laksana Bedah

Sekitar 5% kasus hifema traumatik memerlukan pembedahan.

• Irigasi bilik mata depan: Lakukan perfusi bilik mata depan melalui port kornea samping menggunakan jarum Simcoe. Jika bekuan darah besar atau keras, keluarkan dengan pinset atau potong dan aspirasi dengan vitreous cutter.
• Waktu operasi: Sekitar hari ke-4 setelah cedera adalah waktu yang tepat untuk irigasi bilik mata depan. Risiko perdarahan ulang menurun dan bekuan darah sudah agak terlepas dari jaringan mata.
• Indikasi operasi:
  • Pasien sehat: Tekanan 50 mmHg atau lebih selama 5 hari, atau 35 mmHg atau lebih selama 7 hari.
  • Pasien anemia sel sabit: Tekanan 25 mmHg atau lebih selama lebih dari 24 jam.
  • Adanya tanda-tanda blood staining kornea.
  • Pada anak-anak, jika hifema total menyebabkan sumbatan visual yang berisiko ambliopia.
• Operasi glaukoma: Jika tekanan tinggi menetap setelah irigasi bilik mata depan, operasi filtrasi mungkin diindikasikan. Jika ada dislokasi atau kerusakan lensa, diperlukan ekstraksi lensa. Untuk blok pupil, pertimbangkan iridektomi laser.

Q Apakah hifema memerlukan rawat inap?

A

Dalam banyak kasus, penanganan rawat jalan dimungkinkan dengan syarat follow-up yang ketat. Namun, rawat inap dianjurkan pada anak-anak, perdarahan masif (lebih dari 1/3 hingga 1/2 bilik mata depan), anemia sel sabit dengan peningkatan tekanan intraokular, atau jika pasien tidak dapat mengikuti instruksi istirahat.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Terjadinya Hifema Traumatik

Ketika gaya tumpul eksternal mengenai mata, tekanan intraokular meningkat tajam. Terjadi peregangan pada limbus kornea, dan aqueous humor bergerak ke posterior dan ke sudut bilik mata depan. Perubahan mekanis ini menyebabkan kerusakan pembuluh darah iris dan badan siliar, mengakibatkan perdarahan ke dalam bilik mata depan. Gaya geser pada jaringan yang rusak merupakan mekanisme utama pecahnya pembuluh darah.

Perdarahan Ulang

Perdarahan ulang terjadi 3–7 hari setelah cedera akibat kontraksi dan lisisnya bekuan awal⁴⁾. Angka kejadiannya sekitar 5–10%⁴⁾. Perdarahan ulang seringkali lebih banyak dan lebih berat daripada perdarahan awal. Lebih dari 50% kasus perdarahan ulang disertai peningkatan tekanan intraokular.

Faktor risiko perdarahan ulang adalah sebagai berikut:

• Tekanan intraokular rendah atau tinggi
• Perdarahan yang mengisi lebih dari 50% bilik mata depan
• Hipertensi sistemik
• Penggunaan aspirin

Mekanisme Peningkatan Tekanan Intraokular

Peningkatan tekanan intraokular yang menyertai hifema terjadi melalui beberapa mekanisme.

• Obstruksi trabekular meshwork oleh eritrosit: Eritrosit normal dalam jumlah besar menyumbat trabekular meshwork secara fisik.
• Glaukoma hemolitik: Makrofag yang mengandung hemoglobin menyumbat trabekular meshwork. Ditandai dengan perubahan warna trabekular meshwork menjadi coklat kemerahan⁴⁾.
• Glaukoma ghost cell: 1-4 minggu setelah perdarahan vitreus, muncul eritrosit degenerasi (ghost cell) ⁴⁾. Eritrosit yang mengandung Heinz bodies dan kehilangan deformabilitas menyumbat trabekula. Terlihat vesikel berwarna khaki di bilik anterior. Jarang terjadi glaukoma ghost cell hanya akibat perdarahan bilik anterior.

Blood staining kornea

Jika perdarahan bilik anterior berat disertai tekanan intraokular tinggi menetap, permukaan posterior kornea ternoda darah. Dapat meninggalkan gangguan penglihatan meskipun perdarahan telah hilang, sehingga diperlukan bilas bilik anterior dini.

Glaukoma resesi sudut

Penting sebagai komplikasi kronis setelah trauma tumpul. Terjadi robekan antara otot siliaris sirkular dan longitudinal, menyebabkan resesi sudut. Pada kasus dengan resesi sudut ≥180°, risiko glaukoma 6-20% dalam 10 tahun. Karena onset sering terjadi beberapa tahun setelah cedera, pemantauan tekanan intraokular jangka panjang sangat penting.

Q Seberapa sering terjadi perdarahan ulang?

A

Insiden perdarahan ulang secara keseluruhan 5-10%, sering terjadi pada hari ke-3 hingga ke-7 setelah cedera ⁴⁾. Perdarahan ulang cenderung lebih berat daripada perdarahan pertama, sehingga penting untuk menjaga istirahat dan menjalani observasi ketat selama periode ini.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, bukan terapi standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Laporan perdarahan bilik anterior terkait obat

Seiring meluasnya penggunaan obat target molekuler, telah dilaporkan perdarahan bilik anterior spontan terkait obat.

Aldecoa dkk. (2023) melaporkan perdarahan bilik anterior spontan pada wanita 60 tahun yang mengonsumsi ibrutinib (inhibitor BTK) 420 mg/hari selama 4 bulan untuk leukemia limfositik kronis ¹⁾. Perdarahan menghilang total dalam 2 minggu setelah penghentian ibrutinib dan pemberian tetes steroid topikal. Ibrutinib diduga menurunkan adhesi trombosit ke faktor von Willebrand dan menghambat agregasi trombosit yang diinduksi kolagen.

Chiang dkk. (2022) melaporkan perdarahan bilik anterior spontan pada pria 37 tahun dengan leukemia mieloid akut dan pneumonia COVID-19 berat ²⁾. Diduga trombositopenia berat (6×10⁹/L) ditambah peningkatan tekanan vena episklera akibat posisi tengkurap lama berperan.

Mikrohemangioma iris dan penyakit jantung bawaan

Ison dkk. (2022) melaporkan perdarahan bilik mata depan spontan dari mikrohemangioma iris (Cobb’s tufts) pada seorang wanita berusia 56 tahun dengan sindrom Eisenmenger ³⁾. Hipoksemia kronis (SpO₂ 78% saat istirahat) dan polisitemia sekunder (Hb 22,5 g/dL) diduga menginduksi dilatasi pembuluh darah iris dan berkontribusi pada pembentukan mikrohemangioma. Perdarahan mereda setelah pemberian atropin dan deksametason topikal.

Perdarahan bilik mata depan pasca operasi ICL

Zhang dkk. (Gambar & Perspektif) melaporkan perdarahan bilik mata depan dan belakang spontan setelah operasi ICL (lensa intraokular fakia) ⁶⁾. Seorang wanita berusia 23 tahun mengalami penurunan penglihatan mendadak tanpa trauma, menggosok mata, atau penggunaan antikoagulan. Pemeriksaan UBM mengkonfirmasi ruptur kista iris-siliaris yang terkait dengan haptik ICL dan perdarahan di sekitarnya. Perdarahan mereda setelah 17 hari terapi konservatif dengan tetes tobramisin-deksametason (4 kali sehari) dan gel atropin sulfat 1% (2 kali sehari). Hal ini menunjukkan bahwa pengangkatan ICL darurat tidak selalu diperlukan.

---

8. Referensi

1. Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
2. Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
3. Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
4. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
5. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
6. Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).