Uveíte anterior (endoteliite corneana, iridociclite) causada por infecção intraocular pelo vírus herpes simplex (HSV). A uveíte posterior (retinite como necrose retiniana agudaARN) é descrita em uma seção separada de doenças, e esta seção foca na uveíte anterior.
O subtipo mais comum associado à infecção ocular é o HSV-1, que permanece latente no gânglio trigêmeo. Quase toda a população é infectada subclinicamente na infância, e o vírus se dissemina para o olho durante a reativação. Frequentemente se apresenta como uveíte anterior, representando cerca de 5-10% de todas as uveítes 1).
Classificação por localização da inflamação:
Tipo uveíte corneana (endoteliite corneana): Edema do estroma corneano coincidente com a localização dos precipitados ceráticos gordurosos
Tipo iridociclite: Células inflamatórias na câmara anterior, precipitados ceráticos e hipertensão ocular
Tipo uveíte posterior (ARN etc.): Tratado em seção separada de doenças
Epidemiologia:
Idade de início: predominantemente entre 40 e 50 anos. Muitos pacientes têm histórico de herpes labial ou herpes febril.
A irite herpética (total de HSV e VZV) representou 3,6% das uveítes infecciosas na pesquisa epidemiológica da JSO de 2002, e aumentou para 4,2% na pesquisa de 2009, mostrando tendência de aumento 4).
A imunossupressão aumenta o risco de reativação do HSV, e o início bilateral (3–11,9%, segundo algumas fontes 18%) é relatado em casos imunocomprometidos 1).
QUsuários de lentes de contato são mais propensos a desenvolver uveíte por herpes simples?
A
O uso de lentes de contato não é um fator de risco específico para uveíte por herpes simples. O principal gatilho é a reativação do HSV a partir do gânglio trigeminal, com fatores como febre, estresse, imunossupressão e exposição UV. Não há diferença de risco entre usuários e não usuários de lentes de contato.
Início com hiperemia, dor ocular, visão turva e fotofobia. Se a pressão intraocular estiver significativamente elevada (pode atingir 50–60 mmHg 2)), pode haver cefaleia e náuseas. Se o nervo trigêmeo estiver gravemente danificado devido a episódios anteriores de HSV, a dor pode ser reduzida ou ausente.
A principal característica são precipitados ceráticos (PC) gordurosos unilaterais e células inflamatórias na câmara anterior. Frequentemente acompanhado de aumento da PIO. Às vezes, associado a ceratite dendrítica, edema do estroma corneano (endoteliite) coincidente com a localização dos PC gordurosos e formação de nódulos na íris/ângulo. Podem ser observadas células inflamatórias no vítreo anterior, mas não há lesões no fundo de olho.
Achados da córnea e câmara anterior
Precipitados ceráticos (PC): Podem ser granulomatosos, não granulomatosos ou estrelados. Edema corneano localizado (endoteliite) coincidente com a localização dos PC gordurosos é característico.
Ceratite dendrítica associada: Nos casos associados, o diagnóstico clínico torna-se mais fácil.
Células e flare na câmara anterior: Reação inflamatória na câmara anterior. Podem ser observadas células inflamatórias no vítreo anterior, mas não há lesões no fundo de olho.
Achados da íris e pressão intraocular
Aumento da pressão intraocular: Pode atingir 50-60 mmHg. Causado por trabeculite ou obstrução por células inflamatórias2).
Atrofia iriana focal ou em leque: Observada em cerca de 50-59% dos casos1). Ausente no início, surge com a cronicidade.
Sinéquias posteriores: Formam-se em casos recorrentes ou crônicos.
Complicações:
Edema macular cistóide: Ocorre em cerca de 11% dos casos de uveíte anterior1)
Glaucoma secundário: Causado pela formação de sinéquias anteriores periféricas devido à inflamação crônica
Catarata: Como complicação da inflamação intraocular ou do tratamento com esteroides
QO que acontece se a pressão intraocular ficar muito alta?
A
Durante um episódio agudo de iridociclite, a pressão intraocular pode atingir 50-60 mmHg. Normalmente, a pressão normaliza com o controle da inflamação, e não é necessário tratamento antiglaucomatoso contínuo. No entanto, em casos crônicos ou recorrentes, é preciso estar atento à transição para glaucoma secundário crônico devido a sinéquias anteriores periféricas2).
O HSV é um vírus de DNA de fita dupla. Após a infecção primária, permanece latente no gânglio trigeminal (no HSV ocular, na distribuição de V1). A doença ocorre pela reativação do HSV-1 latente no olho.
Os fatores desencadeantes da reativação incluem:
Febre e infecção sistêmica
Estresse mental e físico
Estado de imunossupressão (medicamentoso ou por doença)
Exposição à radiação ultravioleta
Histórico de herpes labial ou herpes febril
O HSV-1 reduz a expressão de MHC-I, possui resistência à apoptose mediada por Fas e secreta TGF-β1 para reduzir a expressão de MHC-II induzida por IFN-γ, evitando assim a resposta imune 2). Por esse mecanismo, a eliminação imune pelas células T CD4+ nos tecidos oculares infectados torna-se insuficiente, perpetuando o ciclo inflamatório crônico.
Casos de reativação do HSV após vacinação contra COVID-19 foram relatados, sugerindo que a modulação imune induzida pela vacina (ativação de células T CD8+) pode alterar o equilíbrio do controle do vírus latente 3).
Se houver ceratite dendrítica típica, o diagnóstico clínico é possível. Além disso, suspeita-se fortemente de uveíte herpética por HSV nas seguintes combinações:
Sensibilidade 91,3%, especificidade 98,8%2). Útil para diagnóstico definitivo. Atenção para falso-negativo na fase crônica ou após início do tratamento1)
Coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q)
Q<1: sem infecção intraocular / 1≤Q<6: suspeita de infecção intraocular / 6≤Q: infecção intraocular4). Atenção para falso-negativo nos primeiros 10 dias de início
PCR multiplex (medicina avançada)
Indicado para ceratite endotelial herpética, irite, ARN, retinite por CMV, suspeita de PORN4)
Anticorpos séricos anti-HSV
Se negativo, pode excluir a causa. Positivo indica apenas infecção prévia e não constitui evidência direta para o diagnóstico
O coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) é um indicador para avaliar quantitativamente a infecção intraocular pela razão de anticorpos no fluido intraocular em relação ao soro, sendo particularmente útil na fase crônica e em casos PCR negativos. Fórmula de cálculo: Q = [título de anticorpos do patógeno no fluido intraocular / concentração de IgG no fluido intraocular] ÷ [título de anticorpos do patógeno no soro / concentração de IgG no soro]4).
Uveíte por VZV: atrofia da íris em leque, rash de herpes zoster (também herpes zoster sem rash)
Uveíte por CMV: aumento acentuado da PIO, inflamação leve
Glaucoma agudo de ângulo fechado: bilateral, câmara anterior rasa
QPor que a uveíte por HSV não pode ser descartada mesmo com PCR do humor aquoso negativa?
A
Na fase crônica ou após o início da terapia antiviral, a quantidade de DNA viral pode cair abaixo do limite de detecção, resultando em falsos negativos. Em caso de PCR negativa, a adição do cálculo do coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) para a razão de anticorpos intraoculares pode aumentar a precisão diagnóstica. Deve-se notar que nos primeiros 10 dias do início dos sintomas, a produção de anticorpos intraoculares pode ser insuficiente, tornando o valor Q também propenso a falsos negativos.
Pomada oftálmica de aciclovir (Pomada oftálmica Sovirax 3%)
5 vezes ao dia (tópico. Geralmente inicia-se com pomada oftálmica)
Aciclovir (oral)
400 mg 5 vezes ao dia
Valaciclovir (oral)
1000 mg 3 vezes ao dia
Famciclovir (oral)
250 mg 3 vezes ao dia
Geralmente inicia-se com pomada oftálmica. Não é permitido solicitar reembolso simultâneo para pomada oftálmica e medicamento oral, portanto é necessário atenção. A mudança para medicamento oral é considerada se o efeito for insuficiente.
Exemplo de prescrição (fase aguda):
Pomada oftálmica de aciclovir (Pomada oftálmica Sovirax 3%): 5 vezes ao dia
Colírio de betametasona (Colírio Rinderon 0,1%): 4-8 vezes ao dia (conforme grau de inflamação)
Colírio de tropicamida (Midrin P): 1-4 vezes ao dia (controle da pupila)
Colírio de carteolol (Mikelan LA 2%): 1 vez ao dia (quando a pressão intraocular está elevada)
Betametasona 0,1% ou prednisolona acetato 1% 4 a 8 vezes ao dia (ajustado conforme o grau de inflamação). Corticosteroides sistêmicos apresentam risco de reativação do HSV e geralmente não são recomendados para uveíte anterior isolada. Após a resolução da inflamação, a redução gradual do corticosteroide deve ser feita lentamente; em casos crônicos, pode ser necessária manutenção de baixa dose a longo prazo.
Use colírios betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica. Medicamentos relacionados à prostaglandina apresentam risco de reativação do HSV e requerem monitoramento cuidadoso em casos com ceratite epitelial concomitante. Se o aumento da pressão intraocular for acentuado, considere inibidores da anidrase carbônica orais.
O estudo HEDS relatou que o aciclovir oral profilático reduziu quase pela metade a taxa de recidiva da doença ocular por HSV em 12 meses 1). Dose recomendada:
Aciclovir: 400 mg duas vezes ao dia
Valaciclovir: 500–1000 mg uma vez ao dia
Alguns relatos recomendam profilaxia oral por pelo menos 2 anos após o episódio de uveíte, às vezes por toda a vida 1). Em casos com recidivas frequentes, a continuação da terapia profilática é especialmente importante.
Em casos de aumento irreversível da pressão intraocular após uso prolongado de corticosteroide, realiza-se trabeculectomia após terapia antiviral e corticosteroide adequadas.
QPode ser tratado apenas com colírios de corticosteroide tópico?
A
Em casos leves, às vezes pode ser controlado com corticosteroide tópico e midriáticos, mas em casos moderados a graves com hipertensão ocular, recomenda-se a adição de antivirais sistêmicos. Os corticosteroides sistêmicos apresentam risco de reativar o HSV, portanto seu uso apenas para uveíte anterior deve ser cuidadosamente avaliado.
É causado pela reativação do HSV-1 latente no olho. O HSV-1 permanece latente no gânglio trigêmeo e migra para os tecidos oculares ao longo do ramo sensorial (primeiro ramo do nervo trigêmeo).
Durante a reativação, o vírus reduz a expressão de MHC-I, desenvolve resistência à apoptose mediada por Fas e secreta TGF-β1 para suprimir a expressão de MHC-II induzida por IFN-γ. Isso reduz a ativação de células T CD4+, facilitando a evasão imunológica 2).
Classificação dos mecanismos inflamatórios:
Tipo de dano viral direto: Infecção direta das células endoteliais da córnea
Tipo de mecanismo imune: A ceratite endotelial é predominantemente deste tipo. Envolve células imunes (células T CD3+ e muitos macrófagos)
Mecanismo de aumento da pressão intraocular:
Trabeculite e obstrução da malha trabecular por células inflamatórias são os principais mecanismos. O vírus pode infectar diretamente as células trabeculares, causando disfunção da via de drenagem do humor aquoso. A hipertensão ocular aguda geralmente melhora com a resolução da inflamação.
Perfil de citocinas e quimiocinas no humor aquoso:
Na fase crônica (fase inflamatória ativa) da uveíte anterior hipertensiva, o IL-1RA (antagonista do receptor de IL-1) foi o mais elevado no humor aquoso (cerca de 1000 pg/mL), e MCP-1 e IP-10 também estavam persistentemente elevados 2). MCP-1 é uma proteína quimiotática de monócitos que desempenha um papel importante na patogênese de doenças inflamatórias, e seu nível está associado ao risco de complicações secundárias, como vitreorretinopatia proliferativa2). Também foram observados aumentos de IL-8 e IL-18, indicando o envolvimento de múltiplas citocinas na inflamação persistente.
Prognóstico:
A maioria responde bem ao tratamento com antivirais e corticosteroides. No entanto, existe um número considerável de casos recorrentes ou persistentes que requerem manejo a longo prazo. Em casos com aumento irreversível da pressão intraocular devido ao uso prolongado de corticosteroides, pode ser necessária a trabeculectomia.
Nguyen et al. (2024) realizaram análise de citocinas do humor aquoso em uveíte anterior hipertensiva e relataram níveis elevados de IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 e IL-182). A pesquisa sobre a aplicação de modelos de aprendizado de máquina no diagnóstico etiológico da inflamação intraocular está avançando, e espera-se melhora na precisão diagnóstica na diferenciação entre HSV, VZV e CMV.
Ortiz-Egea et al. (2022) relataram dois casos de ceratouveíte por HSV dentro de 72 horas após a vacinação com Pfizer-BioNTech COVID-193). A ativação de células CD8+ T pela vacina que atinge o tecido ocular e desencadeia inflamação, bem como a reativação do herpes devido à “distração” da vigilância imunológica normal, foram consideradas. Com a disseminação futura das vacinas de mRNA, é necessária atenção aos sintomas oculares pós-vacinação.
Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.
