A uveíte por herpes zoster (Herpes Zoster Uveitis; HZU) é uma uveíte anterior ou posterior causada pela reativação do vírus varicela-zoster (VZV). A uveíte anterior (iridociclite) é o principal alvo, enquanto a uveíte posterior (ARN e PORN) é detalhada em doenças separadas.
Após a infecção por varicela na infância, o VZV permanece latente nos gânglios da raiz posterior (gânglios da raiz dorsal espinhal e gânglio trigeminal = gânglio de Gasser). Na reativação, causa sintomas oculares ao longo do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico). O caso com sintomas cutâneos é chamado de herpes zoster oftálmico (HZO), e sem erupção cutânea, de zoster sine herpete.
Epidemiologia:
A uveíte anterior ocorre em 40-60% dos casos de HZO.
A idade de início é geralmente acima de 50 anos, sem diferença entre sexos.
A irite herpética (total de HSV e VZV) representa 3,6-4,2% de todas as uveítes2).
Em imunocomprometidos (infectados pelo HIV, usuários de imunossupressores), pode ocorrer em idade jovem. Há relatos de que 43% das uveítes anteriores em infectados pelo HIV são devidas ao VZV1).
QQual a diferença entre uveíte por herpes zoster e uveíte por herpes simples?
A
A uveíte por VZV tende a ser mais crônica que a uveíte por HSV, e tende a apresentar elevação repetida da pressão intraocular nas recidivas. Além disso, frequentemente é acompanhada de erupção cutânea de herpes zoster, e a atrofia em leque da íris é mais pronunciada. Em casos graves, pode evoluir para uveíte posterior como necrose retiniana aguda (ARN) e necrose retiniana externa progressiva (PORN), característica da HZU.
Fotografia do segmento anterior de uveíte por herpes zoster. Mostra atrofia iriana setorial, sinéquias posteriores, precipitados ceráticos posteriores e sinéquias anteriores do ângulo.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Fotografia do segmento anterior e do ângulo mostrando atrofia iriana setorial, sinéquias posteriores, KP pigmentar na córnea posterior e sinéquias anteriores extensas no ângulo. Mostra os achados inflamatórios típicos da uveíte por herpes zoster.
Início com hiperemia, dor ocular e visão turva. Se a elevação da pressão intraocular for acentuada, acompanha-se de cefaleia e náuseas. Se as lesões posteriores forem predominantes, ocorre diminuição abrupta da acuidade visual e moscas volantes.
Como fase prodrômica, hipersensibilidade cutânea e sensação de formigamento do herpes zoster precedem, e alguns dias depois surge erupção cutânea dermatomal ao longo do ramo oftálmico do nervo trigêmeo.
Precipitados ceráticos em gordura de carneiro (mutton-fat KP): Precipitados ceráticos posteriores unilaterais em gordura de carneiro e inflamação intensa da câmara anterior são as principais características.
Atrofia da íris em leque ou manchada: Ocorre secundariamente à vasculite oclusiva devido à uveíte crônica. Causada por isquemia parcial devido à oclusão do fluxo sanguíneo para a íris a partir das artérias ciliares posteriores, observada como defeito de transiluminação na retro-iluminação com lâmpada de fenda. Na fase crônica, leva à midríase paralítica.
Pressão intraocular elevada: Causada por trabeculite ou obstrução da malha trabecular por células inflamatórias. Muitos pacientes apresentam episódios recorrentes de aumento da pressão intraocular.
Achados corneanos: Incluem hipoestesia corneana, lesões pseudodendríticas, edema corneano, endotelite corneana, ceratite neuroparalítica, entre outros. Pode levar à diminuição da densidade de células endoteliais da córnea.
Achados do Segmento Posterior
Necrose retiniana aguda (ARN): Ocorre em indivíduos imunocompetentes. Inicia-se na periferia e se espalha centralmente como retinite necrosante. Em mais de 50% dos casos, complica-se com descolamento regmatogênico da retina.
Necrose retiniana externa progressiva (PORN): Ocorre em indivíduos imunocomprometidos. Caracteriza-se por opacidades retinianas profundas multifocais no polo posterior e região periférica média, que se expandem rapidamente.
Vitrite: Encontrada quando há envolvimento do segmento posterior.
Sinal de Hutchinson: Presença de erupção cutânea de herpes zoster na ponta do nariz. Importante como preditor de inflamação intraocular. Indica envolvimento do ramo nasociliar do nervo trigêmeo.
QA uveíte pode ocorrer sem erupção cutânea?
A
Sim, pode ocorrer. No “herpes zoster sem erupção (zoster sine herpete)”, a inflamação intraocular ocorre sem o aparecimento de erupção cutânea. Portanto, mesmo sem sintomas cutâneos, deve-se suspeitar de HZU e exames como PCR do humor aquoso podem ser necessários.
O VZV é um vírus de DNA com o menor peso molecular (cerca de 80×10^6) entre os vírus do herpes. Após a infecção por varicela na infância, permanece latente nos gânglios da raiz dorsal (gânglio trigeminal/Gasser) e reativa-se devido ao envelhecimento ou imunossupressão.
Fatores de risco para reativação:
Envelhecimento (especialmente após os 60 anos, o risco aumenta significativamente)
Imunossupressão (infecção por HIV, uso de imunossupressores, neoplasias malignas, quimioterapia)
Pessoas infectadas pelo HIV (em pacientes com CD4 200-349/mm³, o herpes zoster tende a ser um achado clínico importante 1))
Estresse mental e físico
Trauma direto
QJovens com uveíte por herpes zoster precisam de teste de HIV?
A
Em casos de herpes zoster em pessoas com menos de 50 anos, há possibilidade de doenças de imunodeficiência como infecção por HIV, e recomenda-se realizar ativamente o teste de HIV. Relata-se que 43% das uveítes anteriores em pacientes HIV-positivos são devidas ao VZV 1), e o diagnóstico e manejo da doença de base tornam-se importantes em paralelo ao tratamento oftalmológico.
O diagnóstico clínico é frequentemente baseado na presença ou história de HZO. Quando acompanhado de herpes zoster oftálmico na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo, o diagnóstico clínico é possível, mas no zoster sine herpete sem erupção cutânea, é necessário comprovar a presença de VZV no humor aquoso anterior por PCR ou cálculo da razão de anticorpos para confirmação 2).
Realizado quando o diagnóstico é incerto ou não há resposta ao tratamento. Alta sensibilidade e especificidade
Coeficiente de Goldmann-Witmer (Valor Q)
Q<1: Sem infecção intraocular / 1≤Q<6: Suspeita de infecção intraocular / 6≤Q: Infecção intraocular presente2). Atenção a falsos negativos nos primeiros 10 dias do início dos sintomas
PCR Multiplex (Medicina Avançada)
Permite detecção abrangente de múltiplos vírus herpes2)
Anticorpos séricos anti-VZV
Valor limitado devido à alta prevalência na população geral
Teste de HIV
Realizado ativamente em herpes zoster em menores de 50 anos
Na uveíte posterior associada ao VZV (suspeita de ARN/PORN), o tratamento empírico deve ser iniciado sem aguardar os resultados dos exames. Se houver suspeita de meningite, realize ressonância magnética cerebral e punção lombar imediatamente.
A atrofia da íris e a heterocromia da íris devido à reativação do VZV podem se assemelhar à FHI e levar a erro diagnóstico. Achados importantes para excluir FHI incluem: vitrite, precipitados ceráticos estrelados finos, baixo valor de flare (laser flare photometry <20 ph/ms), ausência de sinéquias posteriores e diferença na textura da íris1). Se esses achados estiverem ausentes, o diagnóstico de FHI não é suportado.
Realiza-se o uso de antivirais e colírios de esteroides suficientes, manejo da pupila e controle da pressão intraocular. Os antivirais são iniciados com pomada oftálmica e, se o efeito for insuficiente, adiciona-se medicação oral. Frequentemente ocorrem prolongamento e recidivas, sendo necessário explicar ao paciente que o tratamento será de longa duração 2).
Prednisolona acetato 1% ou betametasona 0,1% 4 a 8 vezes ao dia (conforme grau de inflamação). A redução deve ser gradual, e pode ser necessária manutenção em baixa dose a longo prazo para prevenir recidivas. O uso de corticosteroides sistêmicos é controverso e requer cautela em estados de imunossupressão.
Use inibidores da produção de humor aquoso (betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica) ativamente. Medicamentos relacionados à prostaglandina são geralmente evitados devido ao risco de reativação do VZV. Em casos com crises repetidas de elevação da PIO, pode ser necessária combinação de múltiplos agentes hipotensores.
É necessária administração intravenosa de antivirais sistêmicos (internação hospitalar). Ganciclovir e foscarnet têm maior biodisponibilidade intraocular que o aciclovir. Injeção intravítrea de antivirais (injeção vítrea) pode ser necessária em alguns casos 2).
QA uveíte por herpes zoster pode ocorrer mesmo após a vacinação?
A
A vacinação não é prevenção completa, mas reduz a taxa de incidência em cerca de 50%. A vacinação é recomendada para indivíduos de alto risco com mais de 50 anos. Se o herpes zoster ocorrer após a vacinação, é importante iniciar a terapia antiviral precocemente.
O VZV permanece latente nos gânglios da raiz dorsal e, após reativação, espalha-se pelo fluxo axonal do nervo trigêmeo para formar lesões na córnea e conjuntiva, estendendo-se também para o intraocular.
Mecanismos intraoculares:
Trabeculite: Invasão direta do trabeculado por células infectadas pelo VZV e acúmulo de células inflamatórias levam ao aumento da pressão intraocular. A diminuição da pressão intraocular por hipossecreção do corpo ciliar é um padrão oposto à hipertensão ocular herpética zoster.
Vasculite oclusiva (isquemia do segmento anterior): A oclusão inflamatória dos vasos da íris é o principal mecanismo da atrofia em setor da íris. Isquemia parcial da íris ocorre devido à vasculite oclusiva das artérias ciliares posteriores. A atrofia em setor é um achado característico do VZV e é mais proeminente do que na uveíte por HSV.
Invasão perineural: A invasão viral dos nervos ciliares causa disfunção do esfíncter da pupila (midríase paralítica). A atrofia isquêmica do esfíncter da pupila e a neuropatia são a base da midríase paralítica.
Na necrose retiniana aguda (ARN), a retinite necrosante que começa na retina periférica progride para neurite óptica, vasculite e descolamento de retina. PORN é uma condição em que o VZV invade principalmente as camadas externas da retina em pacientes imunocomprometidos, e a necrose se expande rapidamente, com prognóstico muito ruim.
Confirmação por casos clínicos:
Papasavas et al. (2021) relataram um caso de um paciente HIV-positivo de 45 anos (CD4 332/mm³) em que a uveíte por VZV foi diagnosticada erroneamente como FHI devido à heterocromia da íris 1). Dez dias após a interrupção dos colírios de esteroides, surgiram KP gordurosos, sinéquias posteriores e aumento do flare (20→51,4 ph/ms), levando ao diagnóstico de uveíte por VZV. Após a continuação da terapia dupla com antivirais e esteroides, o ajuste do tratamento foi feito após o início da terapia antirretroviral (TARV) e a recuperação da contagem de CD4. Este caso mostra que o valor de LFP é um indicador objetivo importante no diagnóstico diferencial com FHI.
Alguns autores sugerem que a vitrectomia precoce (pars plana vitrectomy) com injeção intravítrea de antivirais e fotocoagulação a laser pode reduzir a incidência de descolamento de retina subsequente, mas ainda há debate. O descolamento de retina após necrose retiniana aguda requer vitrectomia com tamponamento de óleo de silicone e manejo de longo prazo.
Avaliação Objetiva da Inflamação Usando Laser Flare Meter
Além da avaliação qualitativa da inflamação por exame de lâmpada de fenda, a quantificação do flare aquoso usando o laser flare meter (LFP) mostrou-se útil para monitoramento objetivo de HZU 1). As variações nos valores de LFP são usadas para avaliar a resposta terapêutica e o diagnóstico diferencial (diferenciação de FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
