Uveitis anterior (endotelitis kornea, iridosiklitis) yang disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks (HSV) intraokular. Uveitis posterior (retinitis seperti nekrosis retina akut ARN) dijelaskan di bagian penyakit terpisah, dan bagian ini berfokus pada uveitis anterior.
Subtipe yang paling umum terkait infeksi mata adalah HSV-1, yang laten di ganglion trigeminal. Hampir seluruh populasi terinfeksi secara subklinis pada masa kanak-kanak, dan virus menyebar ke dalam mata saat reaktivasi. Sering muncul sebagai uveitis anterior, mencakup sekitar 5-10% dari seluruh uveitis 1).
Klasifikasi berdasarkan lokasi peradangan:
Epidemiologi:
Penggunaan lensa kontak bukanlah faktor risiko spesifik untuk uveitis herpes simpleks. Pemicu utama adalah reaktivasi HSV dari ganglion trigeminal, dengan faktor pencetus seperti demam, stres, imunosupresi, dan paparan sinar UV. Tidak ada perbedaan risiko antara pengguna dan non-pengguna lensa kontak.
Onset dengan hiperemia, nyeri mata, penglihatan kabur, dan fotofobia. Jika tekanan intraokular meningkat signifikan (dapat mencapai 50–60 mmHg 2)), dapat disertai sakit kepala dan mual. Jika saraf trigeminal telah rusak berat akibat episode HSV sebelumnya, nyeri dapat berkurang atau tidak ada.
Ciri utama adalah endapan keratik (KP) seperti lemak babi unilateral dan sel inflamasi bilik mata depan. Sering disertai peningkatan TIO. Kadang-kadang disertai keratitis dendritik, edema stroma kornea (endothelitis) yang sesuai dengan lokasi KP seperti lemak, dan pembentukan nodul iris/ sudut. Mungkin terdapat sel inflamasi di vitreus anterior, tetapi tidak ada lesi fundus.
Temuan kornea dan bilik mata depan
Endapan keratik (KP): Dapat berupa granulomatosa, non-granulomatosa, atau stelata. Edema kornea lokal (endothelitis) yang sesuai dengan lokasi KP seperti lemak adalah karakteristik.
Keratitis dendritik penyerta: Pada kasus dengan penyerta, diagnosis klinis menjadi lebih mudah.
Sel dan flare bilik mata depan: Reaksi inflamasi di bilik mata depan. Mungkin terdapat sel inflamasi di vitreus anterior, tetapi tidak ada lesi fundus.
Temuan Iris dan Tekanan Intraokular
Peningkatan tekanan intraokular: Dapat mencapai 50-60 mmHg. Disebabkan oleh trabekulitis atau penyumbatan oleh sel inflamasi2).
Atrofi iris fokal atau berbentuk kipas: Ditemukan pada sekitar 50-59% kasus1). Tidak ada pada tahap awal, muncul seiring kronisitas.
Sinekia posterior: Terbentuk pada kasus rekuren atau kronis.
Komplikasi:
Selama episode iridosiklitis akut, tekanan intraokular dapat mencapai 50-60 mmHg. Biasanya, tekanan akan kembali normal setelah peradangan terkontrol, dan tidak diperlukan terapi antiglaukoma berkelanjutan. Namun, pada kasus kronis atau rekuren, perlu diwaspadai transisi ke glaukoma sekunder kronis akibat sinekia anterior perifer2).
HSV adalah virus DNA untai ganda. Setelah infeksi primer, virus ini tetap laten di ganglion trigeminal (untuk HSV okular, di distribusi V1). Penyakit ini timbul akibat reaktivasi HSV-1 yang laten di dalam mata.
Faktor pemicu reaktivasi meliputi:
HSV-1 menurunkan ekspresi MHC-I, memiliki resistensi terhadap apoptosis yang dimediasi Fas, dan mensekresi TGF-β1 untuk menurunkan ekspresi MHC-II yang diinduksi IFN-γ, sehingga menghindari imunitas 2). Melalui mekanisme ini, eliminasi imun oleh sel T CD4+ di jaringan mata yang terinfeksi menjadi tidak memadai, dan siklus inflamasi kronis berlanjut.
Kasus reaktivasi HSV setelah vaksinasi COVID-19 telah dilaporkan, menunjukkan bahwa modulasi imun yang diinduksi vaksin (aktivasi sel T CD8+) dapat mengubah keseimbangan kontrol virus laten 3).
Jika terdapat keratitis dendritik tipikal, diagnosis klinis dapat ditegakkan. Selain itu, uveitis HSV sangat dicurigai pada kombinasi berikut:
Kriteria diagnostik dari HEDS (Herpetic Eye Disease Study) dirujuk1).
| Pemeriksaan | Karakteristik & Catatan |
|---|---|
| PCR aqueous humor (DNA HSV) | Sensitivitas 91,3%, spesifisitas 98,8%2). Berguna untuk diagnosis pasti. Perhatikan negatif palsu pada fase kronis atau setelah terapi dimulai1) |
| Koefisien Goldmann-Witmer (nilai Q) | Q<1: tidak ada infeksi intraokular / 1≤Q<6: dicurigai infeksi intraokular / 6≤Q: infeksi intraokular4). Perhatikan negatif palsu dalam 10 hari onset |
| PCR multipanel (pengobatan canggih) | Target: keratitis endotelial herpes, iritis, ARN, retinitis CMV, dugaan PORN4) |
| Antibodi HSV serum | Jika negatif, dapat menyingkirkan penyebab. Positif hanya menunjukkan infeksi masa lalu dan bukan bukti langsung untuk diagnosis |
| Pengukuran Tekanan Intraokular | Penting untuk konfirmasi hipertensi okular dan pemantauan |
Koefisien Goldmann-Witmer (nilai Q) adalah indikator untuk mengevaluasi infeksi intraokular secara kuantitatif melalui rasio antibodi dalam cairan intraokular terhadap serum, dan sangat berguna pada fase kronis dan kasus PCR negatif. Rumus perhitungan: Q = [titer antibodi patogen dalam cairan intraokular / konsentrasi IgG cairan intraokular] ÷ [titer antibodi patogen dalam serum / konsentrasi IgG serum]4).
Diagnosis banding:
Pada fase kronis atau setelah memulai terapi antivirus, jumlah DNA virus mungkin turun di bawah batas deteksi, menyebabkan hasil negatif palsu. Jika PCR negatif, menambahkan perhitungan koefisien Goldmann-Witmer (nilai Q) untuk rasio antibodi intraokular dapat meningkatkan akurasi diagnostik. Perlu dicatat bahwa dalam 10 hari pertama onset, produksi antibodi intraokular mungkin tidak mencukupi, sehingga nilai Q juga rentan terhadap negatif palsu.
Prinsipnya adalah kombinasi antivirus topikal atau sistemik dengan tetes mata steroid.
| Obat | Dosis dan Cara Penggunaan |
|---|---|
| Salep mata asiklovir (Salep mata Sovirax 3%) | 5 kali sehari (topikal. Biasanya dimulai dengan salep mata) |
| Asiklovir (oral) | 400 mg 5 kali sehari |
| Valasiklovir (oral) | 1000 mg 3 kali sehari |
| Famsiklovir (oral) | 250 mg 3 kali sehari |
Biasanya dimulai dengan salep mata. Klaim asuransi untuk salep mata dan obat oral secara bersamaan tidak diperbolehkan, sehingga perlu diperhatikan. Penggantian ke obat oral dipertimbangkan jika efeknya tidak mencukupi.
Contoh resep (fase akut):
Betametason 0,1% atau prednisolon asetat 1% 4–8 kali sehari (disesuaikan dengan tingkat peradangan). Steroid sistemik memiliki risiko reaktivasi HSV dan biasanya tidak direkomendasikan untuk uveitis anterior saja. Setelah peradangan mereda, steroid diturunkan secara bertahap; pada kasus kronis, mungkin diperlukan dosis rendah jangka panjang.
Gunakan tetes mata beta-blocker dan inhibitor karbonat anhidrase. Obat terkait prostaglandin memiliki risiko reaktivasi HSV dan memerlukan pemantauan hati-hati pada kasus dengan keratitis epitelial. Jika peningkatan tekanan intraokular signifikan, pertimbangkan inhibitor karbonat anhidrase oral.
Uji coba HEDS melaporkan bahwa asiklovir oral profilaksis mengurangi hampir setengah tingkat kekambuhan penyakit mata HSV selama 12 bulan 1). Dosis yang dianjurkan:
Beberapa laporan merekomendasikan profilaksis oral setidaknya selama 2 tahun setelah episode uveitis, kadang seumur hidup 1). Pada kasus dengan kekambuhan berulang, kelanjutan terapi profilaksis sangat penting.
Pada kasus peningkatan tekanan intraokular ireversibel setelah penggunaan steroid jangka panjang, dilakukan trabekulektomi setelah terapi antivirus dan steroid yang memadai.
Pada kasus ringan, kadang dapat dikelola dengan steroid topikal dan midriatikum, tetapi pada kasus sedang hingga berat dengan tekanan intraokular tinggi, penambahan antivirus sistemik direkomendasikan. Steroid sistemik memiliki risiko mengaktifkan HSV, sehingga penggunaannya pada uveitis anterior saja harus dipertimbangkan dengan hati-hati.
Disebabkan oleh reaktivasi HSV-1 yang laten di dalam mata. HSV-1 bersembunyi di ganglion trigeminal dan bermigrasi ke jaringan mata melalui cabang saraf sensorik (cabang pertama saraf trigeminal).
Saat reaktivasi, virus menurunkan ekspresi MHC-I, mengembangkan resistensi terhadap apoptosis yang dimediasi Fas, dan mensekresi TGF-β1 untuk menekan ekspresi MHC-II yang diinduksi IFN-γ. Hal ini mengurangi aktivasi sel T CD4+, sehingga memfasilitasi penghindaran imun 2).
Klasifikasi mekanisme inflamasi:
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular:
Trabekulitis dan penyumbatan trabekula oleh sel inflamasi adalah mekanisme utama. Virus dapat menginfeksi langsung sel trabekula, menyebabkan disfungsi jalur drainase humor akuos. Peningkatan tekanan intraokular akut biasanya membaik seiring resolusi inflamasi.
Profil sitokin dan kemokin dalam humor akuos:
Pada fase kronis (fase inflamasi aktif) uveitis anterior hipertensif, IL-1RA (antagonis reseptor IL-1) adalah yang tertinggi dalam humor akuos (sekitar 1000 pg/mL), dan MCP-1 serta IP-10 juga terus meningkat 2). MCP-1 adalah protein kemotaktik monosit yang berperan penting dalam patogenesis penyakit inflamasi, dan kadarnya terkait dengan risiko komplikasi sekunder seperti vitreoretinopati proliferatif 2). Peningkatan IL-8 dan IL-18 juga diamati, menunjukkan keterlibatan berbagai sitokin dalam inflamasi persisten.
Prognosis:
Sebagian besar merespons baik terhadap terapi antivirus dan steroid. Namun, terdapat sejumlah kasus rekuren atau persisten yang memerlukan manajemen jangka panjang. Pada kasus dengan peningkatan tekanan intraokular ireversibel akibat penggunaan steroid jangka panjang, mungkin diperlukan trabekulektomi.
Nguyen dkk. (2024) melakukan analisis sitokin akuos humor pada uveitis anterior hipertensi okular dan melaporkan peningkatan IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8, dan IL-182). Penelitian tentang penerapan model pembelajaran mesin dalam diagnosis etiologi peradangan intraokular sedang berkembang, dan diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnosis dalam membedakan HSV, VZV, dan CMV.
Ortiz-Egea dkk. (2022) melaporkan dua kasus keratouveitis akibat HSV dalam 72 jam setelah vaksinasi Pfizer-BioNTech COVID-193). Aktivasi sel CD8+ T oleh vaksin yang mencapai jaringan mata dan memicu peradangan, serta reaktivasi herpes karena “gangguan perhatian” pada pengawasan imun normal, telah dipertimbangkan. Dengan meluasnya penggunaan vaksin mRNA di masa depan, perhatian terhadap gejala mata pasca-vaksinasi diperlukan.
